Lesioni del disco intervertebrale lombare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I danni ai dischi intervertebrali lombari e toracici sono molto più comuni di quanto si creda. Si verificano a seguito di violenza indiretta. La causa immediata dei danni ai dischi intervertebrali lombari è il sollevamento di oggetti pesanti, movimenti di rotazione forzati, movimenti di flessione, sforzi improvvisi e bruschi e, infine, cadute.

I danni ai dischi intervertebrali toracici si verificano più spesso a causa di un colpo diretto o di un colpo nella zona delle estremità vertebrali delle costole, dei processi trasversi in combinazione con tensione muscolare e movimenti forzati, cosa che si osserva spesso soprattutto negli atleti che giocano a basket.

I danni ai dischi intervertebrali non si osservano quasi mai durante l'infanzia, ma si verificano nell'adolescenza e nella giovinezza, e sono particolarmente comuni nelle persone tra la terza e la quarta decade di vita. Ciò è dovuto al fatto che i danni isolati al disco intervertebrale si verificano spesso in presenza di processi degenerativi.

[ 1 ]

Quali sono le cause dei danni ai dischi intervertebrali?

La colonna lombosacrale e lombare sono le aree in cui i processi degenerativi si sviluppano più frequentemente. I dischi lombari IV e V sono più spesso soggetti a processi degenerativi. Ciò è facilitato dalle seguenti caratteristiche anatomiche e fisiologiche di questi dischi. È noto che la IV vertebra lombare è la più mobile. La maggiore mobilità di questa vertebra fa sì che il disco intervertebrale IV subisca notevoli sollecitazioni e sia il più frequentemente soggetto a lesioni.

L'insorgenza di processi degenerativi nel quinto disco intervertebrale è causata dalle caratteristiche anatomiche di questa articolazione intervertebrale. Queste caratteristiche consistono in una discrepanza tra il diametro anteroposteriore dei corpi della quinta vertebra lombare e della prima vertebra sacrale. Secondo Willis, questa differenza varia da 6 a 1,5 mm. Fletcher lo ha confermato sulla base di un'analisi di 600 radiografie della colonna lombosacrale. Egli ritiene che questa discrepanza nelle dimensioni di questi corpi vertebrali sia una delle cause principali dei processi degenerativi nel quinto disco lombare. Ciò è facilitato anche dalla tipologia frontale o prevalentemente frontale delle faccette lombari inferiori e sacrali superiori, nonché dalla loro inclinazione posterolaterale.

Le suddette relazioni anatomiche tra i processi articolari della prima vertebra sacrale, la quinta lombare e le radici spinali della prima sacrale possono portare a una compressione diretta o indiretta delle suddette radici spinali. Queste radici spinali hanno una lunghezza significativa nel canale spinale e si trovano nelle sue incisioni laterali formate anteriormente dalla superficie posteriore del disco intervertebrale lombare e dal corpo della quinta vertebra lombare, e posteriormente dai processi articolari del sacro. Spesso, quando si verifica una degenerazione del disco intervertebrale lombare, a causa dell'inclinazione dei processi articolari, il corpo della quinta vertebra lombare non solo scende verso il basso, ma si sposta anche all'indietro. Ciò porta inevitabilmente a un restringimento delle incisioni laterali del canale spinale. Ecco perché spesso si verifica un "conflitto disco-radicolare" in quest'area. Pertanto, i sintomi più comuni della lombosciatica sono quelli che coinvolgono la quinta radice lombare e la prima radice sacrale.

Le rotture dei dischi intervertebrali lombari si verificano più spesso negli uomini che svolgono lavori fisici. Sono particolarmente comuni tra gli atleti.

Secondo V.M. Ugryumov, le rotture dei dischi intervertebrali lombari degenerati si verificano nelle persone di mezza età e negli anziani, a partire dai 30-35 anni. Secondo le nostre osservazioni, queste lesioni si verificano anche in età più giovane: tra i 20 e i 25 anni, e in alcuni casi anche tra i 14 e i 16 anni.

Dischi intervertebrali: informazioni anatomiche e fisiologiche

Il disco intervertebrale, situato tra due superfici adiacenti dei corpi vertebrali, è una formazione anatomica piuttosto complessa. Questa complessa struttura anatomica del disco intervertebrale è dovuta al complesso insieme di funzioni che svolge. Il disco intervertebrale svolge tre funzioni principali: la funzione di collegamento e mantenimento di corpi vertebrali adiacenti l'uno vicino all'altro, la funzione di semiarticolazione, che garantisce la mobilità del corpo di una vertebra rispetto al corpo dell'altra, e, infine, la funzione di ammortizzatore, che protegge i corpi vertebrali da traumi continui. L'elasticità e la resilienza della colonna vertebrale, la sua mobilità e la capacità di sopportare carichi significativi sono determinate principalmente dalle condizioni del disco intervertebrale. Tutte queste funzioni possono essere svolte solo da un disco intervertebrale completo e intatto.

Le superfici craniale e caudale dei corpi di due vertebre adiacenti sono ricoperte di osso corticale solo nelle sezioni periferiche, dove l'osso corticale forma un bordo osseo: il limbo. La restante superficie dei corpi vertebrali è ricoperta da uno strato di osso spugnoso molto denso e unico, chiamato piastra terminale del corpo vertebrale. Il bordo marginale osseo (limbo) si eleva al di sopra della piastra terminale e la incornicia.

Il disco intervertebrale è costituito da due placche ialine, un anello fibroso e un nucleo polposo. Ciascuna delle placche ialine è strettamente adiacente alla placca terminale del corpo vertebrale, ha le stesse dimensioni e vi è inserita come un vetro d'orologio ruotato nella direzione opposta, il cui bordo è il limbo. La superficie del limbo non è ricoperta di cartilagine.

Si ritiene che il nucleo polposo sia un residuo del midollo spinale dell'embrione. Il midollo spinale viene parzialmente ridotto nel processo evolutivo e parzialmente trasformato nel nucleo polposo. Alcuni sostengono che il nucleo polposo del disco intervertebrale non sia un residuo del midollo spinale dell'embrione, ma una struttura funzionale a tutti gli effetti che ha sostituito il midollo spinale nel processo di sviluppo filogenetico degli animali superiori.

Il nucleo polposo è una massa gelatinosa costituita da un piccolo numero di cellule cartilaginee e connettive e da fibre di tessuto connettivo rigonfie e intrecciate. Gli strati periferici di queste fibre formano una sorta di capsula che delimita il nucleo gelatinoso. Questo nucleo è racchiuso in una sorta di cavità contenente una piccola quantità di liquido simile al liquido sinoviale.

L'anello fibroso è costituito da densi fasci di tessuto connettivo situati attorno al nucleo gelatinoso e intrecciati in varie direzioni. Contiene una piccola quantità di sostanza interstiziale e singole cellule cartilaginee e connettive. I fasci periferici dell'anello fibroso sono strettamente adiacenti tra loro e, come le fibre di Sharpey, si introducono nel margine osseo dei corpi vertebrali. Le fibre dell'anello fibroso situate più al centro sono disposte in modo più lasco e passano gradualmente nella capsula del nucleo gelatinoso. La parte ventrale-anteriore dell'anello fibroso è più resistente di quella dorsale-posteriore.

