Sintomi dell'amiloidosi

I sintomi dell'amiloidosi sono vari e dipendono dalla localizzazione dei depositi di amiloide e dalla loro prevalenza. Le forme localizzate di amiloidosi, come l'amiloidosi cutanea, sono asintomatiche per lungo tempo, così come l'amiloidosi senile, in cui i depositi di amiloide nel cervello, nel pancreas e nel cuore vengono spesso rilevati solo all'autopsia.

I sintomi dell'amiloidosi diventano più pronunciati quando sono interessati i reni, la localizzazione più comune dell'amiloide. La graduale diffusione dei depositi di amiloide e il coinvolgimento della parete vascolare nel processo causano lo sviluppo dei principali sintomi dell'amiloidosi renale. Questi includono aumento della proteinuria con la tipica comparsa di sindrome nefrosica, una graduale diminuzione del flusso sanguigno, una riduzione della filtrazione glomerulare, azotemia e spesso ipertensione arteriosa nefrogenica. Nei casi di amiloidosi secondaria, le manifestazioni della malattia di base in cui si è sviluppata l'amiloidosi possono persistere. Il quadro clinico in questo caso assume un carattere peculiare, in cui i segni di nefropatia, soprattutto quelli incipienti, possono essere appena percettibili.

La proteinuria, il sintomo più importante e affidabile dell'amiloidosi renale, si sviluppa in tutte le sue forme, ma è più caratteristica e pronunciata nell'amiloidosi secondaria, dove si verifica nel 64-72% dei casi. La proteinuria può essere rilevata in momenti diversi: sia nei primi 3 anni che dopo 10 anni dalla malattia di base. Di norma, la proteinuria persiste durante lo sviluppo dell'insufficienza renale cronica, incluso il suo stadio terminale. La perdita a lungo termine di proteine da parte dei reni, così come una serie di altri fattori (aumento della degradazione proteica nell'organismo, ridotto assorbimento e talvolta aumento dell'escrezione di proteine attraverso il tratto gastrointestinale) portano allo sviluppo di ipoproteinemia con ipoalbuminemia e alla sindrome edematosa associata. La combinazione di proteinuria massiva con edema grave è un segno clinico caratteristico dell'amiloidosi renale. La disproteinemia si sviluppa contemporaneamente all'ipoproteinemia e talvolta prima di essa. La sua natura può dipendere dalle caratteristiche della malattia in cui si è sviluppata l'amiloidosi, ma l'amiloidosi stessa è spesso accompagnata da una variazione evidente, sebbene aspecifica, nel rapporto tra le diverse frazioni delle proteine plasmatiche. Oltre a una marcata disproteinemia, la maggior parte dei pazienti presenta alterazioni dei test del sedimento e un aumento della VES, che possono essere una conseguenza della disproteinemia.

Un segno molto comune di amiloidosi grave è l'iperlipidemia. L'aumento dei livelli di colesterolo con uno squilibrio nel rapporto lipoproteico e un aumento delle β-lipoproteine e dei trigliceridi nel sangue può essere piuttosto significativo, soprattutto nei bambini, sebbene non in misura così elevata come nella variante nefrosica della glomerulonefrite cronica. L'ipercolesterolemia di solito persiste nei pazienti esauriti anche nella fase uremica, insieme a proteinuria elevata ed edema. Questa combinazione di proteinuria massiva, ipoproteinemia con ipoalbuminemia, ipercolesterolemia ed edema, che costituisce la classica sindrome nefrosica, è molto caratteristica dell'amiloidosi renale. La sindrome nefrosica si sviluppa in media nel 60% dei pazienti con amiloidosi renale. La sindrome nefrosica causata dall'amiloidosi può manifestarsi classicamente o senza edema, nonché in combinazione con ipertensione arteriosa e segni di danno a fegato, milza, ghiandole surrenali, tratto gastrointestinale e pancreas. Il più tipico è lo sviluppo graduale della sindrome nefrosica dopo una fase prolungata di proteinuria moderata, che può durare a lungo. Questo distingue l'amiloidosi renale dalla glomerulonefrite cronica, in cui la sindrome nefrosica si manifesta spesso all'esordio della malattia e successivamente recidiva. È importante notare che in alcuni pazienti con amiloidosi, la comparsa di questa sindrome, provocata da un'infezione intercorrente, da raffreddamento, da traumi, dagli effetti di farmaci, dalla vaccinazione o dall'esacerbazione della malattia di base, può anche apparire improvvisa. Se la fase precedente di amiloidosi non viene rilevata in tempo, l'edema e la proteinuria pronunciata possono essere erroneamente interpretati come segni di glomerulonefrite acuta o di esacerbazione di una cronica. La comparsa della sindrome nefrosica, come in altre nefropatie, indica la gravità del danno renale. Il suo decorso nell'amiloidosi è caratterizzato da persistenza e resistenza precoce a vari diuretici. Le remissioni spontanee, sebbene descritte, sono rare. Oltre alla proteinuria, si riscontrano diverse altre alterazioni urinarie, che costituiscono la sindrome urinaria. Sono meno significative e, rispetto ad altre nefropatie, scarsamente espresse. Solitamente, a seconda del grado di proteinuria, si riscontrano cilindri ialini e, meno frequentemente, granulari, che determinano una reazione PAS nettamente positiva. Non presentano le principali caratteristiche dell'amiloide: metacromasia con cristalvioletto e dicroismo. Relativamente spesso si riscontra microematuria persistente, talvolta macroematuria. La leucocituria può essere presente con o senza pielonefrite concomitante. Nell'amiloidosi, si può riscontrare lipiduria con presenza di cristalli birifrangenti nel sedimento urinario.

