Trabeculoplastica con laser ad argon

Indicazioni per la trabeculoplastica laser

La trabeculoplastica laser si è dimostrata efficace nel ridurre la pressione intraoculare nel glaucoma ad angolo aperto non controllato, sia primario che secondario. Il glaucoma primario ad angolo aperto, il glaucoma a pressione normale, il glaucoma pigmentario e il glaucoma pseudoesfoliativo rispondono meglio a questo trattamento. Nel glaucoma giovanile e nei glaucomi secondari, come quello neovascolare e quello infiammatorio, i risultati della trabeculoplastica laser sono generalmente peggiori. Le condizioni necessarie sono la trasparenza del mezzo oculare e una buona visibilità del trabecolato. L'opacità corneale e lo sviluppo di sinechie periferiche anteriori possono ostacolare la chirurgia laser. Per eseguire la trabeculoplastica laser, è necessario padroneggiare la tecnica della gonioscopia e riconoscere chiaramente le strutture dell'angolo della camera anteriore.

Tecnica di trabeculoplastica laser

Dall'introduzione della trabeculoplastica laser ad argon (ALT) nel 1979 da parte di Witter e Wise, la tecnica ha subito solo lievi modifiche. Punti di 50 µm vengono applicati al trabecolato con energia fino a 1000 mW, sufficiente a causare un minimo sbiancamento del pigmento. Una quantità minima di energia viene utilizzata per distruggere il tessuto.

I coagulanti laser devono essere applicati al confine tra le aree pigmentate e non pigmentate del trabecolato. È possibile eseguire un intervento con applicazione di circa 100 punti sull'intero cerchio di 360° oppure due interventi con 50 punti applicati su semicerchi di 180°. Durante questo intervento vengono utilizzate le goniolensi di Goldmann a uno o tre specchi o le goniolensi di Rich.

Per ridurre al minimo la probabilità di picchi transitori di pressione intraoculare, vengono prescritti agonisti α-adrenergici locali (apraclonidina e brimonidina) prima e dopo l'intervento chirurgico. Per prevenire l'infiammazione dopo il trattamento laser, viene utilizzato un glucocorticoide per via locale 4 volte al giorno per una settimana.

La pressione intraoculare del paziente viene misurata 1 ora dopo l'intervento. In caso di picchi pressori, vengono prescritti inibitori dell'anidrasi carbonica o farmaci iperosmotici per via orale. Il paziente viene sottoposto a una nuova visita di controllo 1 settimana e 1 mese dopo l'intervento. Durante l'ultima visita, si valuta l'efficacia della terapia laser.

Meccanismo d'azione della trabeculoplastica laser

Le teorie sviluppate sulla riduzione della pressione intraoculare mediante terapia laser non sono state confermate. Probabilmente, il grado di pigmentazione del trabecolato è di importanza decisiva per il successo della trabeculoplastica laser. Una pigmentazione marcata è un buon indicatore di successo dell'intervento. Istologicamente, è stato dimostrato che l'azione termica di un laser ad argon provoca la fusione e la deformazione dei fasci trabecolari. Secondo la prima teoria, queste ustioni da contrazione nell'area angolare promuovono meccanicamente una maggiore apertura dei fasci trabecolari, facilitando così il deflusso del liquido. Secondo la seconda teoria, l'irradiazione laser stimola la divisione delle cellule endoteliali del trabecolato. Poiché queste cellule agiscono come fagociti nell'area angolare, si riteneva che le cellule endoteliali liberassero gli spazi intratrabecolari dai detriti, che possono essere la causa del deflusso alterato del fluido intraoculare nel glaucoma.

L'efficacia della trabeculoplastica laser

Dopo la trabeculoplastica laser ad argon, la pressione intraoculare solitamente diminuisce del 20-30% rispetto al livello iniziale. Non tutti i pazienti rispondono alla trabeculoplastica laser. Fattori prognostici positivi per una risposta soddisfacente sono: pigmentazione marcata del trabecolato, età (pazienti anziani) e diagnosi (glaucoma pigmentario, glaucoma primario ad angolo aperto e sindrome esfoliativa).

Nel tempo, l'effetto della trabeculoplastica con laser ad argon svanisce. In studi a lungo termine (5-10 anni), la mancanza di efficacia della trabeculoplastica con laser ad argon è stata osservata nel 65-90% dei casi. Un reintervento dopo una trabeculoplastica completa con laser ad argon circolare offre al massimo un effetto a breve termine pari all'80%.

Svanendo entro un anno. A causa del danno strutturale al sistema di deflusso durante la trabeculoplastica con laser ad argon, trattamenti ripetuti possono causare un aumento paradossale e persistente della pressione intraoculare. Gaasterland ha utilizzato l'applicazione ripetuta del laser ad argon alle strutture dell'angolo della camera anteriore su animali per creare un modello sperimentale di glaucoma ad angolo aperto. Nei casi in cui sia necessaria una riduzione rapida o significativa (ovvero superiore al 30% della pressione pre-trattamento) della pressione intraoculare, la trabeculoplastica con laser ad argon non è il metodo di scelta. La terapia farmacologica o la chirurgia filtrante sono più adatte a raggiungere tali obiettivi.

L'attuale algoritmo di trattamento del glaucoma negli Stati Uniti prevede l'inizio con i farmaci, seguito dalla trabeculoplastica con laser ad argon e infine dalla chirurgia filtrante. Questo algoritmo è solo una linea guida; il trattamento deve essere personalizzato per ciascun paziente per garantire risultati ottimali. Esistono studi che hanno riesaminato gli effetti di alcuni trattamenti per il glaucoma ad angolo aperto. Lo studio GLT ha confrontato la trabeculoplastica con laser ad argon con i farmaci come trattamento iniziale per il glaucoma primario ad angolo aperto di nuova diagnosi. Dopo 2 anni, il 44% dei pazienti sottoposti a sola trabeculoplastica con laser ad argon è stato sottoposto a follow-up, rispetto a solo il 20% dei pazienti trattati con timololo. In uno studio di follow-up con un follow-up medio di 7 anni, il 20% dei pazienti sottoposti a trabeculoplastica con laser ad argon è stato sottoposto a follow-up, rispetto al 15% dei pazienti trattati con timololo. Nonostante alcuni difetti metodologici nella progettazione di questo studio, è stato confermato che, almeno per alcuni pazienti, la trabeculoplastica laser ad argon può rappresentare un'opzione terapeutica iniziale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]