Secondo Franceschini (1900), l'anello fibroso del disco intervertebrale è costituito da placche collagene disposte concentricamente e soggette a significativi cambiamenti strutturali nel corso della vita. Nel neonato, la struttura lamellare del collagene è debolmente espressa. Fino a 3-4 anni di vita nelle regioni toracica e lombare e fino a 20 anni nella regione cervicale, le placche collagene sono disposte sotto forma di formazioni quadrangolari che circondano il nucleo del disco. Nelle regioni toracica e lombare a partire dai 3-4 anni, e nella regione cervicale a partire dai 20 anni, si verifica la trasformazione delle primitive formazioni collagene quadrangolari in formazioni ellittiche. Successivamente, entro i 35 anni, nelle regioni toracica e lombare, contemporaneamente alla riduzione delle dimensioni del nucleo del disco, le placche collagene acquisiscono gradualmente una configurazione a forma di cuscinetto e svolgono un ruolo significativo nella funzione ammortizzante del disco. Queste tre strutture collagene, quadrangolari-ellittiche e a forma di cuscinetto, che si sostituiscono tra loro, sono il risultato dell'azione meccanica sul nucleo polposo del disco. Franceschini ritiene che il nucleo del disco debba essere considerato un dispositivo progettato per trasformare le forze agenti verticalmente in forze radiali. Queste forze sono di importanza decisiva nella formazione delle strutture collagene.

È opportuno ricordare che tutti gli elementi del disco intervertebrale (le placche ialine, il nucleo polposo e l'anello fibroso) sono strutturalmente strettamente correlati tra loro.

Come accennato in precedenza, il disco intervertebrale, in collaborazione con le articolazioni intervertebrali posterolaterali, partecipa ai movimenti eseguiti dalla colonna vertebrale. L'ampiezza totale dei movimenti in tutti i segmenti della colonna vertebrale è piuttosto significativa. Di conseguenza, il disco intervertebrale viene paragonato a una semiarticolazione (Luschka, Schmorl, Junghanns). Il nucleo polposo in questa semiarticolazione corrisponde alla cavità articolare, le placche ialine corrispondono alle estremità articolari e l'anello fibroso corrisponde alla capsula articolare. Il nucleo polposo occupa posizioni diverse nelle diverse parti della colonna vertebrale: nella colonna cervicale si trova al centro del disco, nelle vertebre toraciche superiori - più anteriormente, in tutte le altre parti - al confine tra il terzo medio e quello posteriore del diametro anteroposteriore del disco. Quando la colonna vertebrale si muove, il nucleo polposo, che è in grado di spostarsi in una certa misura, cambia forma e posizione.

I dischi cervicali e lombari sono più alti nella regione ventrale, mentre i dischi toracici sono più alti nella regione dorsale. Ciò è apparentemente dovuto alla presenza di corrispondenti curve fisiologiche della colonna vertebrale. Vari processi patologici che portano a una riduzione dell'altezza dei dischi intervertebrali causano un'alterazione delle dimensioni e della forma di queste curve fisiologiche della colonna vertebrale.

Ogni disco intervertebrale è leggermente più largo del corpo vertebrale corrispondente e sporge in avanti e lateralmente a forma di cresta. Il disco intervertebrale è ricoperto anteriormente e lateralmente dal legamento longitudinale anteriore, che si estende dalla superficie inferiore dell'osso occipitale lungo l'intera superficie anterolaterale della colonna vertebrale fino alla superficie anteriore del sacro, dove si perde nella fascia pelvica. Il legamento longitudinale anteriore è saldamente fuso con i corpi vertebrali e si estende liberamente sopra il disco intervertebrale. Nella zona cervicale e lombare, le parti più mobili della colonna vertebrale, questo legamento è leggermente più stretto, mentre nella zona toracica è più largo e ricopre le superfici anteriore e laterale dei corpi vertebrali.

La superficie posteriore del disco intervertebrale è ricoperta dal legamento longitudinale posteriore, che parte dalla superficie cerebrale del corpo dell'osso occipitale e corre lungo l'intera lunghezza del canale spinale fino all'osso sacro incluso. A differenza del legamento longitudinale anteriore, il legamento longitudinale posteriore non ha forti connessioni con i corpi vertebrali, ma è liberamente disposto su di essi, essendo saldamente e intimamente connesso alla superficie posteriore dei dischi intervertebrali. Le sezioni del legamento longitudinale posteriore che attraversano i corpi vertebrali sono più strette delle sezioni connesse ai dischi intervertebrali. Nella zona dei dischi, il legamento longitudinale posteriore si espande leggermente e si intreccia nell'anello fibroso dei dischi.

Il nucleo gelatinoso del disco intervertebrale, grazie al suo turgore, esercita una pressione costante sulle placche ialine delle vertebre adiacenti, cercando di allontanarle. Allo stesso tempo, il potente apparato legamentoso e l'anello fibroso cercano di avvicinare le vertebre adiacenti, contrastando il nucleo polposo del disco intervertebrale. Di conseguenza, le dimensioni di ogni singolo disco intervertebrale e dell'intera colonna vertebrale nel suo complesso non sono un valore costante, ma dipendono dall'equilibrio dinamico delle forze opposte del nucleo polposo e dell'apparato legamentoso di due vertebre adiacenti. Ad esempio, dopo il riposo notturno, quando il nucleo gelatinoso acquisisce il massimo turgore e supera ampiamente la trazione elastica dei legamenti, l'altezza del disco intervertebrale aumenta e i corpi vertebrali si allontanano. Al contrario, entro la fine della giornata, soprattutto dopo un significativo carico di stacco sulla colonna vertebrale, l'altezza del disco intervertebrale diminuisce a causa di una diminuzione del turgore del nucleo polposo. I corpi delle vertebre adiacenti si avvicinano l'uno all'altro. Pertanto, durante il giorno la lunghezza della colonna vertebrale aumenta o diminuisce. Secondo A.P. Nikolaev (1950), questa fluttuazione giornaliera delle dimensioni della colonna vertebrale raggiunge i 2 cm. Questo spiega anche la diminuzione dell'altezza negli anziani. Una diminuzione del turgore dei dischi intervertebrali e una diminuzione della loro altezza portano a una diminuzione della lunghezza della colonna vertebrale e, di conseguenza, a una diminuzione dell'altezza umana.

Secondo le concezioni moderne, la conservazione del nucleo polposo dipende dal grado di polimerizzazione dei mucopolisaccaridi, in particolare dell'acido ialuronico. Sotto l'influenza di determinati fattori, si verifica una depolimerizzazione della sostanza principale del nucleo. Questa perde la sua compattezza, diventa più densa e si frammenta. Questo è l'inizio delle alterazioni degenerativo-distrofiche del disco intervertebrale. È stato dimostrato che nei dischi degenerati si verifica uno spostamento nella localizzazione della depolimerizzazione neutra e pronunciata dei mucopolisaccaridi acidi. Di conseguenza, sottili metodi istochimici confermano l'idea che i processi degenerativo-distrofici nel disco intervertebrale abbiano origine da sottili alterazioni nella struttura del nucleo polposo.

