Ipertensione portale - Trattamento

Il trattamento dell'ipertensione portale prevede l'identificazione e l'eliminazione della causa della patologia. Può essere più grave dell'ipertensione portale. Ad esempio, il carcinoma epatocellulare che invade la vena porta è una controindicazione alla terapia attiva delle varici esofagee sanguinanti. Se il sanguinamento dalle varici è dovuto a trombosi della vena porta in eritremia, prima di qualsiasi intervento chirurgico, la conta piastrinica viene ridotta mediante salasso o somministrazione di citostatici; potrebbe essere necessario l'uso di anticoagulanti.

Il trattamento preventivo delle vene varicose non è indicato. La rottura di queste vene potrebbe non verificarsi, poiché nel tempo si sviluppano vene collaterali.

Nella trombosi portale acuta, il trombo ha solitamente il tempo di organizzarsi entro l'inizio del trattamento, quindi la terapia anticoagulante è inappropriata. Con una diagnosi tempestiva, la prescrizione di anticoagulanti può prevenire il protrarsi della trombosi.

Con un trattamento adeguato, comprese le trasfusioni di sangue, i bambini di solito sopravvivono alle emorragie. È necessario assicurarsi che il sangue trasfuso sia compatibile e, se possibile, preservare le vene periferiche. L'aspirina dovrebbe essere evitata. Le infezioni delle vie respiratorie superiori devono essere trattate energicamente perché contribuiscono alle emorragie.

Potrebbe essere necessaria la somministrazione di somatostatina e talvolta l'uso di un catetere di Sengstaken-Blakemore.

La scleroterapia endoscopica è il principale metodo di terapia d'urgenza.

In caso di sanguinamento significativo o ricorrente, la scleroterapia può essere utilizzata come misura tardiva. Purtroppo, non è applicabile alle grandi vene varicose del fondo dello stomaco, quindi la gastropatia congestizia persiste in questi pazienti.

Un intervento chirurgico per ridurre la pressione nella vena porta non è solitamente possibile perché non ci sono vene adatte al bypass. Anche le vene che appaiono normali sulle venografie non sono adatte, principalmente a causa della trombosi. Nei bambini, le vene sono molto piccole e difficili da anastomizzare. Anche la presenza di numerose piccole vene collaterali complica l'operazione.

I risultati di tutti i tipi di intervento chirurgico sono estremamente insoddisfacenti. La meno efficace è la splenectomia, a seguito della quale si osserva la più alta percentuale di complicanze. I risultati più favorevoli si ottengono con lo shunt (portocavale, mesentericocavale, splenorenale), ma di solito non è possibile eseguirlo.

Se, nonostante le massicce trasfusioni di sangue, la perdita di sangue dovesse progredire, potrebbe essere necessario sezionare l'esofago e poi ripristinarlo con una suturatrice. Questo metodo non arresta il sanguinamento delle varici gastriche. Inoltre, l'incidenza di complicanze postoperatorie è significativa. La TIPS di solito non è possibile.

Sanguinamento da varici esofagee

Prevedere il divario

Entro 2 anni dalla diagnosi di cirrosi epatica, nel 35% dei pazienti si verifica un'emorragia dalle vene varicose dell'esofago; il 50% dei pazienti muore durante il primo episodio di emorragia.

Esiste una chiara correlazione tra le dimensioni delle vene varicose visibili durante l'endoscopia e la probabilità di sanguinamento. La pressione all'interno delle vene varicose non è così importante, sebbene sia noto che affinché si formino vene varicose e si verifichi un sanguinamento, la pressione nella vena porta deve essere superiore a 12 mm Hg.

Un fattore importante che indica un'elevata probabilità di sanguinamento sono le macchie rosse visibili durante l'endoscopia.

Per valutare la funzionalità degli epatociti nella cirrosi, viene utilizzato il sistema di criteri di Child, che comprende 3 gruppi: A, B, C. A seconda del grado di disfunzione epatocitaria, i pazienti vengono assegnati a uno dei gruppi. Il gruppo Child è l'indicatore più importante per valutare la probabilità di sanguinamento. Inoltre, questo gruppo è correlato alle dimensioni delle vene varicose, alla presenza di macchie rosse durante l'endoscopia e all'efficacia del trattamento.

La previsione più affidabile di un'emorragia si basa su tre parametri: la dimensione delle vene varicose, la presenza di macchie rosse e la funzionalità delle cellule epatiche.

Nella cirrosi alcolica il rischio di emorragia è più elevato.

La probabilità di emorragia può essere prevista utilizzando l'ecografia Doppler. In questo caso, vengono valutati la velocità del flusso sanguigno nella vena porta, il suo diametro, le dimensioni della milza e la presenza di collaterali. Con valori elevati dell'indice di congestione (il rapporto tra l'area della vena porta e la quantità di flusso sanguigno in essa), la probabilità di emorragia precoce è elevata.

Prevenzione delle emorragie

È necessario cercare di migliorare la funzionalità epatica, ad esempio astenendosi dall'alcol. L'aspirina e i FANS dovrebbero essere evitati. Le restrizioni dietetiche, come l'eliminazione delle spezie, e l'assunzione di bloccanti dei recettori H2 a lunga durata d'azione non prevengono lo sviluppo del coma.

Il propranololo è un beta-bloccante non selettivo che riduce la pressione portale restringendo i vasi degli organi interni e, in misura minore, riducendo la gittata cardiaca. Riduce anche il flusso sanguigno nell'arteria epatica. Il farmaco viene prescritto in una dose che riduce la frequenza cardiaca a riposo del 25% 12 ore dopo la somministrazione. Il grado di riduzione della pressione portale varia da paziente a paziente. Anche dosi elevate non producono l'effetto atteso nel 20-50% dei casi, soprattutto nella cirrosi avanzata. La pressione portale deve essere mantenuta a un livello non superiore a 12 mmHg. È auspicabile il monitoraggio della pressione di incuneamento della vena epatica e della pressione portale determinata endoscopicamente.

