Sintomi della neuropatia ottica glaucomatosa

Il nervo ottico contiene più di 1 milione di assoni di cellule gangliari retiniche, i cui corpi si trovano negli strati superficiali della retina. Nonostante una certa variabilità nelle dimensioni e nella forma del disco del nervo ottico, il più delle volte il disco ha una forma ovale orientata verticalmente. Al centro del disco si trova un'area di escavazione, che di solito ha la forma di un ovale disposto orizzontalmente. La parte centrale del disco è solitamente più chiara, poiché non vi sono assoni; la lamina cribrosa (lamina cribrosa), situata più in profondità, traspare. Il tessuto tra l'escavazione fisiologica e i margini del disco è la cintura neuroretinica (NRP), su cui si proietta la sede della maggior parte degli assoni delle cellule gangliari retiniche. Questo tessuto è solitamente di colore rosso-arancio a causa dell'abbondanza di capillari al suo interno; in caso di patologie assume una colorazione più chiara.

Determinare le dimensioni del disco ottico è essenziale per valutare la neuropatia ottica glaucomatosa. Le sue dimensioni sono correlate alle dimensioni del cava fisiologico e del bordo neuroretinico: più grande è il disco, più grandi sono il cava e l'anello. Un cava grande in un disco grande può essere normale, mentre un cava piccolo in un disco più piccolo può indicare una patologia. Inoltre, la profondità del cava è correlata alla sua area e indirettamente alle dimensioni del cava normale.

L'area della zonula neuroretinica è correlata positivamente con l'area del disco ottico: dischi più grandi hanno zonule neuroretiniche più grandi e viceversa. La determinazione della larghezza della zonula segue generalmente la regola ISNT: la parte più larga è la parte inferiore dell'anello (inferiore), poi la parte superiore (superiore), la parte nasale (nasalis) e la parte più stretta è la parte temporale (temporalis). Una riduzione predominante della larghezza della zonula neuroretinica, soprattutto nelle parti inferiore e superiore del disco, si verifica nelle fasi precoci o intermedie del glaucoma. Il danno non glaucomatoso al disco ottico è raramente associato alla perdita della zonula neuroretinica.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Valutazione del disco ottico glaucomatoso

Perdita della zonula neuroretinica

La degenerazione degli assoni delle cellule gangliari retiniche nel glaucoma porta a un ingrossamento dell'escavazione e alla perdita di tessuto zonulare neuroretinico. La sua area media è tipicamente ridotta nei dischi glaucomatosi rispetto ai dischi normali, un indicatore migliore del rapporto escavazione/disco per differenziare il glaucoma precoce dalla variante normale. La perdita di tessuto zonulare neuroretinico può essere focale o concentrica.

La perdita focale del bordo neuroretinico inizia spesso con un piccolo difetto localizzato nel contorno del bordo interno dell'escissione, con conseguente restringimento del bordo neuroretinico.

Questa condizione è chiamata alterazione focale delle incisioni o delle vaiolature.

Questo difetto può aggravarsi e portare allo sviluppo di un'escavazione marginale. Quando la papilla ottica si restringe verso il bordo e non c'è tessuto neuroretinico, si forma un'escavazione marginale. I vasi che attraversano l'anello assottigliato si piegano bruscamente. Questo fenomeno, chiamato flessione forzata, è importante per valutare l'ampiezza del bordo.

L'atrofia glaucomatosa concentrica con un aumento dell'escavazione a forma di cerchi concentrici è talvolta più difficile da distinguere dall'escavazione fisiologica. In questa situazione, è importante ricordare la regola ISNT e che l'escavazione ha normalmente la forma di un ovale orientato orizzontalmente, non verticalmente.

Segno di punti reticolari

Sulla superficie della papilla del nervo ottico, gli assoni sono fortemente curvati e fuoriescono dall'occhio attraverso strati fenestrati di tessuto connettivo o lamina cribrosa.

L'approfondimento dell'escavazione della papilla ottica nel glaucoma può far trasparire le aperture della lamina cribrosa, segno di punti cribrosi. Non è chiaro se l'approfondimento dell'escavazione in sé abbia un significato clinico.

