Insufficienza renale cronica - Trattamento

Il trattamento conservativo dell'insufficienza renale cronica si divide in sintomatico e patogenetico. I suoi obiettivi includono:

• inibizione della progressione dell’insufficienza renale cronica (effetto nefroprotettivo);
• rallentamento della formazione di ipertrofia ventricolare sinistra (effetto cardioprotettivo);
• eliminazione dell'intossicazione uremica, dei disturbi ormonali e metabolici;
• eliminazione delle complicanze infettive dell'insufficienza renale cronica.

Il farmaco è ottimale per la monoterapia dell'insufficienza renale cronica, ha un effetto nefroprotettivo e cardioprotettivo, è metabolicamente neutro e non ha effetti collaterali.

Le principali direzioni del trattamento conservativo dell'insufficienza renale cronica sono la correzione dell'omeostasi dell'azoto e dell'equilibrio idroelettrolitico, il trattamento dell'ipertensione arteriosa e dell'anemia.

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Correzione dell'omeostasi e dei disturbi metabolici

La dieta ipoproteica (LPD) elimina i sintomi dell'intossicazione uremica, riduce l'azotemia, i sintomi della gotta, l'iperkaliemia, l'acidosi, l'iperfosfatemia e l'iperparatiroidismo, stabilizza la funzione renale residua, inibisce lo sviluppo dell'uremia terminale, migliora il benessere e il profilo lipidico. L'effetto di una dieta ipoproteica è più pronunciato se utilizzata nelle fasi precoci dell'insufficienza renale cronica e con una progressione inizialmente lenta dell'insufficienza renale cronica. Una dieta ipoproteica, limitando l'assunzione di proteine animali, fosforo e sodio, mantiene i livelli di albumina sierica, preserva lo stato nutrizionale e potenzia l'effetto nefroprotettivo e cardioprotettivo della farmacoterapia (ACE inibitori). D'altra parte, il trattamento con farmaci a base di epoetina, ad effetto anabolizzante, contribuisce all'aderenza a lungo termine a una dieta ipoproteica.

La scelta di una dieta ipoproteica come uno dei metodi prioritari per il trattamento dell'insufficienza renale cronica dipende dall'eziologia della nefropatia e dallo stadio dell'insufficienza renale cronica.

