Insufficienza renale cronica - Sintomi

In base al grado di riduzione della fibrosi cistica e alle strategie terapeutiche, si distinguono 3 stadi dell'insufficienza renale cronica.

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Fase iniziale dell'insufficienza renale cronica (riduzione della FC a 40-60 ml/min)

I primi sintomi dell'insufficienza renale cronica sono "maschere" aspecifiche: anemica, ipertensiva, astenica, gottosa, osteopatica, nonché complicazioni causate da una diminuzione dell'eliminazione renale dei farmaci, ad esempio un aumento della frequenza di condizioni ipoglicemiche nel diabete stabile con un dosaggio selezionato di insulina.

Lo stadio iniziale dell'insufficienza renale cronica è caratterizzato da un decorso latente con poliuria, nicturia e anemia moderata. L'ipertensione arteriosa viene rilevata nel 40-50% dei casi. Spesso si osserva una riduzione dell'appetito.

• Disturbi dell'acqua e degli elettroliti.
  • La poliuria con nicturia è un sintomo precoce di insufficienza renale cronica, causata da una ridotta capacità di concentrazione renale dovuta al ridotto riassorbimento tubulare di acqua. Poiché la poliuria è di natura "forzata", limitare il regime di assunzione di liquidi in caso di insufficienza renale cronica può comportare il rischio di disidratazione, ipovolemia e ipernatriemia.
  • L'aggiunta di un riassorbimento tubulare alterato del sodio indica lo sviluppo di una sindrome da perdita di sodio (rene che perde sali). Quest'ultima è complicata da insufficienza renale acuta prerenale.
  • L'ipokaliemia si verifica anche nella fase poliurica dell'insufficienza renale cronica in caso di sovradosaggio di saluretici e diarrea profusa. Si manifesta con grave debolezza muscolare, alterazioni dell'ECG e aumento dell'effetto tossico dei glicosidi cardiaci.
  • La ritenzione di sodio dovuta all'assunzione di sodio con gli alimenti in un volume superiore alla sua massima escrezione nell'insufficienza renale cronica porta a ipervolemia con iperidratazione, sovraccarico di volume del miocardio e anche a ipertensione volume-Na ⁺ -dipendente.
• Ipertensione arteriosa. La correlazione tra ipertensione e insufficienza renale cronica va ipotizzata nel suo decorso scarsamente controllato, in assenza di un calo notturno della pressione arteriosa e nella formazione precoce di ipertrofia ventricolare sinistra.
  • ^{L'ipertensione Na +} volume-dipendente (90-95% dei casi) è rappresentata da ipervolemia cronica, ipernatriemia e iporeninemia, aumenta con l'aumentare dell'iperidratazione e del sovraccarico di Na e si normalizza dopo restrizione di liquidi e sale, assunzione di saluretici o esecuzione di una seduta di emodialisi.
  • L'ipertensione nella nefropatia diabetica, nonostante la sua natura volume-Na ⁺ -dipendente, diventa precocemente incontrollabile (con una diminuzione della FC a 30-40 ml/min), il che accelera bruscamente la progressione dell'insufficienza renale cronica, della retinopatia proliferativa diabetica e talvolta porta a edema polmonare dovuto a insufficienza ventricolare sinistra acuta, nonché al distacco della retina.
  • L'ipertensione renina-dipendente (5-10%) è caratterizzata da un aumento persistente della pressione diastolica. In questo caso, i livelli di renina e OPSS aumentano, mentre la gittata cardiaca e la concentrazione di sodio nel sangue diminuiscono. La pressione arteriosa non si normalizza dopo la somministrazione di saluretici (e durante l'emodialisi), nonostante la correzione dell'iperidratazione. L'ipertensione arteriosa renina-dipendente è spesso maligna: si manifesta con gravi danni ai vasi del fondo oculare, al sistema nervoso centrale e al miocardio (insufficienza ventricolare sinistra acuta).
  • Con il progredire dell'insufficienza renale cronica, una forma di ipertensione può trasformarsi in un'altra, solitamente più grave. Nella pielonefrite, l'ipertensione, che di solito risponde bene alla terapia ipotensiva, può diventare incontrollabile quando uno dei reni si riduce di volume e si verifica una stenosi aterosclerotica dell'arteria renale.
• L'anemia si sviluppa spesso nelle fasi precoci dell'insufficienza renale cronica (con una riduzione della FC a 50 ml/min) e aumenta con la sua progressione, poiché con la riduzione di volume dei reni aumenta la carenza di epoetina endogena. L'anemia da carenza di epoetina è normocitica, normocromica e progredisce lentamente. La sua gravità determina in larga misura la gravità della sindrome astenica, la tolleranza all'attività fisica nell'insufficienza renale cronica e il grado di perdita di appetito. L'anemia aumenta il rischio di complicanze cardiovascolari dell'insufficienza renale cronica, la suscettibilità alle infezioni, favorisce l'emocromatosi secondaria e l'infezione da HBV e HCV a causa delle frequenti trasfusioni di sangue. L'anemia non è tipica dell'insufficienza renale cronica nella malattia renale policistica ed è spesso assente nell'ipertensione nefrovascolare.
• Cardiomiopatia e aterosclerosi progressiva. L'aterosclerosi progressiva colpisce le arterie coronarie, cerebrali e renali nell'insufficienza renale cronica. Nel 15% dei pazienti con insufficienza renale terminale di età superiore ai 50 anni viene diagnosticata aterosclerosi bilaterale delle arterie renali. Il rischio di infarto miocardico acuto è elevato nei pazienti con insufficienza renale cronica con grave ipertrofia ventricolare sinistra e iperlipidemia. L'ipertrofia ventricolare sinistra e la coronaropatia, diagnosticate nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica nel 30-40% dei pazienti, progrediscono durante la dialisi, portando a infarto miocardico acuto, cardiomiopatia e insufficienza cardiaca cronica.

Stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica (FC 15-40 ml/min)

In questa fase, la terapia conservativa è efficace, supportando la funzione renale residua. Non si ricorre alla dialisi. L'esordio di questa fase è indicato dall'aggiunta di sindrome astenica a poliuria, ridotta capacità lavorativa, calo dell'appetito fino allo sviluppo di anoressia, perdita di peso e comparsa di iperazotemia.

• Azotemia. Nell'insufficienza renale cronica, si osserva un aumento persistente del livello di prodotti di scarto azotati (creatinina, azoto ureico, acido urico) nel sangue quando la FC scende al di sotto di 40 ml/min. Tra tutti gli indicatori del metabolismo dell'azoto, la creatinina ematica è il più specifico per la diagnosi di insufficienza renale cronica. È più difficile interpretare un aumento del livello di urea e acido urico nel sangue (vedere "Nefropatia gottosa"). Con un aumento del contenuto di urea ematica in un contesto di FC > 50 ml/min e un livello di creatinina normale, sono probabili cause non renali di azotemia: disidratazione, disturbi nutrizionali (sovraccarico proteico, denutrizione), ipercatabolismo. Se si riscontra una relazione diretta tra il grado di aumento di urea e acido urico nel sangue e la gravità dell'ipercreatininemia, ciò è indicativo per la diagnosi di insufficienza renale cronica.
• L'acidosi ipercloremica compensata è causata da un difetto nel riassorbimento tubulare dei bicarbonati e da una riduzione della secrezione tubulare di H ⁺ e NH4 ₊^. È caratteristica dello stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica. Aumenta l'iperkaliemia, l'ipercatabolismo e accelera lo sviluppo di iperparatiroidismo uremico. I sintomi clinici includono debolezza e dispnea.
• L'iperkaliemia è uno dei sintomi più comuni e potenzialmente letali dell'insufficienza renale cronica. Sebbene la capacità dei reni di mantenere normali concentrazioni di potassio nel sangue sia preservata a lungo e cessi solo quando la concentrazione di potassio nel sangue scende al di sotto di 15-20 ml/min (insufficienza renale cronica terminale), l'iperkaliemia precoce si verifica spesso sotto l'influenza di vari fattori. Il rischio di sviluppare iperkaliemia critica è aumentato già nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica nel diabete. La sua patogenesi, oltre a grave iperglicemia con deficit di insulina e ipercatabolismo, è associata alla sindrome da ipoaldosteronismo iporeninemico, con formazione di acidosi tubulare renale di tipo IV. Nell'iperkaliemia critica (livello di potassio nel sangue superiore a 7 mEq/L), le cellule muscolari e nervose perdono la loro capacità di eccitarsi, il che porta a paralisi, insufficienza respiratoria acuta, danno diffuso al sistema nervoso centrale, bradicardia, blocco atrioventricolare e persino arresto cardiaco completo.
• Iperparatiroidismo uremico. Nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica, l'iperparatiroidismo si manifesta solitamente in forma subclinica, con episodi di ossalgia e miopatia. Progredisce nei pazienti con insufficienza renale cronica sottoposti a emodialisi programmata.
