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Insufficienza venosa cronica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento
Ultima recensione: 05.07.2025
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L'insufficienza venosa cronica è un'alterazione del deflusso venoso, che a volte causa fastidio agli arti inferiori, gonfiore e alterazioni cutanee. La sindrome postflebitica (posttrombotica) è un'insufficienza venosa cronica accompagnata da sintomi clinici. Le cause sono disturbi che portano all'ipertensione venosa, solitamente danno o insufficienza delle valvole venose, che si verifica dopo una trombosi venosa profonda (TVP). La diagnosi si effettua raccogliendo l'anamnesi, utilizzando l'esame obiettivo e l'ecografia duplex. Il trattamento include la compressione, la prevenzione degli infortuni e (talvolta) l'intervento chirurgico. La prevenzione include il trattamento della trombosi venosa profonda e l'uso di calze a compressione graduata.
L'insufficienza venosa cronica colpisce il 5% della popolazione negli Stati Uniti. La sindrome postflebitica può manifestarsi in 1/2-2/3 dei pazienti con trombosi venosa profonda, di solito entro 1-2 anni dalla trombosi venosa profonda acuta.
Cause dell'insufficienza venosa cronica
Il drenaggio venoso dagli arti inferiori è ottenuto dalla contrazione dei muscoli del polpaccio per forzare il sangue dai seni intramuscolari (plantari) e dalle vene gastrocnemiali nelle vene profonde. Le valvole venose dirigono il sangue prossimalmente verso il cuore. L'insufficienza venosa cronica si verifica quando si verifica un'ostruzione venosa (ad esempio, nella trombosi venosa profonda), un'insufficienza valvolare venosa o una ridotta contrazione dei muscoli che circondano le vene (ad esempio, a causa dell'immobilità), riducendo il flusso venoso e aumentando la pressione venosa (ipertensione venosa). L'ipertensione venosa a lungo termine causa gonfiore dei tessuti, infiammazione e ipossia, con conseguente comparsa di sintomi. La pressione può essere trasmessa alle vene superficiali se le valvole nelle vene perforanti, che collegano le vene profonde e superficiali, sono inefficaci.
La trombosi venosa profonda è il fattore di rischio più comune per l'insufficienza venosa cronica, a cui contribuiscono anche traumi, età e obesità. I casi idiopatici sono spesso attribuiti a una storia di trombosi venosa profonda silente.
L'insufficienza venosa cronica con sintomi clinici successivi a trombosi venosa profonda assomiglia alla sindrome postflebitica (o posttrombotica). I fattori di rischio per la sindrome postflebitica nei pazienti con trombosi venosa profonda includono trombosi prossimale, trombosi venosa profonda monolaterale ricorrente, sovrappeso (BMI 22-30 kg/m²) e obesità (BMI > 30 kg/m²). Anche età, sesso femminile e terapia estrogenica sono associati alla sindrome, ma sono probabilmente aspecifici. L'uso di calze compressive dopo una trombosi venosa profonda riduce il rischio.
Sintomi dell'insufficienza venosa cronica
L'insufficienza venosa cronica può essere asintomatica, ma presenta sempre manifestazioni caratteristiche. La sindrome postflebitica causa sempre sintomi, ma può non presentare manifestazioni evidenti. Entrambi i disturbi sono preoccupanti perché i loro sintomi possono simulare quelli della trombosi venosa profonda ed entrambi possono portare a significative limitazioni nell'attività fisica e a un peggioramento della qualità della vita.
I sintomi includono sensazione di pienezza, pesantezza, dolore, crampi, affaticamento e parestesia alle gambe. Questi sintomi si aggravano stando in piedi o camminando e si alleviano con il riposo e sollevando le gambe. Il prurito può accompagnare le alterazioni cutanee. I sintomi clinici aumentano gradualmente: da assenza di alterazioni, a vene varicose (talvolta) e poi a dermatite da stasi di tibie e caviglie, con o senza ulcerazione.
Classificazione clinica dell'insufficienza venosa cronica
Classe |
Sintomi |
0 |
Nessun segno di danno venoso |
1 |
Vene dilatate o reticolari* |
2 |
Vene varicose* |
3 |
Edema |
4 |
Alterazioni cutanee dovute a congestione venosa (pigmentazione, dermatite da stasi, lipodermatosclerosi) |
5 |
Cambiamenti cutanei dovuti a stasi venosa e ulcere guarite |
6 |
Cambiamenti cutanei dovuti a stasi venosa e ulcere attive |
* Può manifestarsi in modo idiopatico, senza insufficienza venosa cronica.
La dermatite da stasi venosa si presenta con iperpigmentazione bruno-rossastra, indurimento, vene varicose, lipodermatosclerosi (pannicolite sottocutanea fibrosa) e ulcere varicose venose. Tutte queste caratteristiche indicano una malattia persistente di lunga durata o un'ipertensione venosa più grave.
Le ulcere varicose venose possono svilupparsi spontaneamente o in seguito a graffi o lesioni della pelle interessata. Si verificano tipicamente intorno al malleolo mediale, sono superficiali e trasudanti e possono essere maleodoranti (soprattutto se non curate) o dolorose. Queste ulcere non penetrano la fascia profonda, a differenza delle ulcere dovute a arteriopatia periferica, che alla fine coinvolgono tendini o ossa.
Il gonfiore alle gambe è spesso monolaterale o asimmetrico. Un gonfiore bilaterale e simmetrico è più probabilmente indicativo di una malattia sistemica (ad esempio, insufficienza cardiaca, ipoalbuminemia) o dell'assunzione di determinati farmaci (ad esempio, calcio-antagonisti).
