Diplopia: binoculare, monoculare

Un deficit visivo in cui una persona guarda un oggetto e ne vede due (sul piano verticale o orizzontale) è definito diplopia (dal greco diploos – doppio e ops – occhio). [ 1 ]

Epidemiologia

Secondo studi clinici, la diplopia è binoculare nell'89% dei casi. L'arterite a cellule giganti è la causa principale di diplopia nel 3-15% dei casi.

La diplopia si osserva nel 50-60% dei pazienti affetti da miastenia grave e paralisi sopranucleare progressiva.

In quasi l'11% dei casi di visione doppia in un solo occhio, la causa è un trauma facciale, una patologia della tiroide o problemi oftalmologici legati all'età. E in quasi lo stesso numero di pazienti, questo disturbo visivo si verifica a causa di una disfunzione dei meccanismi superiori di controllo dei movimenti oculari.

Le cause diplopie

Gli esperti indicano le seguenti cause principali di questo disturbo visivo [ 2 ]:

• problemi oftalmologici sotto forma di opacizzazione del cristallino (cataratta) o del corpo vitreo, danni alla retina o all'iride, anomalie della cornea - cheratocono, errori di rifrazione (in particolare, astigmatismo non corretto ), a volte - secchezza degli occhi e carenza del film lacrimale, nonché infiammazione idiopatica o tumore dell'orbita oculare;
• limitazione del movimento di uno o più muscoli extraoculari (oculomotori) che assicurano la mobilità dei bulbi oculari e il mantenimento della loro posizione, dovuta alla loro debolezza nella miastenia grave, nonché a seguito di paresi/paralisi.

Danni ai nervi cranici, al tronco encefalico e malattie demielinizzanti (mielite, sclerosi multipla, sindrome di Guillain-Barré) possono causare diplopia quando sono colpiti i nervi cranici [ 3 ] che innervano i muscoli oculari. La diplopia è una delle manifestazioni di cambiamenti degenerativi nel sistema nervoso centrale – tronco encefalico e gangli della base – nella paralisi sopranucleare progressiva, nel morbo di Parkinson e nei danni alle strutture del sistema nervoso autonomo, come nella sindrome di Parinaud.

La diplopia post-traumatica, nella maggior parte dei casi dopo un colpo al viso e anche in caso di frattura dell'orbita (fondo orbitario), è associata a un danno del terzo nervo cranico, che porta alla denervazione del muscolo retto inferiore (m. rectus inferior).

A causa di un ictus cerebrale, la diplopia si manifesta dopo un ictus, emorragico (emorragia intracerebrale) o ischemico (infarto cerebrale). La diplopia di origine vascolare si sviluppa in caso di infiammazione granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami ( arterite a cellule giganti) e aneurisma intracranico.

La visione doppia nel diabete o in patologie tiroidee, come la tiroidite cronica autoimmune, è considerata diplopia nell'oftalmopatia endocrina. Nel primo caso, la causa è la paralisi incompleta del nervo oculomotore - oftalmoplegia diabetica (oftalmoparesi). In caso di tiroidite, si nota iperplasia del tessuto dell'imbuto muscolare dell'orbita oculare con esoftalmo.

La diplopia nell'osteocondrosi cervicale è spiegata dalla deformazione dei dischi intervertebrali nella colonna cervicale e dalla compressione dell'arteria vertebrale con restringimento del suo lume e deterioramento del trofismo del tessuto nervoso.

La diplopia alcolica è considerata parte della polineuropatia alcolica; una carenza critica di tiamina (vitamina B1) nell'organismo delle persone con dipendenza cronica dall'alcol porta alla cosiddetta encefalopatia di Wernicke, in cui sono colpiti il tronco encefalico e il terzo paio di nervi cerebrali.

La diplopia può svilupparsi dopo un intervento chirurgico all'occhio per cataratta, glaucoma, strabismo o distacco della retina dovuto a danni ai muscoli extraoculari.

