Diplopia: binoculare, monoculare

Un disturbo visivo in cui una persona guarda un oggetto ma ne vede due (sul piano verticale o orizzontale) è definito diplopia (dal greco diploos - doppio e ops - occhio).[1]

Epidemiologia

Secondo studi clinici, la diplopia è binoculare nell'89% dei casi. L'arterite gigantocellulare è la principale causa di diplopia nel 3-15% dei casi.

La diplopia è osservata nel 50-60% dei pazienti con miastenia grave e paralisi sopranucleare progressiva.

Quando la visione doppia si verifica in un solo occhio, quasi l'11% dei casi è causato da traumi facciali, malattie della tiroide o problemi oftalmologici legati all'età. E in quasi lo stesso numero di pazienti questo disturbo visivo si verifica a causa della disfunzione dei meccanismi superiori di controllo del movimento oculare.

Le cause Diplopie

Gli specialisti chiamano le cause principali di questo disturbo della vista, [2]come:

• problemi oftalmici sotto forma di opacizzazione del cristallino (cataratta) o del vitreo, danni alla retina o all'iride, anomalie della cornea - cheratocono , disturbi di rifrazione (in particolare astigmatismo non corretto ), talvolta secchezza dell'occhio e deficit del film lacrimale, nonché infiammazione idiopatica o tumore del l'orbita dell'occhio;
• Limitazione del movimento di uno o più muscoli extraoculari (oculomotori), che assicurano il movimento dei bulbi oculari e la fissazione della loro posizione, a causa della loro debolezza nella miastenia grave (miastenia gravis), nonché a causa di paresi/paralisi.

Danni ai nervi cranici, al tronco cerebrale e malattie demielinizzanti (mielite, sclerosi multipla, sindrome di Guillain-Barré) possono causare diplopia nelle lesioni dei nervi cranici, [3]innervando i muscoli dell'occhio. La diplopia è una delle manifestazioni di alterazioni degenerative del sistema nervoso centrale - tronco cerebrale e nuclei basali - nella paralisi sopranucleare progressiva , nel morbo di Parkinson, nonché nelle lesioni delle strutture del sistema nervoso autonomo, come nella sindrome di Parino .

La diplopia post-traumatica - nella maggior parte dei casi dopo un colpo al viso, così come in caso di frattura dell'orbita oculare (fondo oculare) - è associata a un danno al III nervo cranico, con conseguente denervazione del muscolo retto oculomotore inferiore (m retto inferiore).

La diplopia dopo un ictus - emorragica (emorragia intracerebrale) o ischemica (infarto cerebrale) - appare a causa di una ridotta circolazione cerebrale. La diplopia della genesi vascolare si sviluppa nei casi di infiammazione granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami - arterite gigantocellulare e aneurismi intracranici.

La visione doppia nel diabete o nei problemi della tiroide, come la tiroidite cronica autoimmune , è considerata diplopia nell'oftalmopatia endocrina. Nel primo caso, la causa è la paralisi incompleta del nervo oculomotore - oftalmoplegia diabetica (oftalmoparesi) . E nella tiroidite c'è iperplasia del tessuto dell'imbuto muscolare dell'orbita dell'occhio con esoftalmo .

La deformazione dei dischi intervertebrali nella colonna cervicale e la compressione dell'arteria vertebrale con restringimento del suo lume e il deterioramento del tessuto nervoso trofico sono spiegati dalla diplopia cervicale o dalla steocondrosi .

Una parte della polineuropatia alcolica è considerata diplopia alcolica; una carenza critica di tiamina (vitamina B1) nelle persone con dipendenza cronica da alcol porta alla cosiddetta encefalopatia di Wernicke, in cui sono colpiti il ​​tronco encefalico e il III paio di nervi cerebrali.

La diplopia può svilupparsi dopo un intervento chirurgico agli occhi per cataratta, glaucoma, strabismo o distacco della retina a causa di danni ai muscoli extraoculari.