Il disco intervertebrale di un adulto si trova approssimativamente nelle stesse condizioni della cartilagine articolare. A causa della perdita della sua capacità di rigenerarsi, dell'insufficiente apporto di sangue (Bohmig) e del carico elevato sui dischi intervertebrali dovuto alla posizione verticale di una persona, i processi di invecchiamento si sviluppano piuttosto precocemente. I primi segni di invecchiamento compaiono già all'età di 20 anni nell'area delle sezioni assottigliate delle placche ialine, dove la cartilagine ialina viene gradualmente sostituita da cartilagine connettivale con conseguente sfilacciamento. Ciò porta a una diminuzione della resistenza delle placche ialine. Allo stesso tempo, si verificano i cambiamenti sopra menzionati nel nucleo polposo, con conseguente riduzione della sua capacità di assorbimento degli urti. Con l'età, tutti questi fenomeni peggiorano. Si aggiungono alterazioni distrofiche nell'anello fibroso, accompagnate da rotture anche in condizioni di carico normali. Gradualmente: si aggiungono alterazioni degenerative nelle articolazioni intervertebrali e costovertebrali. Si sviluppa un'osteoporosi moderata dei corpi vertebrali.

In condizioni patologiche, tutti i processi descritti nei vari elementi del disco intervertebrale si sviluppano in modo irregolare e persino isolato. Compaiono precocemente. A differenza dei cambiamenti legati all'età, rappresentano già lesioni degenerative-distrofiche della colonna vertebrale.

Secondo la stragrande maggioranza degli autori, le lesioni degenerative-distrofiche del disco intervertebrale si verificano a causa di un sovraccarico cronico. Allo stesso tempo, in numerosi pazienti, queste lesioni sono il risultato di un'inferiorità individuale acquisita o costituzionale della colonna vertebrale, in cui anche il carico quotidiano abituale risulta eccessivo.

Uno studio più approfondito della morfologia patologica dei processi degenerativi nei dischi negli ultimi anni non ha ancora apportato novità sostanziali al concetto di processi degenerativi descritto da Hildebrandt (1933). Secondo Hildebrandt, l'essenza del processo patologico in corso è la seguente. La degenerazione del nucleo polposo inizia con una diminuzione del suo turgore, si secca, si frammenta e perde la sua elasticità. Studi biofisici e biochimici sulla funzione elastica dei dischi hanno stabilito che ciò comporta la sostituzione della struttura collagenica del nucleo polposo con tessuto fibroso e una diminuzione del contenuto di polisaccaridi. Molto prima della disintegrazione del nucleo in formazioni separate, altri elementi del disco intervertebrale sono coinvolti nel processo. Sotto l'influenza della pressione delle vertebre adiacenti, il nucleo polposo, che ha perso la sua elasticità, si appiattisce. L'altezza del disco intervertebrale diminuisce. Parti del nucleo polposo disintegrato si spostano lateralmente, piegando le fibre dell'anello fibroso verso l'esterno. L'anello fibroso si sfilaccia e si lacera. È stato riscontrato che, con un carico verticale sul disco, la pressione nel disco alterato è significativamente inferiore rispetto a quella del disco normale. Allo stesso tempo, l'anello fibroso del disco degenerato subisce un carico 4 volte maggiore rispetto all'anello fibroso del disco normale. Le placche ialine e le superfici adiacenti dei corpi vertebrali sono soggette a traumi costanti. La cartilagine ialina viene sostituita da cartilagine fibrosa. Lacerazioni e crepe compaiono nelle placche ialine e talvolta intere sezioni di esse vengono rigettate. Difetti nel nucleo polposo, nelle placche ialine e nell'anello fibroso si fondono in cavità che attraversano il disco intervertebrale in varie direzioni.

Sintomi del danno al disco lombare

I sintomi di danni ai dischi intervertebrali lombari rientrano in diverse sindromi e possono variare da un lieve dolore improvviso nella regione lombare fino al quadro più grave di compressione trasversale completa degli elementi della coda equina con paraplegia e disfunzione degli organi pelvici, oltre a tutta una serie di sintomi vegetativi.

Il principale sintomo lamentato dalle vittime è un dolore improvviso alla colonna lombare dopo aver sollevato un peso, aver fatto un movimento brusco o, meno frequentemente, essere caduti. La vittima non riesce ad assumere una posizione naturale e non è in grado di compiere alcun movimento nella colonna lombare. La deformazione scoliotica si sviluppa spesso in modo acuto. Il minimo tentativo di cambiare posizione causa un aumento del dolore. Questi dolori possono essere localizzati, ma possono irradiarsi lungo le radici spinali. Nei casi più gravi, si può osservare un quadro di paraparesi acuta, che evolve presto in paraplegia. Possono verificarsi ritenzione urinaria e fecale acuta.

Un esame obiettivo rivela una lordosi lombare levigata fino alla formazione di una deformità cifotica angolare, scoliosi, contrattura dei muscoli lombari - sintomo "redini"; limitazione di tutti i tipi di movimento, tentativo di riprodurlo che aumenta il dolore; dolore quando si picchiettano i processi spinosi delle vertebre lombari inferiori, dolore sciatico riflesso quando si picchiettano i processi spinosi, indolenzimento dei punti paravertebrali, indolenzimento quando si palpano le sezioni anteriori della colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore; aumento del dolore quando si tossisce, si starnutisce, si scoppia in risate improvvise, si sforza, con compressione delle vene giugulari; incapacità di stare in punta di piedi.

I sintomi neurologici del danno discale lombare dipendono dall'entità del danno discale e dal grado di coinvolgimento degli elementi del midollo spinale. Come accennato in precedenza, le rotture del disco con prolasso massivo della sua sostanza possono causare monoparesi, paraparesi e persino paraplegia, con disfunzione degli organi pelvici. Sintomi bilaterali marcati indicano l'entità del prolasso della sostanza discale. In caso di coinvolgimento della quarta radice lombare, si possono riscontrare ipoestesia o anestesia nella zona dei glutei, della parte esterna della coscia e della parte interna del piede. In presenza di ipoestesia o anestesia sul dorso del piede, si dovrebbe sospettare un coinvolgimento della quinta radice lombare. Un prolasso o una ridotta sensibilità superficiale sulla superficie esterna della tibia, sulla parte esterna del piede, nella zona del quarto e quinto dito del piede suggeriscono il coinvolgimento del primo segmento sacrale. Spesso si osservano sintomi positivi allo stretching (sintomi di Kernig e Laségué). Si può osservare una riduzione dei riflessi achillei e del ginocchio. In caso di danni ai dischi lombari superiori, fenomeno molto meno frequente, si può verificare una diminuzione della forza o una perdita di funzionalità del muscolo quadricipite della coscia, nonché disturbi della sensibilità sulla superficie anteriore e interna della coscia.

Diagnosi del danno al disco lombare

L'esame radiografico è di grande importanza per riconoscere danni ai dischi intervertebrali. La sintomatologia radiografica del danno ai dischi intervertebrali lombari è in realtà la sintomatologia radiografica dell'osteocondrosi intervertebrale lombare.

Nel primo stadio dell'osteocondrosi intervertebrale ("condrosi" secondo Schmorl), il sintomo radiografico più precoce e tipico è una diminuzione dell'altezza del disco intervertebrale. Inizialmente, può essere estremamente insignificante e viene rilevato solo tramite confronto con i dischi adiacenti. È importante ricordare che il disco più voluminoso, quello "più alto", è normalmente il disco intervertebrale IV. Contemporaneamente, si riscontra un raddrizzamento della colonna lombare, il cosiddetto sintomo "a corda" o "a candela", descritto da Guntz nel 1934.