• Nelle fasi iniziali dell'insufficienza renale cronica (creatinina inferiore a 0,25 mmol/l), è accettabile una dieta con moderata restrizione proteica (1,0 g/kg di peso corporeo) e un apporto calorico di almeno 35-40 kcal/kg. In questo caso, sono preferibili le proteine vegetali della soia (fino all'85%), arricchite con fitoestrogeni, antiossidanti e contenenti meno fosforo rispetto a carne, pesce e proteine del latte (caseina). In questo caso, è opportuno evitare i prodotti a base di soia geneticamente modificata.
• Nell'insufficienza renale cronica con un livello di creatinina compreso tra 0,25 e 0,5 mmol/l, è indicata una maggiore restrizione di proteine (0,6-0,7 g/kg), potassio (fino a 2,7 g/die) e fosforo (fino a 700 mg/die) a parità di apporto calorico (35-40 kcal/kg). Per l'uso sicuro di una dieta ipoproteica e la prevenzione di disturbi dello stato nutrizionale, si raccomanda l'uso di chetoanaloghi di aminoacidi essenziali [ketosteril alla dose di 0,1-0,2 g/kg x die] (vedere paragrafo 4.4).
• In caso di grave insufficienza renale cronica (creatinina superiore a 0,5 mmol/l), le quote proteiche ed energetiche sono mantenute a 0,6 g di proteine per 1 kg di peso corporeo del paziente, pari a 35-40 kcal/kg, ma il potassio è limitato a 1,6 g/die e il fosforo a 400-500 mg/die. Inoltre, viene aggiunta una gamma completa di cheto/amminoacidi essenziali [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg x giorno)]. "Ketosteril" non solo riduce l'iperfiltrazione e la produzione di PTH, elimina il bilancio azotato negativo, ma riduce anche la resistenza all'insulina.
• In caso di insufficienza renale cronica in pazienti con nefropatia gottosa e diabete di tipo 2 (NIDDM), si raccomanda una dieta ipoproteica con proprietà ipolipemizzanti, modificata con additivi alimentari ad effetto cardioprotettivo. La dieta è arricchita con acidi grassi polinsaturi (PUFA): vengono aggiunti frutti di mare (omega-3), oli vegetali (omega-6), prodotti a base di soia, assorbenti del colesterolo (crusca, cereali, verdura, frutta) e acido folico (5-10 mg/die). Un modo importante per superare la resistenza insulinica uremica è l'uso di una serie di esercizi fisici che normalizzano l'eccesso di peso corporeo. Allo stesso tempo, la terapia con epoetina (vedi sotto) aumenta la tolleranza all'attività fisica.
• Per ridurre l'assunzione di fosforo, oltre alle proteine animali, limitare il consumo di legumi, funghi, pane bianco, cavolo rosso, latte, frutta secca, riso e cacao. In caso di tendenza all'iperkaliemia, escludere frutta secca (albicocche secche, datteri), patate croccanti, fritte e al forno, cioccolato, caffè e funghi secchi; limitare succhi di frutta, banane, arance, pomodori, cavolfiori, legumi, frutta secca, albicocche, prugne, uva, pane nero, patate lesse e riso.
• Una netta restrizione di prodotti contenenti fosfati (inclusi i latticini) nella dieta di un paziente con insufficienza renale cronica porta a malnutrizione. Pertanto, insieme a una dieta ipoproteica che limita moderatamente l'assunzione di fosfati, vengono utilizzati farmaci che legano i fosfati nel tratto gastrointestinale (carbonato di calcio o acetato di calcio). Un'ulteriore fonte di calcio sono i cheto/amminoacidi essenziali sotto forma di sali di calcio. Se il livello di fosfato nel sangue raggiunto in questo caso non sopprime completamente l'iperproduzione di PTH, è necessario aggiungere al trattamento metaboliti attivi della vitamina D3 calcitriolo e correggere anche l'acidosi metabolica. Se la correzione completa dell'acidosi con una dieta ipoproteica è impossibile, vengono prescritti citrati o bicarbonato di sodio per via orale al fine di mantenere il livello di SB entro 20-22 mEq/l.

Una porzione di cibo da 1 g contiene 5 g di proteine

Prodotti	Peso della porzione, g
Pane	60
Riso	75
Cereali (grano saraceno, avena)	55-75
Uovo di gallina (uno)	50
Carne	25
Pescare	25
Fiocchi di latte	30
Formaggio	15-25
Strutto (grasso)	300
Latte	150
Panna acida, panna	200
Burro	500
Patata	300
Fagioli	25
Piselli freschi	75
Funghi freschi	150
Cioccolato	75
Gelato alla crema	150

Gli enterosorbenti (povidone, lignina idrolitica, carbone attivo, amido ossidato, ossicellulosa) o la dialisi intestinale vengono utilizzati nelle fasi precoci dell'insufficienza renale cronica o quando è impossibile (o non si vuole) seguire una dieta ipoproteica. La dialisi intestinale viene eseguita perfondendo l'intestino con una soluzione speciale (cloruro di sodio, calcio, potassio insieme a bicarbonato di sodio e mannitolo). L'assunzione di povidone per 1 mese riduce il livello di scorie azotate e fosfati del 10-15%. Se assunta per via orale 3-4 ore prima, 6-7 litri di soluzione per dialisi intestinale rimuovono fino a 5 g di azoto non proteico. Di conseguenza, il livello di urea nel sangue diminuisce del 15-20% per procedura e l'acidosi diminuisce.

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Trattamento dell'ipertensione arteriosa

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica consiste nella correzione dell'ipertensione arteriosa. Il livello ottimale di pressione arteriosa, che mantiene un flusso ematico renale sufficiente nell'insufficienza renale cronica e non induce iperfiltrazione, varia nell'intervallo 130/80-85 mm Hg in assenza di grave aterosclerosi coronarica o cerebrale. A un livello ancora inferiore - 125/75 mm Hg - è necessario mantenere la pressione arteriosa nei pazienti con insufficienza renale cronica con proteinuria superiore a 1 g/die. In qualsiasi stadio dell'insufficienza renale cronica, i bloccanti gangliari sono controindicati; guanetidina, uso sistematico di nitroprussiato di sodio, diazossido sono inappropriati. Saluretici, ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II, beta-bloccanti e farmaci ad azione centrale soddisfano al meglio gli obiettivi della terapia ipotensiva per la fase conservativa dell'insufficienza renale cronica.

