Sindrome di Churg-Strauss

La sindrome di Churg-Strauss prende il nome dagli scienziati Churg e Strauss, che per primi descrissero questa malattia. La malattia è un tipo distinto di vasculite – angioite allergica e granulomatosi – che colpisce principalmente i vasi di medio e piccolo calibro. La malattia si associa anche a patologie come polmonite, eosinofilia e asma bronchiale. In precedenza, questa patologia era considerata una forma asmatica di periarterite nodulare, ma ora è considerata un tipo nosologico indipendente.

Nel 1951, Churg e Strauss (Strauss) descrissero per la prima volta la sindrome in 13 pazienti affetti da asma, eosinofilia, infiammazione granulomatosa, vasculite sistemica necrotizzante e glomerulonefrite necrotizzante. Nel 1990, l'American College of Rheumatology (ACR) propose i seguenti sei criteri per la diagnosi della sindrome di Churg-Strauss:

1. Asma (respiro sibilante, respiro sibilante durante l'espirazione).
2. Eosinofilia (oltre il 10%).
3. Sinusite.
4. Infiltrati polmonari (possono essere temporanei).
5. Evidenza istologica di vasculite con eosinofili extravascolari.
6. Mononeurite multipla o polineuropatia.

La presenza di quattro o più criteri ha una specificità del 99,7%.

Epidemiologia

Circa il 20% delle vasculiti appartenenti alla categoria delle periarteriti nodulari sono dovute alla sindrome di Churg-Strauss. Questa patologia inizia a svilupparsi in media intorno ai 44 anni. Allo stesso tempo, gli uomini hanno una probabilità leggermente maggiore di contrarla: 1,3 volte maggiore.

L'incidenza della sindrome di Churg-Strauss negli Stati Uniti è di 1-3 casi ogni 100.000 adulti all'anno e di circa 2,5 casi ogni 100.000 adulti all'anno in tutto il mondo.

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Le cause della sindrome di Churg-Strauss

Le cause di questa sindrome non sono ancora state identificate. Il meccanismo di sviluppo si basa sull'infiammazione immunitaria, sui processi distruttivi e proliferativi e, inoltre, sulla riduzione della permeabilità delle pareti vasali, sulla formazione di coaguli di sangue, sullo sviluppo di ischemia nell'area di distruzione vascolare e sull'emorragia. Inoltre, un fattore importante nello sviluppo della sindrome è l'aumento del titolo di ANCA, che neutralizza gli antigeni degli enzimi neutrofili (principalmente proteinasi-3 e mieloperossidasi). Allo stesso tempo, gli ANCA causano una violazione del movimento transendoteliale dei granulociti attivati e provocano anche una degranulazione prematura. A causa delle alterazioni vascolari, si formano infiltrati polmonari in organi e tessuti con il conseguente sviluppo di infiammazione nodulare necrotizzante.

I fattori scatenanti per lo sviluppo della sindrome di Churg-Strauss possono essere un'infezione batterica o virale (ad esempio un'infezione nasofaringea da stafilococchi o l'epatite di tipo B), vari allergeni, l'intolleranza a determinati farmaci, le vaccinazioni, il raffreddamento eccessivo, lo stress, la gravidanza o il parto, nonché l'insolazione.

La presenza di HLA-DRB4 potrebbe rappresentare un fattore di rischio genetico per lo sviluppo della sindrome di Churg-Strauss e potrebbe aumentare la probabilità di sviluppare manifestazioni vasculitiche della malattia.

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Fattori di rischio

Questa malattia è piuttosto rara e, sebbene molte persone presentino fattori di rischio, si sviluppa solo in una piccola percentuale della popolazione. Tra questi fattori rientrano i seguenti:

• Età: la maggior parte dei pazienti affetti da questa sindrome rientra nella fascia di età 38-52 anni. Solo raramente questa patologia si sviluppa in persone anziane o bambini;
• Il paziente ha una storia di rinite allergica o asma. La maggior parte dei pazienti con sindrome di Churg-Strauss ha sofferto in passato di una di queste malattie (spesso in forma grave).

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Patogenesi

La patogenesi della malattia non è stata ancora completamente studiata. In ogni caso, il fatto che abbia una natura allergica e immunopatologica, che si manifesti spesso a seguito di asma bronchiale e che la sintomatologia sia simile a quella della forma nodulare della periarterite, permette di concludere che alla base del suo sviluppo vi siano vari disturbi immunologici.

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Sintomi della sindrome di Churg-Strauss

Oltre alle manifestazioni aspecifiche che si osservano anche in caso di periarterite nodulare (si tratta di uno stato di febbre, inappetenza, perdita di peso e malessere), il sintomo principale è un'alterazione della funzionalità polmonare. Di conseguenza, si manifesta un grave asma bronchiale e si verifica un oscuramento dei polmoni, confermato dalla radiografia del torace, che spesso scompare rapidamente - ELI volatile.

