Ipertensione portale

L'ipertensione portale è un aumento della pressione nel bacino della vena porta causato da un disturbo del flusso sanguigno di varia origine e localizzazione: nei vasi portali, nelle vene epatiche e nella vena cava inferiore.

Quando la quantità di sangue portale che fluisce verso il fegato diminuisce a causa dello sviluppo di circoli collaterali, il ruolo dell'arteria epatica aumenta. Il fegato diminuisce di volume e la sua capacità di rigenerarsi diminuisce. Ciò si verifica probabilmente a causa di un apporto insufficiente di fattori epatotropi, tra cui insulina e glucagone, prodotti dal pancreas.

L'ipertensione portale è spesso causata da cirrosi epatica (nei paesi sviluppati), schistosomiasi (nelle aree endemiche) o patologie vascolari epatiche. Le sequele includono varici esofagee ed encefalopatia porto-sistemica. La diagnosi si basa su riscontri clinici, esami di diagnostica per immagini ed endoscopia. Il trattamento include la profilassi endoscopica delle emorragie gastrointestinali, la terapia farmacologica, una combinazione di questi metodi e, talvolta, lo shunt porto-cavale.

La vena porta, formata dalle vene mesenterica superiore e splenica, trasporta il sangue dagli organi addominali, dal tratto gastrointestinale, dalla milza e dal pancreas al fegato. All'interno dei vasi sanguigni reticoloendoteliali (sinusoidi), il sangue proveniente dalle venule portali terminali del fegato si mescola con il sangue arterioso. Il sangue proveniente dai sinusoidi entra nella vena cava inferiore attraverso le vene epatiche.

Normalmente, la pressione portale è di 5-10 mm Hg (7-14 cm H2O), che supera la pressione nella vena cava inferiore di 4-5 mm Hg (gradiente venoso portale). Valori superiori sono caratterizzati da ipertensione portale.

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Cause e fisiopatologia dell'ipertensione portale

L'ipertensione portale si verifica principalmente a causa di un'aumentata resistenza al flusso sanguigno dovuta a processi patologici diretti nel fegato, ostruzione della vena splenica o porta, o compromissione del deflusso venoso attraverso le vene epatiche. L'aumento del volume ematico in afflusso è una causa rara, sebbene contribuisca spesso all'ipertensione portale nella cirrosi epatica e nelle malattie ematologiche accompagnate da splenomegalia marcata.

Classificazione e cause comuni dell'ipertensione portale

Classificazione	Motivi
Sottoepatico	Trombosi della vena porta o splenica Aumento del flusso sanguigno portale: fistola artero-venosa, splenomegalia grave nelle malattie ematologiche
Intraepatico	Presinusoidali: schistosomiasi, altre lesioni periportali (ad esempio, cirrosi biliare primitiva, sarcoidosi, fibrosi epatica congenita), ipertensione portale idiopatica Sinusoidale: cirrosi (di qualsiasi eziologia). Postsinusoidali: lesioni occlusive delle venule
Sopraepatico	Trombosi della vena epatica (sindrome di Budd-Chiari) Ostruzione della vena cava inferiore Flusso sanguigno ostruito al lato destro del cuore (ad esempio, pericardite costrittiva, cardiomiopatia restrittiva)

La cirrosi epatica è accompagnata da fibrosi e rigenerazione tissutale, che aumenta la resistenza nei sinusoidi e nelle venule portali terminali. Allo stesso tempo, altri fattori potenzialmente reversibili sono importanti, come la contrattilità delle cellule sinusoidali, la produzione di sostanze vasoattive (ad esempio, endoteliali, ossido nitrico), vari mediatori sistemici della resistenza arteriolare e, probabilmente, il rigonfiamento degli epatociti.

Nel tempo, l'ipertensione portale porta allo sviluppo di collaterali venosi porto-sistemici. Questi contribuiscono a una certa riduzione della pressione portale, ma anche allo sviluppo di complicanze. I vasi sottomucosi tortuosi e dilatati (varici) dell'esofago distale e talvolta del fondo dello stomaco possono rompersi, causando un'improvvisa e catastrofica emorragia gastrointestinale. Il sanguinamento è raro a meno che il gradiente di pressione portale non sia inferiore a 12 mmHg. La stasi di sangue nei vasi della mucosa gastrica (gastropatia nell'ipertensione portale) può causare sanguinamento acuto o cronico indipendente dalle varici. La dilatazione visibile dei collaterali della parete addominale è comune; le vene che originano radialmente dall'ombelico (caput medusae) sono meno comuni e indicano un flusso sanguigno significativo nelle vene ombelicali e paraombelicali. I collaterali attorno al retto possono causare varici rettali e sanguinamento.

Le collaterali porto-sistemiche deviano il sangue oltre il fegato. Pertanto, con l'aumento del flusso ematico portale, una minore quantità di sangue raggiunge il fegato. Inoltre, le sostanze tossiche provenienti dall'intestino entrano direttamente nella circolazione sistemica, contribuendo allo sviluppo dell'encefalopatia porto-sistemica. La congestione venosa nei visceri in caso di ipertensione portale contribuisce allo sviluppo di ascite a causa del fenomeno di Starling. Splenomegalia e ipersplenismo derivano solitamente dall'aumento della pressione nella vena splenica. Possono verificarsi trombocitopenia, leucopenia e, meno comunemente, anemia emolitica.

