Infezione della ferita - Trattamento

Tattiche di gestione dei pazienti con ferite infette. Esistono diverse opinioni sulla gestione dei pazienti con ferite infette. Le differenze riguardano principalmente il grado di intervento chirurgico nel processo di guarigione della ferita.

Principi del trattamento chirurgico attivo delle ferite purulente:

• trattamento chirurgico di una ferita o di un focolaio purulento;
• drenaggio della ferita mediante drenaggio perforato in polivinilcloruro e lavaggio prolungato con antisettici;
• la chiusura più rapida possibile della ferita mediante suture primarie, primarie ritardate, secondarie precoci o innesti cutanei;
• terapia antibatterica generale e locale;
• aumentando la reattività specifica e aspecifica dell'organismo.

Parallelamente alla terapia principale viene eseguito un trattamento conservativo, che comprende la terapia antibatterica mirata, l'uso di immunomodulatori e farmaci che migliorano il trofismo tissutale.

Trattamento chirurgico della ferita. Le ferite purulente primarie sono ferite che si formano dopo interventi chirurgici per processi purulenti acuti (apertura di ascessi, flemmoni), nonché dopo che i margini della ferita postoperatoria si sono allargati a causa della suppurazione. Possono essere ferite sulla parete addominale anteriore o sul perineo.

Il trattamento chirurgico della ferita con resezione del tessuto necrotico previene l'eventralizzazione e la formazione di estesi difetti dell'aponeurosi.

Principi di trattamento di una ferita purulenta:

• adeguato sollievo dal dolore;
• rigorosa osservanza dell'asepsi;
• ampia apertura della ferita e revisione delle tasche e delle perdite non solo nel grasso sottocutaneo, ma anche nello spazio sottoaponeurotico;
• rimozione di pus, ematomi, legature, sanificazione delle ferite con soluzioni antisettiche;
• rimozione di tutti i tessuti purulento-necrotici non vitali - tessuti con fusione purulenta (macro- e microascessi); i tessuti necrotici (aree di colore "nero") devono essere rimossi;
• la comparsa di sanguinamento durante il trattamento (il tessuto necrotico non viene irrorato di sangue) costituisce un indicatore affidabile della corretta determinazione del limite di vitalità del tessuto;
• eseguire un'emostasi accurata;
• cambio di attrezzi, biancheria;
• risanamento della ferita;
• sutura strato per strato della ferita con suture individuali poco frequenti;
• la posizione fondamentale è il rifiuto di tutti i tipi di drenaggio passivo in caso di infezione della ferita (turunda, elastici, tubi, "fasci" di tubi, tamponi); all'inizio del secolo è stato provato sperimentalmente (Petrov VI, 1912) che dopo sole 6 ore i tamponi di garza si trasformano in tappi imbevuti di pus, i quali non solo non hanno alcuna proprietà disinfettante, ma impediscono anche il naturale deflusso dell'essudato, il cui accumulo e assorbimento porta alla comparsa di sintomi di febbre purulenta-riassorbitiva;
• se è impossibile eseguire il drenaggio con aspirazione-lavaggio (mancanza di attrezzatura), si raccomanda di mettere il paziente in posizione naturale, sul lato opposto o sullo stomaco, e di eseguire inoltre periodicamente il sondaggio e la distensione dei bordi cutanei della ferita;
• gestione "a secco" di una ferita cutanea: trattamento della pelle con una soluzione di verde brillante o permanganato di potassio;
• uso obbligatorio di una benda;
• rimozione delle suture secondarie il 10°-12° giorno.

Se non è possibile suturare immediatamente la ferita dopo il trattamento chirurgico, è consigliabile eseguire la disinfezione della ferita aperta. A tale scopo, laviamo la ferita con soluzioni antisettiche e applichiamo poi tamponi con enzimi (tripsina, chimotripsina) imbevuti di soluzione salina sulle superfici della ferita, inizialmente 2 volte al giorno, poi una volta sola, il che favorisce il rigetto precoce del tessuto purulento-necrotico, la pulizia enzimatica della ferita e la comparsa di nuove granulazioni.