Farmaci ad azione centrale

I farmaci ad azione centrale riducono la pressione sanguigna stimolando i recettori adrenergici e imidazolinici nel sistema nervoso centrale, con conseguente blocco dell'innervazione simpatica periferica. Clonidina e metildopa sono scarsamente tollerate da molti pazienti con insufficienza renale cronica a causa del peggioramento della depressione e dell'induzione di ipotensione ortostatica e intradialitica. Inoltre, il coinvolgimento dei reni nel metabolismo di questi farmaci impone la necessità di un aggiustamento del dosaggio nell'insufficienza renale cronica. La clonidina è utilizzata per alleviare le crisi ipertensive nell'insufficienza renale cronica e blocca la diarrea nella neuropatia uremica autonoma del tratto gastrointestinale. La moxonidina, a differenza della clonidina, ha un effetto cardioprotettivo e antiproteinurico, un effetto centrale (depressivo) minore e potenzia l'effetto ipotensivo di farmaci di altri gruppi senza compromettere la stabilità dell'emodinamica centrale. Il dosaggio di moxonidina deve essere ridotto con la progressione dell'insufficienza renale cronica, poiché il 90% del farmaco viene escreto per via renale.

Saluretici

I saluretici normalizzano la pressione arteriosa correggendo l'ipervolemia e rimuovendo il sodio in eccesso. Lo spironolattone, utilizzato nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica, ha un effetto nefroprotettivo e cardioprotettivo contrastando l'iperaldosteronismo uremico. Con FC inferiore a 50 ml/min, i diuretici dell'ansa e tiazidici sono più efficaci e sicuri. Aumentano l'escrezione di potassio, sono metabolizzati dal fegato, pertanto, in caso di insufficienza renale cronica, il loro dosaggio non viene modificato. Tra i diuretici tiazidici, l'indapamide è il più promettente per l'insufficienza renale cronica. L'indapamide controlla l'ipertensione sia per effetto diuretico sia per vasodilatazione, riducendo l'OPSS. In caso di grave insufficienza renale cronica (FC inferiore a 30 ml/min), è efficace l'associazione di indapamide con furosemide. I diuretici tiazidici prolungano l'effetto natriuretico dei diuretici dell'ansa. Inoltre, l'indapamide, grazie all'inibizione dell'ipercalciuria causata dai diuretici dell'ansa, corregge l'ipocalcemia e quindi rallenta lo sviluppo dell'iperparatiroidismo uremico. Tuttavia, i saluretici non sono utilizzati in monoterapia per l'ipertensione nell'insufficienza renale cronica, poiché con un uso prolungato aggravano l'iperuricemia, l'insulino-resistenza e l'iperlipidemia. D'altra parte, i saluretici potenziano l'effetto ipotensivo degli antipertensivi centrali, beta-bloccanti e ACE-inibitori, e garantiscono la sicurezza dello spironolattone nelle fasi iniziali dell'insufficienza renale cronica, grazie all'escrezione di potassio. Pertanto, la somministrazione periodica (1-2 volte a settimana) di saluretici in concomitanza con l'assunzione costante dei suddetti gruppi di farmaci antipertensivi è più vantaggiosa. A causa dell'elevato rischio di iperkaliemia, lo spironolattone è controindicato nei pazienti con nefropatia diabetica nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica e nei pazienti con nefropatia non diabetica, con una FC inferiore a 50 ml/min. I diuretici dell'ansa, indapamide e xipamide, sono raccomandati per i pazienti con nefropatia diabetica. Nella fase acuta dell'insufficienza renale cronica, l'uso di diuretici dell'ansa senza un adeguato controllo del bilancio idrico ed elettrolitico porta spesso a disidratazione con insufficienza renale acuta-cronica, iponatriemia, ipopotassiemia, ipocalcemia, aritmie cardiache e tetania. I diuretici dell'ansa causano anche gravi disturbi vestibolari. L'ototossicità aumenta notevolmente con l'associazione di saluretici con antibiotici aminoglicosidici o cefalosporine. Nell'ipertensione associata a nefropatia da ciclosporina, i diuretici dell'ansa possono peggiorare e lo spironolattone può ridurre la nefrotossicità della ciclosporina.