In questo periodo, i cosiddetti test funzionali radiografici sono di grande importanza diagnostica. Il test funzionale radiografico consiste in quanto segue. Le radiografie vengono eseguite in due posizioni estreme: in posizione di massima flessione e massima estensione. Con un disco normale e invariato, in massima flessione, l'altezza del disco diminuisce anteriormente, in massima estensione, posteriormente. L'assenza di questi sintomi indica la presenza di osteocondrosi, ovvero la perdita della funzione ammortizzante del disco, una diminuzione del turgore e dell'elasticità del nucleo polposo. Al momento dell'estensione, può verificarsi uno spostamento posteriore del corpo della vertebra sovrastante. Ciò indica una riduzione della funzione di sostegno di un corpo vertebrale rispetto all'altro da parte del disco. Lo spostamento posteriore del corpo vertebrale dovrebbe essere determinato dai contorni posteriori del corpo vertebrale.

In alcuni casi, radiografie e tomografie di alta qualità possono rivelare un'ernia del disco.

Si può osservare anche il sintomo "spaziatore", consistente in un'altezza discale irregolare alla radiografia anteroposteriore. Questa irregolarità consiste nella presenza di una deformazione a forma di cuneo del disco: su un bordo dei corpi vertebrali, lo spazio intervertebrale è più ampio e si restringe gradualmente a forma di cuneo verso l'altro bordo dei corpi.

Con un quadro radiografico più pronunciato (osteocondrosi di Schmorl), si osserva una sclerosi delle placche terminali dei corpi vertebrali. La comparsa di zone di sclerosi dovrebbe essere spiegata da fenomeni reattivi e compensatori da parte delle superfici corrispondenti dei corpi vertebrali, derivanti dalla perdita della funzione ammortizzante del disco intervertebrale. Di conseguenza, le superfici di due vertebre adiacenti, una di fronte all'altra, sono soggette a traumi sistematici e costanti. Compaiono escrescenze marginali. A differenza delle escrescenze marginali nella spondilosi, le escrescenze marginali nell'osteocondrosi intervertebrale sono sempre localizzate perpendicolarmente all'asse longitudinale della colonna vertebrale, originano dal limbus dei corpi vertebrali, possono verificarsi in qualsiasi parte del limbus, inclusa la schiena, non si fondono mai tra loro e si verificano sullo sfondo di una diminuzione dell'altezza del disco. Si osserva spesso una spondilolistesi retrograda a gradini.

Vollniar (1957) descrisse il "fenomeno del vuoto", un sintomo radiografico che, a suo avviso, caratterizza le alterazioni degenerativo-distrofiche dei dischi intervertebrali lombari. Questo "fenomeno del vuoto" consiste nel fatto che, sul bordo anteriore di una delle vertebre lombari, si evidenzia sull'immagine radiografica una fessura a forma di fessura delle dimensioni di una capocchia di spillo.

Spondilografia con mezzo di contrasto. I metodi di esame radiografico con mezzo di contrasto includono la pneumomielografia e la discografia. Questi metodi di esame possono essere utili quando i dati clinici e radiografici convenzionali non forniscono un'idea accurata della presenza o dell'assenza di danno discale. La discografia è più importante in caso di danno discale intervertebrale recente.

La discografia nei casi presentati fornisce una serie di dati utili a complemento della diagnosi clinica. La puntura del disco permette di specificare la capacità della cavità discale, di indurre un dolore che riproduce l'attacco di dolore più intenso solitamente sperimentato dal paziente e, infine, di ottenere una discografia con mezzo di contrasto.

La puntura dei dischi lombari inferiori viene eseguita per via transdurale, secondo la tecnica proposta da Lindblom (1948-1951). Il paziente viene fatto sedere o disteso in una posizione che garantisca la massima correzione possibile della lordosi lombare. La schiena del paziente è inarcata. Se la puntura del disco viene effettuata in posizione seduta, gli avambracci, piegati all'altezza dei gomiti, poggiano sulle ginocchia. Gli spazi interspinosi vengono accuratamente determinati e marcati con una soluzione di blu di metilene o verde brillante. Il campo operatorio viene trattato due volte con tintura di iodio al 5%. Successivamente, la tintura di iodio viene rimossa con una garza imbevuta di alcol. La cute, il tessuto sottocutaneo e lo spazio interspinoso vengono anestetizzati con una soluzione di novocaina allo 0,25%. Un ago con un mandrino per puntura spinale viene inserito come per una puntura spinale. L'ago attraversa la cute, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, i legamenti sopraspinoso e interspinoso, il tessuto epidurale posteriore e la parete posteriore del sacco durale. Il mandrino viene rimosso. Vengono eseguiti test liquorodinamici e viene determinata la pressione del liquido cerebrospinale. Il liquido cerebrospinale viene prelevato per l'esame. Il mandrino viene reinserito. L'ago viene fatto avanzare. La direzione dell'ago viene modificata in base alle sensazioni del paziente. Se l'ago entra in contatto con elementi della coda equina, il paziente lamenta dolore. Se si avverte dolore alla zampa destra, l'ago deve essere tirato leggermente indietro e passato a sinistra, e viceversa. Vengono perforati la parete anteriore del sacco durale, il tessuto epidurale anteriore, il legamento longitudinale posteriore e la parte posteriore dell'anello fibroso del disco intervertebrale. L'ago cade nella cavità. Il passaggio del legamento longitudinale posteriore è determinato dalla reazione del paziente: dolori che si irradiano lungo la colonna vertebrale fino alla nuca. Il passaggio dell'anello fibroso è determinato dalla resistenza dell'ago. Durante la puntura del disco, è opportuno farsi guidare dal profilo spondilografico, che aiuta a scegliere la direzione corretta per l'ago.

La capacità del disco viene determinata introducendo una soluzione fisiologica di sale da cucina nella cavità del disco attraverso un ago utilizzando una siringa. Un disco normale consente l'introduzione di 0,5-0,75 ml di liquido nella sua cavità. Una quantità maggiore indica un'alterazione degenerativa del disco. Se sono presenti crepe e rotture nell'anello fibroso, la quantità di liquido che può essere introdotto è molto grande, poiché scorre nello spazio epidurale e si diffonde in esso. La quantità di liquido introdotto può essere utilizzata per valutare approssimativamente il grado di degenerazione del disco.

La riproduzione dei dolori provocati avviene mediante un'introduzione leggermente eccessiva della soluzione. Aumentando la pressione intradiscale, la soluzione introdotta intensifica o comprime la radice o i legamenti e riproduce dolori più intensi, caratteristici del paziente in questione. Questi dolori sono talvolta piuttosto intensi: il paziente improvvisamente grida per il dolore. Interrogare il paziente sulla natura del dolore ci permette di risolvere il problema della corrispondenza tra il disco in questione e la causa della sofferenza del paziente.

La discografia con mezzo di contrasto viene eseguita iniettando una soluzione di cardiotrast o hepaque attraverso lo stesso ago. Se il mezzo di contrasto scorre liberamente, non iniettare più di 2-3 ml. Manipolazioni simili vengono ripetute su tutti i dischi dubbi. Il più difficile da pungere è il disco V, situato tra la quinta vertebra lombare e la prima sacrale. Ciò è dovuto al fatto che i corpi di queste vertebre formano un angolo aperto in avanti, per cui lo spazio tra di essi si restringe significativamente posteriormente. Di solito, la puntura del disco V richiede più tempo rispetto alla puntura di quelli superiori.