Classificazione di Child della funzione delle cellule epatiche nella cirrosi

Indicatore	Gruppo di bambini
	UN	IN	CON
Livello di bilirubina sierica, µmol/l	Sotto 34,2	34.2-51.3	Oltre 51,3
Livello di albumina sierica, g%	Sopra 3,5	3.0-3.5	Sotto 3.0
Ascite	NO	Facilmente curabile	Difficile da trattare
Disturbi neurologici	NO	Minimo	Precoma, coma
Nutrizione	Bene	Ridotto	Esaurimento
Mortalità ospedaliera, %	5	18	68
Tasso di sopravvivenza a un anno, %	70	70	30

Il propranololo non deve essere prescritto in caso di malattie polmonari ostruttive. Può complicare le misure di rianimazione in caso di emorragia. Inoltre, contribuisce allo sviluppo di encefalopatia. Il propranololo ha un significativo effetto di primo passaggio, quindi nella cirrosi avanzata, in cui l'eliminazione epatica del farmaco è lenta, sono possibili reazioni imprevedibili.

In particolare, il propranololo sopprime in qualche modo l'attività mentale.

Una meta-analisi di 6 studi suggerisce una significativa riduzione del sanguinamento ma non della mortalità. Una successiva meta-analisi di 9 studi randomizzati ha riscontrato una significativa riduzione del sanguinamento con il propranololo. La selezione dei pazienti per i quali è indicato questo trattamento è difficile perché il 70% dei pazienti con varici esofagee non sanguina. Il propranololo è raccomandato per le varici di grandi dimensioni e per le macchie rosse osservate all'endoscopia. Se il gradiente di pressione venosa è superiore a 12 mmHg, i pazienti devono essere trattati indipendentemente dal grado di dilatazione venosa. Risultati simili sono stati ottenuti con il nadololo. Simili tassi di sopravvivenza e prevenzione del primo episodio emorragico sono stati ottenuti con l'isosorbide-5-mononitrato. Questo farmaco può compromettere la funzionalità epatica e non deve essere utilizzato nella cirrosi avanzata con ascite.

Una meta-analisi di studi sulla scleroterapia profilattica ha riscontrato risultati generalmente insoddisfacenti. Non vi erano prove che la scleroterapia fosse efficace nel prevenire il primo episodio emorragico o nel migliorare la sopravvivenza. La scleroterapia profilattica non è raccomandata.

Diagnosi di sanguinamento

Nel quadro clinico dell'emorragia da vene varicose dell'esofago, oltre ai sintomi osservati in altre fonti di emorragia gastrointestinale, si notano sintomi di ipertensione portale.

L'emorragia può essere lieve e manifestarsi come melena piuttosto che come ematemesi. L'intestino può riempirsi di sangue prima che l'emorragia venga riconosciuta, anche dopo diversi giorni.

Il sanguinamento delle vene varicose nella cirrosi influisce negativamente sugli epatociti. Ciò può essere dovuto a un ridotto apporto di ossigeno dovuto all'anemia o a un aumento del fabbisogno metabolico dovuto alla degradazione proteica dopo il sanguinamento. Una diminuzione della pressione sanguigna riduce il flusso sanguigno nell'arteria epatica, che irrora i linfonodi rigenerativi, con conseguente possibile necrosi. Un aumento dell'assorbimento di azoto dall'intestino porta spesso allo sviluppo di coma epatico. Il deterioramento della funzionalità degli epatociti può provocare ittero o ascite.

Spesso si osservano anche sanguinamenti non associati alle vene varicose: da ulcera duodenale, erosioni gastriche o sindrome di Mallory-Weiss.

In tutti i casi, è necessario eseguire un esame endoscopico per identificare la fonte del sanguinamento. È inoltre necessaria un'ecografia per determinare il lume della vena porta e della vena epatica ed escludere una formazione volumetrica, come il carcinoma epatocellulare.

Sulla base di un esame biochimico del sangue, è impossibile distinguere il sanguinamento delle vene varicose da quello ulcerativo.

Previsione

Nella cirrosi, la mortalità per emorragia da varici è di circa il 40% per ogni episodio. Nel 60% dei pazienti, l'emorragia si ripresenta prima delle dimissioni dall'ospedale; la mortalità entro 2 anni è del 60%.

La prognosi è determinata dalla gravità dell'insufficienza epatocellulare. La triade di segni sfavorevoli - ittero, ascite ed encefalopatia - è accompagnata da una mortalità dell'80%. Il tasso di sopravvivenza a un anno nei pazienti a basso rischio (gruppi Child A e B) è di circa il 70%, mentre in quelli ad alto rischio (gruppo Child C) è di circa il 30%. La determinazione della sopravvivenza si basa sulla presenza di encefalopatia, sul tempo di protrombina e sul numero di unità di sangue trasfuse nelle 72 ore precedenti. La prognosi è peggiore nell'epatopatia alcolica, poiché in questa condizione la compromissione della funzione epatocitaria è più pronunciata. L'astinenza dall'alcol migliora significativamente la prognosi. Se l'epatite cronica rimane attiva, anche la prognosi è sfavorevole. Nella cirrosi biliare primitiva (CBP), il sanguinamento è relativamente ben tollerato.

La sopravvivenza è peggiore in caso di bassa velocità del flusso della vena porta, come rilevato dall'ecografia Doppler.

