Ipertensione portale: trattamento

Il trattamento dell'ipertensione portale è quello di identificare ed eliminare la causa della malattia. Può essere più grave dell'ipertensione portale. Ad esempio, il carcinoma epatocellulare, che germoglia nella vena porta, è una controindicazione per il trattamento attivo di sanguinamento delle vene esofagee varicose-dilatate. Se il sanguinamento dalle vene varicose si sviluppa a seguito di trombosi della vena porta nell'eritmia, prima di ridurre qualsiasi trattamento chirurgico, ridurre il numero di piastrine mediante sanguinamento o la nomina di agenti citotossici; può richiedere la somministrazione di anticoagulanti.

Il trattamento preventivo delle vene varicose non è indicato. La rottura di queste vene potrebbe non essere, dal momento che i collaterali si sviluppano nel tempo.

Nella trombosi della vena porta portale acuta, nel momento in cui inizia il trattamento, il trombo di solito ha il tempo di organizzarsi, quindi la terapia anticoagulante non è appropriata. Con una diagnosi tempestiva, la nomina di anticoagulanti può prevenire la continua trombosi.

Con un trattamento adeguato, comprese le trasfusioni di sangue, i bambini dopo il sanguinamento di solito sopravvivono. Deve essere garantito che il sangue trasfuso sia compatibile e, se possibile, mantenere le vene periferiche. Evitare la nomina di aspirina. L'infezione delle vie respiratorie superiori è soggetta a un trattamento serio, in quanto favorisce lo sviluppo di sanguinamento.

Potrebbe essere necessaria la somatostatina e talvolta l'uso della sonda Sengsteichen-Blakmore.

La scleroterapia endoscopica è il principale metodo di terapia d'emergenza.

Con sanguinamento significativo o ricorrente, la scleroterapia può anche essere utilizzata come misura ritardata. Sfortunatamente, non è applicabile per le grandi vene varicose dilatate del fondo dello stomaco, quindi la gastropatia congestizia rimane in tali pazienti.

La chirurgia per ridurre la pressione nella vena porta di solito non è possibile, perché non ci sono vene adatte per lo smistamento. Anche le vene che hanno un aspetto normale nelle vene non sono adatte, il che è dovuto principalmente alla loro trombosi. I bambini hanno vene molto piccole, sono difficili da anastomizzare. L'operazione rende anche difficile avere molti piccoli collaterali.

I risultati di tutti i tipi di interventi chirurgici sono estremamente insoddisfacenti. La splenectomia meno riuscita, dopo la quale si osserva la maggior percentuale di complicanze. I risultati più favorevoli si ottengono con lo shunt (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), ma di solito non possono essere eseguiti.

Se, nonostante la massiccia trasfusione di sangue, la perdita di sangue progredisce, potrebbe essere necessario attraversare l'esofago e quindi ripristinarlo con una pinzatrice. Questo metodo non riesce a fermare il sanguinamento dalle vene varicose dilatate dello stomaco. Inoltre, la frequenza delle complicanze postoperatorie è significativa. Il TVSH di solito fallisce.

Sanguinamento dalle varici esofagee

Previsione del divario

Entro 2 anni dopo la rilevazione della cirrosi, il sanguinamento da varici esofagee si verifica nel 35% dei pazienti; al primo episodio di sanguinamento il 50% dei pazienti muore.

Tra visibile all'endoscopia la dimensione delle vene varicose-dilatate e la probabilità di sanguinamento c'è una correlazione distinta. La pressione all'interno delle vene varicose è meno importante, anche se è noto che per formare l'allargamento varicoso e il successivo sanguinamento, la pressione nella vena porta dovrebbe essere superiore a 12 mm Hg.

Un fattore importante che indica una maggiore probabilità di sanguinamento è i punti rossi che possono essere visti con l'endoscopia.

Per valutare la funzione degli epatociti nella cirrosi, viene utilizzato il sistema di criteri del bambino, che comprende 3 gruppi-A, B e C. A seconda del grado di compromissione della funzione degli epatociti, i pazienti vengono indirizzati a uno dei gruppi. Il gruppo Child è l'indicatore più importante per valutare la probabilità di sanguinamento. Inoltre, questo gruppo si correla con le dimensioni delle vene varicose, la presenza di punti rossi in endoscopia e l'efficacia del trattamento.

Tre indicatori - le dimensioni delle vene varicose-dilatate, la presenza di punti rossi e la funzione delle cellule epatiche - consentono la previsione più affidabile di sanguinamento.

Con la cirrosi alcolica, il rischio di sanguinamento è più alto.

La probabilità di sanguinamento può essere prevista usando l'ecografia Doppler. Allo stesso tempo, la velocità del flusso sanguigno attraverso la vena porta, il suo diametro, la dimensione della milza e la presenza di collaterali sono stimati. A valori elevati dell'indice di stagnazione (il rapporto tra l'area della vena porta e il flusso sanguigno in esso), vi è un'alta probabilità di sviluppo precoce di sanguinamento.

Prevenzione delle emorragie

È necessario sforzarsi di migliorare la funzione del fegato, ad esempio astenendosi dall'alcol. Evitare l'aspirina e i FANS. Le restrizioni dietetiche, come l'esclusione di spezie, così come la somministrazione di H2-bloccanti di azione prolungata, non impediscono lo sviluppo del coma.

Il propranololo è un beta-bloccante non selettivo che riduce la pressione nella vena porta costringendo i vasi degli organi interni e, in misura minore, riducendo la gittata cardiaca. Riduce il flusso di sangue all'arteria epatica. Il farmaco viene prescritto in una dose che riduce il polso a riposo del 25% 12 ore dopo l'ammissione. Il grado di diminuzione della pressione nella vena porta non è lo stesso nei diversi pazienti. Assunzione di dosi anche elevate nel 20-50% dei casi non dà l'effetto atteso, specialmente quando la cirrosi è ormai lontana. La pressione nella vena porta dovrebbe essere mantenuta a un livello non superiore a 12 mm Hg. È desiderabile monitorare la pressione di incuneamento delle vene epatiche e della pressione portale, che è determinata per via endoscopica.

