Iposfago

L'emorragia sottocongiuntivale o intraoculare, altrimenti nota come iposfagma, si verifica quando un piccolo vaso sanguigno viene danneggiato, con conseguente fuoriuscita di una piccola quantità di sangue sotto la congiuntiva. L'iposfagma non compromette la qualità della funzione visiva ed è evidente solo esternamente. Nella stragrande maggioranza dei casi, questo fenomeno non richiede una terapia specifica e, nelle persone sane, si risolve spontaneamente entro un paio di settimane. Il pronto soccorso può essere necessario solo se l'iposfagma è causato da un trauma grave, da un forte aumento della pressione (intraoculare o arteriosa) e da altre cause. [ 1 ]

Epidemiologia

Non vengono tenute statistiche accurate sulla comparsa di iposfagma perché la maggior parte delle persone con emorragie sottocongiuntivali relativamente piccole semplicemente non cerca assistenza medica. L'incidenza di iposfagma è stata del 2,9% in uno studio su 8.726 pazienti e si è registrato un aumento con l'età, soprattutto in quelli di età superiore ai 50 anni. [ 2 ] È anche più comune nei giovani adulti nella tarda adolescenza e nella mezza età;

La causa più comune della patologia è considerata l'aumento della pressione sanguigna (ipertensione, sovraccarico fisico o da stress, sollevamento pesi, vomito, ecc.), nonché lesioni:

• infortuni sul lavoro;
• infortuni sportivi (più frequenti durante partite di football americano, hockey, tennis, baseball, boxe, paintball).

Meno comuni sono le lesioni agli occhi che si verificano quando si apre un airbag in caso di incidente.

L'iposfagma è comune anche nei bambini: la sua comparsa è spesso causata da colpi e tocchi ricevuti durante giochi attivi.

Le cause ipofagia

Una delle principali cause di traumi ai capillari che accedono al sistema di irrorazione sanguigna della congiuntiva e del sacco congiuntivale è l'ipertensione. Il sangue, con una forza maggiore, colpisce le fragili pareti dei capillari, che si rompono, causando emorragie nello spazio sottocongiuntivale e la formazione di iposfagma.

La pressione sanguigna nei capillari può aumentare per molte ragioni, ad esempio:

• trauma diretto agli occhi, alla testa, alla colonna cervicotoracica;
• insufficiente funzione di coagulazione del sangue;
• leucemia; [ 3 ]
• patologie cardiovascolari croniche, come ipertensione, cardiopatia coronarica, aterosclerosi, condizioni successive a un recente infarto;
• L'iposfagma petecchiale può essere osservato nelle infezioni sistemiche febbrili come le zoonosi (malattia di tsutsugamushi, tifo, leptospirosi), febbre enterica, malaria, setticemia meningococcica, endocardite batterica subacuta, scarlattina, difterite, influenza, vaiolo e vaiolo.[ 4 ],[ 5 ]

La congiuntivite emorragica acuta causata dall'enterovirus tipo 70, dalla variante A24 del coxsackievirus e, meno comunemente, dagli adenovirus tipo 8, 11 e 19, è caratterizzata dall'insorgenza improvvisa di congiuntivite follicolare con secrezione mucosa, epifora, fotofobia, edema palpebrale e chemosi congiuntivale. È spesso associata a emorragie petecchiali multiple nella congiuntiva palpebrale superiore e bulbare superiore o a emorragia sottocongiuntivale diffusa, localizzata soprattutto all'aspetto temporale.[ 6 ],[ 7 ]

L'iposfagma è stato riscontrato nel 22,9% di 61 giovani uomini immunocompetenti durante un'epidemia di morbillo, oltre alla congiuntivite, che è una nota caratteristica diagnostica del morbillo.[ 8 ] È stato riportato che i pazienti con varicella e conte piastriniche normali hanno sviluppato iposfagma unilaterale dopo l'insorgenza di tipiche eruzioni cutanee senza altre complicazioni oculari.[ 9 ]

• patologie croniche del tratto gastrointestinale, accompagnate da evacuazioni intestinali, stitichezza frequente o prolungata;
• malattie respiratorie accompagnate da attacchi di tosse o starnuti, come bronchite asmatica, pertosse, polmonite, tubercolosi, ecc.;
• congiuntivite emorragica da enterovirus;
• patologie intestinali infettive e infiammatorie, avvelenamenti accompagnati da vomito;
• qualsiasi malattia o condizione in cui potrebbe svilupparsi asfissia.
• congiuntivocalasi. [ 10 ], [ 11 ]
• amiloidosi oculare. [ 12 ], [ 13 ]

L'iposfagma può comparire dopo interventi chirurgici (in particolare dopo correzione laser della vista), dopo somministrazione retro- e parabulbare di farmaci, [ 14 ], [ 15 ] e nelle donne – dopo il parto (soprattutto quelli gravi, associati a un lungo periodo di spinte).