• Disturbi del metabolismo e dell'azione dei farmaci nell'insufficienza renale cronica. Il sovradosaggio e gli effetti collaterali dei farmaci si verificano nell'insufficienza renale cronica con una frequenza significativamente maggiore rispetto agli individui con reni sani. Gli effetti collaterali includono nefrotossicità, che compromette la funzione renale residua, e tossicità generale. La ridotta escrezione e metabolismo dei farmaci da parte dei reni rimpiccioliti porta al loro accumulo nel sangue con un aumento dell'effetto principale, la cui entità è inversamente proporzionale al livello di funzione renale residua. I farmaci metabolizzati dal fegato non causano sovradosaggio ed effetti collaterali nell'insufficienza renale cronica.
• Alterazioni dello stato nutrizionale. Nei pazienti con insufficienza renale cronica con rallentamento della FC, riduzione dell'appetito e aumento dell'intossicazione, si osserva una riduzione spontanea del consumo di proteine ed energia; senza un'adeguata correzione, ciò porta, insieme all'ipercatabolismo, a disturbi dello stato nutrizionale. L'ipoalbuminemia è strettamente associata a un aumento di patologie concomitanti, ricoveri ospedalieri e mortalità nei pazienti con insufficienza renale cronica.

Cause di iperkaliemia nell'insufficienza renale cronica

Gravità dell'iperkaliemia	Motivi
Iperkaliemia precoce	Assunzione eccessiva di potassio nella dieta Ipercatabolismo Grave restrizione dei liquidi, oliguria Acidosi metabolica e respiratoria Farmaci che causano l'uscita del potassio dalla cellula
Iperkaliemia terminale	Ipoaldosteronismo (iporeninemico, selettivo) Inibizione competitiva dell'effetto dell'aldosterone Disturbi della secrezione tubulare di potassio Rene che perde sale A CF < 15-20 ml/min

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Insufficienza renale cronica allo stadio terminale (GFR inferiore a 15 ml/min)

Nella fase terminale, solo la terapia sostitutiva renale è efficace: metodi di dialisi (emodialisi regolare, CAPD) o trapianto di rene.

Quando lo stadio conservativo dell'insufficienza renale cronica passa allo stadio terminale, la funzione di escrezione idrica è compromessa: la poliuria "forzata" viene sostituita dall'oliguria, con conseguente iperidratazione. L'ipertensione diventa spesso incontrollabile, portando a una forte diminuzione della vista e a un'insufficienza ventricolare sinistra acuta con edema polmonare. I sintomi dell'insufficienza renale cronica in questo stadio sono: sonnolenza, debolezza muscolare, nausea, vomito con forte calo dell'appetito, spesso fino all'anoressia, diarrea (enterocolite uremica). Il prurito cutaneo è caratteristico. Si osservano emorragie (nasale, gastrointestinale, uterina), dolore alle ossa e alla colonna vertebrale, spasmi muscolari convulsivi. Nell'uremia terminale, si riscontrano: odore di ammoniaca dalla bocca, pericardite, danni al sistema nervoso periferico e centrale, sintomi di acidosi metabolica scompensata: respiro periodico, gotta secondaria (con artrite, tofi).

