Ipertensione portale: diagnosi

Visualizzazione del sistema venoso portale

Metodi non invasivi

Metodi di indagine non invasivi consentono di determinare il diametro della vena porta, la presenza e la gravità della circolazione collaterale. Si dovrebbe prestare attenzione alla presenza di eventuali formazioni voluminose. La ricerca inizia con i metodi più semplici: ecografia e / o TC. Quindi, se necessario, ricorrere a metodi più complessi di visualizzazione delle navi.

1. Esame ecografico

È necessario esaminare il fegato nella direzione longitudinale, lungo il corso dell'arco costale e nella regione trasversale, nella regione epigastrica. Normalmente, è sempre possibile vedere il portale e le vene mesenteriche superiori. È più difficile vedere una vena di milza.

Con un aumento delle dimensioni della vena porta, si può ipotizzare un'ipertensione portale, ma questo sintomo non è diagnostico. Il rilevamento dei collaterali conferma la diagnosi di ipertensione portale. L'ecografia può diagnosticare in modo affidabile la trombosi della vena porta, nel suo lume a volte è possibile identificare aree di maggiore ecogenicità dovute alla presenza di trombi.

Il vantaggio dell'ecografia prima della TC è la capacità di ottenere qualsiasi sezione trasversale dell'organo.

Ecografia Doppler

L'ecografia Doppler può rivelare la struttura della vena porta e l'arteria epatica. I risultati dello studio dipendono da un'analisi approfondita dei dettagli dell'immagine, delle competenze tecniche e dell'esperienza. Le difficoltà si presentano nello studio del fegato alterato cirroticamente di piccole dimensioni, così come nelle persone obese. La qualità della visualizzazione aumenta con la mappatura Doppler a colori. L'ecografia Doppler eseguita correttamente può diagnosticare l'ostruzione della vena porta in modo affidabile come l'angiografia.

Significato clinico dell'ecografia Doppler

Porta vena

• passability
• Flusso ematico epatofugo
• Anomalie anatomiche
• La permeabilità degli shunt portosistemici
• Disturbi acuti del flusso sanguigno

Arteria epatica

• Prohodimost (dopo il trapianto)
• Anomalie anatomiche

Vene epatiche

• Identificazione della sindrome di Budda-Chiari

Nell'8,3% dei casi di cirrosi epatica con ecografia Doppler è emerso il flusso ematico epatofugo attraverso il portale, la milza e le vene mesenteriche superiori. Corrisponde alla gravità del decorso della cirrosi epatica e alla presenza di segni di encefalopatia. Il sanguinamento dalle vene varicose è più comune nel flusso ematico epatopetico.

L'ecografia Doppler può rilevare anomalie dei rami intraepatici della vena porta, che è importante nella pianificazione dell'intervento chirurgico.

Con l'aiuto della mappatura colore Doppler è utile per identificare shunt porto, anche dopo transyugulyarnogo shunt utilizzando stent intraepatiche portosistemici (TVPSH), e la direzione di sangue su di loro. Inoltre, è possibile identificare shunt portosistemici intraepatici naturali.

La mappatura Color Doppler è efficace nella diagnosi della sindrome di Buddha-Chiari.

L'arteria epatica è più difficile da rilevare rispetto alla vena epatica, a causa del diametro e della lunghezza più piccoli. Tuttavia, l'ecografia duplex è il metodo principale per valutare la pervietà dell'arteria epatica dopo il trapianto di fegato.

L'ultrasuono duplex viene utilizzato per determinare il flusso sanguigno portale. La velocità lineare media del flusso sanguigno attraverso la vena porta viene moltiplicata per l'area della sua sezione trasversale. I valori del flusso sanguigno, ottenuti da diversi operatori, possono variare. Questo metodo è più probabile che venga utilizzato per rilevare cambiamenti acuti e significativi nel flusso sanguigno rispetto al monitoraggio dei cambiamenti cronici nell'emodinamica portale.

La velocità del flusso sanguigno attraverso la vena porta è correlata alla presenza di vene esofagee dilatate con varicosi e alle loro dimensioni. Con la cirrosi, la velocità del flusso sanguigno attraverso la vena porta di solito diminuisce; ad un valore inferiore a 16 cm / s, la probabilità di sviluppare ipertensione portale è aumentata in modo significativo. Il diametro della vena porta solitamente aumenta; In questo caso, l'indice di ristagno, i. Il rapporto tra l'area della sezione trasversale della vena porta e la velocità media del flusso sanguigno lungo di essa. Questo indice è aumentato per le vene varicose e correla con la funzionalità epatica.