Fattori di rischio

I capillari congiuntivali sono più vulnerabili e fragili rispetto ad altri vasi sanguigni dello stesso calibro nel corpo. La loro integrità può essere compromessa da una varietà di fattori, sia esterni che interni. L'abuso di alcol, il fumo sistematico, la carenza di vitamine e microelementi e l'ipossia svolgono un ruolo particolare. Sotto l'influenza di tali cause, la fragilità capillare peggiora e l'iposfagma periodico può diventare cronico con temporaneo deficit visivo.

I fattori scatenanti più comuni nello sviluppo dell'iposfagma sono considerati l'attività professionale o la partecipazione a determinati sport, che aumentano il rischio di lesioni alla testa, agli organi visivi, al collo e alla colonna vertebrale. Altre possibili cause includono disturbi circolatori, patologie cardiovascolari, diabete mellito, aterosclerosi e ipertensione. [ 16 ] In questi casi, il trattamento dell'iposfagma viene effettuato in base alla patologia di base. Si ritiene che un aumento significativo della frequenza dipenda dall'aumento della prevalenza dell'ipertensione sistemica dopo i 50 anni; anche il diabete mellito, l'iperlipidemia e la terapia anticoagulante diventano più comuni con l'età.

Con l'aterosclerosi e l'ipertensione, tutti i vasi del corpo soffrono: perdono elasticità e diventano fragili. Le arterie si restringono, mentre le vene, al contrario, si dilatano. [ 17 ]

Nei pazienti affetti da diabete mellito si sviluppa spesso un'angiopatia dei vasi retinici (retinopatia diabetica), che può essere complicata non solo dall'iposfagma, ma anche dal distacco della retina con perdita irreversibile della funzione visiva.

Altri fattori meno comuni che possono portare allo sviluppo dell'iposfagma includono:

• processi tumorali che interessano gli organi della vista, dell'encefalo, della colonna vertebrale; [ 18 ], [ 19 ]
• miopia, uveite, irite;
• difetti vascolari;
• sovraccarico fisico e nervoso.
• uso di lenti a contatto. L'incidenza di iposfagma associata alle lenti a contatto è stata riportata essere del 5,0%.[ 20 ]
• assunzione di determinati farmaci. Oltre agli anticoagulanti e agli antiaggreganti piastrinici, in letteratura sono stati descritti alcuni farmaci correlati all'iposfagma (SCH). Va tenuto presente che la terapia con interferone nei pazienti con epatite virale cronica può causare emorragia sottocongiuntivale e retinopatia e la terapia antivirale, inclusa la somministrazione di interferone polietilenglicolato più ribavirina, può causare iposfagma oltre agli effetti collaterali vascolari oftalmologici. [ 21 ], [ 22 ]

Patogenesi

L'iposfagma è la fuoriuscita di sangue (liquido emorragico) dalla rete vascolare della membrana congiuntivale con successivo accumulo nello spazio tra la sclera (membrana bianca dell'occhio) e la congiuntiva. La congiuntiva oculare è la membrana fibrosa esterna, localizzata sul lato interno delle palpebre e sulla parte esterna dell'occhio. Visivamente, si tratta di una sottile pellicola trasparente attraverso la quale è chiaramente visibile qualsiasi emorragia sottocongiuntivale: sullo sfondo della membrana proteica compaiono fuoriuscite, strisce o macchie rosse, che possono virare al giallo o al nero.

La membrana congiuntivale è molto importante per il mantenimento di un'adeguata funzionalità degli organi visivi: le strutture della membrana producono secrezioni lacrimali, senza le quali lo stato idrolipidico degli occhi verrebbe alterato. Inoltre, la membrana è satura di numerosi piccoli capillari, vasi di piccolo diametro. Le pareti dei capillari congiuntivali sono piuttosto vulnerabili e fragili. Si lesionano facilmente in caso di leggero aumento della pressione sanguigna, in particolare durante un attacco di tosse, vomito, forti vibrazioni, ecc. [ 23 ]

Il sangue che fuoriesce dal capillare danneggiato scorre sotto il tessuto connettivo e si mescola alle secrezioni lacrimali, dando origine a una secrezione emorragica, chiamata iposfagma.