L'importanza della funzione degli epatociti è sottolineata dal fatto che quando è relativamente conservata, ad esempio nella schistosomiasi, nell'ipertensione portale non cirrotica in India e Giappone e nella trombosi della vena porta, la prognosi di emorragia è relativamente favorevole.

Misure generali di trattamento medico

In caso di ricovero ospedaliero per emorragia da varici esofagee, tutti i pazienti vengono sottoposti a valutazione della funzionalità epatica secondo il protocollo Child-Epatic. L'emorragia può persistere, pertanto è necessario un attento monitoraggio. Se possibile, la valutazione dovrebbe essere eseguita in un reparto di terapia intensiva da personale specializzato con una conoscenza approfondita dell'epatologia. Il paziente deve essere monitorato fin dall'inizio da un terapista e da un chirurgo, che devono concordare le strategie terapeutiche.

Classificazione di Child-Pugh e mortalità ospedaliera per emorragia

Gruppo	Numero di pazienti	Mortalità ospedaliera
UN	65	3(5%)
IN	68	12 (18%)
CON	53	35 (68%)
Totale	186	50 (27%)

Potrebbero essere necessarie trasfusioni di sangue massive. In media, vengono trasfuse 4 unità nelle prime 24 ore e fino a 10 unità durante l'intera degenza ospedaliera. Si raccomanda di evitare soluzioni saline. Un volume di sangue circolante eccessivo favorisce la recidiva emorragica. Studi sugli animali hanno dimostrato che ciò è dovuto all'aumento della pressione nella vena porta causato dall'aumentata resistenza dei vasi collaterali dopo l'emorragia.

Esiste il rischio di carenza di fattori della coagulazione, pertanto, ove possibile, si raccomanda di trasfondere sangue fresco preparato, globuli rossi freschi preparati o plasma fresco congelato. Potrebbe essere necessaria una trasfusione di piastrine. La vitamina K deve essere somministrata per via intramuscolare.

Vengono prescritte cimetidina o ranitidina. Sebbene la loro efficacia nei pazienti con grave insufficienza epatocellulare non sia stata dimostrata in studi controllati, spesso si sviluppano ulcere acute indotte da stress. In caso di emorragia gastrointestinale associata a cirrosi, il rischio di infezione è elevato, pertanto è opportuno prescrivere antibiotici come la norfloxacina per sopprimere la microflora intestinale.

I sedativi devono essere evitati e, se necessario, si raccomanda l'oxazepam (nozepam, tazepam). Negli alcolisti a rischio di delirio, il clordiazepossido (clozepide, elenio) o l'emineurina (clometiazolo) possono essere efficaci. Se l'ipertensione portale è causata da blocco presinusoidale e la funzionalità epatica è integra, la probabilità di encefalopatia epatica è bassa e i sedativi possono essere prescritti liberamente.

Per prevenire l'encefalopatia epatica nella cirrosi è fondamentale limitare l'assunzione di proteine con gli alimenti, prescrivere lattulosio, neomicina 4 g/die, aspirare il contenuto dello stomaco e somministrare clisteri di fosfato.

In caso di ascite tesa, sono accettabili una paracentesi attenta e la somministrazione di spironolattone per ridurre la pressione intra-addominale.

Numerosi metodi o combinazioni di metodi vengono utilizzati per trattare le varici sanguinanti. Tra questi, la scleroterapia delle vene esofagee (il "gold standard"), i farmaci vasoattivi, i cateteri di Sengstaken-Blakemore, la TIPS e la chirurgia d'urgenza. Studi controllati non hanno dimostrato un vantaggio significativo per alcun metodo, sebbene tutti possano arrestare il sanguinamento da varici esofagee. I risultati della scleroterapia delle vene varicose e dei farmaci vasoattivi sono sorprendentemente simili.

Farmaci vasoattivi

I farmaci vasoattivi vengono utilizzati nelle emorragie acute delle vene varicose per ridurre la pressione portale sia prima che in aggiunta alla scleroterapia.

Vasopressina. Il meccanismo d'azione della vasopressina consiste nel contrarre le arteriole degli organi interni, causando un aumento della resistenza al flusso sanguigno intestinale. Questo contribuisce a ridurre il sanguinamento delle vene varicose riducendo la pressione nella vena porta.

20 UI di vasopressina in 100 ml di soluzione glucosata al 5% vengono somministrate per via endovenosa in 10 minuti. La pressione nella vena porta diminuisce per 45-60 minuti. È anche possibile prescrivere la vasopressina sotto forma di infusioni endovenose prolungate (0,4 UI/ml) per non più di 2 ore.

La vasopressina provoca la contrazione dei vasi coronarici. Prima della sua somministrazione, è necessario eseguire un ECG. Durante l'infusione, possono verificarsi coliche addominali, accompagnate da evacuazioni intestinali e pallore del viso.

Una temporanea diminuzione del flusso sanguigno nella vena porta e della pressione arteriosa favorisce la formazione di un coagulo nella vena danneggiata e arresta l'emorragia. Una riduzione dell'afflusso di sangue arterioso al fegato nella cirrosi è indesiderabile.

Con l'uso ripetuto, l'efficacia del farmaco diminuisce. La vasopressina può arrestare il sanguinamento, ma dovrebbe essere utilizzata solo come trattamento preliminare prima di iniziare altri metodi. Se il sanguinamento è causato da disturbi della coagulazione, la vasopressina è meno efficace.

La nitroglicerina è un potente vasodilatatore venoso e arterioso moderatamente attivo. Il suo uso in combinazione con la vasopressina riduce il numero di trasfusioni di sangue e la frequenza del tamponamento esofageo, ma l'incidenza di effetti collaterali e la mortalità ospedaliera sono le stesse della vasopressina. Nel trattamento del sanguinamento da varici esofagee, la nitroglicerina viene somministrata per via endovenosa (40 mg/min) o transdermica in combinazione con la vasopressina alla dose di 0,4 UI/ml. Se necessario, la dose viene aumentata per garantire una pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mmHg.