Dopo la detersione della ferita (di solito entro 5-7 giorni), si applicano i punti di sutura e si chiude la ferita, applicando le cosiddette suture secondarie precoci. I punti di sutura vengono applicati secondo il metodo precedentemente descritto, con l'unica differenza che, di norma, non è più necessario un ampio controllo della ferita né una necrectomia. Una buona anestesia, il rispetto delle regole di asepsi, la disinfezione della ferita con diossina, l'applicazione di suture rare con un attento confronto dei margini della ferita, il successivo sondaggio e il trattamento "a secco" delle suture: questo è ciò che solitamente è necessario per ottenere un buon risultato chirurgico ed estetico, quando la ferita è difficile da distinguere da una guarita per prima intenzione.

Lo stesso vale per le ferite infette sul perineo nelle pazienti ostetriche o ginecologiche con complicazioni di chirurgia plastica.

I punti di sutura vengono rimossi tra il 10° e il 12° giorno, spesso in regime ambulatoriale.

In presenza di ematomi di grandi dimensioni della parete addominale anteriore, questi vengono svuotati in sala operatoria in anestesia generale. I margini della ferita cutanea vengono divaricati e le suture vengono rimosse dall'aponeurosi. Di norma, è impossibile trovare un vaso sanguinante nei tessuti immobilizzati, che a questo punto risulta trombizzato o compresso meccanicamente dall'ematoma. Un'assistenza adeguata in questo caso consiste nella rimozione di sangue e coaguli, frammenti di materiale di sutura, nella disinfezione con una soluzione di diossidina e nella sutura a strati della parete addominale anteriore con suture poco frequenti. In caso di sanguinamento tissutale diffuso, così come in caso di suppurazione dell'ematoma, viene inserito un tubo per l'aspirazione e il drenaggio del liquido di lavaggio nello spazio sottoaponeurotico; in altri casi, l'applicazione tradizionale di freddo e peso è limitata.

Facciamo lo stesso in caso di ematomi (ematomi suppuranti) del perineo e della vagina. Nel periodo postoperatorio, eseguiamo un'attivazione precoce delle pazienti, integrando le prescrizioni con lavande vaginali (due volte al giorno).

È inoltre fondamentale rifiutarci di gestire passivamente i pazienti con infezioni delle ferite, dimettendo i pazienti con ferite non guarite e consigliando diverse opzioni di interventi palliativi, ad esempio unendo i lembi della ferita con un cerotto, ecc., ecc., nonché medicazioni presso il luogo di residenza.

È noto che l'epitelio cresce sulla superficie delle granulazioni a una velocità ridotta: 1 mm lungo il perimetro della ferita in 7-10 giorni. Con un calcolo elementare, la diastasi tra i bordi della ferita di 1 cm viene completamente epitelizzata non prima di 2 mesi.

In tutti questi mesi, i pazienti sono "legati" alla clinica, visitando il chirurgo almeno una volta ogni tre giorni, con procedure igieniche limitate e talvolta costretti a medicarsi da soli (o con l'aiuto dei familiari). Per non parlare della riduzione degli effetti chirurgici (possibilità di formazione di ernie) ed estetici (ampie cicatrici deformanti) dell'operazione e dei costi morali. A differenza dei pazienti con gestione passiva dell'infezione della ferita, i pazienti con suture secondarie (se non rimosse in ospedale) visitano il chirurgo in regime ambulatoriale non più di 2-3 volte, per monitorare le condizioni delle suture e rimuoverle.

Componente medicinale del trattamento dei pazienti con infezioni delle ferite.

La natura della terapia è individuale e dipende dalla gravità dell'infezione della ferita, dalla presenza di malattie concomitanti e dalla fase del processo della ferita.

In fase di infiltrazione e suppurazione, è indicata la terapia antibiotica. Se è disponibile un antibiogramma, il trattamento viene effettuato con gli antibiotici più sensibili al patogeno, a ciclo energico (con osservanza di dosi singole, giornaliere e cicliche della durata di 5-7 giorni). In assenza di studi batteriologici, si esegue una terapia empirica, tenendo conto del decorso clinico dell'infezione della ferita. Il più appropriato è l'uso di lincosamidi, che hanno un ampio spettro d'azione sulla flora batterica Gram-positiva e anaerobica.

Ad esempio: lincomicina in dose singola da 0,6 g, dose giornaliera da 2,4 g, dose continua da 12 g, clindamicina in dose singola da 0,15 g, dose giornaliera da 0,6 g, dose continua da 3 g.