È importante tenere presente che la radiografia deve essere eseguita entro 15-20 minuti dall'introduzione del mezzo di contrasto. La discografia con mezzo di contrasto non sarà più efficace dopo un periodo di tempo più lungo, poiché il cardiotrast si dissolverà. Pertanto, si consiglia di perforare prima tutti i dischi necessari, determinarne la capacità e la natura del dolore causato. L'ago viene lasciato nel disco e vi viene inserito un mandrino. Solo dopo che gli aghi sono stati inseriti in tutti i dischi necessari, il mezzo di contrasto deve essere iniettato rapidamente ed eseguita immediatamente la discografia. Solo in questo caso si otterranno discogrammi di buona qualità.

Solo i tre dischi lombari inferiori possono essere punturati per via transdurale. Il midollo spinale si trova al di sopra, il che esclude la puntura transdurale del secondo e del primo disco lombare. Se è necessario pungere questi dischi, si dovrebbe utilizzare l'approccio epidurale proposto da Erlacher. L'ago viene inserito 1,5-2 cm all'esterno del processo spinoso sul lato sano. Viene diretto verso l'alto e verso l'esterno dall'articolazione intervertebrale postero-esterna fino al forame intervertebrale e inserito nel disco attraverso lo spazio tra la radice e il sacco durale. Questo metodo di puntura del disco è più complesso e richiede competenza.

Infine, il disco può essere perforato utilizzando l'approccio esterno suggerito da de Seze. Per farlo, un ago lungo 18-20 cm viene inserito a 8 cm dal processo spinoso e diretto verso l'interno e verso l'alto con un angolo di 45°. A una profondità di 5-8 cm, l'ago si appoggia contro il processo trasverso. L'ago viene bypassato dall'alto e fatto avanzare più in profondità, verso la linea mediana. A una profondità di 8-12 cm, la punta si appoggia contro la superficie laterale del corpo vertebrale. Utilizzando la radiografia, si controlla la posizione dell'ago e si apportano correzioni fino all'ingresso dell'ago nel disco. Il metodo richiede anche alcune competenze e richiede più tempo.

Esiste un'altra opzione per eseguire la puntura del disco durante l'intervento chirurgico. Poiché l'intervento viene eseguito in anestesia, in questo caso è possibile solo determinare la capacità della cavità discale ed eseguire una discografia con contrasto.

Il carattere del discogramma dipende dalle alterazioni del disco. Un discogramma normale appare come un'ombra a fessura rotonda, quadrata o ovale, situata al centro (proiezione anteroposteriore). In un discogramma di profilo, quest'ombra è localizzata più posteriormente, approssimativamente al confine tra il terzo posteriore e il terzo medio del diametro anteroposteriore del disco. In caso di lesione dei dischi intervertebrali, il carattere del discogramma cambia. L'ombra di contrasto nell'area dello spazio intervertebrale può assumere le forme più bizzarre, fino al punto in cui il contrasto fuoriesce nei legamenti longitudinali anteriori o posteriori, a seconda di dove si è verificata la rottura dell'anello fibroso.

Ricorriamo alla discografia relativamente raramente perché il più delle volte, sulla base dei dati clinici e radiologici, è possibile formulare una diagnosi clinica e topica corretta.

[ 2 ]

Trattamento conservativo delle lesioni del disco intervertebrale lombare

Nella stragrande maggioranza dei casi, i danni ai dischi intervertebrali lombari vengono trattati con metodi conservativi. Il trattamento conservativo dei danni ai dischi lombari deve essere completo. Questo complesso include trattamenti ortopedici, farmacologici e fisioterapici. I metodi ortopedici includono il riposo e lo scarico del carico sulla colonna vertebrale.

Una vittima con una lesione del disco intervertebrale lombare viene posta a letto. È un'idea errata quella di dover essere posta su un letto rigido in posizione supina. In molte vittime, questa posizione forzata causa un aumento del dolore. Al contrario, in alcuni casi, il dolore si riduce o scompare quando la vittima viene posta su un letto morbido che consente una significativa flessione della colonna vertebrale. Spesso, il dolore scompare o si riduce in posizione laterale, con i fianchi sollevati verso l'addome. Pertanto, a letto, la vittima dovrebbe assumere una posizione in cui il dolore scompaia o si riduca.

Lo scarico della colonna vertebrale si ottiene mantenendo la vittima in posizione orizzontale. Dopo un certo tempo, una volta superati gli effetti acuti della precedente lesione, questo scarico può essere integrato con lo stretching costante della colonna vertebrale su un piano inclinato utilizzando anelli morbidi per le ascelle. Per aumentare la forza di stretching, è possibile utilizzare pesi aggiuntivi, sospesi al bacino della vittima tramite una cintura speciale. La dimensione dei pesi, la durata e l'intensità dello stretching sono dettati dalle sensazioni della vittima. Il riposo e lo scarico della colonna vertebrale lesionata durano 4-6 settimane. Di solito, durante questo periodo, il dolore scompare e la rottura nell'area dell'anello fibroso guarisce lasciando una cicatrice evidente. In periodi successivi alla precedente lesione, con una sindrome dolorosa più persistente, e talvolta in casi recenti, lo stretching intermittente della colonna vertebrale è più efficace della trazione costante.

Esistono diversi metodi di stretching spinale intermittente. In sostanza, durante un periodo relativamente breve di 15-20 minuti, utilizzando pesi o una trazione a vite dosata, l'allungamento viene portato a 30-40 kg. L'entità della forza di allungamento in ogni singolo caso è determinata dalla corporatura del paziente, dal grado di sviluppo muscolare e dalle sue sensazioni durante la procedura di stretching. L'allungamento massimo dura 30-40 minuti, per poi essere gradualmente ridotto a zero nei successivi 15-20 minuti.

La trazione spinale con trazione a vite dosata viene eseguita su un tavolo speciale, le cui piattaforme sono distribuite per tutta la lunghezza del tavolo da una barra filettata a passo largo. La vittima viene assicurata all'estremità della testa del tavolo con un reggiseno speciale, che viene posizionato sul torace, e all'estremità dei piedi con una cintura attorno al bacino. Quando le piattaforme per i piedi e la testa divergono, la colonna lombare viene allungata. In assenza di un tavolo speciale, è possibile eseguire stretching intermittente su un tavolo normale appendendo dei pesi alla cintura pelvica e a un reggiseno sul torace.

Lo stretching subacqueo della colonna vertebrale in piscina è molto utile ed efficace. Questo metodo richiede attrezzature e materiali specifici.

Il trattamento farmacologico delle lesioni del disco lombare prevede la somministrazione orale di farmaci o la loro applicazione locale. Nelle prime ore e nei primi giorni successivi alla lesione, in caso di sindrome dolorosa grave, il trattamento farmacologico dovrebbe essere mirato ad alleviare il dolore. Possono essere utilizzati analgesici come Analgin, Promedol, ecc. Dosi elevate (fino a 2 g al giorno) di salicilati hanno un buon effetto terapeutico. I salicilati possono essere somministrati per via endovenosa. Anche i blocchi con novocaina in diverse varianti possono essere utili. Un buon effetto analgesico si ottiene iniettando 25-50 mg di idrocortisone nei punti dolorosi paravertebrali. Ancora più efficace è l'introduzione della stessa quantità di idrocortisone nel disco intervertebrale danneggiato.