La terlipressina è una sostanza più stabile e ad azione prolungata rispetto alla vasopressina. Viene somministrata per via endovenosa a getto d'aria alla dose di 2 mg, seguita da 1 mg ogni 4 ore per 24 ore. La pressione nelle vene varicose dell'esofago diminuisce, contribuendo ad arrestare l'emorragia.

La somatostatina agisce sulla muscolatura liscia e aumenta la resistenza delle arterie degli organi interni, riducendo così la pressione nella vena porta. Inoltre, inibisce l'azione di diversi peptidi vasodilatatori, tra cui il glucagone. Provoca un numero limitato di gravi effetti collaterali.

In uno studio controllato, il tasso di emorragia ricorrente si è ridotto della metà rispetto al gruppo di controllo trattato con placebo, e anche il tasso di trasfusioni di sangue e tamponamento esofageo si è ridotto della metà. Nei pazienti con gruppo C di Child-Age, il farmaco si è rivelato inefficace. In uno studio, la somatostatina si è dimostrata più efficace della vasopressina nell'arrestare le emorragie, mentre in un altro i risultati sono stati contraddittori. Nel complesso, il trattamento con somatostatina è sicuro e altrettanto efficace della scleroterapia.

L'infusione endovenosa del farmaco influisce negativamente sulla circolazione sanguigna nei reni e sul metabolismo dell'acqua e dei sali nei tubuli, pertanto deve essere somministrato con cautela in caso di ascite.

L'octreotide è un analogo sintetico della somatostatina, con cui condivide gli stessi 4 aminoacidi. Il suo T1/2 è significativamente più lungo (1-2 ore). L'octreotide ha dimostrato di essere sicuro ed efficace quanto la scleroterapia nel trattamento del sanguinamento acuto da varici esofagee, ma non riduce la frequenza di recidiva precoce del sanguinamento.

Scleroterapia programmata delle vene esofagee

La scleroterapia programmata delle varici esofagee è meno efficace della scleroterapia d'urgenza intrapresa per arrestare l'emorragia. Le iniezioni vengono somministrate a intervalli di una settimana fino alla trombizzazione di tutte le varici. La frequenza delle recidive emorragiche è ridotta.

Tra il 30 e il 40% delle vene varicose dopo la scleroterapia si dilata nuovamente ogni anno. Procedure ripetute causano esofagite fibrosa, in cui le vene varicose vengono obliterate, ma le vene varicose dello stomaco si dilatano e possono sanguinare costantemente.

Legatura endoscopica delle vene varicose

Il metodo utilizzato non è diverso dalla legatura delle vene emorroidarie. Le vene vengono legate con piccoli anelli elastici. Un gastroscopio tradizionale a visione frontale viene inserito nella parte inferiore dell'esofago e, sotto il suo controllo, viene inserita una sonda aggiuntiva. Il gastroscopio viene quindi rimosso e un dispositivo di legatura viene fissato alla sua estremità. Successivamente, il gastroscopio viene reintrodotto nella parte distale dell'esofago, la vena varicosa viene identificata e aspirata nel lume del dispositivo di legatura. Quindi, premendo sulla leva metallica ad esso collegata, un anello elastico viene posizionato sulla vena. Il processo viene ripetuto fino a quando tutte le vene varicose non sono state legate. A ciascuna di esse vengono applicati da 1 a 3 anelli.

Scleroterapia delle vene varicose

Preventivo	Emergenza	Pianificato
Efficacia non dimostrata	Esperienza richiesta Arresta l'emorragia Impatto sulla sopravvivenza (?)	La mortalità per emorragia è ridotta Numerose complicazioni L'impegno del paziente nel trattamento è importante La sopravvivenza non cambia

Il metodo è semplice e presenta meno complicazioni rispetto alla scleroterapia, sebbene siano necessarie più sedute per legare le vene varicose. La complicanza più comune è la disfagia transitoria; è stato anche descritto lo sviluppo di batteriemia. Una sonda aggiuntiva può causare la perforazione dell'esofago. Successivamente, possono svilupparsi ulcere nei siti di applicazione degli anelli. A volte gli anelli scivolano, causando emorragie massive.

La legatura ad anello non è meno efficace della scleroterapia nell'arrestare il sanguinamento acuto da varici esofagee, ma è più difficile da eseguire in caso di sanguinamento persistente. Previene episodi emorragici ripetuti, ma non compromette la sopravvivenza. Questo metodo può sostituire la scleroterapia endoscopica, generalmente più accessibile, solo in centri specializzati. Non può essere associato alla scleroterapia.

Interventi chirurgici d'urgenza

Con l'introduzione della scleroterapia, dei farmaci vasoattivi, del tamponamento con palloncino e soprattutto della TIPS, gli interventi chirurgici sono stati utilizzati molto meno frequentemente. L'indicazione per questi interventi è principalmente l'inefficacia di tutti i metodi di trattamento elencati. L'emorragia può essere arrestata efficacemente con lo shunt porto-cavale d'urgenza. La mortalità, così come l'incidenza di encefalopatia nel periodo postoperatorio, sono significative tra i pazienti del gruppo C. Se l'emorragia è massiva e recidiva dopo 2 procedure di scleroterapia, la TIPS è il metodo di scelta. Metodi di trattamento alternativi sono la formazione d'urgenza di un'anastomosi mesenterico-cavale, l'imposizione di uno shunt porto-cavale stretto (8 mm) o la resezione dell'esofago.