ACE inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II

Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II hanno l'effetto nefroprotettivo e cardioprotettivo più pronunciato. Gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, i saluretici, i calcioantagonisti e le statine potenziano l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori, mentre l'acido acetilsalicilico e i FANS lo indeboliscono. Se gli ACE-inibitori sono scarsamente tollerati (tosse dolorosa, diarrea, angioedema), vengono sostituiti dagli antagonisti del recettore dell'angiotensina II (losartan, valsartan, eprosartan). Il losartan ha un effetto uricosurico che corregge l'iperuricemia. L'eprosartan ha proprietà vasodilatatrici periferiche. Sono preferiti i farmaci a rilascio prolungato metabolizzati nel fegato e pertanto prescritti a pazienti con insufficienza renale cronica a dosi leggermente modificate: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Le dosi di enalapril, lisinopril, perindopril e cilazapril devono essere ridotte in base al grado di riduzione della fibrosi cistica; sono controindicati in caso di malattia renale ischemica, nefroangiosclerosi grave, iperkaliemia, insufficienza renale cronica terminale (creatinina ematica superiore a 6 mg/dl) e, dopo trapianto, in caso di ipertensione causata da nefrotossicità da ciclosporina. L'uso di ACE-inibitori in condizioni di grave disidratazione (in concomitanza con l'uso prolungato di alte dosi di saluretici) porta a insufficienza renale acuta prerenale. Inoltre, gli ACE-inibitori talvolta riducono l'effetto antianemico dei farmaci a base di epoetina.

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Bloccanti dei canali del calcio

I vantaggi dei calcioantagonisti includono un effetto cardioprotettivo con inibizione della calcificazione delle arterie coronarie, un effetto normalizzante sul ritmo circadiano della pressione arteriosa nell'insufficienza renale cronica e l'assenza di ritenzione di sodio e acido urico. Allo stesso tempo, a causa dell'effetto inotropo negativo, i calcioantagonisti non sono raccomandati per l'insufficienza cardiaca cronica. In caso di ipertensione e nefrotossicità da ciclosporina, la loro capacità di influenzare la vasocostrizione afferente e inibire l'ipertrofia glomerulare è utile. La maggior parte dei farmaci (ad eccezione di isradipina, verapamil e nifedipina) viene utilizzata nell'insufficienza renale cronica a dosi normali a causa del loro metabolismo prevalentemente epatico. I calcioantagonisti della serie diidropiridina (nifedipina, amlodipina, isradipina, felodipina) riducono la produzione di endotelina-1, ma rispetto agli ACE inibitori, hanno un effetto minore sui disturbi dell'autoregolazione glomerulare, sulla proteinuria e su altri meccanismi di progressione dell'insufficienza renale cronica. Pertanto, nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica, i calcioantagonisti diidropiridinici devono essere utilizzati in combinazione con ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II. Verapamil o diltiazem, che hanno un distinto effetto nefroprotettivo e antianginoso, sono più adatti alla monoterapia. Questi farmaci, così come la felodipina, sono i più efficaci e sicuri nel trattamento dell'ipertensione in caso di nefrotossicità acuta e cronica da ciclosporina e tacrolimus. Hanno anche un effetto immunomodulatore che normalizza la fagocitosi.