Sintomi ipofagia

I sintomi dell'iposfagma sono logici e abbastanza chiari: il sangue fuoriesce da un vaso capillare per un motivo o per un altro (cattiva coagulazione, anomalie piastriniche, disturbi della membrana endoteliale, ecc.), formando un coagulo di sangue, che appare come una peculiare macchia scarlatta. [ 24 ]

La maggior parte dei pazienti con iposfagma non lamenta alcun chiaro disturbo legato al deterioramento della vista o a un marcato fastidio e dolore. Oltre alle manifestazioni esterne, altri sintomi sono estremamente rari e possono essere caratteristici solo del terzo grado di iposfagma, quando l'area interessata dall'ematoma supera i ¾ dell'intero spazio sottocongiuntivale. In tale situazione, si aggiungono i seguenti segni di iposfagma:

• una leggera sensazione di fastidio che può dare fastidio quando si sbatte le palpebre;
• una lieve sensazione di presenza di un corpo estraneo nell'occhio, in assenza di sensazioni di taglio o puntura;
• la macchia rossa è visibile esternamente anche da grande distanza.

Poiché la membrana congiuntivale non possiede neuroni sensoriali che percepiscono la luce, la comparsa dell'iposfagma non ha alcun effetto sul funzionamento del sistema di analisi visiva, pertanto l'acuità visiva (sia centrale che periferica) non risulta compromessa.

Il momento dell'emorragia e della formazione dell'iposfagma di solito passa inosservato. I primi segni si notano dopo essersi guardati allo specchio. Si nota una macchia rossa (sanguinosa) di diverse dimensioni sulla parte bianca dell'occhio. Nella stragrande maggioranza dei casi non si manifesta dolore o deterioramento della vista.

Iposfagma traumatico dell'occhio

L'emorragia sottocongiuntivale causata da un trauma è facilmente individuabile visivamente. La macchia iposfagmatica può essere piccola o piuttosto grande, occupando più della metà o addirittura l'intera superficie del bulbo oculare e persino estendendosi oltre.

Un iposfagma di piccole dimensioni non è pericoloso, non causa problemi alla vista e si risolve senza lasciare traccia in breve tempo. Tuttavia, è importante comprendere che un'emorragia traumatica estesa può indicare una rottura sottocongiuntivale della sclera, che a sua volta indica una lesione oculare aperta. È importante che uno specialista escluda una rottura passante della sclera in caso di iposfagma diffuso. Questo viene preso in considerazione durante l'esecuzione di accertamenti diagnostici, che includono necessariamente la diafanoscopia e la revisione della sclera, nonché la determinazione del sintomo di Pripechek: dolore nella proiezione del danno sottocongiuntivale alla sclera in pazienti con iposfagma massivo alla palpazione con una bacchetta di vetro. Il sintomo viene valutato dopo l'anestesia preliminare del bulbo oculare.

Fasi

L'iposfagma si suddivide in base all'area dell'emorragia sottocongiuntivale:

• Nell'iposfagma di grado I, lo spazio sottocongiuntivale è riempito meno di ¼, mentre il paziente non avverte praticamente alcun fastidio.
• Nell'iposfagma di II grado, il riempimento dello spazio sottocongiuntivale è compreso tra ¼ e ½ e i sintomi sono estremamente deboli.
• Allo stadio III, è interessato più della metà dello spazio sottocongiuntivale e i pazienti possono avvertire un leggero fastidio ammiccando. Dolore e deterioramento della vista non sono tipici.

Se più di ¾ dello spazio sottocongiuntivale è occupato, si parla di un terzo stadio pronunciato di iposfagma. La condizione può essere accompagnata da un fastidio più intenso, una spiacevole sensazione di corpo estraneo nell'occhio. In tal caso, è necessario consultare un medico.

Complicazioni e conseguenze

L'iposfagma è raramente complicato da altre patologie. Il liquido emorragico che si accumula tra la congiuntiva e la sclera si dissolve gradualmente, facendo scomparire la macchia. La velocità con cui si verifica questo processo dipende da diversi fattori, il principale dei quali è l'entità dell'emorragia. Può essere determinata dal colore dell'iposfagma.

Una macchia rossa indica che solo pochi capillari sono danneggiati. Questo problema di solito scompare dopo pochi giorni, e i capillari guariscono rapidamente senza conseguenze.