Classificazione della funzione delle cellule epatiche nella cirrosi del bambino

Indicatore	Gruppo Child Child
	La	Nel	C
Livelli di bilirubina sierica, μmol / l	Sotto 34.2	34,2-51,3	Sopra 51.3
Il livello di albumina nel siero, g%	Sopra 3,5	3,0-3,5	Sotto 3,0
Ascite	No	Facilmente curabile	Scarsamente curabile
Disturbi neurologici	No	Il minimo	Dai, coma
Alimentazione	Una buona	Diminuzione	Esaurimento
Letalità ospedaliera,%	5	18	68
Tasso di sopravvivenza annuale,%	70	70	30

Il propranololo non deve essere prescritto per le malattie polmonari ostruttive. Ciò potrebbe rendere difficile la rianimazione in caso di sanguinamento. Inoltre, promuove lo sviluppo di encefalopatia. Nel propranololo, l'effetto del "primo passaggio" è significativamente pronunciato, pertanto, con una cirrosi di vasta portata, in cui l'escrezione del farmaco da parte del fegato viene ritardata, sono possibili reazioni imprevedibili.

In particolare, il propranololo in qualche modo sopprime l'attività mentale.

Una meta-analisi di sei studi suggerisce una riduzione affidabile della frequenza di sanguinamento, ma non di letalità. Una successiva meta-analisi di 9 studi randomizzati ha rivelato una significativa riduzione della frequenza di sanguinamento nel trattamento con propranololo. Selezionare i pazienti che vengono mostrati questo trattamento non è facile, perché il 70% dei pazienti con vene varicose dell'esofago non sanguinare. Il propranololo è raccomandato per le dimensioni significative delle vene varicose e per la rilevazione di macchie rosse nell'endoscopia. Con un gradiente di pressione venosa di oltre 12 mm Hg, i pazienti devono essere trattati indipendentemente dal grado di espansione delle vene. Risultati simili sono stati ottenuti con la nomina di nadololo. Analoghi indicatori di sopravvivenza e prevenzione del primo episodio di sanguinamento sono stati ottenuti nel trattamento dell'isosorbide-5-mononitrato. Questo farmaco può peggiorare la funzione del fegato, quindi non dovrebbe essere usato con cirrosi di vasta portata con ascite.

Una meta-analisi di studi sulla scleroterapia profilattica ha rivelato risultati generalmente insoddisfacenti. Nessun dato sull'efficacia della scleroterapia nella prevenzione del primo episodio di sanguinamento o miglioramento della sopravvivenza. La scleroterapia profilattica non è raccomandata.

Diagnosi di sanguinamento

Nel quadro clinico del sanguinamento da vene varicose esofagee dell'esofago, oltre ai sintomi osservati in altre fonti di sanguinamento gastrointestinale, si osservano sintomi di ipertensione portale.

Il sanguinamento può essere lieve e manifestare più malinconia di vomito sanguinante. L'intestino può essere riempito di sangue prima che l'emorragia, che è durata diversi giorni, venga riconosciuta.

Il sanguinamento da vene varicose-dilatate con cirrosi influisce negativamente sugli epatociti. La ragione di ciò può essere una riduzione del rilascio di ossigeno a causa dell'anemia o un aumento del fabbisogno metabolico dovuto alla rottura delle proteine dopo il sanguinamento. La riduzione della pressione arteriosa riduce il flusso sanguigno nell'arteria epatica, che fornisce sangue ai nodi della rigenerazione, in modo che la necrosi sia possibile. Aumentare l'assorbimento di azoto dall'intestino porta spesso allo sviluppo del coma epatico. Il deterioramento della funzione degli epatociti può causare ittero o ascite.

Spesso si verificano anche emorragie non associate a vene varicose: da ulcere duodenali, erosioni di stomaco o sindrome di Mallory-Weiss.

In tutti i casi, deve essere eseguito un esame endoscopico per identificare la fonte di sanguinamento). Obbligatorio anche l'ecografia per determinare il lume del portale e le vene epatiche e per l'esclusione dell'educazione volumetrica, ad esempio il carcinoma epatocellulare.

Sulla base dell'analisi biochimica del sangue è impossibile distinguere il sanguinamento da vene varicose-dilatate da ulcerative.

Prospettiva

Con la cirrosi, la letalità per emorragia da vene varicose è di circa il 40% per ogni episodio. Nel 60% dei pazienti, il sanguinamento si ripresenta prima della dimissione dall'ospedale; il tasso di mortalità per 2 anni è del 60%.

La prognosi è determinata dalla gravità dell'insufficienza epatica. La triade di segni sfavorevoli - ittero, ascite ed encefalopatia - è accompagnata da un tasso di mortalità dell'80%. Il tasso di sopravvivenza annuale a basso rischio (gruppo A e B per bambino) è di circa il 70% e ad alto rischio (gruppo C su bambino) - circa il 30%. Determinazione della sopravvivenza basata sulla presenza di encefalopatia, tempo di protrombina e la quantità di unità di sangue trasfuse nelle precedenti 72 ore. Peggio prognosi lesioni epatica alcolica, dal momento che è più pronunciato quando la funzione violazione epatociti. L'astinenza dall'alcol migliora significativamente la prognosi. Se l'attività dell'epatite cronica viene mantenuta, anche la prognosi è sfavorevole. Nella cirrosi biliare primitiva (PBC), il sanguinamento è relativamente ben tollerato.