Se gli arti inferiori non vengono curati attentamente, i pazienti con qualsiasi manifestazione di insufficienza venosa cronica o sindrome postflebitica rischiano che la malattia progredisca verso una forma più grave.
Diagnosi di insufficienza venosa cronica
La diagnosi si basa solitamente sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Il sistema di punteggio clinico, che tiene conto di cinque sintomi (dolore, crampi, pesantezza, prurito, parestesia) e sei segni (edema, iperpigmentazione, indurimento, vene varicose, arrossamento, dolore alla compressione del polpaccio), varia da 0 (assente o minimo) a 3 (grave). È sempre più accettato come metodo diagnostico standard. Un punteggio di 5-14 in due esami eseguiti a più di 6 mesi di distanza indica una malattia da lieve a moderata, mentre un punteggio > 15 indica una malattia grave.
L'ecografia duplex degli arti inferiori aiuta a escludere la trombosi venosa profonda. L'assenza di edema e un ridotto indice caviglia-braccio distinguono l'arteriopatia periferica dall'insufficienza venosa cronica e dalla sindrome postflebitica. L'assenza di pulsazione nell'articolazione della caviglia suggerisce una patologia arteriosa periferica.
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Cosa c'è da esaminare?
Come esaminare?
Prevenzione e trattamento dell'insufficienza venosa cronica
La prevenzione primaria prevede la terapia anticoagulante dopo trombosi venosa profonda e l'uso di calze a compressione graduata per 2 anni dopo trombosi venosa profonda o lesione venosa degli arti inferiori. Anche le modifiche dello stile di vita (ad esempio, perdita di peso, esercizio fisico regolare, riduzione dell'assunzione di sale da cucina) svolgono un ruolo importante.
Il trattamento prevede l'elevazione della gamba, la compressione con bende, calze e dispositivi pneumatici, la cura delle lesioni cutanee e l'intervento chirurgico a seconda della gravità della condizione. I farmaci non hanno alcun ruolo nel trattamento di routine dell'insufficienza venosa cronica, sebbene a molti pazienti vengano somministrati aspirina, glucocorticoidi topici, diuretici per ridurre il gonfiore o antibiotici. Alcuni esperti ritengono che la perdita di peso, l'esercizio fisico regolare e una riduzione del sale nella dieta possano essere utili per i pazienti con insufficienza venosa cronica bilaterale. Tuttavia, queste misure sono difficili da attuare per molti pazienti.
Sollevare la gamba al di sopra del livello dell'atrio destro riduce l'ipertensione venosa e l'edema, il che è adatto a tutti i pazienti (questo trattamento dovrebbe essere eseguito almeno 3 volte al giorno per 30 minuti o più). Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non riesce a mantenere questo regime per tutto il giorno.
La compressione è efficace per il trattamento e la prevenzione dell'insufficienza venosa cronica e della sindrome postflebitica ed è indicata per tutti i pazienti. Inizialmente si utilizza un bendaggio elastico fino alla risoluzione del gonfiore e delle ulcere e alla stabilizzazione delle dimensioni della gamba; successivamente si utilizzano calze compressive preconfezionate. Le calze che forniscono una pressione distale di 20-30 mm Hg sono prescritte per le vene varicose di piccole dimensioni e l'insufficienza venosa cronica moderata; 30-40 mm Hg per le vene varicose di grandi dimensioni e la gravità moderata della malattia; 40-60 mm Hg e oltre per la malattia grave. Le calze devono essere indossate subito dopo il risveglio, prima che il gonfiore alle gambe aumenti a causa dell'attività fisica. Le calze devono fornire la massima pressione nella zona della caviglia e ridurla gradualmente prossimalmente. L'aderenza a questa modalità di trattamento varia: molti pazienti più giovani o attivi trovano le calze irritanti, restrittive o esteticamente antiestetiche; i pazienti più anziani possono avere difficoltà a indossarle.
La compressione pneumatica intermittente (IPC) utilizza una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente delle ghette di plastica cave. L'IPC fornisce una compressione esterna e spinge il sangue venoso e i fluidi lungo il letto vascolare. È efficace nella sindrome postflebitica grave e nelle ulcere varicose venose, ma può avere un effetto paragonabile a quello delle calze a compressione.
La cura della pelle è molto importante per le ulcere da stasi venosa. Quasi tutte le ulcere guariscono con l'applicazione di un tutore Unna (una medicazione impregnata di ossido di zinco) coperto da un bendaggio compressivo e cambiato settimanalmente. I dispositivi compressivi [ad esempio, idrocolloidi come il cloruro di alluminio (DuoDERM)] forniscono un ambiente umido per la guarigione della ferita e stimolano la crescita di nuovo tessuto. Possono essere utilizzati per trattare le ulcere per ridurre l'essudazione, ma sono probabilmente poco più efficaci di una normale medicazione Unna e sono costosi. Le medicazioni normali sono assorbenti, il che può essere utile in caso di essudazioni più gravi.
I farmaci non hanno alcun ruolo nel trattamento di routine dell'insufficienza venosa cronica, sebbene a molti pazienti vengano somministrati aspirina, glucocorticoidi topici, diuretici per ridurre l'edema o antibiotici. Anche il trattamento chirurgico (ad esempio, legatura venosa, stripping, ricostruzione valvolare) è generalmente inefficace. L'innesto cutaneo autologo o la cute creata da cheratociti epidermici o fibroblasti dermici possono essere un'opzione per i pazienti con ulcere venose resistenti quando tutte le altre misure hanno fallito, ma l'innesto può recidivare se l'ipertensione venosa sottostante non viene corretta.