Perché i bambini possono avere diplopia? Innanzitutto, a causa di uno strabismo latente - eteroforia, sebbene il disallineamento dello sguardo alla nascita o nei primi anni di vita possa non essere accompagnato da sdoppiamento, poiché il sistema nervoso centrale in via di sviluppo del bambino è in grado di sopprimere l'immagine percepita dall'occhio deviato. In questo caso, c'è il rischio di perdita della vista in quest'occhio.

Scopri quando e perché strabismo e diplopia si combinano nelle pubblicazioni:

• Strabismo concomitante
• strabismo paralitico

La diplopia si osserva in molte sindromi infantili geneticamente determinate, ad esempio nella sindrome di Arnold-Chiari, nella sindrome di Duane, nella sindrome di Brown, ecc.

Inoltre, la comparsa di diplopia può essere una conseguenza del danno al tessuto cerebrale (neuroni sottocorticali) causato dal virus del morbillo (Measles morbillivirus), che porta allo sviluppo di panencefalite sclerosante subacuta.

Leggi anche – Disturbo del movimento oculare con visione doppia

Fattori di rischio

I fattori di rischio includono:

• trauma craniocerebrale con paralisi del nervo trocleare, aumento della pressione cerebrale, formazione di fistola carotido-cavernosa;
• contusioni e ferite agli occhi;
• infiammazione delle membrane del cervello (meningite);
• ipertensione arteriosa cronica (che rischia di causare ictus);
• diabete mellito;
• livelli elevati di ormoni tiroidei nella tireotossicosi o nel gozzo tossico diffuso (morbo di Graves);
• fuoco di Sant'Antonio (herpes zoster con lesioni del virus della varicella zoster nei gangli dei nervi cerebrali);
• neoplasie intracerebrali e maxillo-facciali (comprese quelle cistiche);
• anomalie anatomiche del cranio facciale nelle disostosi congenite (sindromiche) e manifestazioni oculari delle craniosinostosi.

Patogenesi

I movimenti oculari spostano gli stimoli visivi verso la fovea centrale della macula lutea della retina e mantengono la fissazione della fovea centrale su un oggetto in movimento o durante i movimenti della testa. Questi movimenti sono forniti dal sistema motorio oculare: nervi e nuclei motori oculari nel tronco encefalico, strutture vestibolari e muscoli extraoculari.

Quando si considera il meccanismo di sviluppo della diplopia, è necessario tenere in considerazione la possibilità di disturbi del movimento oculare nucleari e infranucleari con danni a qualsiasi nervo che fornisce le funzioni dei muscoli extraoculari:

• nervo oculomotore (III paio – nervo oculomotore), [ 4 ]
• nervo trocleare (IV paio – nervo trocleare), [ 5 ]
• nervo abducente (VI paio – nervo abducente).

Tutti passano dal tronco encefalico o ponte nello spazio subaracnoideo, quindi convergono nei seni cavernosi, pieni di sangue venoso, ai lati dell'ipofisi. Da questi seni, i nervi corrono uno accanto all'altro nella fessura orbitaria superiore, e da lì ognuno di essi passa al "proprio" muscolo, formando una giunzione neuromuscolare.

Pertanto, lesioni che causano visione doppia possono essere presenti lungo tutta la lunghezza di questi nervi, comprese le strutture che li circondano, così come patologie dei muscoli extraoculari e disfunzioni delle giunzioni neuromuscolari (caratteristiche della miastenia). [ 6 ]

Un ruolo chiave nella patogenesi della diplopia è svolto anche dai disturbi del movimento oculare sopranucleare (sopranucleari) che si verificano con lesioni al di sopra del livello dei nuclei del nervo oculomotore, ovvero nella corteccia cerebrale, nella parte anteriore e nel collicolo superiore del mesencefalo, nel cervelletto. Tra questi rientrano la deviazione tonica dello sguardo, i disturbi della saccade (veloce) e dell'inseguimento fluido (movimento simultaneo di entrambi gli occhi tra le fasi di fissazione dello sguardo). La messa a fuoco della vista in caso di diplopia è compromessa; si riscontra una mancanza di convergenza (convergenza degli assi visivi); una mancanza di divergenza (separazione degli assi visivi); anomalie di fusione (fusione bifoveale), ovvero l'unificazione degli stimoli visivi provenienti dalle corrispondenti immagini retiniche in un'unica percezione visiva.

