Parto cesareo per il bene del feto

Attualmente, il ruolo del taglio cesareo nella riduzione della morbilità e mortalità perinatale è oggetto di studio approfondito. Numerosi studi hanno dimostrato che con l'ampliamento delle indicazioni per questo intervento, la morbilità e la mortalità perinatale diminuiscono; tuttavia, questi indicatori dipendono in larga misura dalla tempestività con cui vengono determinate le condizioni del feto e dal momento dell'intervento. Gli scienziati hanno dato un contributo significativo allo sviluppo di questo problema. Già nel 1908, N.N. Fenomenov scrisse nel suo manuale "Ostetricia Operativa" che, nell'interesse del feto, il taglio cesareo dovrebbe essere eseguito il più presto possibile dall'inizio del travaglio. Gli scienziati osservano che il ruolo del taglio cesareo nella riduzione della morbilità e mortalità perinatale può essere chiarito in una certa misura studiando il decorso del travaglio che si è concluso con la morte del feto o con la nascita di bambini in stato di grave asfissia. Gli autori hanno dimostrato che nell'85% delle osservazioni, questi parti erano accompagnati da debolezza delle forze del travaglio, scarsamente trattabili con la terapia farmacologica. Alcune donne in travaglio hanno avuto contemporaneamente una gravidanza post-termine o un feto di grandi dimensioni. Nei parti podalici, la combinazione di una debole forza del travaglio e un feto di grandi dimensioni è particolarmente sfavorevole. In questo caso, la debolezza della forza del travaglio che si è manifestata nella prima fase del travaglio si rinnova o peggiora nella seconda fase in ogni seconda madre, causando gravi condizioni del neonato. È interessante notare che la percentuale di donne primipare anziane i cui figli sono nati in gravi condizioni è insignificante. Di conseguenza, concludono gli autori, la morbilità e la mortalità perinatale possono essere ridotte ampliando le indicazioni al taglio cesareo nelle donne in travaglio con debolezza persistente della forza del travaglio, soprattutto in presenza di un feto di grandi dimensioni, presentazione podalica e gravidanza post-termine. Tuttavia, l'esito del taglio cesareo per il feto è in gran parte determinato dalla tempestività dell'operazione. Gli scienziati sottolineano che la mortalità perinatale in caso di taglio cesareo eseguito durante la gravidanza è stata del 3% e che la nascita di bambini in asfissia grave è stata rilevata nel 4,3% dei neonati. La gravità delle condizioni dei bambini era dovuta a gravi forme di tossicosi tardiva, distacco prematuro della placenta e nascita prematura dei bambini.

Nei tagli cesarei eseguiti durante il travaglio fino a 16-17 ore, la mortalità perinatale è significativa e la nascita di bambini in asfissia è del 7%. La durata del travaglio precedente l'operazione, superiore alle 17 ore, ha contribuito a un aumento della mortalità perinatale e della frequenza di nascite di bambini in stato di asfissia grave. Nei tagli cesarei eseguiti durante il travaglio, la gravità delle condizioni dei neonati era dovuta il più delle volte all'asfissia e al trauma intracranico.

Le condizioni del neonato dipendono dalla gravità della tossicosi tardiva nella madre, dalla tempestività e dal metodo del parto. Nel caso del taglio cesareo, le condizioni del bambino erano migliori quando l'operazione veniva eseguita su base programmata prima dello sviluppo di gravi complicazioni nella madre. Il taglio cesareo, come metodo di parto in pazienti con tossicosi combinata, non presenta vantaggi rispetto al parto vaginale. Tuttavia, in caso di tossicosi grave e in assenza di effetti della terapia intensiva, il taglio cesareo è giustificato, soprattutto nelle donne con sospetta immunodeficienza. Quando si discute delle tattiche di gestione della gravidanza e del parto in condizioni di terapia intensiva per forme gravi di tossicosi tardiva, si ritiene che il parto addominale sia consigliabile nelle donne in gravidanza con il decorso più grave della tossicosi, in assenza di un effetto terapeutico e in presenza di un feto vitale con cervice immatura, nonché in caso di peggioramento delle condizioni della madre o del feto durante il travaglio spontaneo.