Segni ecografici di ipertensione portale:

• un aumento del diametro del portale, delle vene spleniche e un'espansione insufficiente della vena porta durante l'inspirazione. Il diametro della vena porta alla scadenza è normalmente inferiore a 10 mm, all'ispirazione - 12 mm. Se il diametro della vena porta è più di 12 mm durante l'espirazione e quasi non reagisce con un aumento di diametro all'ispirazione, questo è un segno indiscutibile dell'ipertensione portale. Il diametro della vena splenica su espirazione è normale a 5-8 mm, su inalazione - fino a 10 mm. L'espansione del diametro della vena splenica superiore a 10 mm è un segno affidabile dell'ipertensione portale;
• un aumento del diametro della vena mesenterica superiore; in norma il suo diametro su inalazione è fino a 10 mm, su espirazione - fino a 2-6 mm. Un aumento del diametro della vena mesenterica superiore e l'assenza di un aumento del suo diametro sull'ispirazione sono un segno più affidabile dell'ipertensione portale rispetto a un aumento del diametro del portale e delle vene spleniche;
• ricanalizzazione della vena ombelicale;
• port-caval, anastomosi gastro-renale sono determinati.

2. La splenomanometria viene eseguita dopo la puntura della milza con un ago di diametro 0,8 mm, che viene poi collegato a un manometro dell'acqua.

Normalmente, la pressione non supera 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Pressione 200-300 mm.vod.st. Indica ipertensione portale moderata, 300-500 mm. Aq. Art. E sopra indica un'ipertensione significativa.

3. L'epatomanometria viene eseguita dopo una puntura del fegato, indipendentemente dalla posizione dell'ago nel fegato, la pressione vicino alla sinusoide riflette la pressione nel sistema portale. La pressione intraepatica è normalmente di 80-130 mm di acqua. Nel caso di CP, aumenta di un fattore 3-4.
4. Portomanometria : la misurazione diretta della pressione nel sistema portale (vena porta) può essere eseguita durante la laparotomia, così come durante la portografia transumbilica. In questo caso, attraverso la vena ombelicale del bougie, viene inserito un catetere nella vena porta. Condizionalmente, l'ipertensione portale è moderatamente espressa (la pressione portale è di 150-300 mm di acqua) e bruscamente espressa (la pressione portale è superiore a 300 mm Hg).
5. Portomanometry termina con portogepometografiya - attraverso il catetere nella vena porta viene introdotto agente di contrasto, mentre è possibile esprimere un giudizio sullo stato del letto vascolare nel fegato e la presenza di blocco intraepatico.
6. La splenoportografia viene eseguita dopo splanometonomia, un agente di contrasto viene iniettato attraverso il catetere nella milza. Splenoportography dà un'idea sullo stato del splenitis- letto portale: la sua pervietà, i vasi ramificazione del sistema della vena porta ed il fegato, la presenza di anastomosi tra la vena splenica e iride. Con il blocco intraepatico sullo splenoproprio sono visibili solo i tronchi principali di ramificazione della vena porta. Con un blocco extraepatico, splenoportografia consente di determinare la sua posizione.
7. Epatovenografia e kavografiya sono cruciali nel riconoscimento della sindrome di Badka-Chiari.
8. Esofagoscopia e gastroscopia - consentono di identificare le vene varicose dell'esofago e dello stomaco (nel 69% dei pazienti), che è un segno affidabile di ipertensione portale.
9. Esofagografia: l' individuazione delle vene varicose dell'esofago con l'aiuto della fluoroscopia e della radiografia. In questo caso, le vene esofagee dilatate da varici sono definite come chiarimenti circolari sotto forma di una catena o di strisce ramificate. Allo stesso tempo, si può vedere l'espansione delle vene nella parte cardiaca dello stomaco. La ricerca deve essere eseguita con una sospensione di bario spessa nella posizione del paziente sul retro.
10. La recto-manoscopia rivela le vene varicose nello sviluppo di collaterali lungo la via mesenterico-emorroidaria. Sotto la mucosa del retto e del colon sigmoideo sono visibili vene varicose con un diametro fino a 6 mm.
11. L'arteriografia selettiva (celiachia, ecc.) È usata raramente, di solito prima dell'intervento chirurgico. Il metodo consente di trarre una conclusione sullo stato del flusso sanguigno nell'arteria epatica.
12. Tomografia computerizzata

Dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto, diventa possibile determinare il lume della vena porta e identificare le vene varicose dilatate localizzate nello spazio retroperitoneale, nonché le vene periviscerali e paraesofagee. Le vene esofage dilatate con varicosi si gonfiano nel suo lume e questo gonfiore dopo l'introduzione dell'agente di contrasto diventa più evidente. È possibile identificare la vena ombelicale. Le vene ventricose dilatate dello stomaco sono visualizzate come strutture anulari che sono indistinguibili dalla parete dello stomaco.