Una macchia color bordeaux che ricopre circa il 50% della superficie bianca scompare entro 2-3 settimane senza complicazioni.

Una macchia simile a un coagulo di sangue che si estende su oltre il 50% della superficie oculare indica un danno ai tessuti visivi. In tal caso, sono possibili complicazioni dovute all'iposfagma; è consigliabile consultare un medico qualificato.

Nei casi gravi, l'acuità e la qualità visiva possono diminuire, e possono comparire scintille, lampi di luce e macchie volanti davanti agli occhi. Non si esclude la possibilità di un'infezione con lo sviluppo di processi infettivi e infiammatori nell'occhio.

L'iposfagma ha un aspetto piuttosto sgradevole, ma questo fenomeno non deve spaventare: nonostante le manifestazioni esterne, la macchia sanguinolenta non compromette la salute generale e non compromette la funzionalità degli organi visivi. Tuttavia, se la macchia è estesa o se si ripresenta, è necessario consultare un oculista.

Diagnostica ipofagia

La fase iniziale della diagnosi di iposfagma consiste in un esame esterno, nella valutazione delle condizioni visive dell'occhio, nella determinazione delle dimensioni della macchia e dell'estensione dello spazio sottocongiuntivale interessato.

Per escludere la possibilità di infezioni e processi infiammatori nella congiuntiva, viene eseguita la biomicroscopia. Per identificare altre possibili emorragie e sanguinamenti che interessano la camera anteriore dell'occhio, viene eseguita la gonioscopia, una procedura durante la quale la camera anteriore viene esaminata utilizzando una lampada a fessura e occhiali speciali, i goniolensi.

Durante l'esame, è fondamentale che il medico escluda eventuali danni all'integrità del vaso venoso centrale della retina, nonché alla retina stessa e al nervo ottico. A tal fine, viene eseguita un'oftalmoscopia del fondo oculare.

Gli esami di laboratorio per l'iposfagma includono un esame del sangue generale con coagulogramma. Tali esami diagnostici sono necessari per l'eventuale identificazione di fattori scatenanti che richiedono una terapia sistemica. Stiamo parlando di disturbi emostatici, coagulopatie ed emoglobinopatie, ecc.

La diagnostica strumentale viene prescritta ai pazienti con iposfagma nell'ambito dell'identificazione di patologie oftalmologiche, lesioni dell'apparato visivo, malattie cardiovascolari e degli organi emopoietici. In alcuni casi, sono necessarie le seguenti procedure diagnostiche:

• esame ecografico degli organi addominali;
• esame ecografico degli organi del torace e del cuore;
• angiografia;
• Risonanza magnetica del cervello;
• fluoroscopia.

Sulla base dei risultati della ricerca, il medico può creare un quadro clinico completo, scoprire la causa dell'iposfagma e formulare una diagnosi.

Diagnosi differenziale

È molto importante distinguere l'iposfagma comune da altre patologie con manifestazioni cliniche simili, in particolare dall'ipoftalmo e dall'ifema.

	Con iposfagma	Con ifema	In caso di emoftalmo
Posizione dell'emorragia	Nello spazio sottocongiuntivale	Nella camera anteriore dell'occhio, nella zona dell'iride	Nel corpo vitreo
Fotofobia	Assente	Presente	Presente
La comparsa di "nebbia" davanti agli occhi	Assente	Presente	Presente
Disfunzione del meccanismo di analisi visiva	Solo allo stadio III della patologia, quando il coagulo di sangue riempie più di ¾ dello spazio sottocongiuntivale	Presente	Presente
Segni neurologici	Nessuno	Probabile	Nella maggior parte dei casi sono presenti

Trattamento ipofagia

Nella stragrande maggioranza dei pazienti con iposfagma, la patologia scompare senza alcun intervento entro 1-3 settimane: non è necessario un trattamento speciale. Il primo trattamento descritto in letteratura è stata la terapia con aria (AIR THERAPY). [ 25 ] Solo a volte è necessario eseguire una terapia che elimini la causa sottostante del sanguinamento: ad esempio, il medico prescrive farmaci per correggere la coagulazione del sangue, ecc.