È inoltre necessario prestare attenzione a un'altra circostanza. Pertanto, secondo i dati di ricerca, nell'ultimo decennio il livello di mortalità perinatale nei seguenti tipi di patologie ostetriche è diminuito: pelvi clinicamente stretta, cicatrice uterina, travaglio anomalo. In questi gruppi di donne in gravidanza non è stata osservata alcuna perdita di figli. Allo stesso tempo, i tassi di mortalità perinatale nelle donne in gravidanza con fattori di rischio elevati (età superiore a 35 anni nelle primipare, anamnesi ostetrica aggravata, presentazione podalica del feto, patologie extragenitali, tossicosi tardiva, ecc.) per patologie dell'attacco e del distacco della placenta non sono ancora diminuiti. Si ritiene che l'uso del taglio cesareo nelle patologie che minacciano la vita del feto e del neonato, l'organizzazione di un reparto per l'assistenza ai neonati prematuri e con lesioni, nonché la disponibilità di personale specificamente formato per eseguire misure di rianimazione e terapia intensiva contribuiscano alla riduzione della mortalità perinatale.

È importante prestare attenzione anche a un altro aspetto. Alcuni autori ritengono che l'ampliamento delle indicazioni al taglio cesareo nell'interesse del feto non risolva il problema della riduzione della mortalità perinatale. Un fattore più realistico a questo proposito dovrebbe essere considerato l'ampia diffusione della diagnosi precoce della sofferenza intrauterina e dell'ipossia fetale e del loro trattamento, che consente di ridurre la frequenza dei tagli cesarei per indicazioni fetali. A questo proposito, è necessario prestare attenzione ad altri studi. Gli scienziati hanno dimostrato che un gruppo piuttosto ampio - il 36,5% - era costituito da donne in cui il parto addominale è stato eseguito nell'interesse del feto. Un esame completo del feto nel 26,4% di tutti i casi osservati ha permesso di sollevare tempestivamente la questione del parto cesareo esclusivamente nell'interesse del feto. Si ritiene che l'ampliamento delle indicazioni chirurgiche sia dovuto all'utilizzo di misure complesse per la diagnosi precoce dell'ipossia fetale e al rigetto dei parti vaginali operativi che traumatizzano il feto. Analizzando la struttura delle indicazioni al taglio cesareo nell'interesse del feto, gli autori indicano che negli ultimi trent'anni la frequenza degli interventi è aumentata dal 19,5 al 51,3%, principalmente grazie alla diagnosi precoce dell'ipossia fetale, che migliora l'esito del travaglio per il feto e riduce la mortalità perinatale. Allo stesso tempo, la mortalità perinatale dopo interventi programmati è significativamente inferiore rispetto a quelli d'urgenza. Allo stesso tempo, alcuni medici sottolineano che il taglio cesareo prima dell'inizio del travaglio rappresenta un fattore di rischio per il neonato. La ragione di ciò è l'assenza del fattore travaglio, che è una misura fisiologica necessaria che influenza il feto, garantendo il tempestivo avvio delle reazioni compensatorie del feto e la più ottimale predisposizione alla sua transizione all'esistenza extrauterina. Sottolineano inoltre che l'adattamento dei bambini nati con taglio cesareo nei primi giorni di vita è più difficile rispetto ai parti fisiologici. Per questo motivo, alcuni medici suggeriscono di introdurre il prednisolone nei vasi del cordone ombelicale dei bambini nati tramite taglio cesareo.

Secondo alcuni medici, le riserve per ridurre la mortalità perinatale e materna non sono associate a un aumento della frequenza dei tagli cesarei, ma sono integrate nella gestione razionale della gravidanza e del parto, nella diagnosi e nel trattamento tempestivi delle patologie ostetriche ed extragenitali nelle cliniche prenatali. La maggior parte degli scienziati osserva che un intervento chirurgico tempestivo contribuisce a ridurre la mortalità perinatale. Pertanto, lo stato attuale della questione del parto addominale nell'interesse del feto non è sufficientemente sviluppato e non sono stati sviluppati gli indicatori più informativi per l'esecuzione dell'intervento al termine della gravidanza, durante il travaglio. Pertanto, nello sviluppo di indicazioni e controindicazioni per il taglio cesareo sulla base di osservazioni cliniche e di monitoraggio, è necessario distinguere due aspetti principali di questo problema:

• identificazione dei segni più informativi di sofferenza fetale utilizzando vari metodi oggettivi;
• un approccio completo per eliminare le disfunzioni fetali e determinare il momento giusto per un taglio cesareo, poiché un intervento tardivo con modifiche irreversibili negli organi e nei sistemi del feto dà risultati prognosticamente scarsi sia nell'immediato che nel lungo termine.