Transezione esofagea d'urgenza con suturatrice

In anestesia generale, viene eseguita una gastrotomia anteriore e il dispositivo viene inserito nel terzo inferiore dell'esofago (Fig. 10-59). Viene applicata una legatura direttamente sopra il cardias, che tira la parete esofagea tra la testa e il corpo del dispositivo. Quindi la parete esofagea viene suturata e sezionata. Il dispositivo con la parete esofagea asportata viene rimosso. La ferita dello stomaco e della parete addominale anteriore viene suturata. La sezionatura dell'esofago con il dispositivo permette sempre di arrestare l'emorragia. Tuttavia, un terzo dei pazienti muore durante il ricovero per insufficienza epatica. La sezionatura dell'esofago con un dispositivo di sutura è diventata un metodo riconosciuto per il trattamento delle emorragie da varici esofagee. Il tempo operatorio è breve, il tasso di mortalità è basso e le complicanze sono scarse. L'operazione non è indicata a scopo profilattico o programmato. Entro 2 anni dall'operazione, le vene varicose di solito recidivano e sono spesso complicate da emorragia.

Prevenzione delle emorragie ricorrenti

Il sanguinamento ricorrente da varici si sviluppa entro 1 anno nel 25% dei pazienti del gruppo A, nel 50% del gruppo B e nel 75% del gruppo C. Un possibile metodo per prevenire le ricadute è la somministrazione di propranololo. Il primo studio controllato su un gruppo di pazienti con cirrosi epatica alcolica con vene varicose di grandi dimensioni e condizioni generali soddisfacenti ha rivelato una significativa riduzione del tasso di ricadute. I dati di altri studi erano contraddittori, probabilmente a causa del tipo di cirrosi e del numero di pazienti alcolisti inclusi nello studio. La terapia con propranololo è inefficace nella cirrosi scompensata. Più tardi si inizia il trattamento, migliori sono i risultati, poiché i pazienti del gruppo a più alto rischio sono già deceduti a quel punto. Nei pazienti a basso rischio, l'efficacia del propranololo non è diversa da quella della scleroterapia. L'uso di propranololo riduce il rischio di sanguinamento ricorrente, ma probabilmente ha scarso effetto sulla sopravvivenza ed è giustificato nella gastropatia portale. La combinazione di nadololo e isosorbide mononitrato è più efficace della scleroterapia nel ridurre il rischio di emorragie ricorrenti.

La scleroterapia di routine delle varici esofagee viene eseguita a intervalli settimanali fino all'occlusione di tutte le vene. Di solito sono necessarie da tre a cinque procedure, che possono essere eseguite in regime ambulatoriale. Il monitoraggio endoscopico frequente e le iniezioni ripetute di farmaci non sono indicati dopo la scleroterapia, poiché non aumentano la sopravvivenza. La scleroterapia deve essere eseguita solo in caso di recidiva emorragica. La scleroterapia di routine delle vene esofagee riduce l'incidenza di recidive emorragiche e la necessità di trasfusioni di sangue, ma non influisce sulla sopravvivenza a lungo termine.

Se la scleroterapia non è efficace, si ricorre come misura di emergenza allo shunt: la formazione di uno shunt porto-cavale o splenorenale o TIPS.

Shunt portosistemico

Lo shunt porto-sistemico viene eseguito per ridurre la pressione venosa porta, mantenere il flusso epatico complessivo e, in particolare, quello portale e, soprattutto, per ridurre il rischio di encefalopatia epatica, che complica l'ipertensione portale. Nessuno dei metodi di shunt attualmente disponibili può raggiungere pienamente questo obiettivo. La sopravvivenza del paziente è determinata dalla riserva funzionale del fegato, poiché dopo lo shunt, la funzionalità delle cellule epatiche si deteriora.

Shunt portocavale

Nel 1877 Eck eseguì il primo shunt porto-cavale nei cani; attualmente è il metodo più efficace per ridurre l'ipertensione portale.

La vena porta è collegata alla vena cava inferiore da un'estremità all'altra tramite legatura della vena porta, oppure da un lato all'altro, senza interromperne la continuità. La pressione nella vena porta e nella vena epatica diminuisce e il flusso sanguigno nell'arteria epatica aumenta.

La connessione termino-laterale probabilmente fornisce una maggiore riduzione della pressione portale di circa 10 mmHg. Tecnicamente, questa procedura è più facile da eseguire.

Attualmente, gli shunt portocavali sono raramente applicati perché spesso complicati da encefalopatia. La riduzione del flusso epatico peggiora la funzionalità epatica, complicando il successivo trapianto di questo organo. Gli shunt portocavali sono ancora utilizzati dopo l'arresto dell'emorragia, con una buona riserva funzionale del fegato, quando non è possibile monitorare il paziente in un centro specializzato o se esiste il rischio di emorragia da vene varicose dello stomaco. Sono indicati anche nelle fasi precoci della cirrosi biliare primitiva, nella fibrosi epatica congenita con funzionalità epatocitaria preservata e nell'ostruzione della vena porta nella regione del portale epatico.

Dopo lo shunt porto-cavale diminuisce la probabilità di ascite, peritonite batterica spontanea e sindrome epatorenale.

Nella valutazione delle indicazioni per un intervento di bypass, sono importanti i seguenti fattori: anamnesi di sanguinamento da varici esofagee, ipertensione portale, conservazione della vena porta, età inferiore a 50 anni, nessuna anamnesi di encefalopatia epatica e gruppo di Child A o B. Nei pazienti di età superiore a 40 anni, la sopravvivenza dopo l'intervento è inferiore e l'incidenza di encefalopatia è doppia.