Da cosa può essere causata la diplopia nei bambini? Principalmente dovuto allo strabismo - eteroforia nascosto , anche se il disallineamento dello sguardo alla nascita o nei primi anni di vita può non essere accompagnato dallo sdoppiamento, perché il sistema nervoso centrale in via di sviluppo del bambino è in grado di sopprimere l'immagine percepita dall'occhio deviante. C'è il rischio di perdita della vista in questo occhio.

Leggi quando e perché strabismo e diplopia sono combinati nelle pubblicazioni:

• Strabismo congiunto
• Strabismo paralitico

La diplopia è presente in molte sindromi geneticamente determinate nei bambini, ad esempio la sindrome di Arnold-Chiari , le sindromi di Duane, Brown, ecc.

Inoltre, la comparsa di diplopia può essere una conseguenza del danno al tessuto cerebrale (neuroni sottocorticali) da parte del virus del morbillo (morbillivirus del morbillo), che porta allo sviluppo della panencefalite sclerosante subacuta .

Leggi anche - Disturbo del movimento oculare con visione doppia

Fattori di rischio

I fattori di rischio includono:

• Lesioni craniocerebrali con paralisi del nervo bloccato, aumento della pressione cerebrale, formazione della giunzione carotido-cavernosa ;
• contusioni e lesioni agli occhi ;
• infiammazione delle membrane del cervello (meningite);
• ipertensione arteriosa cronica (minacciando lo sviluppo di ictus);
• diabete;
• livelli elevati di ormone tiroideo nella tireotossicosi o gozzo tossico diffuso (gozzo basale) ;
• Herpes zoster (herpes zoster con virus Varicella zoster che colpisce i gangli dei nervi cerebrali);
• Neoplasie intracerebrali e maxillofacciali (comprese le neoplasie cistiche);
• Anomalie anatomiche del cranio facciale nelle disostosi congenite (sindromiche) e manifestazioni oculari delle craniosinostosi .

Patogenesi

I movimenti oculari spostano gli stimoli visivi nella fovea centrale della macchia gialla o macula (macula lutea) della retina e mantengono la fissazione della fovea centrale su un oggetto in movimento o durante i movimenti della testa. Questi movimenti sono forniti dal sistema motorio oculare: nervi motori oculari e nuclei nel tronco cerebrale, strutture vestibolari e muscoli extraoculari.

Quando si considera il meccanismo di sviluppo della diplopia, si dovrebbe tenere conto della possibilità di disturbi del movimento oculare nucleare e infranucleare nelle lesioni di qualsiasi nervo che fornisce le funzioni dei muscoli extraoculari:

• nervo oculomotore (III paranervus oculomotorius),[4]
• blocco del nervo (coppia IV - nervo trocleare),[5]
• del nervo che si ritira (VI paio - nervo abducente).

Passano tutti dal tronco cerebrale o dal ponte cerebrale nello spazio subaracnoideo, quindi convergono nei seni cavernosi pieni di sangue venoso (seni cavernosi) ai lati della ghiandola pituitaria. Da questi seni i nervi si susseguono nella fessura oculare superiore, e da essa ciascuno di essi passa al "suo" muscolo, formando una giunzione neuromuscolare.

Pertanto, le lesioni che causano visione doppia possono interessare l'intera lunghezza di questi nervi, comprese le strutture circostanti, così come anomalie dei muscoli extraoculari e disfunzione della giunzione neuromuscolare (caratteristica della miastenia grave).[6]

Un ruolo chiave nella patogenesi della diplopia è giocato anche dai disturbi del movimento oculare sopranucleare, che derivano da lesioni al di sopra del livello dei nuclei dei nervi oculomotori - nella corteccia cerebrale, nella corteccia anteriore e nel tubercolo superiore del mesencefalo e nel cervelletto. Includono la deviazione dello sguardo tonico, i disturbi dell'inseguimento saccadico (rapido) e regolare (movimento simultaneo di entrambi gli occhi tra le fasi di fissazione dello sguardo). La messa a fuoco visiva è compromessa nella diplopia; c'è un deficit di convergenza (convergenza degli assi visivi); una carenza di divergenza (divergenza degli assi visivi); anomalie della fusione (fusione bifoveale) - combinando le eccitazioni visive delle corrispondenti immagini retiniche in un'unica percezione visiva.