La TC con portografia arteriosa consente di identificare le vie del flusso sanguigno collaterale e degli shunt artero-venosi.

13. Imaging a risonanza magnetica

La risonanza magnetica (MRI) consente di visualizzare chiaramente i vasi, poiché non sono coinvolti nella formazione del segnale e di studiarli. Viene utilizzato per determinare il lume degli shunt e per valutare il flusso sanguigno portale. I dati dell'angiografia a risonanza magnetica sono più affidabili dei dati dell'ecografia Doppler.

14. Radiografia addominale facilita l'identificazione di ascite, epato-splenomegalia e calcificazione epatica e arterie spleniche, calcificazioni prevalentemente tronco o rami della vena porta.

L'esame a raggi X consente di determinare le dimensioni del fegato e della milza. Occasionalmente è possibile rivelare una vena portale calcificata; La tomografia computerizzata (CT) è più sensibile.

Con infarti dell'intestino negli adulti o enterocolite nei neonati, a volte è possibile rilevare ombre lineari causate da accumuli di gas nei rami delle vene ventrali, specialmente nelle regioni periferiche del fegato; il gas è formato come risultato di attività vitale di microrganismi patogeni. L'aspetto del gas nella vena porta può essere associato a coagulazione intravascolare disseminata. La TC e gli ultrasuoni (ultrasuoni) rilevano il gas nella vena porta più spesso, ad esempio, con una colangite purulenta, in cui la prognosi è più favorevole.

La tomografia di una vena spaiata può rivelare il suo aumento, dal momento che una significativa porzione di collaterali entra in essa.

È possibile espandere l'ombra della regione paravertebrale sinistra a causa dello spostamento laterale della vena semi-disaerata allargata della pleura tra l'aorta e la colonna vertebrale.

Con una significativa espansione delle vene collaterali dell'esofago, vengono rivelate sulla radiografia del torace come una formazione volumetrica nel mediastino situato dietro il cuore.

Studia con il bario

Lo studio con il bario è in gran parte obsoleto dopo l'introduzione dei metodi endoscopici.

Per studiare l'esofago, è necessaria una piccola quantità di bario.

Normalmente, la mucosa dell'esofago ha la forma di linee lunghe, sottili e uniformemente distanziate. Le vene dilatate da varici sullo sfondo di un profilo uniforme dell'esofago sembrano difetti nel riempimento. Molto spesso si trovano nel terzo inferiore, ma possono diffondersi verso l'alto e apparire lungo l'intera lunghezza dell'esofago. La loro scoperta è facilitata dal fatto che sono ingranditi e con il progredire della malattia, questo allargamento può diventare significativo.

Le vene varicose dell'esofago sono quasi sempre accompagnate da un'espansione delle vene dello stomaco, che passano attraverso il cardias e si allineano sul fondo; hanno un aspetto simile a un verme, quindi può essere difficile distinguerle dalle pieghe della mucosa. A volte vene varicose dilatate dello stomaco sembrano una formazione lobata sul fondo dello stomaco, simile a un tumore canceroso. La diagnosi differenziale può aiutare a contrastare la portografia.

15. venografia

Se, con una certa cirrosi del fegato, con qualche metodo, viene stabilita la permeabilità della vena porta, la conferma per venografia non è necessaria; è indicato nella pianificazione del trapianto di fegato o della chirurgia sulla vena porta. Se, secondo la scintigrafia, si ipotizza una trombosi della vena porta, allora la verifica della diagnosi richiede la venografia.

La permeabilità della vena porta è di grande importanza nella diagnosi di splenomegalia nei bambini e per l'esclusione dell'invasione della vena porta del carcinoma epatocellulare, che si è sviluppata contro la cirrosi.

La struttura anatomica del sistema delle vene ventrali dovrebbe essere studiata prima di operazioni come lo smistamento portasistemico, la resezione o il trapianto di fegato. L'uso della venografia può essere richiesto per confermare la pervietà dello shunt portosistemico sovrapposto.