A seconda delle indicazioni, per l'iposfagma il medico può prescrivere i seguenti farmaci:

• In caso di comprovati processi infettivi nell'occhio vengono prescritti agenti antimicrobici esterni (collirio Levofloxacina, Levomicetina, Tobrex).
• I preparati per l'eliminazione delle mucose secche - Vizin, Taufon, lacrime artificiali - vengono prescritti per mantenere un'adeguata idratazione e attivare il ripristino cellulare. Grazie a questi preparati, il film lacrimale precorneale viene stabilizzato e ispessito, accelerando l'assorbimento dell'iposfagma. Questi preparati vengono instillati negli occhi 5-6 volte al giorno.
• Preparati con proprietà angioprotettive e vasodilatanti - Diosmina, Pentossifillina, Vincarmina - facilitano la circolazione capillare, rinforzano le pareti vascolari e le rendono elastiche. Inoltre, gli angioprotettori prevengono la congestione vascolare nell'iposfagma.

Il trattamento farmacologico viene integrato con l'assunzione di complessi multivitaminici. Ciò è necessario per correggere la funzione visiva e migliorare le condizioni delle pareti capillari. I complessi devono necessariamente contenere acido ascorbico, vitamine A ed E, vitamine del gruppo B, nonché cromo e zinco. Se l'iposfagma ha acquisito un decorso cronico recidivante, si aumenta il dosaggio di vitamine e si aggiunge vitamina P.

Ai pazienti con iposfagma grave causato da congiuntivite emorragica acuta vengono somministrate iniezioni nasali e sottocongiuntivali temporali di attivatore tissutale del plasminogeno.[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

I pazienti con ipertensione, diabete e aterosclerosi vengono trattati per le patologie corrispondenti. Se un paziente con iposfagma ha assunto farmaci antiaggreganti piastrinici o anticoagulanti, [ 29 ] questi vengono sospesi e viene eseguito un esame obiettivo completo con successiva correzione delle prescrizioni.

Prevenzione

Non esistono misure preventive specifiche per prevenire l'iposfagma. I medici consigliano di pensare in anticipo alla prevenzione dei traumi cranici e, in particolare, dei traumi oculari, utilizzando dispositivi di protezione individuale durante lo svolgimento di attività professionali, sportive, ecc. Inoltre, è importante prendersi cura della propria salute, monitorando la pressione sanguigna e i livelli di glicemia.

Le misure preventive possono anche essere mirate ad ottimizzare il funzionamento del sistema cardiovascolare, rafforzando la parete vascolare e garantendone l'elasticità:

• L'alimentazione deve essere completa e varia, con l'inclusione di prodotti vegetali ricchi di vitamine e minerali. È fondamentale consumare regolarmente pesce di mare, verdure a foglia verde, ortaggi, frutti di bosco e legumi. Questi prodotti contribuiscono a rafforzare la rete capillare e a prevenire la fragilità vascolare.
• Per evitare l'ipossia tissutale, è opportuno praticare attività fisica e camminare per almeno 1-1,5 ore al giorno.
• In presenza di rischi professionali è importante proteggere gli organi della vista con l'ausilio di appositi schermi o occhiali.
• Gli esercizi oculari dovrebbero essere eseguiti quotidianamente, includendo una serie di esercizi per mantenere il tono vascolare e migliorare la microcircolazione. In genere, tali esercizi consistono nello strizzare gli occhi ripetutamente, ammiccare, ruotare i bulbi oculari, ecc.

Per prevenire l'iposfagma, è necessario sottoporsi a una visita oculistica almeno una volta all'anno. In presenza di patologie somatiche, in particolare diabete o ipertensione, è importante sottoporsi a una visita medica obbligatoria ogni sei mesi.

Previsione

L'iposfagma è una condizione patologica caratterizzata dal rilascio di sangue e liquido emorragico nello spazio tra la sclera e la congiuntiva. La condizione di solito non è accompagnata dallo sviluppo di complicanze e si risolve spontaneamente entro pochi giorni (a volte settimane). Nella stragrande maggioranza dei casi non è necessario un trattamento speciale. La necessità di una terapia farmacologica si manifesta con lo sviluppo di processi infettivi e infiammatori, o in presenza di malattie primarie che hanno contribuito alla comparsa dell'iposfagma. [ 30 ]

In generale, la prognosi per i pazienti con iposfagma è per lo più favorevole. Gli oculisti praticanti osservano che questo disturbo raramente evolve in complicanze gravi.

Se un paziente sviluppa iposfagma cronico ricorrente, si raccomanda di consultare un medico per una visita preventiva almeno ogni 6 mesi. Controlli regolari contribuiranno a ridurre al minimo il rischio di recidiva.