La patogenesi della diplopia è discussa più dettagliatamente nella pubblicazione - Perché visione doppia e cosa fare?

Forme

Esistono diversi tipi di diplopia. Quando gli assi visivi sono spostati, la visione doppia scompare quando uno degli occhi è chiuso, ma in presenza di problemi oftalmologici (patologie del cristallino, della cornea o della retina), si nota diplopia monoculare - visione doppia che si verifica guardando con un occhio. Ma quando i pazienti con diplopia monoculare di qualsiasi eziologia chiudono l'occhio interessato, vedono un'unica immagine.

La visione doppia in entrambi gli occhi - diplopia binoculare - si verifica quando le immagini ricevute dai due occhi non coincidono completamente, spostandosi l'una rispetto all'altra. Tale spostamento può verificarsi improvvisamente come conseguenza del danno vascolare nell'ictus e la progressione graduale della patologia è caratteristica delle lesioni da compressione di qualsiasi nervo oculomotore cranico. In questo caso, l'immagine smette di raddoppiare se una persona chiude un occhio.

A seconda del piano di spostamento, la diplopia può essere verticale, orizzontale e obliqua (obliqua e torsionale).

La doppia visione sul piano verticale - diplopia verticale/diplopia guardando verso il basso - è il risultato di una paralisi o di una lesione del blocco nervoso (IV) che innerva il muscolo obliquo superiore dell'occhio (m.obliquus superior). Si osserva spesso nella miastenia grave, nell'ipertiroidismo, nelle neoplasie localizzate nell'orbita dell'occhio, nelle lesioni sopranucleari. E in caso di trauma all'orbita dell'occhio, la pressione negativa nei seni paranasali può avere un effetto compressivo sulla parete inferiore dell'orbita, catturando il muscolo retto inferiore dell'occhio, che porta a diplopia verticale con incapacità di sollevare l'occhio interessato verso l'alto, cioè guardando in basso. Il danno al nervo cranico deviatore (VI), d'altro canto, causa diplopia quando si guarda lateralmente.

La particolarità della diplopia orizzontale, che colpisce molti pazienti con morbo di Parkinson e sclerosi multipla, è che appare solo dopo un'osservazione prolungata di oggetti vicini. L'origine di questo tipo di visione doppia è spesso associata alla paralisi del nervo VI e all'innervazione compromessa del muscolo retto laterale (m. Esotropia (strabismo convergente); insufficienza della divergenza in età avanzata, incapacità idiopatica di allineare gli occhi durante la messa a fuoco oggetti vicini (insufficienza di convergenza) nei bambini e negli adulti; con sindrome midollare laterale - lesione del fascio nervoso mediano situato nel tronco cerebrale (responsabile della coordinazione dei movimenti oculari) e con disturbo dello sguardo laterale associato - oftalmoplegia internucleare .

La diplopia obliqua e torsionale (con visione doppia obliqua) è associata a paresi dei muscoli retti superiori e inferiori e sindrome midollare laterale, tumore orbitale primario, neuropatia oculomotoria (III), sindrome di Parinaud o Miller-Fisher. I pazienti con tale diplopia hanno un'inclinazione della testa verso il lato opposto.

La diplopia transitoria (diplopia intermittente) si verifica in pazienti con cataplessia , intossicazione da alcol, uso di alcuni farmaci; lesioni alla testa, come una commozione cerebrale. E la diplopia persistente (binoculare) si sviluppa con spostamento della macula o della fovea centrale, in pazienti con una lesione isolata del III nervo cranico o paralisi congenita scompensata del nervo IV.

La visione doppia associata a un disturbo della fusione - il processo di fusione sensoriale centrale e periferica, cioè la combinazione delle immagini di ciascun occhio in uno solo - è definita diplopia sensoriale.