Shunt mesenterico-cavale

Nello shunt mesenterico-cavale, uno shunt in protesi di Dacron viene suturato tra la vena mesenterica superiore e la vena cava inferiore.

La tecnica operatoria è semplice. Il lume della vena porta non viene chiuso, ma il flusso sanguigno al suo interno diventa insignificante. Col tempo, lo shunt spesso si occlude, con conseguente possibilità di emorragie ricorrenti. Lo shunt mesenterico-cavale non complica il trapianto di fegato in futuro.

Shunt splenorenale "distale" selettivo

Nel bypass spleno-renale selettivo, le vene varicose a livello della giunzione gastroesofagea vengono sezionate e il sangue viene convogliato attraverso le vene gastrospleniche brevi nella vena splenica, che viene anastomizzata con la vena renale sinistra. Si presumeva che il flusso ematico nella vena porta sarebbe stato preservato, ma questo non sembra essere il caso.

I risultati preliminari dell'intervento sono stati soddisfacenti: la mortalità è stata del 4,1%, il tasso di encefalopatia del 12% e la sopravvivenza a 5 anni del 49%. Un successivo studio randomizzato più ampio, condotto su pazienti con cirrosi epatica alcolica, ha rilevato che la mortalità e il tasso di encefalopatia non differivano da indicatori simili nello shunt splenorenale non selettivo. Risultati più favorevoli sono stati ottenuti nella cirrosi non alcolica, soprattutto nei casi in cui le vene varicose dello stomaco rappresentavano il problema principale. Inoltre, l'uso di questo metodo è giustificato in caso di sanguinamento da vene varicose nella schistosomiasi e nell'ipertensione portale non cirrotica con vena splenica dilatata. L'intervento non interferisce con il successivo trapianto di fegato.

La tecnica del bypass splenorenale distale è complessa e sono pochi i chirurghi in grado di eseguirla.

Risultati generali dello shunt portosistemico

Nel gruppo a basso rischio, il tasso di mortalità operatoria è di circa il 5%. Nel gruppo ad alto rischio, raggiunge il 50%.

Durante un intervento chirurgico su una vena porta interessata da un processo patologico, spesso lo shunt si chiude; questa complicazione spesso provoca la morte, la cui causa è spesso l'insufficienza epatica.

Con il normale funzionamento dell'anastomosi porto-cavale termino-laterale, è possibile prevenire il sanguinamento delle vene varicose dell'esofago e dello stomaco.

Dopo il bypass, le vene collaterali della parete addominale anteriore scompaiono e le dimensioni della milza diminuiscono. L'endoscopia dopo 6-12 mesi non rivela vene varicose.

Se lo shunt non è selettivo, sia la pressione portale che il flusso ematico epatico si riducono, con conseguente deterioramento della funzionalità epatica.

Nel periodo postoperatorio si sviluppa spesso ittero a causa dell'emolisi e del deterioramento della funzionalità epatica.

Una riduzione della pressione portale associata a livelli persistentemente bassi di albumina causa edema alla caviglia. Anche l'aumento della gittata cardiaca associato allo scompenso cardiaco può contribuire al suo sviluppo.

La pervietà dello shunt viene monitorata mediante ecografia, TC, RM, ecografia Doppler o angiografia.

L'encefalopatia epatica può essere transitoria. Nel 20-40% dei casi si sviluppano alterazioni croniche e, in circa un terzo dei casi, alterazioni della personalità. La loro frequenza è tanto maggiore quanto maggiore è il diametro dello shunt. È più probabile che si sviluppino con la progressione della malattia epatica. L'encefalopatia è più comune nei pazienti anziani.

Inoltre, l'intervento di bypass può essere complicato da paraplegia dovuta a mielopatia, parkinsonismo e sintomi di danno cerebellare.

Shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare

I primi tentativi di creare shunt porto-sistemici intraepatici nei cani e nell'uomo non hanno avuto successo perché la comunicazione creata tra la vena epatica e la vena porta mediante un palloncino si chiudeva rapidamente. Il mantenimento della pervietà dello shunt è stato possibile utilizzando uno stent Palmaz espandibile, che viene installato tra il ramo intraepatico della vena porta e il ramo della vena epatica.

Solitamente, la TVPS viene eseguita per arrestare il sanguinamento dalle vene varicose dell'esofago o dello stomaco. Tuttavia, prima di ricorrere a questo metodo di trattamento, è necessario assicurarsi che altri metodi, in particolare la scleroterapia e l'introduzione di farmaci vasoattivi, abbiano fallito. Se il sanguinamento persiste, i risultati sono sfavorevoli. La procedura viene eseguita in anestesia locale dopo premedicazione con sedativi. Sotto controllo ecografico, viene identificata la biforcazione della vena porta. La vena epatica media viene cateterizzata attraverso la vena giugulare e un ago viene inserito attraverso questo catetere in un ramo della vena porta. Una guida viene installata attraverso l'ago e il catetere viene inserito al suo interno. L'ago viene rimosso e viene determinato il gradiente di pressione nella vena porta. Il canale di puntura viene dilatato con un palloncino, dopodiché viene eseguita un'angiografia. Quindi viene inserito uno stent metallico a palloncino espandibile Palmaz o uno stent metallico autoespandibile Wallstent con un diametro di 8-12 mm. Il diametro dello stent viene selezionato in modo che il gradiente pressorio portale sia inferiore a 12 mmHg. Se l'ipertensione portale persiste, è possibile installare un secondo stent in parallelo al primo. L'intera procedura viene eseguita sotto controllo ecografico e dura 1-2 ore. La TIPS non interferisce con il successivo trapianto di fegato.