L'ipertensione portale è spesso associata a una circolazione iperdinamica. I meccanismi sono complessi e probabilmente coinvolgono un aumento del tono simpatico, la produzione di ossido nitrico e altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività di fattori umorali (ad esempio, il glucagone).

Cause dell'ipertensione portale

Patogenesi dell'ipertensione portale

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Sintomi dell'ipertensione portale

L'ipertensione portale si sviluppa in modo asintomatico; sintomi e segni sono dovuti allo sviluppo di complicanze. La più pericolosa è l'emorragia acuta da vene varicose. I pazienti di solito lamentano un sanguinamento improvviso, spesso massivo e indolore, dal tratto gastrointestinale superiore. Il sanguinamento nella gastropatia associata a ipertensione portale è spesso subacuto o cronico. Possono essere osservate ascite, splenomegalia o encefalopatia porto-sistemica.

Sintomi dell'ipertensione portale

Diagnosi di ipertensione portale

Nei pazienti con epatopatia cronica, l'ipertensione portale richiede la presenza di collaterali dilatati, splenomegalia, ascite o encefalopatia porto-sistemica. La conferma richiede la misurazione della pressione portale diretta tramite cateterismo della vena giugulare, una procedura invasiva e non eseguita di routine. In caso di sospetta cirrosi, gli studi di imaging sono utili. L'ecografia o la TC mostrano spesso collaterali intra-addominali dilatati, mentre l'ecografia Doppler può valutare la vena porta e la velocità del flusso sanguigno.

Le varici esofagee e gastriche e la gastropatia da ipertensione portale vengono diagnosticate al meglio per via endoscopica, poiché consentono di prevedere il sanguinamento dalle varici esofagee e gastriche (ad esempio, macchie rosse sulle varici).

Diagnosi di ipertensione portale

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Prognosi e trattamento dell'ipertensione portale

La mortalità per emorragia acuta da varici può superare il 50%. La prognosi dipende dalla capacità di riserva epatica e dalla gravità dell'emorragia. Per i sopravvissuti, il rischio di emorragia nei successivi 1-2 anni è compreso tra il 50 e il 75%. La terapia endoscopica e farmacologica riduce il rischio di emorragia, ma aumenta solo leggermente l'aspettativa di vita.

La terapia a lungo termine delle vene varicose gastroesofagee, che sono la causa del sanguinamento, consiste nella legatura endoscopica o nella scleroterapia a stadi per l'obliterazione dei linfonodi, seguita da un controllo endoscopico mensile obbligatorio. La legatura delle vene varicose è preferibile alla scleroterapia per il minor rischio.

La terapia medica a lungo termine per le varici esofagee e gastriche sanguinanti include i beta-bloccanti; questi farmaci abbassano la pressione portale principalmente riducendo il flusso ematico portale, sebbene l'effetto non sia sempre permanente. Si preferiscono il propranololo (da 40 mg a 80 mg per via orale due volte al giorno) o il nadololo (da 40 a 160 mg una volta al giorno) titolati per ridurre la frequenza cardiaca di circa il 25%. L'aggiunta di isosorbide mononitrato da 10 mg a 20 mg per via orale due volte al giorno può ridurre ulteriormente la pressione portale. Un approccio più efficace consiste nell'associare la terapia endoscopica e quella medica a lungo termine. I pazienti in cui questi trattamenti sono inefficaci o non indicati necessitano di shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) o shunt porto-cavale. Il TIPS è uno stent posizionato tra la circolazione venosa portale e quella epatica all'interno del fegato. Allo stesso tempo, il TIPS è più sicuro dello shunt porto-cavale in termini di mortalità, soprattutto in caso di emorragia acuta. Tuttavia, nel tempo, il sanguinamento spesso si ripresenta a causa della stenosi o dell'ostruzione dello stent. L'effetto a lungo termine è sconosciuto. Un certo gruppo di pazienti è indicato per il trapianto di fegato.

Nei pazienti affetti da vene varicose non complicate da emorragia, l'uso di beta-bloccanti ne riduce il rischio.

Nella gastropatia complicata da emorragia, la terapia farmacologica può essere utilizzata per ridurre la pressione portale. Le indicazioni al bypass devono essere prese in considerazione quando la terapia farmacologica è inefficace, ma i suoi risultati possono essere meno positivi rispetto al bypass in caso di emorragia da varici esofagee.

Poiché raramente causa problemi clinici, l'ipersplenismo non richiede alcun trattamento specifico e la splenectomia dovrebbe essere evitata.

Trattamento dell'ipertensione portale

La scleroterapia endoscopica è un metodo considerato il "gold standard" del trattamento d'urgenza delle emorragie da varici esofagee. In mani esperte, consente di arrestare l'emorragia, ma solitamente, per migliorare la visibilità, si esegue prima un tamponamento e si prescrive somatostatina. La trombosi delle vene varicose si ottiene introducendo una soluzione sclerosante attraverso un endoscopio. I dati sull'efficacia della scleroterapia programmata per le varici esofagee sono contraddittori.