La sopravvivenza è peggiore con bassa velocità del flusso sanguigno nella vena porta, determinata dall'ecografia Doppler.

Il valore della funzione di epatociti sottolinea il fatto che durante la sua relativa sicurezza, come schistosomiasi, netsirroticheskoy ipertensione portale in India e Giappone, e trombosi portale, sanguinamento prognosi è relativamente favorevole.

Assistenza medica generale

In caso di ospedalizzazione per sanguinamento da vene varicose dell'esofago in tutti i pazienti, viene valutata la funzione epatica-cellulare del bambino. Il sanguinamento può continuare, quindi è necessario un attento monitoraggio. Se possibile, dovrebbe essere effettuato nell'unità di terapia intensiva da personale appositamente formato con una conoscenza approfondita dell'epatologia. Il paziente fin dall'inizio dovrebbe essere osservato congiuntamente dal terapeuta e dal chirurgo, che deve coordinare le tattiche di trattamento.

Classificazione da Child-Pugh e mortalità ospedaliera da sanguinamento

Il gruppo	Numero di pazienti	Mortalità ospedaliera
La	65	3 (5%)
Nel	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Solo	186	50 (27%)

Potrebbe richiedere una massiccia trasfusione di sangue. In media, durante le prime 24 ore, vengono versate 4 dosi e per l'intero periodo di ospedalizzazione - fino a 10 dosi. Dovrebbe evitare l'introduzione di soluzioni saline. Un volume eccessivo di sangue circolante promuove la ripresa del sanguinamento. Studi condotti su animali hanno dimostrato che ciò è dovuto all'aumentata pressione nella vena porta, causata da una maggiore resistenza nei vasi collaterali dopo il sanguinamento.

Vi è una minaccia di fattori di coagulazione insufficienti, quindi è meglio trasfondere sangue appena preparato, o massa di eritrociti preparata di recente o plasma appena congelato. Potrebbe essere necessaria la trasfusione della massa piastrinica. Immediatamente somministrato per via intramuscolare vitamina K.

Assegna cimetidina o ranitidina. Sebbene la loro efficacia in pazienti con insufficienza epatica grave non sia provata in studi controllati, spesso sviluppa ulcere acute stressanti. Con sanguinamento gastrointestinale contro la cirrosi, il rischio di infezione è alto, quindi antibiotici, come la norfloxacina, dovrebbero essere prescritti per sopprimere la microflora intestinale.

È necessario evitare la nomina di sedativi e, se necessario, si consiglia oxazepam (nosepam, tazepam). Nei pazienti con alcolismo a rischio di sviluppo di delirium, il clordiazepossido (chlozepid, elenium) o hemineurin (clomethiazolo) può essere efficace. Se l'ipertensione portale è causata da un blocco presinusoidale e la funzionalità epatica è preservata, la probabilità di encefalopatia epatica è bassa e i sedativi possono essere prescritti liberamente.

Per prevenire l'encefalopatia epatica nella cirrosi necessariamente limitare l'ingestione della proteina, lattulosio somministrato, neomicina 4 g / giorno, aspirare il contenuto dello stomaco e mettere clisteri di fosfato.

Con ascite tesa, un'attenta paracentesi e la somministrazione di spironolattone sono accettabili per ridurre la pressione intra-addominale.

Per trattare il sanguinamento da vene varicose, vengono utilizzati numerosi metodi o combinazioni di questi. Questi includono scleroterapia esofagea esofagea (il "gold standard"), farmaci vasoattivi, la sonda Sengsteichen-Blakemore, TSSH e chirurgia d'urgenza. Negli studi controllati, non è stato possibile dimostrare un vantaggio significativo di un qualsiasi metodo di trattamento, sebbene tutti possano interrompere il sanguinamento dalle varici esofagee. I risultati della scleroterapia delle vene varicose e l'uso di farmaci vasoattivi sono sorprendentemente simili.

Farmaci vasoattivi

I farmaci vasoattivi sono utilizzati per sanguinamento acuto da vene varicose-dilatate per ridurre la pressione del portale sia prima che scleroterapia e in aggiunta ad esso.

Vasopressina. Il meccanismo d'azione della vasopressina è quello di ridurre le arteriole degli organi interni, che provoca un aumento della resistenza all'afflusso di sangue nell'intestino. Ciò consente di ridurre il sanguinamento dalle vene varicose riducendo la pressione nella vena porta.

Per via endovenosa per 10 minuti, 20 UI di vasopressina vengono iniettati in 100 ml di una soluzione al 5% di glucosio. La pressione nella vena porta è ridotta di 45-60 minuti. È anche possibile prescrivere vasopressina sotto forma di infusioni endovenose prolungate (0,4 UI / ml) per non più di 2 ore.

La vasopressina provoca una diminuzione dei vasi coronarici. Prima della sua introduzione è necessario rimuovere un elettrocardiogramma. Durante l'infusione possono comparire dolori addominali accompagnati da svuotamento dell'intestino, brufolo del viso.

La diminuzione temporale del flusso sanguigno nella vena porta e la pressione sanguigna contribuisce alla formazione di un coagulo nella vena danneggiata e smettono di sanguinare. La riduzione del rifornimento di sangue arterioso al fegato con cirrosi è indesiderabile.

Con l'uso ripetuto, l'efficacia del farmaco è ridotta. La vasopressina può interrompere il sanguinamento, ma dovrebbe essere utilizzata solo come rimedio preliminare prima di iniziare il trattamento con altri metodi. Se il sanguinamento è causato da disturbi della coagulazione del sangue, la vasopressina è meno efficace.