La patogenesi della diplopia è discussa più dettagliatamente nella pubblicazione: Perché vedo doppio e cosa dovrei fare?

Forme

Esistono diversi tipi di diplopia. Quando gli assi visivi sono spostati, la visione doppia scompare chiudendo un occhio, ma in presenza di problemi oftalmologici (patologie del cristallino, della cornea o della retina) si osserva la diplopia monoculare, ovvero la visione doppia che si verifica guardando con un solo occhio. Tuttavia, quando i pazienti con diplopia monoculare di qualsiasi eziologia chiudono l'occhio interessato, vedono un'unica immagine.

La visione doppia in entrambi gli occhi – diplopia binoculare – si verifica quando le immagini ricevute da entrambi gli occhi non coincidono completamente, spostandosi l'una rispetto all'altra. Tale spostamento può verificarsi improvvisamente a causa di un danno vascolare durante un ictus, e la progressione graduale della patologia è tipica dei danni da compressione a uno qualsiasi dei nervi oculomotori cranici. In questo caso, l'immagine smette di raddoppiarsi se la persona chiude un occhio.

A seconda del piano di spostamento, la diplopia può essere verticale, orizzontale e inclinata (obliqua e torsionale).

La visione doppia sul piano verticale – diplopia verticale/diplopia con sguardo verso il basso – è il risultato di una paralisi o di una lesione del nervo trocleare (IV), che innerva il muscolo obliquo superiore dell'occhio (m.obliquus superior). Si osserva spesso in caso di miastenia, ipertiroidismo, tumori localizzati nell'orbita dell'occhio e lesioni sopranucleari. In caso di lesione all'orbita dell'occhio, la pressione negativa nei seni paranasali può esercitare un effetto compressivo sulla parete inferiore dell'orbita, intrappolando il muscolo retto inferiore dell'occhio e causando diplopia verticale con l'impossibilità di sollevare l'occhio interessato verso l'alto, ovvero quando si guarda verso il basso. Tuttavia, una lesione al nervo cranico abducente (VI) causa diplopia con sguardo laterale.

Una caratteristica della diplopia orizzontale, di cui soffrono molti pazienti con morbo di Parkinson e sclerosi multipla, è che compare solo dopo un'osservazione prolungata di oggetti ravvicinati. L'origine di questo tipo di visione doppia è spesso associata alla paralisi del sesto nervo cranico e alla compromissione dell'innervazione del muscolo retto laterale (m. rectus lateralis), che porta a esotropia (strabismo convergente); all'insufficienza di divergenza in età avanzata, all'incapacità idiopatica di allineare gli occhi quando si mettono a fuoco oggetti vicini (insufficienza di convergenza) nei bambini e negli adulti; alla sindrome midollare laterale, ovvero alla lesione del fascio nervoso medio situato nel tronco encefalico (responsabile della coordinazione dei movimenti oculari) e alla conseguente compromissione dello sguardo laterale, ovvero all'oftalmoplegia internucleare.

La diplopia obliqua e torsionale (con visione doppia obliqua) è associata a paresi dei muscoli retti superiore e inferiore e a sindrome midollare laterale, tumore orbitario primario, neuropatia del nervo oculomotore (III), sindrome di Parinaud o sindrome di Miller-Fisher. I pazienti con tale diplopia presentano un'inclinazione della testa verso il lato opposto.

La diplopia transitoria (intermittente) si verifica in pazienti in stato di cataplessia, intossicazione da alcol, assunzione di determinati farmaci o traumi cranici, come la commozione cerebrale. La diplopia persistente (binoculare) si sviluppa in caso di dislocazione della macula o della fovea centrale, in pazienti con danno isolato al terzo nervo cranico o paralisi congenita scompensata del quarto nervo.