• Danni al sistema nervoso.
  • Sintomi precoci dell'encefalopatia uremica: perdita di memoria, perdita della capacità di eseguire semplici operazioni matematiche, inversione del sonno.
  • Nella fase avanzata, si verifica il coma uremico. Lo stato comatoso nell'insufficienza renale cronica è causato anche da altre cause: edema cerebrale dovuto a iperidratazione critica o grave crisi ipertensiva.
  • Nel diabete, l'aggiunta di insufficienza renale cronica aumenta il rischio di coma ipoglicemico, poiché il tasso di metabolismo dell'insulina diminuisce con il restringimento dei reni. L'assenza dei sintomi tipici dell'ipoglicemia dovuta a polineuropatia diabetica autonoma è particolarmente pericolosa nella nefropatia diabetica.
  • La polineuropatia sensomotoria periferica è caratterizzata da sindrome delle gambe senza riposo, parestesia, talvolta da grave debolezza muscolare e disturbi del ritmo circadiano della pressione arteriosa. Paresi e atassia sensoriale sono tipiche dello stadio avanzato della neuropatia sensomotoria.
  • La neuropatia autonomica è caratterizzata da instabilità emodinamica (ipotensione ortostatica, intradialitica), diminuzione della sudorazione, “denervazione vagale” del cuore con aritmie, rischio di arresto cardiaco improvviso, paresi gastrica, diarrea notturna profusa e impotenza.
• L'acidosi metabolica con elevata carenza di anioni è causata dalla ritenzione di solfati e fosfati. Inoltre, in condizioni di anemia renale e ipossia tissutale nell'insufficienza renale cronica, il rischio di sviluppare acidosi lattica è aumentato. In caso di acidosi metabolica scompensata (con diminuzione del pH ematico), si manifestano respiro di Kussmaul e altri sintomi di danno al sistema nervoso centrale, fino al coma acidotico.
• Pericardite. La pericardite uremica è un sintomo di insufficienza renale cronica in fase terminale e rappresenta un'indicazione per l'emodialisi urgente. Tipici sono dolori toracici, spesso intensi, associati alla respirazione e a cambiamenti di posizione del corpo, disturbi del ritmo e sfregamento pericardico. La pericardite è causa di morte nel 3-4% dei pazienti con insufficienza renale cronica.
• Danni all'apparato respiratorio nell'insufficienza renale cronica. L'edema polmonare interstiziale uremico ("polmone acquoso") è il danno respiratorio più comune nell'insufficienza renale cronica. È importante distinguerlo dall'insufficienza ventricolare sinistra acuta e dalla sindrome da distress respiratorio acuto (RDS). Quando l'insufficienza renale cronica viene associata a pazienti con diabete, il rischio di edema polmonare non cardiogeno aumenta. Poiché l'iperglicemia grave non è accompagnata da diuresi osmotica nei pazienti con nefropatia diabetica con insufficienza renale cronica, la sindrome iperosmolare che si sviluppa porta a iperidratazione ipervolemica critica con edema polmonare interstiziale. La sindrome da apnea ostruttiva del sonno si verifica spesso nell'insufficienza renale cronica.
• Anche la polmonite batterica acuta (stafilococcica, tubercolare) spesso complica l'insufficienza renale cronica. La tubercolosi nell'insufficienza renale cronica si osserva 7-10 volte più frequentemente rispetto ai soggetti con funzionalità renale normale.
• Danni al tratto gastrointestinale nell'uremia grave. I seguenti sintomi di insufficienza renale cronica sono caratteristici: anoressia, sindrome dispeptica grave, glossite, cheilite, stomatite, parotite, diarrea frequente. Un sanguinamento gastrico con un tasso di mortalità superiore al 50% si verifica in un paziente in dialisi su 10 a causa di ulcere peptiche dello stomaco, esofagite erosiva, angiodisplasia della mucosa gastrointestinale. Un ulteriore fattore di rischio per il sanguinamento intestinale con perforazione è la diverticolosi del colon, caratteristica della malattia policistica. Il danno uremico al tratto gastrointestinale porta alla sindrome da malassorbimento, che è facilitata da anoressia, disturbi della secrezione, aterosclerosi delle arterie addominali e neuropatia autonomica del tratto gastrointestinale.