Nei casi in cui gli assi orizzontali degli occhi non coincidono, le immagini dell'occhio sinistro e destro possono "scambiarsi" di posto, e questa è diplopia incrociata binoculare.

Complicazioni e conseguenze

La principale complicazione della diplopia stessa è il disagio provato dal paziente e l'incapacità di svolgere molte attività (ad esempio, guidare un'auto, eseguire azioni precise). Naturalmente, le patologie che causano la diplopia hanno le loro complicazioni e conseguenze.

Diplopia e disabilità. Una visione doppia grave e non correggibile in entrambi gli occhi compromette gravemente la capacità lavorativa e può portare alla disabilità.

Diagnostica Diplopie

Per diagnosticare la diplopia sono necessari un'anamnesi approfondita e un esame clinico del paziente. Viene eseguito un esame oculistico e un test motorio oculare: esame del movimento oculare con il test dello schermo di Hess, che consente una valutazione oggettiva dell'intervallo di rotazione interno ed esterno di ciascun occhio.

Nella diplopia monoculare sono obbligatori la rifrattometria e il test dell'occlusore.

Vengono utilizzate anche altre diagnostiche strumentali, come l'oftalmoscopia , la rifrattometria, la radiografia dell'area delle orbite, la risonanza magnetica (MRI) del cervello .

Vengono eseguiti i seguenti esami: emocromo generale, proteina C reattiva, livelli di ormone tiroideo, vari autoanticorpi, ecc. Viene analizzato il liquore e viene eseguito un esame batterico del liquido lacrimale e uno striscio congiuntivale. Vengono eseguiti l'analisi del liquor e l'esame batterico del liquido lacrimale e dello striscio congiuntivale.[7]

Per i pazienti affetti da diplopia, la diagnosi differenziale significa cercare la causa specifica di questo disturbo visivo.

Trattamento Diplopie

Il trattamento della diplopia dipende sempre dalla sua causa. Ad esempio, in caso di visione doppia binoculare transitoria dovuta ad insufficienza di convergenza, si applica la correzione della diplopia con gli occhiali; Gli occhiali prismatici vengono utilizzati per la diplopia: un cosiddetto prisma di Fresnel - un sottile foglio di plastica trasparente con scanalature angolari che creano un effetto prismatico (cambiano la direzione dell'immagine che entra nell'occhio) è attaccato alla lente degli occhiali. [8],[9]

Si utilizzano una benda sull'occhio o occhiali con lente occlusiva.

Il botox (tossina botulinica) può essere iniettato in un muscolo oculare più forte per ripristinare un muscolo extraoculare indebolito.[10]

Gli esercizi ortottici di Kaschenko per la diplopia sono prescritti per aiutare a ripristinare il riflesso fusionale degli occhi; sono descritti in dettaglio nella pubblicazione - Strabismo - Trattamento

Per gli occhi secchi vengono utilizzati colliri appropriati per la diplopia. Ophthalek o Emoxipin gocce contenenti metil etilpiridinolo cloridrato per la diplopia possono essere prescritti in caso di emorragia intraoculare post-traumatica o di disturbi acuti della circolazione cerebrale in caso di ictus.

Il trattamento chirurgico viene utilizzato per la rimozione della cataratta, del cheratocono avanzato, del danno retinico, della fibrosi maculare; l'intervento chirurgico per la diplopia viene eseguito per rimuovere un tumore dell'orbita dell'occhio o del cervello, una frattura dell'orbita oculare, problemi alla tiroide.[11]

Maggiori informazioni nella storia - Curare la visione doppia

Prevenzione

Data l’ampia gamma di cause e fattori di rischio, è difficile prevenire la diplopia e in molti casi la sua prevenzione è semplicemente impossibile. Ma il trattamento tempestivo delle malattie che portano a questo problema di vista può dare buoni risultati.

Previsione

La prognosi della diplopia è individualizzata e dipende interamente dalla condizione sottostante che la causa.