La nitroglicerina è un potente vasodilatatore arterioso venoso e moderatamente attivo. Il suo uso in associazione con la vasopressina può ridurre il numero di trasfusioni di sangue e la frequenza dell'esofago tumescente, ma l'incidenza degli effetti collaterali e della mortalità ospedaliera è la stessa della vasopressina. Quando si trattano emorragie da vene varicose-esofagee dell'esofago, la nitroglicerina viene somministrata per via endovenosa (40 mg / min) o transdermicamente in combinazione con vasopressina ad una dose di 0,4 UI / ml. Se necessario, le dosi vengono aumentate per fornire una pressione arteriosa sistolica a un livello superiore a 100 mm Hg.

La terlipressina è una sostanza più stabile e di lunga durata rispetto alla vasopressina. Viene somministrato per via endovenosa in getto alla dose di 2 mg e quindi 1 mg ogni 4 ore per 24 ore.La pressione nelle vene varicose esofagee diminuisce, il che aiuta a fermare il sanguinamento.

La somatostatina colpisce i muscoli lisci e aumenta la resistenza delle arterie degli organi interni, riducendo la pressione nella vena porta. Inoltre, sopprime l'azione di un certo numero di peptidi vasodilatatori, compreso il glucagone. Causa un piccolo numero di effetti collaterali gravi.

In uno studio controllato, la frequenza di sanguinamento ricorrente è stata ridotta di un fattore 2 rispetto a quella del gruppo di controllo trattato con placebo, la frequenza delle trasfusioni di sangue e l'uso del tamponamento esofageo è diminuito della metà. Nei pazienti del gruppo C in età pediatrica, il farmaco era inefficace. In uno studio, la somatostatina era migliore della vasopressina, ha smesso di sanguinare, in un altro i risultati erano contraddittori. In generale, il trattamento con la somatostatina è sicuro ed efficace quanto la scleroterapia.

L'infusione endovenosa del farmaco influenza negativamente la circolazione sanguigna nei reni e il metabolismo dei sali d'acqua nei tubuli, pertanto, con l'ascite, deve essere somministrato con cautela.

L'octreotide è un analogo sintetico della somatostatina, che condivide con esso 4 aminoacidi identici. Il suo T1 / 2 è molto più grande (1-2 ore). È dimostrato che nel trattamento del sanguinamento acuto da varici esofagee, l'octreotide è sicuro ed efficace come la scleroterapia, ma non riduce l'incidenza di recidiva di sanguinamento precoce.

Scleroterapia programmata dell'esofago

La scleroterapia pianificata delle vene esofagee varicose-dilatate è meno efficace di un'emergenza, intrapresa per fermare il sanguinamento. Le iniezioni vengono somministrate a intervalli di 1 settimana fino a quando tutte le vene varicose non vengono trombizzate. La frequenza di sanguinamento ripetuto diminuisce.

Tra il 30% e il 40% delle vene varicose dopo la scleroterapia vengono ingrandite ogni anno. Le procedure ripetute portano a esofagite fibrotica, in cui le vene varicose vengono cancellate, ma le vene dilatate con varicosi aumentano e possono sanguinare costantemente.

Legatura endoscopica delle vene varicose-dilatate

Il metodo utilizzato non differisce dalla legatura delle vene emorroidali. Le vene sono fasciate con piccoli anelli elastici. Nella parte inferiore dell'esofago, viene inserito un gastroscopio convenzionale con una vista finale e viene eseguita un'ulteriore sonda sotto il suo controllo. Quindi la gastroscopia viene rimossa e fissata alla sua estremità da un dispositivo di legatura. Successivamente, il gastroscopio viene reintrodotto nell'esofago distale, viene identificata una vena dilatata da varicosi e aspirata nel lume dell'apparecchio. Quindi, premendo la leva del filo ad esso collegata, viene inserito un anello elastico sulla vena. Il processo viene ripetuto fino a quando tutte le vene dilatate con varicosi vengono ligate. Su ognuno di essi imponi da 1 a 3 anelli.

Scleroterapia delle vene varicose

preventivo	emergenza	pianificato
Efficacia non provata	Hai bisogno di esperienza Cessa sanguinamento Impatto sulla sopravvivenza (?)	La mortalità da sanguinamento diminuisce Numerose complicazioni L'impegno del paziente nel trattamento è importante La sopravvivenza non cambia

Il metodo è semplice e dà meno complicazioni della scleroterapia, sebbene siano necessarie più sessioni per legare le vene varicose. La complicazione più comune è la disfagia transitoria; viene anche descritto lo sviluppo della batteriemia. Un'ulteriore sonda può causare una perforazione dell'esofago. Nei luoghi in cui vengono applicati gli anelli, le ulcere possono successivamente svilupparsi. Gli anelli a volte scivolano, causando un sanguinamento enorme.

La legatura ad anello consente di interrompere il sanguinamento acuto dalle varici esofagee nell'esofago non meno efficacemente della scleroterapia, ma è più difficile da produrre in condizioni di sanguinamento continuato. Previene ripetuti episodi di sanguinamento, ma non influenza la sopravvivenza. Questo metodo può sostituire la scleroterapia endoscopica generalmente più accessibile solo nei centri specializzati. Non può essere combinato con la scleroterapia.

Chirurgia d'urgenza

Con l'introduzione della scleroterapia, dei farmaci vasoattivi, del tamponamento dei palloncini e specialmente del TSSH, gli interventi chirurgici sono usati molto meno spesso. L'indicazione per loro è principalmente l'inefficacia di tutti i metodi di trattamento elencati. Il sanguinamento può essere efficacemente fermato da uno smistamento di emergenza per il trasporto di porte. La mortalità, così come l'incidenza di encefalopatia nel periodo postoperatorio, è significativa tra i pazienti del gruppo C. Se il sanguinamento è massiccio e ricorre dopo 2 procedure di scleroterapia, il TSS è il metodo di scelta. I metodi alternativi di trattamento sono la formazione di emergenza di anastomosi mesenterica / cava o l'imposizione di uno shunt portocavale stretto (8 mm) o l'intersezione dell'esofago.