Emorragie del disco

Le emorragie a scheggia o a forma di fiamma al margine del disco ottico sono chiamate emorragie di Drance. Queste emorragie sono considerate un segno prognostico sfavorevole per lo sviluppo di neuropatia ottica glaucomatosa. Le emorragie di Drance si osservano spesso nel glaucoma a bassa pressione. Sono associate a difetti nello strato delle fibre nervose, incisioni nella rima pseudoretinica e scotomi ad anello del campo visivo.

Difetti dello strato delle fibre nervose

Normalmente, le striature dello strato delle fibre nervose retiniche sono visibili all'oftalmoscopia come riflessi luminosi dai fasci di fibre nervose. La perdita di assoni delle cellule gangliari retiniche nel glaucoma porta alla perdita di tessuto zonulare neuroretinico e a difetti dello strato visibile delle fibre nervose (VNFL). La deplezione dello strato delle fibre nervose retiniche è visibile all'oftalmoscopia come difetti scuri a forma di cuneo diretti verso o che interessano il margine del disco ottico. I difetti dello strato delle fibre nervose sono meglio visibili in luce verde o in assenza di luce rossa. La loro rilevazione è utilizzata per la diagnosi precoce del danno glaucomatoso. Tuttavia, non è patognomonica del danno glaucomatoso, poiché i difetti si verificano anche in occhi con neuropatia ottica di altra origine.

Atrofia corioretinica parapapillare

L'atrofia parapapillare, soprattutto nella zona beta, è più spesso di maggiori dimensioni negli occhi con danno glaucomatoso. È correlata alla perdita della zonula neuroretinica. Il settore con maggiore perdita presenta l'area di atrofia più estesa. Poiché l'atrofia parapapillare è meno comune negli occhi con danno ottico non glaucomatoso, la sua rilevazione aiuta a differenziare la neuropatia ottica glaucomatosa da quella non glaucomatosa.

Tipo di imbarcazioni

La presenza di vasi sulla papilla ottica può aiutare a valutare il danno glaucomatoso al nervo ottico. Oltre alla flessione forzata, alcuni ricercatori considerano il fenomeno del cavalletto un segno di danno glaucomatoso. Il segno del cavalletto consiste nell'incrocio di vasi con l'escavazione più profonda, a forma di ponte. Con la progressiva perdita di tessuto sottostante, i vasi perdono supporto e sembrano sospesi sullo spazio vuoto dell'escavazione.

Molte altre alterazioni sono aspecifiche. Il restringimento focale delle arteriole retiniche e il restringimento diffuso dei suoi vasi, più pronunciato nell'area di maggiore perdita del bordo neuroretinico, possono essere osservati in neuropatie ottiche di varia origine.

Neuropatia ottica non glaucomatosa

Distinguere la neuropatia ottica glaucomatosa da quella non glaucomatosa può essere difficile. Un pallore sproporzionato rispetto al calice o un pallore con rima neuroretinica intatta sono caratteristiche della neuropatia ottica non glaucomatosa. Esempi di neuropatia ottica non glaucomatosa includono l'arterite a cellule giganti e le lesioni da compressione del nervo ottico. Le lesioni del disco ottico non glaucomatose non sono sempre associate alla perdita della rima neuroretinica, quindi la sua forma risulta poco alterata. Al contrario, la neuropatia ottica glaucomatosa comporta la perdita di tessuto della rima neuroretinica con aumento del pallore dovuto all'aumento del calice.

Stereofotografie

Le stereofotografie a colori possono essere utilizzate per valutare i cambiamenti del nervo ottico nel tempo. Le stereofotografie possono essere ottenute scattando due fotografie in successione, con la fotocamera spostata manualmente o con un adattatore scorrevole (separatore Allen). Un altro modo per ottenere stereofotografie è scattare due fotografie in sincronia con due fotocamere, utilizzando il principio dell'oftalmoscopia indiretta (camera stereoscopica del fondo oculare Donaldson) o un separatore a due prismi. In generale, le immagini simultanee del disco sono più riproducibili.

Altre tecniche che possono visualizzare e misurare il disco ottico per un confronto nel tempo includono la terapia ormonale sostitutiva (HRT), la polarimetria laser GDx e la tomografia a coerenza ottica (OCT).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]