Terapia antipertensiva dell'ipertensione renale a seconda dell'eziologia e delle caratteristiche cliniche dell'insufficienza renale cronica

Eziologia e caratteristiche dell'insufficienza renale cronica	Controindicato	Mostrato
IHD	Bloccanti gangliari, vasodilatatori periferici	Beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, nitroglicerina
Malattia renale ischemica	ACE inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II	Beta-bloccanti, bloccanti dei canali del calcio, vasodilatatori periferici
Insufficienza cardiaca cronica	Beta-bloccanti non selettivi, bloccanti dei canali del calcio	Diuretici dell'ansa, spironolattone, ACE inibitori, beta-bloccanti, carvedilolo
Nefropatia diabetica	Diuretici tiazidici, spironolattone, beta-bloccanti non selettivi, bloccanti gangliari, metildopa	Diuretici dell'ansa, diuretici tiazidici, ACE inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II, bloccanti dei canali del calcio, moxonidina, nebivololo, carvedilolo
Nefropatia gottosa	Diuretici tiazidici	ACE inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina II, beta-bloccanti, diuretici dell'ansa, bloccanti dei canali del calcio
Iperplasia prostatica benigna	Bloccanti gangliari	Bloccanti adrenergici A1
Nefropatia da ciclosporina	Ansa, diuretici tiazidici, ACE inibitori	Calcioantagonisti, spironolattone, betabloccanti
Iperparatiroidismo con ipercalcemia incontrollata	Diuretici tiazidici, beta-bloccanti	Diuretici dell'ansa, bloccanti dei canali del calcio

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Beta-bloccanti, vasodilatatori periferici

I beta-bloccanti e i vasodilatatori periferici sono utilizzati nell'ipertensione renale grave renina-dipendente con controindicazioni all'uso di ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell'angiotensina II. La maggior parte dei beta-bloccanti, così come carvedilolo, prazosina, doxazosina e terazolina, sono prescritti per l'insufficienza renale cronica a dosaggi normali, mentre il propranololo viene utilizzato per alleviare le crisi ipertensive anche a dosaggi significativamente superiori a quelli terapeutici medi. I dosaggi di atenololo, acebutololo, nadololo, betaxololo e idralazina devono essere ridotti, poiché la loro farmacocinetica è compromessa nell'insufficienza renale cronica. I beta-bloccanti hanno un pronunciato effetto antianginoso e antiaritmico, pertanto vengono utilizzati per trattare l'ipertensione nei pazienti con insufficienza renale cronica complicata da coronaropatia e aritmie sopraventricolari. I farmaci beta-selettivi (atenololo, betaxololo, metoprololo, bisoprololo) sono indicati per l'uso sistematico nell'insufficienza renale cronica. Nella nefropatia diabetica, nebivololo e carvedilolo sono preferibili, poiché hanno scarso effetto sul metabolismo glucidico, normalizzano il ritmo giornaliero della pressione arteriosa e la sintesi di NO nell'endotelio. Metoprololo, bisoprololo e carvedilolo proteggono efficacemente il miocardio dagli effetti dell'aumento del tono di innervazione simpatica e delle catecolamine. Nella cardiomiopatia uremica grave (frazione di eiezione inferiore al 30%), riducono la mortalità cardiaca del 30%. Quando si prescrivono bloccanti alfa1-adrenergici (doxazosina, alfuzosina, terazosina), si deve tenere presente che, insieme all'effetto ipotensivo, ritardano lo sviluppo dell'iperplasia prostatica benigna.

Controindicazioni all'uso dei beta-bloccanti, oltre a quelle ben note (bradicardia grave, conduzione atrioventricolare alterata, diabete mellito instabile), nell'insufficienza renale cronica sono l'iperkaliemia, l'acidosi metabolica scompensata e l'iperparatiroidismo uremico grave, quando esiste un rischio elevato di calcificazione del sistema di conduzione cardiaco.

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Terapia immunosoppressiva

Viene utilizzato nei pazienti affetti da nefrite primaria e secondaria.

Nell'insufficienza renale cronica, i segni sistemici extrarenali di glomerulonefrite secondaria sono spesso assenti o non riflettono l'attività del processo renale. Pertanto, in caso di rapido peggioramento dell'insufficienza renale in pazienti con glomerulonefrite primaria o secondaria con reni di dimensioni normali, si dovrebbe considerare un'esacerbazione della nefrite nel contesto dell'insufficienza renale cronica. L'individuazione di segni di grave esacerbazione della glomerulonefrite durante la biopsia renale richiede una terapia immunosoppressiva attiva. I dosaggi di ciclofosfamide devono essere aggiustati nell'insufficienza renale cronica. Anche i glucocorticosteroidi e la ciclosporina, metabolizzati principalmente dal fegato, devono essere prescritti a dosi ridotte nell'insufficienza renale cronica a causa del rischio di peggioramento dell'ipertensione e dei disturbi emodinamici intrarenali.