Intersezione di emergenza dell'esofago con una cucitrice

In anestesia generale, viene eseguito il gastrosoma anteriore e l'apparato viene inserito nel terzo inferiore dell'esofago (Figure 10-59). Immediatamente sopra il cardias, viene applicata una legatura, che disegna la parete dell'esofago tra la testa e il corpo dell'apparato. Quindi cuci e attraversi il muro dell'esofago. L'apparato con la parete asportata dell'esofago viene rimosso. La ferita dello stomaco e della parete addominale anteriore viene suturata. L'intersezione dell'esofago mediante il dispositivo consente sempre di fermare un sanguinamento. Tuttavia, un terzo dei pazienti muore durante il ricovero per insufficienza epatica. L'intersezione dell'esofago con una pinzatrice è diventata un metodo riconosciuto per trattare il sanguinamento da varici esofagee. Il tempo di operazione è piccolo, la mortalità è bassa, le complicazioni sono poche. L'operazione non è indicata per scopi profilattici o di routine. Entro 2 anni dopo l'intervento, le vene varicose di solito si ripetono e sono spesso complicate da sanguinamento.

Prevenzione delle recidive di sanguinamento

Emorragia ripetuta da varici si sviluppa entro 1 anno nel 25% dei pazienti nel gruppo A, nel 50% nel gruppo B e nel 75% nel gruppo C. Uno dei possibili metodi di prevenzione delle ricadute è la prescrizione di propranololo. Nel primo studio controllato, in un gruppo di pazienti con cirrosi alcolica del fegato con grandi vene varicose-dilatate e una condizione generale soddisfacente, è stata rilevata una significativa riduzione della frequenza delle recidive. I dati di altri studi sono stati controversi, che è probabilmente correlato al tipo di cirrosi e al numero di alcolisti inclusi nello studio. Con la cirrosi scompensata, la terapia con propranololo è inefficace. Il trattamento successivo viene avviato, migliori sono i risultati, poiché i pazienti del gruppo a rischio più elevato stanno già morendo a quest'ora. Nei pazienti a basso rischio, l'efficacia del propranololo non differisce da quella della scleroterapia. L'uso di propranololo riduce il rischio di recidiva di sanguinamento, ma probabilmente ha scarso effetto sulla sopravvivenza, è giustificato nella gastropatia portale. La combinazione di nadololo e isosorbide mononitrato è più efficace della scleroterapia, riduce il rischio di recidiva di sanguinamento.

La scleroterapia pianificata delle vene estese varicose dell'esofago viene effettuata a intervalli settimanali fino a quando tutte le vene sono trombizzate. Di solito, da 3 a 5 procedure sono richieste, possono essere eseguite su base ambulatoriale. Dopo lo sclerosante, non sono indicate frequenti osservazioni endoscopiche e ripetute iniezioni di farmaci, poiché non aumentano la sopravvivenza. La scleroterapia deve essere eseguita solo con recidive di sanguinamento. La scleroterapia esofagea programmata riduce la frequenza delle recidive emorragiche e la necessità di trasfusioni di sangue, ma non influisce sulla sopravvivenza a lungo termine.

Se la scleroterapia è inefficace, come misura dell'aiuto di emergenza ricorrere allo smistamento - la formazione di uno shunt portocavale o splenorenale o al TSSH.

Portosistemnoe shuntirovanie

Lo shunt portosistemico viene eseguito per ridurre la pressione nella vena porta, il mantenimento dell'epatopatia comune e, in particolare, il flusso sanguigno portale e, soprattutto, per ridurre il rischio di encefalopatia epatica che complica l'ipertensione portale. Nessuno degli attuali metodi di smistamento consente di raggiungere pienamente questo obiettivo. La sopravvivenza dei pazienti è determinata dalla riserva funzionale del fegato, poiché dopo lo smistamento la funzione epatico-cellulare peggiora.

Portokavalynoe shuntirovanie

Nel 1877, Eck eseguì per la prima volta manovre portocavali sui cani; attualmente è il metodo più efficace per ridurre l'ipertensione portale.

La vena è collegata alla vena cava inferiore o all'estremità del lato con una legatura della vena porta, o da un lato all'altro, senza disturbare la sua continuità. La pressione nel portale e le vene del fegato diminuiscono e il flusso sanguigno aumenta nell'arteria epatica.

L'accoppiamento end-to-side determina probabilmente una diminuzione della pressione più pronunciata nella vena porta, circa 10 mmHg. Tecnicamente, questa operazione è più facile.

Attualmente, lo shunt portocavale viene applicato raramente, in quanto è spesso complicato dall'encefalopatia. La diminuzione del flusso sanguigno epatico compromette la funzionalità epatica. Questo complica il successivo trapianto di questo organo. Imponendo shunt portocaval ancora ricorrere dopo l'arresto del sanguinamento, con buona riserva funzionale del fegato, in mancanza di possibilità di osservare i pazienti in un centro specializzato o se v'è un rischio di emorragia da varici dello stomaco. È anche mostrato negli stadi iniziali della cirrosi biliare primitiva, con fibrosi epatica congenita con una funzione conservata di epatociti e ostruzione della vena porta nella regione delle porte epatiche.

Dopo bypass di portocavallo, diminuisce la probabilità di ascite, peritonite batterica spontanea e sindrome epatorenale.

Nel valutare l'indicazione per un intervento chirurgico di bypass sono importanti indicazione di una storia di sanguinamento da varici esofagee, la presenza di ipertensione portale, portale di conservazione della vena, età più giovane di 50 anni, l'assenza di una storia di episodi di encefalopatia epatica, appartenenti al gruppo A o B sul bambino. Nei pazienti di età superiore a 40 anni, la sopravvivenza dopo l'intervento chirurgico è inferiore e in 2 volte l'incidenza di encefalopatia.