La visione doppia associata a un disturbo della fusione, ovvero il processo di fusione sensoriale centrale e periferica, ovvero la combinazione delle immagini provenienti da ciascun occhio in una sola, è definita diplopia sensoriale.

Nei casi in cui gli assi orizzontali degli occhi non coincidono, le immagini dell'occhio sinistro e destro possono "scambiarsi" di posto: si tratta della diplopia binoculare crociata.

Complicazioni e conseguenze

La principale complicazione della diplopia in sé è il disagio provato dal paziente e l'incapacità di svolgere molte azioni (ad esempio, guidare un'auto o compiere azioni che richiedono precisione). Naturalmente, le patologie che causano la diplopia hanno le loro complicazioni e conseguenze.

Diplopia e disabilità. Una visione doppia grave e non correggibile in entrambi gli occhi riduce seriamente la capacità lavorativa e può portare a disabilità.

Diagnostica diplopie

Per diagnosticare la diplopia, sono necessari un'anamnesi accurata e un esame clinico. Vengono eseguiti un esame oculistico e un test della motilità oculare, ovverouno studio dei movimenti oculari con il test di Hess, che consente una valutazione oggettiva dell'ampiezza di rotazione interna ed esterna di ciascun occhio.

In caso di diplopia monoculare sono obbligatori la refrattometria e il test di occlusione.

Vengono utilizzate anche altre diagnosi strumentali, in particolare l'oftalmoscopia, la refrattometria, la radiografia delle orbite, la risonanza magnetica (RM) dell'encefalo.

Vengono eseguiti i seguenti esami: esame del sangue generale, test della proteina C-reattiva, test del livello dell'ormone tiroideo, vari test degli autoanticorpi, ecc. Vengono eseguiti l'analisi del liquido cerebrospinale e la coltura batterica del liquido lacrimale e dello striscio congiuntivale. [ 7 ]

Per i pazienti affetti da diplopia, la diagnosi differenziale significa cercare una causa specifica del disturbo visivo.

Trattamento diplopie

Il trattamento della diplopia dipende sempre dalla sua causa. Ad esempio, in caso di visione doppia binoculare transitoria associata a insufficienza di convergenza, si utilizza la correzione della diplopia con occhiali; per la diplopia si utilizzano occhiali prismatici: un cosiddetto prisma di Fresnel è fissato alla lente degli occhiali – una sottile lamina di plastica trasparente con scanalature angolari che creano un effetto prismatico (modificano la direzione dell'immagine che entra nell'occhio). [ 8 ], [ 9 ]

Si utilizzano una benda sull'occhio oppure degli occhiali con lenti occlusive.

Per ripristinare un muscolo extraoculare indebolito, il Botox (tossina botulinica) può essere iniettato in un muscolo oculare più forte. [ 10 ]

Per la diplopia vengono prescritti esercizi ortottici secondo Kashchenko che aiutano a ripristinare il riflesso di fusione degli occhi; sono descritti in dettaglio nella pubblicazione - Strabismo - Trattamento

I colliri per la diplopia sono indicati per la secchezza oculare. In caso di emorragia intraoculare post-traumatica o ictus acuto, possono essere prescritti colliri contenenti metiletilpiridinolo cloridrato (Oftalek o Emoxipin).

Il trattamento chirurgico viene utilizzato per rimuovere la cataratta, nel cheratocono avanzato, nei danni alla retina, nella fibrosi maculare; l'intervento chirurgico per la diplopia viene eseguito per rimuovere un tumore dell'orbita oculare o del cervello, in caso di frattura della cavità oculare e in caso di problemi alla tiroide. [ 11 ]

Maggiori informazioni nel materiale - Trattamento della visione doppia

Prevenzione

Data l'ampia gamma di cause e fattori di rischio, è difficile prevenire la diplopia e, in molti casi, è semplicemente impossibile prevenirla. Tuttavia, il trattamento tempestivo delle patologie che portano a questo problema visivo può dare buoni risultati.

Previsione

La prognosi della diplopia è individuale e dipende interamente dalla condizione di base che la causa.