La TIPS è un intervento tecnicamente complesso. Con sufficiente esperienza da parte del personale, può essere eseguita nel 95% dei casi. Tuttavia, secondo uno studio, difficoltà tecniche, recidiva precoce di emorragia, stenosi e trombosi dello shunt hanno richiesto ripetute TIPS durante un ricovero ospedaliero del paziente nel 30% dei casi. Nell'8% dei casi, anche dopo ripetuti interventi, non è stato possibile arrestare l'emorragia.

Il tasso di mortalità durante l'impianto di uno stent è inferiore all'1% e il tasso di mortalità entro 30 giorni varia dal 3% al 13%. L'intervento può essere complicato da emorragie intra-addominali, biliari o sotto la capsula epatica. È possibile lo spostamento dello stent e il Wallstent deve essere riportato alla sua posizione originale utilizzando un'ansa.

Spesso si sviluppa un'infezione, che può portare al decesso. Gli antibiotici devono essere somministrati a scopo profilattico. L'insufficienza renale può svilupparsi in caso di compromissione della funzionalità renale e dopo la somministrazione endovenosa di una grande quantità di mezzo di contrasto. La rete metallica dello stent può danneggiare i globuli rossi e causare emolisi intravascolare. Se lo stent viene erroneamente posizionato nell'arteria epatica destra, si sviluppa un infarto epatico. L'ipersplenismo persiste dopo il bypass.

Stenosi e occlusione dello stent. Un basso gradiente di pressione tra la vena porta e quella epatica contribuisce allo sviluppo di occlusione. La causa principale della chiusura dello stent è il basso flusso sanguigno al suo interno. È importante monitorare dinamicamente la pervietà dello stent. Questo può essere fatto mediante portografia convenzionale o ecografia Doppler e duplex, che forniscono una valutazione semiquantitativa dello stato funzionale dello shunt. L'occlusione dello shunt porta spesso a emorragie ricorrenti da vene varicose.

L'occlusione precoce dello stent si verifica nel 12% dei casi, è solitamente causata da trombosi ed è associata a difficoltà tecniche durante la sua installazione. Le occlusioni e le stenosi tardive sono associate a eccessive alterazioni dell'intima del tratto di vena sovraepatica collegato allo stent. Sono più comuni nei pazienti del gruppo C di Child-Age. Stenosi e occlusione dello stent si sviluppano in un terzo dei pazienti entro 1 anno e in due terzi entro 2 anni. La frequenza di queste complicanze dipende dall'efficacia della diagnosi. In caso di occlusione dello stent, la sua revisione viene eseguita in anestesia locale. Il lume dello stent può essere espanso mediante cateterizzazione percutanea o può essere installato un altro stent.

Arrestare l'emorragia.La TIPS determina una riduzione della pressione portale di circa il 50%. Se l'emorragia è causata da ipertensione portale, si arresta indipendentemente dal fatto che la vena sanguinante si trovi nell'esofago, nello stomaco o nell'intestino. Questo è particolarmente importante per le emorragie che non si arrestano dopo la scleroterapia e che si verificano in concomitanza con una ridotta funzionalità epatica. La TIPS è più efficace nel ridurre il tasso di recidiva emorragica rispetto alla scleroterapia, ma il suo effetto sulla sopravvivenza è insignificante. Il tasso di recidiva emorragica dopo 6 mesi varia dal 5% al 19% e dopo 1 anno dal 18%.

Encefalopatia dopo TIPS.Il posizionamento di uno shunt portosistemico non selettivo latero-laterale causa una diminuzione dell'afflusso ematico portale al fegato, con conseguente deterioramento della funzionalità epatica dopo la TIPS. Non sorprende che l'incidenza di encefalopatia dopo questa procedura sia pressoché la stessa (25-30%) di quella dopo lo shunt porto-cavale chirurgico. In 9 pazienti su 30 con stent sono stati osservati 24 episodi di encefalopatia epatica, e nel 12% dei casi si sono sviluppati de novo. Il rischio di sviluppare encefalopatia epatica dipende dall'età del paziente, dal gruppo Child e dalle dimensioni dello shunt. L'encefalopatia è più pronunciata durante il primo mese dopo l'intervento chirurgico. Diminuisce con la chiusura spontanea dello stent. Può essere ridotta posizionando un altro stent più piccolo in uno stent intraepatico funzionante. L'encefalopatia resistente è un'indicazione al trapianto di fegato.

La circolazione sanguigna iperdinamica, caratteristica della cirrosi, peggiora dopo la TIPS. La gittata cardiaca e il volume ematico circolante aumentano. È possibile il ristagno di sangue negli organi interni. Se il paziente soffre di cardiopatia concomitante, può svilupparsi insufficienza cardiaca.

Altre indicazioni: uno stent intraepatico posizionato nel TIPS, ovvero uno shunt portosistemico posizionato end-on, può ridurre l'ascite nei pazienti con Child B. Tuttavia, negli studi controllati non si è dimostrato più efficace dei trattamenti convenzionali e non ha migliorato la sopravvivenza.

Nella sindrome epatorenale, la TIPS migliora le condizioni dei pazienti e aumenta le loro possibilità di ricevere un trapianto di fegato.

La TIPS è efficace nell'ascite e nella sindrome di Budd-Chiari cronica.

Conclusioni. La TVPS è un metodo efficace per arrestare il sanguinamento acuto da varici esofagee e gastriche quando la scleroterapia e i farmaci vasoattivi risultano inefficaci. Il suo utilizzo nel sanguinamento ricorrente da varici esofagee dovrebbe probabilmente essere limitato ai casi di insufficienza epatocellulare in cui è previsto il trapianto di fegato.