L'iniezione intradiscale di idrocortisone (soluzione di novocaina allo 0,5% con 25-50 mg di idrocortisone) viene eseguita in modo simile alla discografia, utilizzando il metodo proposto da de Seze. Questa manipolazione richiede una certa abilità e capacità. Tuttavia, anche l'iniezione paravertebrale di idrocortisone offre un buon effetto terapeutico.

Tra le procedure fisioterapiche, le correnti diadinamiche sono le più efficaci. È possibile utilizzare la popoforesi con novocaina e le procedure termiche. È importante tenere presente che le procedure termiche spesso causano un'esacerbazione del dolore, apparentemente dovuta a un aumento dell'edema tissutale locale. Se le condizioni del paziente peggiorano, è opportuno interromperle. Dopo 10-12 giorni, se non si manifestano sintomi evidenti di irritazione delle radici spinali, il massaggio è molto utile.

In una fase successiva, la balneoterapia può essere consigliata a queste vittime (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). In alcuni casi, può essere utile indossare semi-corsetti morbidi, corsetti o "grazie".

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Trattamento chirurgico delle lesioni del disco intervertebrale lombare

Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle lesioni del disco intervertebrale lombare si verificano nei casi in cui il trattamento conservativo è inefficace. Di solito, queste indicazioni si verificano in una fase tardiva dopo la precedente lesione e, di fatto, l'intervento viene eseguito a causa delle conseguenze della precedente lesione. Tali indicazioni includono lombalgia persistente, insufficienza funzionale della colonna vertebrale e sindrome da compressione cronica della radice spinale, che non è inferiore al trattamento conservativo. In caso di recenti lesioni del disco intervertebrale lombare, le indicazioni per il trattamento chirurgico si verificano in caso di sindrome da compressione della cauda equina acuta con paraparesi o paraplegia, disfunzione degli organi pelvici.

La storia dell'emergere e dello sviluppo di metodi chirurgici per il trattamento dei danni ai dischi intervertebrali lombari è essenzialmente la storia del trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare.

Il trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare ("radicolite lombosacrale") fu eseguito per la prima volta da Elsberg nel 1916. Prelevando il materiale discale prolassato durante il suo danneggiamento per tumori interspinali - "condromi", Elsberg, Petit, Qutailles e Alajuanine (1928) li rimossero. Mixter e Barr (1934), dopo aver dimostrato che i "condromi" non sono altro che una parte prolassata del nucleo polposo del disco intervertebrale, eseguirono una laminectomia e rimossero la parte prolassata del disco intervertebrale per via transdurale o extradurale.

Da allora, soprattutto all'estero, i metodi di trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare sono diventati ampiamente utilizzati. Basti pensare che singoli autori hanno pubblicato centinaia di migliaia di osservazioni di pazienti operati di osteocondrosi intervertebrale lombare.

Gli attuali metodi chirurgici per il trattamento dell'ernia del disco nell'osteocondrosi intervertebrale possono essere suddivisi in palliativi, condizionatamente radicali e radicali.

Chirurgia palliativa per danni al disco lombare

Tra questi interventi rientra anche l'intervento proposto da Love nel 1939. Dopo aver subito alcune modifiche e aggiunte, è ampiamente utilizzato nel trattamento delle ernie del disco intervertebrale lombare.

Lo scopo di questo intervento chirurgico è unicamente quello di rimuovere la parte prolassata del disco ed eliminare la compressione della radice nervosa.

La vittima viene posizionata sul tavolo operatorio in posizione supina. Per eliminare la lordosi lombare, diversi autori utilizzano tecniche diverse. B. Boychev suggerisce di posizionare un cuscino sotto il basso addome. A.I. Osna fa assumere al paziente la "posizione di un monaco buddista in preghiera". Entrambi questi metodi portano a un aumento significativo della pressione intra-addominale e, di conseguenza, a una congestione venosa, con conseguente aumento del sanguinamento dalla ferita chirurgica. Friberg ha progettato una speciale "culla" in cui la vittima viene posizionata nella posizione desiderata senza difficoltà respiratorie e senza aumento della pressione intra-addominale.

Si raccomandano l'anestesia locale, l'anestesia spinale e l'anestesia generale. I sostenitori dell'anestesia locale ritengono che il vantaggio di questo tipo di anestesia sia la possibilità di controllare il decorso dell'operazione comprimendo la radice spinale e la reazione del paziente a tale compressione.

Tecnica chirurgica sui dischi lombari inferiori

La cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono dissezionati strato per strato con un'incisione semiovale paravertebrale. Il disco interessato dovrebbe trovarsi al centro dell'incisione. Dal lato interessato, la fascia lombare viene dissezionata longitudinalmente al bordo del legamento sovraspinato. La superficie laterale dei processi spinosi, dei semiarchi e dei processi articolari viene accuratamente scheletrizzata. Tutti i tessuti molli devono essere rimossi con la massima attenzione. I tessuti molli vengono tirati lateralmente con un uncino largo e potente. I semiarchi, i legamenti gialli e i processi articolari situati tra di essi vengono esposti. Una sezione del legamento giallo viene escissa al livello desiderato. La dura madre viene esposta. Se ciò non fosse sufficiente, parte delle sezioni adiacenti dei semiarchi viene asportata con un morso o i semiarchi adiacenti vengono rimossi completamente. L'emilaminectomia è accettabile e giustificata per ampliare l'accesso chirurgico, ma è difficile accettare una laminectomia ampia con la rimozione di 3-5 archi. Oltre al fatto che la laminectomia indebolisce significativamente la colonna vertebrale posteriore, si ritiene che comporti limitazione del movimento e dolore. La limitazione del movimento e il dolore sono direttamente proporzionali alle dimensioni della laminectomia. Durante l'intervento viene eseguita un'emostasi accurata. Il sacco durale viene spostato verso l'interno. La radice spinale viene spostata lateralmente. Viene esaminata la superficie posterolaterale del disco intervertebrale interessato. Se l'ernia del disco si trova posteriormente al legamento longitudinale posteriore, viene afferrata con un cucchiaio e rimossa. In caso contrario, vengono dissezionati il legamento longitudinale posteriore o la sezione sporgente posteriormente dell'anello fibroso posteriore. Successivamente, viene rimossa parte del disco prolassato. Viene eseguita l'emostasi. Vengono applicate suture a strati alle ferite.

Alcuni chirurghi eseguono una dissezione della dura madre e utilizzano un approccio transdurale. Lo svantaggio dell'approccio transdurale è la necessità di una rimozione più ampia delle porzioni posteriori delle vertebre, con conseguente apertura degli strati posteriore e anteriore della dura madre e la possibilità di successivi processi cicatriziali intradurali.

Se necessario, uno o due processi articolari possono essere smussati, ampliando l'accesso chirurgico. Tuttavia, ciò compromette l'affidabilità della stabilità della colonna vertebrale a questo livello.

Durante il giorno, il paziente è in posizione prona. Viene somministrato un trattamento farmacologico sintomatico. Dal secondo giorno, al paziente è consentito cambiare posizione. Tra l'ottavo e il decimo giorno, viene dimesso per cure ambulatoriali.