Nella letteratura straniera, si è registrato un significativo sviluppo in opere che trattano anche le moderne indicazioni al taglio cesareo nell'interesse del feto. Tuttavia, un'analisi critica di numerose opere non consente di parlare di un'uniformità nello sviluppo di questo tema, nemmeno in termini generali. È la diversità di posizioni e punti di vista a testimoniare la complessità del problema. Negli ultimi anni sono stati pubblicati numerosi studi specifici su questo tema. Il loro valore è indubbio. Tuttavia, va notato che non è stato ancora possibile ottenere risultati metodologici significativi, soprattutto nella valutazione completa delle condizioni del feto, accessibile a un'ampia gamma di medici praticanti, e tali risultati erano attesi con particolare speranza. Allo stesso tempo, il ruolo del monitoraggio fetale nell'aumento della frequenza dei tagli cesarei negli Stati Uniti rimane controverso. Pertanto, secondo Mann e Gallant, negli ultimi 4 anni la frequenza dei tagli cesarei negli Stati Uniti è aumentata dal 6,8 al 17,1%, mentre a causa della sofferenza fetale è aumentata al 28,2%, per poi scendere all'11,7% negli ultimi due anni. Un andamento identico è stato osservato anche nel lavoro di Gilstrap, Hauth et al. Un particolare aumento della frequenza dei tagli cesarei nell'interesse del feto è stato osservato negli ospedali che fungono da centri perinatali. L'analisi delle tendenze evolutive di questo problema nello sviluppo delle indicazioni per questo intervento ha rivelato cambiamenti significativi nella sproporzione tra il bacino e la testa del feto, sanguinamenti nel terzo trimestre di gravidanza e posizioni anomale del feto. Allo stesso tempo, va detto che la maggior parte delle istituzioni statunitensi disapprova gli interventi di trazione ed estrazione con ventosa del feto, con forcipe ostetrico. Allo stesso tempo, una valutazione completa della sofferenza fetale durante il travaglio mediante cardiotocografia e la determinazione del pH effettivo dalla cute della testa fetale (test di Zaling) ha permesso di identificare correlazioni tra pH fetale e decelerazioni fetali, riducendo la frequenza dello stato di minaccia del feto dal 24,4 all'11,7%. Il tasso di mortalità perinatale ridotto è stato del 9,8% ogni 1000 neonati di peso superiore a 1000 g. Diversi autori raccomandano un più ampio ricorso al taglio cesareo in caso di ipertensione durante la gravidanza, in forme gravi di tossicosi tardiva ed eclampsia. Alcuni autori affrontano in dettaglio il problema della sofferenza fetale prenatale nel gruppo di donne in gravidanza ad alto rischio, in particolare in presenza di complicanze quali ipertensione, tossicosi tardiva, diabete mellito, ipotrofia fetale e ritardo di crescita fetale. Gli autori raccomandano in tali situazioni di eseguire un test dell'ossitocina e in caso di decelerazioni ipossiche identificate di tipo H profondo, poiché con tali reazioni anche un travaglio normale può rappresentare un pericolo per il feto. Le donne incinte in queste condizioni, secondo gli autori, dovrebbero essere sottoposte a parto cesareo.La sofferenza fetale intranatale si verifica in caso di travaglio complicato. In questo caso, la sofferenza fetale (secondo la terminologia di autori stranieri, "sofferenza fetale") è possibile durante il parto prematuro, la placenta previa e il distacco di placenta, l'uso di agenti ossitotici. La presenza di meconio nel liquido amniotico durante il travaglio può essere un indicatore oggettivo di bassa pO2 fetale.₂ e, quindi, sofferenza fetale. Queste complicazioni sono un'indicazione al monitoraggio e all'osservazione durante il travaglio, che consente di determinare tempestivamente l'ipossia fetale, causando così un aumento della frequenza dei tagli cesarei con una contemporanea riduzione della mortalità perinatale. In questo caso, l'asfissia fetale si manifesta sotto forma di decelerazioni ipossiche. Inoltre, queste decelerazioni possono essere causate dalla compressione del cordone ombelicale. In questo caso, se il pH della cute della testa è pari o inferiore a 7,25, si tratta di un'indicazione al parto chirurgico.

È inoltre importante tenere conto dell'età gestazionale, poiché un taglio cesareo eseguito tra la 37a e la 38a settimana di gravidanza aumenta di 10 volte il rischio di sviluppo della membrana ialina. Ciò porta a una conclusione logica e a una raccomandazione significativa: determinare il rapporto lecitina/sfingomielina tramite amniocentesi per decidere il momento dell'intervento. Alcuni autori osservano che la frequenza dei tagli cesarei è aumentata in tutto il mondo e, nella maggior parte dei casi, questo aumento della frequenza dell'intervento è associato a indicazioni provenienti dal feto. Secondo Manuel, Mohan e Sambavi, i tagli cesarei nell'interesse del feto sono stati eseguiti nel 22,5% delle donne. Jones e Caire, analizzando le tendenze nello sviluppo delle indicazioni per i tagli cesarei sulla base dei propri dati e di materiali provenienti da altri 50 istituti statunitensi, hanno dimostrato che i tagli cesarei sono migliori per la madre e il feto rispetto al forcipe ostetrico pesante. Elert e altri hanno osservato che, a causa dell'ipossia fetale, il taglio cesareo veniva eseguito nel 32,1% dei casi. Pertanto, nell'ostetricia moderna, la frequenza del taglio cesareo per indicazioni fetali varia dal 26,1% secondo Patek, Larsson, al 61,6% secondo Eberhardinger, Hirschfeld, e per indicazioni materne solo al 5%, nelle restanti donne principalmente con presentazione podalica del feto.