Tra i principali sintomi della patologia vi è la sindrome GRB, che di solito è un precursore della comparsa di segni clinici di vasculite sistemica. Spesso si osserva anche l'aggiunta di patologie polmonari infettive con il successivo sviluppo di asma bronchiale di tipo infezione-dipendente, nonché di malattia bronchiectasica. Infiltrati polmonari sono osservati in 2/3 dei pazienti con la sindrome. Circa un terzo dei pazienti riceve una diagnosi di pleurite con un aumento del numero di eosinofili nel liquido pleurico.

Quando il tratto gastrointestinale è interessato, iniziano a comparire dolore addominale, diarrea e, in rari casi, sanguinamento. Lo sviluppo di questi sintomi è provocato da gastroenterite eosinofila o vasculite della parete intestinale. Quest'ultima malattia può causare peritonite, distruzione completa della parete intestinale o occlusione intestinale.

Manifestazioni cliniche di disturbi cardiaci si verificano in 1/3 di tutti i pazienti, ma vengono rilevate all'autopsia nel 62% dei casi e sono causa di morte nel 23% dei casi. In circa la metà dei pazienti si osservano diverse alterazioni dell'ECG. Circa 1/3 di tutti i casi di malattia è accompagnato dallo sviluppo di insufficienza cardiaca o pericardite in forma acuta o costrittiva. Raramente, i pazienti manifestano aumento della pressione sanguigna e infarto del miocardio.

Malattie cutanee sono osservate nel 70% dei pazienti; nella SCS questo è un sintomo più comune rispetto alla periarterite nodulare. Tra le manifestazioni:

• Eruzione cutanea emorragica;
• Noduli sulla pelle e sotto la pelle;
• Arrossamento della pelle;
• Orticaria;
• Microascessi della pelle;
• Livedo reticolare.

La malattia renale è il sintomo meno comune. Tuttavia, non è pericolosa come nel caso della granulomatosi di Wegener o della periarterite nodosa. Circa la metà dei pazienti con questa sindrome soffre di nefrite focale, che spesso causa ipertensione arteriosa. I pazienti con anticorpi anti-neutrofili nel plasma possono sviluppare glomerulonefrite necrotizzante.

Malattie articolari (come poliartralgia o poliartrite) si verificano nella metà dei pazienti con questa sindrome. Di solito sviluppano un'artrite migratoria non progressiva, che colpisce sia le piccole che le grandi articolazioni. In alcuni casi si osservano miosite o mialgia.

Fasi

La sindrome di Churg-Strauss attraversa solitamente 3 fasi principali (condizionate) durante il suo sviluppo.

Nel periodo iniziale (che può durare fino a 30 anni), i pazienti soffrono di frequenti allergie, tra cui asma, raffreddore da fieno e rinite.

Nello stadio 2, il numero di eosinofili nei tessuti e nel sangue inizia ad aumentare. In questa fase, ai pazienti viene spesso diagnosticata la sindrome di Loeffler, l'infiltrazione polmonare con eosinofilia o la gastroenterite eosinofila.

Nella terza fase, i pazienti presentano manifestazioni cliniche di vasculite sistemica.

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Complicazioni e conseguenze

Tra le complicazioni della malattia, la più pericolosa è la polmonite, che si sviluppa sotto l'azione del batterio Pneumocystis carini.

La SCS è pericolosa perché colpisce vari organi, tra cui cuore, polmoni, pelle, tratto gastrointestinale, muscoli, articolazioni e reni. Se non trattata, questa malattia può portare alla morte. Possibili complicazioni della malattia:

• Interruzione della funzione dei nervi periferici;
• Prurito e ulcerazione della pelle, nonché complicazioni infettive;
• Infiammazione del pericardio, sviluppo di miocardite e, inoltre, insufficienza cardiaca e infarti;
• Glomerulonefrite, in cui i reni perdono gradualmente la loro funzione di filtrazione, con conseguente insufficienza renale.

Stratificazione del rischio

Il French Vasculitis Study Group ha sviluppato un sistema a cinque punti (cinque fattori) che prevede il rischio di morte nella sindrome di Churg-Strauss utilizzando caratteristiche cliniche. Questi fattori sono:

1. Diminuzione della funzionalità renale (creatinina> 1,58 mg/dL o 140 μmol/L)
2. Proteinuria (> 1 g/24 ore)
3. Emorragia gastrointestinale, infarto o pancreatite
4. danni al sistema nervoso centrale
5. Cardiomiopatia

L'assenza di uno qualsiasi di questi fattori indica un decorso più lieve, con un tasso di mortalità a cinque anni dell'11,9%. La presenza di un solo fattore indica una malattia grave, con un tasso di mortalità a cinque anni del 26%, mentre due o più fattori indicano una malattia molto grave: 46% di mortalità a cinque anni.