L'intervento chirurgico descritto è puramente palliativo e si limita a eliminare la compressione della radice spinale da parte del disco prolassato. Questo intervento non è finalizzato a curare la patologia di base, ma solo a eliminare la complicanza che essa causa. La rimozione di una sola parte del disco prolassato non esclude la possibilità di una recidiva della patologia.

Interventi radicali condizionati per lesioni del disco lombare

Questi interventi si basano sulla proposta di Dandy (1942) di non limitare la rimozione della sola parte prolassata del disco, ma di rimuovere l'intero disco interessato utilizzando un cucchiaio d'osso affilato. In questo modo, l'autore ha tentato di risolvere il problema di prevenire le recidive e creare le condizioni per lo sviluppo di anchilosi fibrosa tra corpi adiacenti. Tuttavia, questo metodo non ha portato ai risultati desiderati. Il numero di recidive e di esiti sfavorevoli è rimasto elevato. Ciò è dipeso dall'insuccesso dell'intervento chirurgico proposto. La possibilità di rimuovere completamente il disco attraverso una piccola apertura nel suo anello fibroso è troppo difficile e problematica, la vitalità dell'anchilosi fibrosa in questa sezione estremamente mobile della colonna vertebrale è troppo improbabile. Il principale svantaggio di questo intervento, a nostro avviso, è l'impossibilità di ripristinare l'altezza persa del disco intervertebrale e di normalizzare i rapporti anatomici negli elementi posteriori delle vertebre, nonché l'impossibilità di ottenere la fusione ossea tra i corpi vertebrali.

Anche i tentativi di alcuni autori di "migliorare" questa operazione introducendo singoli innesti ossei nel difetto tra i corpi vertebrali non hanno prodotto il risultato desiderato. La nostra esperienza nel trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare ci consente di affermare con una certa sicurezza che è impossibile rimuovere le placche terminali dei corpi vertebrali adiacenti con un cucchiaio osseo o una curette fino al punto di esporre l'osso spugnoso, senza il quale è impossibile aspettarsi una fusione ossea tra i corpi vertebrali. Naturalmente, il posizionamento di singoli innesti ossei in un letto non preparato non può portare ad anchilosi ossea. L'introduzione di questi innesti attraverso una piccola apertura è difficile e pericolosa. Questo metodo non risolve i problemi di ripristino dell'altezza dello spazio intervertebrale e di ripristino dei normali rapporti tra gli elementi posteriori delle vertebre.

Gli interventi radicali condizionati includono anche i tentativi di combinare l'asportazione del disco con la spondilodesi posteriore (Ghormley, Love, Joung, Sicard, ecc.). Secondo gli autori, il numero di risultati insoddisfacenti nel trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale può essere ridotto aggiungendo la spondilodesi posteriore all'intervento chirurgico. Oltre al fatto che in condizioni di compromissione dell'integrità della colonna vertebrale posteriore è estremamente difficile ottenere un'artrodesi della colonna vertebrale posteriore, questo metodo chirurgico combinato non è in grado di risolvere il problema del ripristino dell'altezza normale dello spazio intervertebrale e della normalizzazione dei rapporti anatomici nelle vertebre posteriori. Tuttavia, questo metodo ha rappresentato un significativo passo avanti nel trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale lombare. Nonostante non abbia portato a un miglioramento significativo nei risultati del trattamento chirurgico dell'osteocondrosi intervertebrale, ha comunque permesso di immaginare chiaramente che è impossibile risolvere il problema del trattamento delle lesioni degenerative dei dischi intervertebrali con un unico approccio "neurochirurgico".

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Interventi radicali per lesioni del disco lombare

Per intervento radicale si intende un intervento chirurgico che risolve tutti i principali aspetti della patologia causata da un danno al disco intervertebrale. Questi aspetti principali sono l'asportazione dell'intero disco interessato, la creazione delle condizioni per l'inizio della fusione ossea dei corpi delle vertebre adiacenti, il ripristino dell'altezza normale dello spazio intervertebrale e la normalizzazione dei rapporti anatomici nelle sezioni posteriori delle vertebre.

La base degli interventi chirurgici radicali utilizzati nel trattamento delle lesioni del disco intervertebrale lombare è l'intervento di V.D. Chaklin, da lui proposto nel 1931 per il trattamento della spondilolistesi. I punti principali di questo intervento sono l'esposizione delle sezioni anteriori della colonna vertebrale mediante approccio extraperitoneale antero-esterno, la resezione di 2/3 dell'articolazione intervertebrale e il posizionamento di un innesto osseo nel difetto risultante. La successiva flessione della colonna vertebrale contribuisce a ridurre la lordosi lombare e a favorire la fusione ossea tra i corpi delle vertebre adiacenti.

In relazione al trattamento dell'osteocondrosi intervertebrale, questo intervento non ha risolto il problema dell'asportazione dell'intero disco interessato e della normalizzazione dei rapporti anatomici degli elementi posteriori delle vertebre. L'escissione cuneiforme delle sezioni anteriori dell'articolazione intervertebrale e il posizionamento di un innesto osseo di dimensioni e forma appropriate nel difetto cuneiforme risultante non hanno creato le condizioni per ripristinare la normale altezza dello spazio intervertebrale e la divergenza lungo la lunghezza dei processi articolari.

Nel 1958, Hensell descrisse il caso di 23 pazienti con osteocondrosi lombare intervertebrale, trattati chirurgicamente con la seguente tecnica. Il paziente viene posizionato supino. La cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono dissezionati strato per strato mediante un'incisione paramediana. Viene aperta la guaina del muscolo retto dell'addome. Il muscolo retto dell'addome viene tirato verso l'esterno. Il peritoneo viene retratto fino a rendere accessibili le vertebre lombari inferiori e i dischi intervertebrali tra di esse. Il disco interessato viene rimosso attraverso la biforcazione aortica. Un cuneo osseo di circa 3 cm viene prelevato dalla cresta iliaca e inserito nel difetto tra i corpi vertebrali. È necessario prestare attenzione affinché l'innesto osseo non eserciti pressione sulle radici e sul sacco durale. L'autore avverte della necessità di proteggere adeguatamente i vasi durante l'inserimento del cuneo. Viene applicato un busto gessato per 4 settimane dopo l'operazione.

Gli svantaggi di questo metodo includono la possibilità di intervenire solo sulle due vertebre lombari inferiori, la presenza di grandi vasi sanguigni che limitano il campo chirurgico su tutti i lati e l'uso di un innesto osseo a forma di cuneo per riempire il difetto tra i corpi delle vertebre adiacenti.

Discectomia totale e corporodesi a cuneo

Con questo nome si intende un intervento chirurgico eseguito in caso di lesioni dei dischi intervertebrali lombari, durante il quale viene rimosso l'intero disco intervertebrale danneggiato, ad eccezione delle porzioni postero-esterne dell'anello fibroso, vengono create le condizioni per l'inizio della fusione ossea tra i corpi delle vertebre adiacenti, viene ripristinata l'altezza normale dello spazio intervertebrale e si verifica l'incuneamento - inclinazione - dei processi articolari inclinati.