Il metodo è tecnicamente complesso e richiede una certa esperienza. Complicanze come l'occlusione dello stent e lo sviluppo di encefalopatia epatica impediscono un effetto terapeutico duraturo. La TIPS è un metodo di trattamento più semplice e causa meno complicazioni rispetto all'applicazione chirurgica di uno shunt porto-sistemico. È prevedibile che le complicanze nel periodo remoto successivo al posizionamento dello stent siano simili a quelle osservate con l'applicazione chirurgica degli shunt.

Trapianto di fegato

Nella cirrosi epatica e nel sanguinamento da varici, la causa del decesso potrebbe non essere la perdita di sangue in sé, ma l'insufficienza epatocellulare. In questi casi, l'unica soluzione è il trapianto di fegato. La sopravvivenza dopo il trapianto non dipende dall'esecuzione precoce di scleroterapia o shunt portosistemico. La sopravvivenza dopo scleroterapia seguita da trapianto di fegato è superiore rispetto alla sola scleroterapia. Ciò potrebbe essere spiegato dal fatto che i pazienti a basso rischio sono stati indirizzati ai centri trapianti. L'emorragia inarrestabile da varici e la malattia epatica terminale sono indicazioni al trapianto di organi.

Uno shunt porto-cavale precedentemente posizionato complica tecnicamente il trapianto, soprattutto se sono state eseguite manipolazioni sull'ilo epatico. Gli shunt splenorenali e mesenterico-cavali, così come la TIPS, non rappresentano una controindicazione al trapianto di fegato.

Dopo il trapianto, la maggior parte delle alterazioni emodinamiche e umorali causate dalla cirrosi regrediscono. Il flusso sanguigno nella vena azygos si normalizza lentamente, indicando una lenta chiusura delle collaterali della vena porta.

Effetti farmacologici sul flusso sanguigno della vena porta

La sindrome da ipertensione portale è una delle manifestazioni di una circolazione sanguigna iperdinamica con aumento della gittata cardiaca e riduzione delle resistenze periferiche. In questa sindrome, l'attività del sistema nervoso autonomo varia significativamente. Il coinvolgimento di numerosi fattori ormonali indica la possibilità di un'azione farmacologica su alcune manifestazioni dell'ipertensione portale. Teoricamente, la pressione (e il flusso sanguigno) nella vena porta possono essere ridotti riducendo la gittata cardiaca, riducendo il flusso sanguigno mediante vasocostrizione degli organi interni, dilatando le vene degli organi interni, riducendo le resistenze vascolari intraepatiche o, infine, mediante shunt porto-cavale chirurgico. È necessario sforzarsi di preservare l'afflusso di sangue al fegato e la sua funzionalità, pertanto i metodi di riduzione della pressione mediante riduzione delle resistenze vascolari sono preferibili alla riduzione del flusso sanguigno.

Diminuzione della gittata cardiaca

La gittata cardiaca può essere ridotta bloccando i recettori beta1-adrenergici miocardici. Il propranololo ha parte di questo effetto. Metoprololo e atenololo, bloccanti cardioselettivi, riducono la pressione della vena porta in modo meno efficace del propranololo.

Diminuzione del flusso sanguigno attraverso la vena porta

È già stato discusso l'uso di vasopressina, terlipressina, somatostatina e propranololo, che causano vasocostrizione negli organi interni.

Vasodilatatori portali e intraepatici

La muscolatura liscia della vena porta contiene recettori beta1 adrenergici. Probabilmente, le collaterali porto-sistemiche sono già dilatate al massimo, mentre lo strato muscolare al loro interno è scarsamente sviluppato. Reagiscono agli stimoli vasodilatatori in modo meno marcato rispetto alle vene di grosso calibro. La serotonina provoca una significativa contrazione dei vasi del sistema portale, agendo attraverso i recettori S2. La sensibilità delle collaterali alla serotonina può essere aumentata. L'inibitore della serotonina ketanserina causa una riduzione della pressione portale nella cirrosi. Il suo ampio utilizzo come farmaco antipertensivo è ostacolato da effetti collaterali, tra cui l'encefalopatia.

Nella cirrosi epatica, anche il tono dei muscoli della parete venosa può essere compromesso. Nel fegato isolato perfuso, è stato dimostrato che l'aumento della resistenza vascolare nella vena porta può essere ridotto dai vasodilatatori, tra cui la prostaglandina E1 _e l'isoprenalina. Apparentemente, la loro azione è diretta sui miofibroblasti contrattili. Una riduzione della pressione portale è possibile con nitroglicerina, 5-isosorbide dinitrato o mononitrato ed è probabilmente dovuta alla vasodilatazione sistemica. Inoltre, questi farmaci causano una lieve diminuzione della resistenza intraepatica nel fegato isolato e nella cirrosi.

È stato dimostrato che il verapamil, un bloccante dei canali del calcio, riduce il gradiente pressorio della vena porta e la resistenza intraepatica. Tuttavia, questo effetto non è stato dimostrato quando somministrato a pazienti con cirrosi epatica. Nella cirrosi alcolica, il sistema nervoso simpatico è iperattivo. La somministrazione endovenosa di clonidina, un agonista dei recettori alfa-adrenergici ad azione centrale, a pazienti con cirrosi epatica alcolica ha determinato una riduzione delle resistenze vascolari postsinusoidali. Una riduzione della pressione arteriosa sistemica limita l'uso di questo farmaco.

Conclusione: controllo farmacologico

Le relazioni tra gittata cardiaca, resistenza e flusso sistemici, e resistenza e flusso portale non sono facili da valutare. Esiste una relazione reciproca tra flusso arterioso epatico e flusso portale: un aumento dell'uno causa una diminuzione dell'altro.

In futuro si potranno prevedere farmaci più adatti al trattamento dell'ipertensione portale.

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