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Diagnostica della sindrome di Churg-Strauss

Tra i principali criteri diagnostici figurano sintomi come eosinofilia, asma bronchiale e anamnesi di allergie. A questi si aggiungono polmonite eosinofila, neuropatia, infiammazione dei seni paranasali ed eosinofilia extravascolare. Se il paziente presenta almeno 4 di queste patologie, è possibile diagnosticare la sindrome di Sclerosi Multipla (SCS).

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Test

Si preleva il sangue per un'analisi generale: per diagnosticare la malattia è necessario un eccesso di eosinofili del 10% rispetto alla norma e un'accelerazione del processo di eritrosedimentazione.

Un esame generale delle urine dovrebbe rivelare la presenza di proteine nelle urine e un aumento del numero di globuli rossi.

Biopsia transbronchiale, cutanea e del tessuto sottocutaneo: in questo caso si deve rilevare una marcata infiltrazione eosinofila nelle pareti dei piccoli vasi e processi granulomatosi necrotizzanti negli organi respiratori.

Analisi immunologica per rilevare livelli elevati di anticorpi ANCA. L'attenzione è rivolta all'aumento dei livelli di IgE totali e di anticorpi perinucleari con attività antimieloperossidasica.

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Diagnostica strumentale

TC dei polmoni: l'esame prevede la visualizzazione di ammassi parenchimatosi, localizzati principalmente in periferia; si nota anche un ispessimento delle pareti dei bronchi, con dilatazione in alcuni punti e bronchiectasie evidenti.

Microscopia dell'essudato nel liquido pleurico e broncoscopia terapeutica per rilevare l'eosinofilia.

Esecuzione di un ecocardiogramma per rilevare i sintomi della insufficienza mitralica, nonché la proliferazione del tessuto connettivo con comparsa di cicatrici nel muscolo cardiaco.

Diagnosi differenziale

È necessario differenziare la SCS dalla periarterite nodulare, dalla vasculite granulomatosa, dall'infiltrazione eosinofila cronica dei polmoni e dalla leucemia eosinofila.

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Trattamento della sindrome di Churg-Strauss

Il trattamento della SCS è complesso: nel corso della terapia si utilizzano citostatici e glucocorticoidi. In generale, il trattamento è simile ai principi della terapia della periarterite nodulare.

Trattamento farmacologico

In caso di danni al tratto gastrointestinale, così come a polmoni, reni e pelle, il trattamento deve essere iniziato con prednisolone. La dose terapeutica è di 60 mg/die. Dopo 1-2 settimane di tale somministrazione, si passa all'uso periodico di prednisolone con una graduale riduzione della dose. Dopo 3 mesi, se si nota un miglioramento delle condizioni, il dosaggio continua a essere ridotto, fino a raggiungere una dose di mantenimento, che viene mantenuta per un lungo periodo.

Se il prednisolone non ha avuto effetto, e anche in caso di sintomi di disordini diffusi del sistema nervoso centrale, insufficienza del flusso sanguigno e disturbi della conduzione, l'idrossiurea viene prescritta per via interna al dosaggio di 0,5-1 g/die. Se il numero di leucociti è sceso a 6-10x109/l, è necessario passare all'uso del farmaco con un regime di somministrazione ogni 2 giorni, il terzo giorno, oppure interromperne l'assunzione per 2-3 mesi. Possono essere utilizzati anche altri citostatici, come ciclofosfamide o azatioprina.

Se il paziente soffre di asma bronchiale, vengono prescritti broncodilatatori.

Gli anticoagulanti o gli agenti antipiastrinici (come l'acido acetilsalicilico a un dosaggio di 0,15-0,25 g/die o il curantil a un dosaggio di 225-400 mg/die) vengono utilizzati come misura preventiva contro lo sviluppo di complicanze tromboemboliche.

Una revisione sistematica condotta nel 2007 ha dimostrato l'efficacia degli steroidi ad alto dosaggio.

Vitamine

Poiché i corticosteroidi influiscono negativamente sulla resistenza delle ossa, è necessario reintegrare la perdita assumendo la quantità necessaria di calcio e consumando circa 2000 UI di vitamina D al giorno.

Previsione

La sindrome di Churg-Strauss, se non trattata tempestivamente, ha una prognosi sfavorevole. In caso di danno multiorgano, la malattia progredisce molto rapidamente, aumentando il rischio di morte a causa di disfunzioni cardiache e polmonari. Un trattamento adeguato consente una sopravvivenza a 5 anni nel 60-80% dei pazienti.

Le principali cause di morte nella sindrome di Churg-Strauss sono la miocardite e l'infarto del miocardio.

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