Un'altra difficoltà è che la questione delle indicazioni al taglio cesareo in base ai risultati dell'osservazione di monitoraggio delle condizioni del feto durante la gravidanza e il travaglio non è sufficientemente chiara. Per quanto riguarda i metodi di ricerca specifici, è noto che sono comparsi più tardi, con lo sviluppo della perinatologia clinica. Si ritiene che, in linea di principio, le indicazioni al taglio cesareo debbano basarsi su un esame fetale il più completo possibile. Gli autori sottolineano la necessità di una buona padronanza della capacità di analizzare i dati dell'osservazione di monitoraggio, in modo da poter identificare le indicazioni al taglio cesareo nelle fasi iniziali della sofferenza fetale. I risultati di numerosi studi dimostrano che l'osservazione di monitoraggio non comporta un aumento della frequenza dei tagli cesarei, ma valuta con maggiore accuratezza le condizioni del feto durante la gravidanza. Data la complessità di questo problema, gli scienziati suggeriscono di utilizzare la determinazione ecografica delle dimensioni biparietali per determinare il momento in cui sarà necessario un taglio cesareo ripetuto. Pertanto, se la dimensione biparietale a 38 settimane di gravidanza fosse pari o superiore a 9,3 cm, l'intervento potrebbe essere eseguito senza ulteriori metodi per determinare il grado di maturità fetale. In queste osservazioni, nessun bambino presentava membrane ialine. In metà delle osservazioni cliniche, gli autori hanno eseguito un'amniocentesi per determinare il rapporto lecitina/sfingomielina e tutti i bambini erano sani.

In numerosi lavori, non minore attenzione viene dedicata alle problematiche relative alle indicazioni al taglio cesareo e al rischio di sindrome da distress respiratorio in alcune complicanze della gravidanza e del parto. Pertanto, Goldberg, Cohen e Friedman ritengono che la presenza del travaglio prima del taglio cesareo non riduca il rischio di sindrome da distress respiratorio, e che solo il distacco prematuro di placenta lo aumenti. Il rischio di sindrome da distress respiratorio nei neonati è strettamente correlato all'età gestazionale ed è probabilmente più elevato nei bambini nati con taglio cesareo rispetto a quelli nati per via vaginale.

Alcuni ricercatori segnalano un aumento del rischio di sindrome da distress respiratorio a seconda delle indicazioni al taglio cesareo, tra cui emorragia prepartum, diabete mellito, tossicosi tardiva e curve cardiotocografiche anomale. Fedrick e Butler indicano una maggiore incidenza di sindrome da distress respiratorio tra i neonati partoriti con taglio cesareo elettivo (senza travaglio) rispetto ai bambini partoriti chirurgicamente con travaglio già avviato. Pertanto, alcuni medici suggeriscono la somministrazione di ossitocina per via endovenosa con 3-4 contrazioni uterine a 10 minuti di distanza per 30-60 minuti prima dell'intervento chirurgico per prevenire la sindrome da distress respiratorio e la formazione di membrane ialine. Pertanto, lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio è stato prevenuto in 70 neonati partoriti tra la 34a e la 41a settimana di gravidanza e nel 13,3% del gruppo di controllo.

Rimane irrisolta la questione dell'aumento della frequenza dei tagli cesarei nei casi in cui il monitoraggio fetale è stato utilizzato sia nelle donne in gravidanza che in quelle partorienti. Allo stesso tempo, Neutra et al. non hanno riscontrato un aumento della frequenza degli interventi chirurgici con monitoraggio fetale. Hollmen ha osservato una riduzione del 35% del flusso sanguigno nello spazio intervilloso durante i tagli cesarei eseguiti in anestesia generale. Hollmen et al. hanno riscontrato gravi riflessi di Sang nei neonati nei primi due giorni di vita in caso di analgesia epidurale prolungata.

Pertanto, un'analisi dei dati della letteratura più recente dimostra che non è possibile parlare né di indicazioni chiaramente definite al taglio cesareo nell'interesse del feto, né di punti di vista completamente diversi su questo tema.

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