Smistamento mesentero-vascolare

Con lo smistamento mesentericocavale, uno shunt costituito da una protesi di dacron viene suturato tra la vena cava superiore mesenterica e quella inferiore.

La tecnica operativa è semplice. Il lume della vena porta non si chiude, ma il flusso di sangue lungo di esso diventa insignificante. Nel tempo, si verifica spesso l'occlusione dello shunt, dopo il quale possono verificarsi recidive di sanguinamento. Lo shunt mesentericocavale non complicherà il trapianto di fegato in futuro.

Shunt splenorenale selettivo "distale"

Quando manovra selettivamente splenorenal varici incrociata nella zona di giunzione gastro-esofageo, con conseguente sangue viene diretto attraverso il breve vena splenica gastrointestinale nella vena splenica anastomose rene sinistro. Si è ipotizzato che la circolazione nella vena porta sarà preservata, ma, come si è scoperto, questo non accade.

I risultati preliminari dell'operazione sono stati soddisfacenti; Il tasso di mortalità era del 4,1%, l'incidenza di encefalopatia era del 12% e il tasso di sopravvivenza a 5 anni era del 49%. Successivamente, in uno studio randomizzato più ampio, i pazienti con cirrosi alcolica del fegato hanno riscontrato che il tasso di mortalità e la frequenza dell'encefalopatia non differivano da quelli dello shunt splenorenale non selettivo. Nella cirrosi non alcolica, sono stati ottenuti risultati più favorevoli, specialmente nei casi in cui le vene varicose dello stomaco erano il problema principale. Inoltre, l'uso di questo metodo è giustificato per il sanguinamento da vene varicose dilatate nella schistosomiasi, ipertensione portale non cirrotica con una vena ingrossata della milza. L'operazione non interferisce con il successivo trapianto di fegato.

La tecnica dello shunt splenorenale distale è complessa e i chirurghi che lo possiedono sono pochi.

Risultati generali dello smistamento portosistemico

Nel gruppo a basso rischio, il tasso di mortalità operativa è di circa il 5%. Nel gruppo ad alto rischio, raggiunge il 50%.

Quando l'operazione viene eseguita sulla vena porta danneggiata dal processo patologico, lo shunt viene spesso chiuso; questa complicazione spesso porta alla morte, la cui causa è spesso insufficienza epatica.

Con il normale funzionamento dell'anastomosi portocavale, l'estremità viene applicata sul lato, il sanguinamento dall'esofago varicoso-dilatato e lo stomaco può essere prevenuto.

Dopo il bypass, scompaiono i collaterali venosi della parete addominale anteriore e diminuiscono le dimensioni della milza. Con l'endoscopia dopo 6-12 mesi, le vene varicose non rivelano.

Se lo shunt non è selettivo, diminuiscono sia la pressione portale che il flusso ematico epatico. Di conseguenza, la funzionalità epatica peggiora.

Nel periodo postoperatorio, l'ittero si sviluppa spesso a causa dell'emolisi e della compromissione della funzionalità epatica.

La diminuzione della pressione nella vena porta sullo sfondo del mantenimento di un basso livello di albumina causa edema delle caviglie. L'aumento della gittata cardiaca, combinato con l'insufficienza cardiaca, può anche svolgere un ruolo nel suo sviluppo.

Il passaggio dello shunt è monitorato da ultrasuoni, TC, risonanza magnetica, ecografia Doppler o angiografia.

L'encefalopatia epatica può essere transitoria. Nel 20-40% dei casi si sviluppano cambiamenti cronici e in circa un terzo dei casi si verificano cambiamenti di personalità. La loro frequenza è maggiore, maggiore è il diametro dello shunt. Molto probabilmente il loro sviluppo con la progressione della malattia del fegato. L'encefalopatia è più comune nei pazienti anziani.

Inoltre, lo shunt può essere complicato dalla paraplegia dovuta a mielopatia, parkinsonismo e sintomi di coinvolgimento cerebellare.

Shunt portosistemico intraepatico transgiugulare

I primi tentativi di creare shunt portosistemici intraepatici nei cani e nell'uomo si sono dimostrati infruttuosi, poiché la comunicazione tra le vene epatiche e portali create con l'aiuto di un palloncino si è rapidamente chiusa. La conservazione della pervietà dello shunt era possibile quando si utilizzava uno stent per Palmaz raddrizzante, che è posto tra il ramo intraepatico della vena porta e il ramo della vena epatica.

Di solito, il TSS viene eseguito per fermare il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago o dello stomaco. Tuttavia, prima di ricorrere a questo metodo di trattamento, è necessario essere convinti del fallimento di altri metodi, in particolare della scleroterapia e dell'introduzione di farmaci vasoattivi. Con il sanguinamento continuo, i risultati sono sfavorevoli. La procedura viene eseguita in anestesia locale dopo la premedicazione con sedativi. Sotto la supervisione degli ultrasuoni, viene rilevata la biforcazione della vena porta. Attraverso la vena giugulare, la vena epatica media viene cateterizzata e un ago passa attraverso questo catetere nel ramo della vena porta. Un ago viene inserito attraverso l'ago e un catetere viene inserito attraverso di esso. L'ago viene rimosso e viene determinato il gradiente di pressione nella vena porta. Il canale della puntura è dilatato con un palloncino, seguito da angiografia. Quindi inserire un palloncino di metallo che raddrizza lo stent Palmaz o uno stent metallico autoespandente Wallstent, con un diametro di 8-12 mm. Il diametro dello stent è selezionato in modo tale che il gradiente di pressione portale sia inferiore a 12 mm Hg. Se l'ipertensione portale viene preservata, parallelamente alla prima, è possibile installare un secondo stent. L'intera procedura viene eseguita sotto la supervisione di ultrasuoni. Dura 1-2 ore Il TSSH non interferisce con il successivo trapianto di fegato.