Trattamento dell'anemia

Poiché né una dieta ipoproteica né farmaci antipertensivi correggono l'anemia renale (gli ACE inibitori a volte la peggiorano), l'uso di farmaci a base di epoetina nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica è spesso necessario. Indicazioni per il trattamento con epoetina. Nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica, l'epoetina viene somministrata per via sottocutanea a una dose di 20-100 U/kg una volta a settimana. È necessario puntare a una correzione completa e precoce dell'anemia (Ht superiore al 40%, Hb 125-130 g/l). La carenza di ferro che si sviluppa durante la terapia con epoetina nella fase conservativa dell'insufficienza renale cronica viene solitamente corretta con la somministrazione orale di fumarato di ferro o solfato di ferro insieme ad acido ascorbico. Eliminando l'anemia, l'epoetina ha un marcato effetto cardioprotettivo, rallentando l'ipertrofia ventricolare sinistra e riducendo l'ischemia miocardica nella coronaropatia. L'epoetina normalizza l'appetito e aumenta la sintesi di albumina nel fegato. Allo stesso tempo, il legame dei farmaci all'albumina aumenta, normalizzandone l'effetto nell'insufficienza renale cronica. Tuttavia, in caso di disturbi nutrizionali, possono svilupparsi ipoalbuminemia e resistenza agli antianemici e ad altri farmaci, per cui si raccomanda una rapida correzione di questi disturbi con cheto/amminoacidi essenziali. A condizione che l'ipertensione sia completamente controllata, l'epoetina ha un effetto nefroprotettivo riducendo l'ischemia renale e normalizzando la gittata cardiaca. In caso di insufficiente controllo della pressione arteriosa, l'ipertensione indotta dall'epoetina accelera la progressione dell'insufficienza renale cronica. In caso di resistenza relativa all'epoetina causata da ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, le strategie terapeutiche devono essere selezionate individualmente. Se gli ACE inibitori vengono utilizzati per correggere l'ipertensione arteriosa, è consigliabile sostituirli con calcioantagonisti o beta-bloccanti. Se gli ACE inibitori (o i bloccanti del recettore dell'angiotensina II) vengono utilizzati per trattare la nefropatia diabetica o la cardiomiopatia uremica, il trattamento viene continuato aumentando la dose di epoetina.

Trattamento delle complicanze infettive

In caso di polmonite acuta e infezioni delle vie urinarie, sono preferibili le penicilline semisintetiche o le cefalosporine di seconda e terza generazione, che forniscono una concentrazione battericida nel sangue e nelle urine e presentano una tossicità moderata. Possono essere utilizzati macrolidi (eritromicina, azitromicina, claritromicina), rifampicina e tetracicline sintetiche (doxiciclina) metabolizzate dal fegato e che non richiedono aggiustamenti posologici significativi. Nella malattia policistica con infezione cistica, vengono utilizzati solo farmaci lipofili (cloramfenicolo, macrolidi, doxiciclina, fluorochinoloni, clindamicina, cotrimossazolo) somministrati per via parenterale. Nelle infezioni generalizzate causate da flora opportunista (solitamente Gram-negativi), vengono utilizzati farmaci del gruppo dei fluorochinoloni o antibiotici aminoglicosidici (gentamicina, tobramicina), caratterizzati da elevata tossicità generale e nefrotossicità. Le dosi di questi farmaci metabolizzati dai reni devono essere ridotte in base alla gravità dell'insufficienza renale cronica e la durata del loro utilizzo deve essere limitata a 7-10 giorni. Un aggiustamento del dosaggio è necessario per molti farmaci antivirali (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) e antimicotici (amfotericina B, fluconazolo).

Il trattamento dell'insufficienza renale cronica è un processo molto complesso e richiede il coinvolgimento di medici di numerose specialità.