Nei casi gravi vengono prescritti in combinazione con aminoglicosidi che hanno un'elevata sensibilità selettiva alla flora Gram-negativa, ad esempio lincomicina + gentamicina o clindamicina + gentamicina (lincomicina in dose singola da 0,6 g, dose giornaliera da 2,4 g, dose continua da 12 g, clindamicina in dose singola da 0,3 g, dose giornaliera da 0,9 g, dose continua da 4,5 g, gentamicina in dose singola da 0,08 g, dose giornaliera da 0,24 g, dose continua da 1,2 g).

Molto efficace è anche la somministrazione di fluorochinoloni, ad esempio ciprofloxacina 200 mg 2 volte per via endovenosa, nei casi gravi in combinazione con metrogyl 0,5 g (100 ml) 3 volte al giorno.

In caso di infezione da Pseudomonas aeruginosa, si raccomanda di prescrivere farmaci con elevata attività anti-Pseudomonas, come cefalosporine di terza generazione, ad esempio cefotaxime (claforan) in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g, oppure ceftazidime (Fortum) in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g.

Nei casi più lievi vengono prescritti lincosamidi o fluorochinoloni per via orale, ad esempio klindafer 0,6 g 3 volte al giorno o ciprofloxacina (Cyplox) 0,5 g 2 volte in combinazione con trichopolum 0,5 g 2 volte per 5 giorni.

Prevenzione dell'infezione delle ferite

La base per la prevenzione delle infezioni delle ferite è la somministrazione perioperatoria di antibiotici.

Per evitare l'infezione della ferita, è necessario attenersi scrupolosamente ad alcuni principi durante l'intervento chirurgico:

• eseguire un'emostasi accurata;
• maneggiare i tessuti con cura, causando loro il minimo trauma possibile;
• evitare una coagulazione eccessiva;
• evitare l'imposizione di suture frequenti (inferiori a 0,6 cm) e costrittive;
• utilizzare un dispositivo di aspirazione;
• Al termine dell'operazione, irrigare il tessuto sottocutaneo con un antisettico: una soluzione di diossina.

La conoscenza dell'anatomia della parete addominale anteriore aiuta a prevenire difetti dell'emostasi che portano allo sviluppo di ematomi. Il rischio di formazione di ematomi è rappresentato da:

• emostasi insufficiente dei vasa epigastrica superficialis durante laparotomia secondo Pfannenstiel (localizzati nel tessuto sottocutaneo degli angoli della ferita), che può causare sanguinamento dalla ferita e formazione di ematomi sottocutanei (prevenzione - doping attento, se necessario con sutura dei vasi);
• durante la laparotomia di Pfannenstiel, quando l'aponeurosi viene separata dai muscoli retti dell'addome, si incrociano numerosi vasi di diverso calibro che alimentano i muscoli retti e si formano ematomi sottoaponeurotici; prevenzione: legatura accurata dei vasi alla base (aponeurosi) e del muscolo, seguita dall'incrocio tra le due legature; il moncone del vaso deve essere sufficientemente lungo da impedire lo scivolamento della legatura; nei casi dubbi è meglio suturare ulteriormente il vaso;
• lesione dei vasa epigastrica inferiora - grandi vasi situati lungo il bordo esterno dei muscoli retti dell'addome - con spostamento dal centro della parete addominale anteriore (linea bianca dell'addome) durante la laparotomia mediana inferiore (solitamente ripetuta), ulteriore separazione grossolana dei muscoli retti dell'addome a mano o con specchi durante qualsiasi tipo di laparotomia; il risultato sono estesi ematomi sottogaleali (prevenzione - dissezione dei tessuti solo con mezzi taglienti, esclusione dalla pratica delle tecniche "manuali" per allargare la ferita).

Se i vasi sopra menzionati sono lesionati, è necessario eseguire un'emostasi accurata con revisione e sutura isolata dei vasi prima di suturare la parete addominale anteriore.

Pertanto, non si può sottovalutare l'importanza dell'infezione della ferita nella pratica clinica del ginecologo, poiché le sue conseguenze possono essere non solo morali (periodo di recupero prolungato dopo l'intervento chirurgico, necessità di medicazioni, esperienze soggettive spiacevoli), economiche, estetiche, ma anche successivi problemi medici che richiedono ripetuti interventi chirurgici (formazione di ernie), per non parlare della possibilità di sviluppare una sepsi della ferita.