TVPSH è un intervento tecnicamente complesso. Con sufficiente esperienza dello staff, può essere eseguito nel 95% dei casi. Tuttavia, secondo uno studio, le difficoltà tecniche, la recidiva precoce del sanguinamento, la stenosi e la trombosi dello shunt richiedevano un nuovo TBT nel periodo di una ospedalizzazione del paziente nel 30% dei casi. Nell'8% dei casi, anche dopo un intervento ripetuto, non è stato possibile interrompere l'emorragia.

La mortalità nello stent è inferiore all'1% e la mortalità per 30 giorni - dal 3% al 13%. L'intervento può essere complicato da sanguinamento - intra-addominale, biliare o sotto una capsula di fegato. È possibile spostare lo stent e lo stent Wallstent deve essere raddrizzato allo stato precedente con un loop.

Spesso si sviluppa un'infezione che può portare alla morte. Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati per via profilattica. Se la disfunzione renale e dopo iniezione endovenosa di una grande quantità di mezzo di contrasto, si può sviluppare insufficienza renale. La maglia di acciaio dello stent può danneggiare i globuli rossi e causare emolisi intravascolare. Se lo stent viene inserito erroneamente nell'arteria epatica destra, si sviluppa un infarto del fegato. Iperplenismo dopo lo smistamento rimane.

Stenosi e occlusione dello stent. Un gradiente di bassa pressione tra il portale e la vena epatica favorisce lo sviluppo dell'occlusione. Il motivo più importante per la chiusura dello stent è il basso flusso di sangue lungo di esso. È importante controllare la pervietà dello stent in dinamica. Questo può essere fatto attraverso la portografia di routine o l'ecografia Doppler e duplex, che forniscono una valutazione semiquantitativa dello stato funzionale dello shunt. L'occlusione dello shunt porta spesso a una ricaduta di sanguinamento da vene varicose-dilatate.

L'occlusione precoce dello stent è osservata nel 12% dei casi, di solito a causa di trombosi ed è associata a difficoltà tecniche nella sua installazione. Le occlusioni e le stenosi tardive sono associate a eccessivi cambiamenti nell'intima del sito della vena epatica collegata allo stent. Più spesso si verificano nei pazienti del gruppo C in età pediatrica. La stenosi e l'occlusione dello stent si sviluppano in un terzo dei pazienti per 1 anno e due terzi per 2 anni. La frequenza di queste complicanze dipende dall'efficacia della diagnosi. Quando lo stent è occluso, la sua revisione viene eseguita in anestesia locale. È possibile espandere il lume dello stent mediante cateterizzazione percutanea o installare un altro stent.

Smetti di sanguinare Il TSSH riduce la pressione del portale di circa il 50%. Se il sanguinamento è causato da ipertensione portale, si ferma indipendentemente dal fatto che la vena sanguinante sia localizzata nell'esofago, nello stomaco o nell'intestino. Questo è particolarmente importante per il sanguinamento che non si ferma dopo la scleroterapia e si manifesta in uno sfondo di ridotta funzionalità epatica. TVSH riduce in modo più efficace la frequenza delle recidive di sanguinamento rispetto alla scleroterapia, ma il suo effetto sulla sopravvivenza è trascurabile. La frequenza delle recidive di sanguinamento dopo 6 mesi è dal 5% al 19% e dopo 1 anno - 18%.

Encefalopatia dopo TSSH. L'imposizione di uno shunt portosistemico non selettivo causa una diminuzione dell'erogazione di sangue portale al fegato, quindi la funzionalità epatica si deteriora dopo TSSH. Non sorprende che l'incidenza di encefalopatia dopo questo intervento sia pressoché la stessa (25-30%), come dopo la manovra chirurgica di smistamento di porte. In 9 su 30 pazienti con stent stabilito 24 episodi di encefalopatia epatica sono stati notati, e nel 12% sono sorti de novo. Il rischio di sviluppare un'encefalopatia epatica dipende dall'età del paziente, dal gruppo di bambini e dalle dimensioni dello shunt. L'encefalopatia è più pronunciata durante il primo mese dopo l'operazione. Con la chiusura spontanea dello stent, diminuisce. Può essere ridotto installando un altro stent di dimensioni ridotte nello stent intraepatico funzionante. L'encefalopatia resistente è un'indicazione per il trapianto di fegato.

Il tipo iperdinamico di circolazione del sangue, caratteristica della cirrosi, è aggravato dopo TSSH. La gittata cardiaca e il volume di sangue circolante aumentano. Possibile ristagno di sangue negli organi interni. Se il paziente soffre di una concomitante malattia cardiaca, può insorgere un'insufficienza cardiaca.

Altre indicazioni Lo stent intraepatico, che è stabilito con TSSH, che costituisce uno shunt portosistemico, l'estremità sovrapposta nel lato, consente di ridurre l'ascite nei pazienti del gruppo B di Child. Negli studi controllati, tuttavia, non era più efficace dei trattamenti tradizionali e non aumentava la sopravvivenza.

Con la sindrome epatorenale, il TSSH migliora le condizioni dei pazienti e aumenta le loro possibilità di attendere il trapianto di fegato.

TVSH è efficace nell'ascite e nella sindrome cronica di Budd Chiari.

Conclusioni. Il TSSH è un metodo efficace per fermare l'emorragia acuta dalle vene varicose dell'esofago e dello stomaco con scleroterapia inefficace e farmaci vasoattivi. Il suo uso nel sanguinamento ricorrente dalle vene varicose-esofagee dell'esofago dovrebbe probabilmente essere limitato ai casi di insufficienza epatica delle cellule in cui è previsto il trapianto di fegato.

