Ischemia mesenterica acuta

L'ischemia mesenterica acuta è un disturbo del flusso sanguigno nell'intestino causato da embolia, trombosi o riduzione del flusso sanguigno. Ciò porta al rilascio di mediatori, infiammazione e, infine, infarto. Il quadro clinico del dolore addominale non è coerente con i reperti dell'esame obiettivo.

La diagnosi precoce è difficile, ma le metodiche più informative sono l'angiografia e la laparotomia diagnostica; altri metodi di indagine consentono la diagnosi solo in una fase avanzata della malattia. Il trattamento dell'ischemia mesenterica acuta consiste nell'embolectomia, nella rivascolarizzazione dei segmenti vitali o nella resezione intestinale; talvolta la terapia vasodilatatoria è efficace. La mortalità è elevata.

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Quali sono le cause dell'ischemia mesenterica acuta?

La mucosa intestinale ha un elevato tasso metabolico e, di conseguenza, un elevato bisogno di un buon flusso sanguigno (circa il 20-25% della gittata cardiaca), il che determina una maggiore sensibilità dell'intestino alla riduzione della perfusione. L'ischemia distrugge la barriera mucosa, creando le condizioni per la penetrazione di microflora, tossine e mediatori vasoattivi, che a loro volta portano a debolezza miocardica, sindrome da risposta infiammatoria sistemica, insufficienza multiorgano e morte. Il rilascio di mediatori può verificarsi anche prima dello sviluppo di un infarto completo. La necrosi si sviluppa solitamente solo 10-12 ore dopo la comparsa dei sintomi iniziali.

Tre vasi principali irrorano gli organi addominali: il tronco celiaco, l'arteria mesenterica superiore (SMA) e l'arteria mesenterica inferiore (IMA). Il tronco celiaco irrora l'esofago, lo stomaco, il duodeno prossimale, il fegato, la cistifellea, il pancreas e la milza. L'arteria mesenterica superiore irrora il duodeno distale, il digiuno, l'ileo e il colon fino alla flessura splenica. L'arteria mesenterica inferiore irrora il colon discendente, il sigma e il retto. I vasi collaterali sono abbondanti nello stomaco, nel duodeno e nel retto; queste aree sono raramente soggette a ischemia. La flessura splenica rappresenta il confine dell'apporto ematico tra SMA e IMA e presenta un certo rischio di ischemia.

Il flusso ematico mesenterico può essere compromesso dal coinvolgimento vascolare venoso o arterioso. In genere, i seguenti tipi di occlusione e fattori di rischio si osservano nei pazienti di età superiore ai 50 anni e a rischio molto elevato.

1. Embolia arteriosa (50%), fattori di rischio: malattia coronarica, insufficienza cardiaca, valvulopatia, fibrillazione atriale e anamnesi di embolia arteriosa.
2. Trombosi arteriosa (10%), fattori di rischio: aterosclerosi sistemica.
3. Trombosi venosa (10%), fattori di rischio: ipercoagulabilità, malattie infiammatorie (ad es. pancreatite, diverticolite), traumi, insufficienza cardiaca, insufficienza renale, ipertensione portale e malattia da decompressione.
4. Ischemia non occlusiva (25%), fattori di rischio: riduzione del flusso sanguigno (insufficienza cardiaca, shock, circolazione extracorporea) e spasmo dei vasi addominali (vasopressori, cocaina).

Tuttavia, molti pazienti non presentano fattori di rischio noti.

Sintomi di ischemia mesenterica acuta

I sintomi precoci di ischemia mesenterica sono un forte dolore addominale associato a reperti fisici minimi. L'addome rimane molle, con dolorabilità scarsa o assente. Può essere presente una moderata tachicardia. Successivamente, con lo sviluppo della necrosi, si manifestano segni di peritonite con dolorabilità addominale, reazione di difesa, rigidità e assenza di peristalsi. Le feci possono essere ematiche (più probabili con il progredire dell'ischemia). Di solito si sviluppano sintomi di shock e la malattia è spesso fatale.

L'insorgenza improvvisa del dolore non è diagnostica, ma può suggerire un'embolia arteriosa, mentre un esordio più graduale è tipico di una trombosi venosa. I pazienti con una storia di disturbi addominali postprandiali (suggestivi di angina pectoris) potrebbero essere affetti da trombosi arteriosa.

Diagnosi di ischemia mesenterica acuta

La diagnosi precoce di ischemia mesenterica acuta è particolarmente importante perché la mortalità aumenta significativamente in caso di infarto intestinale. L'ischemia mesenterica deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente di età superiore ai 50 anni con dolore addominale improvviso e grave, fattori di rischio noti o malattie predisponenti.

Nei pazienti con evidenti sintomi addominali di ischemia, la laparotomia è necessaria per il trattamento e la diagnosi. In altri casi, l'angiografia selettiva dei vasi mesenterici è il metodo diagnostico di scelta. Altri studi strumentali ed esami del sangue possono mostrare alterazioni, ma non sono sufficientemente specifici e informativi nelle fasi precoci della malattia, quando è necessaria una diagnosi tempestiva. Le radiografie addominali di routine sono utili principalmente per escludere altre cause di dolore (ad esempio, perforazione di un organo cavo), ma la presenza di gas o la pneumatizzazione dell'intestino possono essere visualizzate se è interessata la vena porta. Questi segni sono rilevati anche dalla TC, che può visualizzare direttamente l'occlusione vascolare, più precisamente un frammento venoso. L'ecografia Doppler può talvolta identificare l'occlusione arteriosa, ma la sensibilità del metodo è insufficiente. La RM può diagnosticare accuratamente l'occlusione nel segmento prossimale del vaso, ma l'esame è meno informativo per l'occlusione distale. Alcuni parametri biochimici sierici (ad esempio, creatinfosfochinasi e lattato ) aumentano con il progredire della necrosi, ma sono aspecifici e si manifestano più tardi. Gli acidi grassi sierici legati alle proteine intestinali potrebbero rivelarsi un prezioso marcatore precoce in futuro.

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Trattamento dell'ischemia mesenterica acuta

Se la diagnosi e il trattamento dell'ischemia mesenterica acuta diventano possibili prima che si sviluppi l'infarto, la mortalità è bassa; in seguito, con lo sviluppo dell'infarto intestinale, la mortalità si avvicina al 70-90%.

Se la diagnosi di ischemia mesenterica acuta viene formulata durante una laparotomia diagnostica, le opzioni terapeutiche includono l'embolectomia, la rivascolarizzazione o la resezione intestinale. Se la diagnosi viene confermata dall'angiografia, l'infusione del vasodilatatore papaverina attraverso un catetere angiografico può migliorare il flusso sanguigno sia nelle eziologie occlusive che non occlusive di ischemia. 60 mg del farmaco vengono somministrati in 2 minuti, seguiti da un'infusione di 30-60 mg/ora. La papaverina è piuttosto efficace prima dell'intervento chirurgico, così come durante l'intervento e nel periodo postoperatorio. Inoltre, in caso di occlusione arteriosa, sono possibili la trombolisi o l'embolectomia chirurgica. La comparsa di sintomi addominali durante il processo diagnostico suggerisce un intervento chirurgico. La trombosi mesenterica venosa senza segni di peritonite richiede infusioni di papaverina seguite da terapia anticoagulante, che include eparina e successivamente warfarin.

I pazienti con embolia arteriosa o trombosi venosa richiedono una terapia anticoagulante a lungo termine con warfarin. I pazienti con ischemia non occlusiva possono essere trattati con terapia antiaggregante piastrinica.