Il danno all'apparato tubulare renale nell'amiloidosi non è stato sufficientemente studiato, ma il deposito di amiloide nella midollare renale può portare a poliuria e resistenza alla vasopressina, difficoltà nel riassorbimento di acqua nei dotti collettori e acidosi tubulare non correggibile con bicarbonato. Nell'amiloidosi, la disfunzione renale non riflette sempre il grado di carico amiloide istologico. La funzione renale escretoria può essere preservata nella sindrome nefrosica, che indica depositi amiloidi significativi. Di solito, l'insufficienza renale nell'amiloidosi non è diversa clinicamente dall'insufficienza renale cronica di altre eziologie ed è caratterizzata da un'azotemia a lento sviluppo con tutti i suoi sintomi noti. Spesso si verifica in combinazione con elevata proteinuria e assenza di ipertensione arteriosa nefrogenica. Un rapido declino della filtrazione glomerulare nell'amiloidosi può essere associato a trombosi venosa renale, che può essere facilitata da grave disidratazione dovuta all'uso incontrollato di diuretici. Le manifestazioni cliniche del danno renale nelle forme ereditarie di amiloidosi ricordano per molti aspetti la nefropatia nell'amiloidosi secondaria, ma di solito sono associate a danni ad altri organi e sistemi (sintomi di malattia periodica, sindrome da ipertensione, varie manifestazioni allergiche).

Fino a poco tempo fa, il coinvolgimento dei reni nel processo di amiloidosi primaria non era considerato caratteristico, poiché di solito si osservano danni ad altri organi e apparati (cuore, sistema nervoso, tratto gastrointestinale). Nell'amiloidosi primaria, fatta eccezione per i casi locali, il processo è sempre generalizzato, spesso con una patologia predominante a carico di uno o più organi o apparati.

In tutti i pazienti con amiloidosi primaria si osserva un danno al sistema cardiovascolare. Vasi arteriosi e venosi di qualsiasi calibro possono essere coinvolti nel processo. La cardiopatia è caratterizzata da un gran numero di segni aspecifici: dispnea, palpitazioni, dolore toracico, alterazioni dei margini e del tono, aritmie, sintomi di uno o più difetti cardiaci o infarto del miocardio, pericardite. Anche il quadro ECG è vario e aspecifico. È importante sottolineare che il danno cardiaco è tipico dell'amiloidosi primaria generalizzata e che l'insufficienza cardiaca è spesso la causa diretta di morte. In caso di eziologia incerta dell'insufficienza cardiaca, soprattutto nei pazienti anziani, e di sua resistenza al trattamento, si deve sempre prendere in considerazione l'amiloidosi cardiaca.

Il danno polmonare è osservato nella metà dei pazienti e si manifesta con dispnea, emottisi, infarti emorragici, polmonite ricorrente, insufficienza polmonare, sviluppo di alveolite fibrosante e blocco alveolo-capillare. La combinazione con insufficienza cardiaca aggrava il quadro clinico e complica la diagnosi di patologia polmonare; tuttavia, la dispnea progressiva, la polmonite ricorrente e altri segni clinici consentono di sospettare un'amiloidosi polmonare.

Oltre la metà dei pazienti presenta alterazioni del tratto gastrointestinale: dolore addominale, stitichezza alternata a diarrea, flatulenza, vomito, nausea, atonia intestinale e gastrica, ulcere amiloidi con sviluppo di peritonite, ecc. Particolarmente tipica è la macroglossia con ragadi e piaghe da decubito; la lunghezza della lingua può raggiungere i 15 cm o più. Una lingua ingrossata può causare disartria, salivazione, disfagia e persino la completa incapacità di masticare e deglutire il cibo.

Lesioni della milza e dei linfonodi si verificano anche in metà dei pazienti. Un marcato aumento dei linfonodi serve solitamente come base per sospettare linfogranulomatosi, sarcoidosi, tubercolosi, ma vale anche la pena considerare la probabilità di genesi amiloide dell'ingrossamento di questi ultimi. Il coinvolgimento del fegato e della milza nel processo è caratterizzato da un aumento e una compattazione degli organi con scarso dolore e relativa conservazione delle funzioni. Casi clinici possono includere la comparsa di ipertensione portale e insufficienza epatica. Le lesioni delle ghiandole surrenali possono essere sospettate in presenza di ipotensione persistente e adinamia. L'ipertensione arteriosa è estremamente rara perché il danno renale, a differenza dell'amiloidosi secondaria, è meno comune (circa il 40%) e meno pronunciato.

Quando il pancreas è interessato, possono svilupparsi diabete mellito latente e alterazioni dell'attività degli enzimi pancreatici. Sintomi neurologici caratteristici di alcune forme di amiloidosi primaria ereditaria possono comparire nella fase terminale (uremica) della malattia, in caso di amiloidosi secondaria.

Nell'amiloidosi si osservano anche iperfibrinogenemia, trombocitosi, anemia (più spesso nell'insufficienza renale cronica o come manifestazione della malattia in cui si è sviluppata l'amiloidosi), plasmacitosi del midollo osseo, un aumento del contenuto di esosamine e una diminuzione del livello di calcio nel siero sanguigno.

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