Il metodo è tecnicamente complesso e richiede una certa esperienza. L'effetto terapeutico persistente è ostacolato da complicazioni quali l'occlusione dello stent e lo sviluppo di encefalopatia epatica. Il TSSH è un metodo di trattamento più semplice e causa meno complicanze dell'imposizione chirurgica dello shunt portosistemico. Ci si può aspettare che le complicazioni a lungo termine dopo il posizionamento dello stent siano simili a quelle osservate con l'inserimento chirurgico dello shunt.

Trapianto di fegato

Con la cirrosi epatica e il sanguinamento delle vene varicose, la causa della morte potrebbe non essere la perdita di sangue in sé, ma l'insufficienza delle cellule epatiche. In questi casi, l'unica via d'uscita è il trapianto di fegato. La sopravvivenza dopo il trapianto non dipende dalla scleroterapia o dallo smistamento portosistemico prima. La sopravvivenza dopo la scleroterapia con successivo trapianto di fegato è maggiore rispetto alla sola scleroterapia. Ciò può essere dovuto al fatto che i pazienti a basso rischio sono stati inviati ai centri di trapianto. Il sanguinamento instabile dalle vene varicose e lo stadio terminale della malattia epatica sono un'indicazione per il trapianto di questo organo.

Lo shunt portocavale precedentemente imposto tecnicamente ostacola il trapianto, specialmente se le manipolazioni sono state eseguite alle porte del fegato. Shunt splenorenale e mesentericocaval, così come TSSH, non sono una controindicazione al trapianto di fegato.

Dopo il trapianto, la maggior parte dei cambiamenti emodinamici e umorali causati dalla cirrosi sono invertiti. Il flusso sanguigno nella vena spaiata è normalizzato lentamente, il che indica una chiusura lenta dei collaterali portale.

Effetto farmacologico sul flusso sanguigno nella vena porta

La sindrome dell'ipertensione portale è una delle manifestazioni del tipo iperdinamico di circolazione con un aumento della gittata cardiaca e una diminuzione della resistenza periferica. Questa sindrome modifica significativamente l'attività del sistema nervoso autonomo. Il coinvolgimento di una varietà di fattori ormonali indica la possibilità di effetti farmacologici su alcune manifestazioni di ipertensione portale. Pressione teoricamente (e il flusso di sangue) nella vena porta può essere ridotta riducendo la gittata cardiaca, diminuzione del flusso di sangue attraverso vasocostrizione degli organi interni, organi interni dilatazione venosa, intraepatica diminuire la resistenza vascolare o bypass chirurgico infine portocaval. Dovrebbe cercare di mantenere l'afflusso di sangue al fegato e la sua funzione, quindi i metodi per ridurre la pressione diminuendo la resistenza vascolare sono più preferibili che diminuendo il flusso sanguigno.

Diminuzione della gittata cardiaca

La riduzione della gittata cardiaca può essere ottenuta bloccando beta 1 -adrenocettori del miocardio. Parzialmente, questo effetto è dato dal propranololo. Metoprololo e atenololo: bloccanti cardioselettivi: riducono la pressione nella vena porta in modo meno efficiente rispetto al propranololo.

Riduzione del flusso sanguigno attraverso la vena porta

L'uso di vasopressina, terlipressina, somatostatina e propranololo, che causano vasocostrizione negli organi interni, è già stato discusso.

Vasodilatatori portale e intraepatici

I muscoli lisci della vena porta contengono beta _1- adrenorecettori. Probabilmente, i collaterali del portosesto sono già stati ingranditi al massimo, lo strato muscolare in essi è poco sviluppato. Sono più deboli delle grandi vene, rispondono agli stimoli vasodilatatori. Una significativa riduzione dei vasi del sistema portale provoca la serotonina, che agisce attraverso i recettori S2. La sensibilità dei collaterali alla serotonina può essere aumentata. L'inibitore della serotonina ketanserin provoca una diminuzione della pressione portale con la cirrosi. Il suo ampio uso come farmaco antipertensivo è prevenuto da effetti collaterali, inclusa l'encefalopatia.

Con la cirrosi epatica, è anche possibile influenzare il tono dei muscoli della parete venosa. In un fegato isolato perfuso è stato dimostrato che un aumento della resistenza vascolare nella vena porta può essere ridotto dai vasodilatatori, tra cui la prostaglandina E ₁ e l'isoprenalina. Apparentemente, la loro azione è diretta ai miofibroblasti contrattili. La diminuzione della pressione portale è possibile quando si assumono nitroglicerina, 5-isosorbide dinitrato o mononitrato ed è probabilmente dovuta alla vasodilatazione sistemica. Inoltre, questi farmaci causano una leggera diminuzione della resistenza intraepatica nel fegato isolato e nella cirrosi.

È stato dimostrato che verapamil - un bloccante dei canali del calcio - riduce il gradiente di pressione nella vena porta e la resistenza intraepatica. Tuttavia, questo effetto non può essere dimostrato con la nomina di pazienti con cirrosi epatica. La cirrosi alcolica aumenta l'attività del sistema nervoso simpatico. La somministrazione endovenosa a pazienti con cirrosi alcolica dei recettori clonidina-agonista a-adrenergici dell'azione centrale ha portato ad una diminuzione della resistenza vascolare postsinusoidale. Ridurre la pressione arteriosa sistemica limita l'uso di questo farmaco.

Conclusione: controllo farmacologico

La relazione tra portata cardiaca, resistenza del sistema e flusso sanguigno e resistenza portale e flusso sanguigno non è facile da valutare. Tra il flusso sanguigno arterioso epatico e il flusso sanguigno portale ci sono rapporti reciproci - un aumento in uno comporta una diminuzione nell'altro.

In futuro, ci si possono aspettare farmaci più appropriati per il trattamento dell'ipertensione portale.

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