Nella diagnosi di encefalopatia cronica epatica, è importante la gravità della circolazione collaterale nel sistema della vena porta. L'assenza di circolazione del collaterale esclude questa diagnosi.

La flebografia può anche rilevare un difetto nel riempimento della vena porta o dei suoi rami, indicando una compressione per formazione voluminosa.

La vena porta sulle vene

Se il flusso sanguigno attraverso la vena porta non viene disturbato, allora solo la milza e le vene del portale sono contrastate. All'incrocio tra la milza e le vene mesenteriche superiori, è possibile rilevare un difetto di riempimento, dovuto alla miscelazione del sangue normale e contrastato. Le dimensioni e il decorso della milza e delle vene del portale sono soggetti a notevoli fluttuazioni. All'interno del fegato, la vena porta gradualmente si ramifica e il diametro dei suoi rami diminuisce. Dopo un po ', la trasparenza del tessuto epatico diminuisce a causa del riempimento delle sinusoidi. Nelle radiografie successive, le vene epatiche di solito non sono visibili.

Con la cirrosi epatica, l'immagine venografica è piuttosto variabile. Può rimanere normale o su di esso possono essere visti numerosi vasi collaterali e una significativa distorsione del pattern delle navi intraepatiche (l'immagine di "albero in inverno".

Con l'ostruzione extraepatica del portale o l'ostruzione della vena della milza, il sangue inizia a fluire attraverso le numerose navi che collegano la milza e la vena della milza con il diaframma, il torace e la parete addominale.

I rami intraepatici di solito non vengono alla luce, anche se con un blocco portale ininterrotto che blocca, il sangue può scorrere intorno all'area bloccata lungo i vasi di bypass che scorrono nelle sezioni distali della vena porta; In questo caso, le vene intraepatiche sono visualizzate chiaramente, anche se con un certo ritardo.

16. Valutazione del flusso sanguigno epatico

Metodo di introduzione continua della tintura

Il flusso ematico epatico può essere misurato iniettando una velocità costante di verde indocianico e installando un catetere nella vena epatica. Il flusso sanguigno è calcolato con il metodo Fick.

Per determinare il flusso sanguigno, è richiesto un colorante che viene rimosso solo dal fegato e ad una velocità costante (che è evidenziata dalla pressione arteriosa stabile) e che non partecipa alla circolazione enteroepatica. Con l'aiuto di questo metodo, è stata osservata una diminuzione del flusso ematico epatico nella posizione della menzogna esaminata, con svenimento, insufficienza cardiaca, cirrosi e sforzo fisico. Il flusso ematico epatico aumenta con la febbre, ma non cambia con un aumento della gittata cardiaca, osservata, ad esempio, nella tireotossicosi e nella gravidanza.

Un metodo basato sulla determinazione dell'estrazione dal plasma

Il flusso ematico epatico può essere misurato dopo somministrazione endovenosa di verde indocianina, analizzando la curva di concentrazione del colorante nell'arteria periferica e nella vena epatica.

Se la sostanza viene estratta dal fegato quasi del 100%, che si osserva, ad esempio, utilizzando un complesso colloidale di albumina denaturata a caldo con ¹³¹ I, il flusso ematico epatico può essere stimato dalla clearance della materia dai vasi periferici; in questo caso non è necessario cateterizzare la vena epatica.

Con la cirrosi, fino al 20% del sangue che passa attraverso il fegato può essere diretto a bypassare il normale percorso del flusso sanguigno e l'escrezione di sostanze dal fegato diminuisce. In questi casi, è necessaria una cateterizzazione della vena epatica per misurare l'estrazione epatica e quindi valutare il flusso ematico epatico.

Misuratori di portata elettromagnetici

I misuratori di portata elettromagnetici a forma di impulso rettangolare consentono di misurare separatamente il flusso sanguigno attraverso la vena porta e l'arteria epatica.

Il sangue scorre attraverso una vena spaiata

La parte principale del sangue che scorre attraverso le vene dilatate dal varicose dell'esofago e dello stomaco, entra nella vena spaiata. Il flusso sanguigno attraverso una vena spaiata può essere misurato mediante termodiluizione utilizzando un doppio catetere posto in una vena spaiata sotto controllo fluoroscopico. Nella cirrosi alcolica, complicata dal sanguinamento delle vene varicose-dilatate, il flusso sanguigno è di circa 596 ml / min. Il flusso sanguigno attraverso la vena spaiata è significativamente ridotto dopo la nomina di propranololo.

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