È noto che quando il disco intervertebrale perde altezza, il diametro verticale delle aperture intervertebrali diminuisce a causa dell'inevitabile successiva inclinazione dei processi articolari. Questi delimitano per una distanza considerevole le aperture intervertebrali, in cui passano le radici spinali e i vasi radicolari, e in cui si trovano i gangli spinali. Pertanto, nel corso dell'intervento chirurgico intrapreso, è estremamente importante ripristinare il normale diametro verticale degli spazi intervertebrali. La normalizzazione dei rapporti anatomici nelle sezioni posteriori di due vertebre si ottiene mediante incuneamento.

Studi hanno dimostrato che durante il processo di corporodesi a cuneo, il diametro verticale delle aperture intervertebrali aumenta fino a 1 mm.

La preparazione preoperatoria consiste nelle consuete manipolazioni eseguite prima dell'intervento nello spazio retroperitoneale. Oltre alle procedure igieniche generali, l'intestino viene accuratamente pulito e la vescica svuotata. La mattina prima dell'intervento, il pube e la parete addominale anteriore vengono rasati. La notte prima dell'intervento, il paziente riceve sonniferi e sedativi. I pazienti con un sistema nervoso instabile vengono sottoposti a una preparazione farmacologica per diversi giorni prima dell'intervento.

Anestesia - anestesia endotracheale con respirazione controllata. Il rilassamento muscolare facilita significativamente l'esecuzione tecnica dell'intervento.

La vittima viene posta supina. Utilizzando un cuscino posizionato sotto la parte bassa della schiena, si aumenta la lordosi lombare. Questa operazione dovrebbe essere eseguita solo quando la vittima è sotto anestesia. Con l'aumento della lordosi lombare, la colonna vertebrale sembra avvicinarsi alla superficie della ferita, riducendone la profondità.

Tecnica di discectomia totale e fusione a cuneo

La colonna lombare viene esposta utilizzando l'approccio extraperitoneale paramediano anteriore sinistro precedentemente descritto. A seconda del livello del disco interessato, viene utilizzato un approccio senza resezione o con resezione di una delle coste inferiori. L'approccio ai dischi intervertebrali viene eseguito dopo la mobilizzazione dei vasi, la dissezione della fascia prevertebrale e lo spostamento dei vasi verso destra. La penetrazione dei dischi lombari inferiori attraverso l'area di divisione dell'aorta addominale ci sembra più difficile e, soprattutto, più pericolosa. Quando si utilizza l'approccio attraverso la biforcazione dell'aorta, il campo chirurgico è limitato su tutti i lati da grossi tronchi arteriosi e venosi. Solo la parte inferiore dello spazio limitato rimane libera da vasi, che il chirurgo deve manipolare. Durante la manipolazione dei dischi, il chirurgo deve sempre assicurarsi che lo strumento chirurgico non danneggi accidentalmente i vasi adiacenti. Quando si spostano i vasi verso destra, l'intera sezione anteriore e laterale sinistra dei dischi e dei corpi vertebrali ne rimane libera. Solo il muscolo ileopsoas rimane adiacente alla colonna vertebrale a sinistra. Il chirurgo può manipolare in sicurezza gli strumenti da destra a sinistra senza alcun rischio di danneggiare i vasi sanguigni. Prima di procedere con le manipolazioni sui dischi, è consigliabile isolare e spostare a sinistra il tronco simpatico del margine sinistro. Ciò aumenta significativamente la possibilità di manipolazioni sul disco. Dopo aver dissezionato la fascia prevertebrale e spostato i vasi a destra, la superficie anterolaterale dei corpi delle vertebre lombari e dei dischi, coperta dal legamento longitudinale anteriore, viene ampiamente esposta. Prima di procedere con le manipolazioni sui dischi, il disco desiderato deve essere esposto sufficientemente ampiamente. Per eseguire una discectomia totale, il disco desiderato e le parti adiacenti dei corpi delle vertebre adiacenti devono essere esposti per tutta la loro lunghezza. Ad esempio, per rimuovere il quinto disco lombare, è necessario esporre la parte superiore del corpo della prima vertebra sacrale, il quinto disco lombare e la parte inferiore del corpo della quinta vertebra lombare. Le imbarcazioni dislocate devono essere protette in modo affidabile tramite ascensori, per preservarle da danni accidentali.

Il legamento longitudinale anteriore viene sezionato a forma di U o a forma di lettera H, in posizione orizzontale. Ciò non è di fondamentale importanza e non influisce sulla successiva stabilità di questa sezione della colonna vertebrale, in primo luogo perché nella zona del disco rimosso si verifica successivamente una fusione ossea tra i corpi delle vertebre adiacenti e, in secondo luogo, perché in entrambi i casi il legamento longitudinale anteriore si unisce successivamente con una cicatrice nel sito della sezione.

Il legamento longitudinale anteriore sezionato viene separato sotto forma di due lembi laterali o di un lembo a forma di grembiule sulla base destra e spostato lateralmente. Il legamento longitudinale anteriore viene separato in modo da esporre il limbo marginale e la parte adiacente del corpo vertebrale. L'anello fibroso del disco intervertebrale viene esposto. I dischi interessati hanno un aspetto peculiare e differiscono da un disco sano. Non hanno il loro consueto turgore e non si distinguono sotto forma di una caratteristica cresta sopra i corpi vertebrali. Invece del colore bianco-argenteo caratteristico di un disco normale, assumono una colorazione giallastra o avorio. A un occhio non allenato, può sembrare che l'altezza del disco sia ridotta. Questa falsa impressione si crea perché la colonna lombare è iperestesa sulla cresta, il che aumenta artificialmente la lordosi lombare. Le sezioni anteriori allungate dell'anello fibroso creano la falsa impressione di un disco largo. L'anello fibroso viene separato dal legamento longitudinale anteriore lungo l'intera superficie anterolaterale. Utilizzando uno scalpello largo e un martello, la prima sezione viene realizzata parallelamente alla placca terminale del corpo vertebrale adiacente al disco. La larghezza dello scalpello deve essere tale che la sezione attraversi l'intera larghezza del corpo vertebrale, ad eccezione delle placche compatte laterali. Lo scalpello deve penetrare fino a una profondità pari a 2/3 del diametro anteroposteriore del corpo vertebrale, che in media corrisponde a 2,5 cm. La seconda sezione viene realizzata allo stesso modo nella zona del secondo corpo vertebrale adiacente al disco. Queste sezioni parallele vengono realizzate in modo tale che le placche terminali vengano separate durante la rimozione del disco e l'osso spugnoso dei corpi vertebrali adiacenti venga esposto. Se lo scalpello non è posizionato correttamente e il piano di sezione nel corpo vertebrale non passa vicino alla placca terminale, può verificarsi un'emorragia venosa dai seni venosi dei corpi vertebrali.

Si utilizza uno scalpello più stretto per creare due sezioni parallele lungo i bordi della prima, su un piano perpendicolare alle prime due sezioni. Utilizzando un osteotomo inserito in una delle sezioni, il disco isolato viene facilmente dislocato dalla sua sede e rimosso. Di solito, un sanguinamento venoso minore dalla sua sede viene arrestato tamponando con una garza imbevuta di una soluzione fisiologica tiepida di sale da cucina. Le sezioni posteriori del disco vengono rimosse utilizzando cucchiai ossei. Dopo la rimozione del disco, la sezione posteriore dell'anello fibroso diventa chiaramente visibile. L'"orifizio erniario" è chiaramente visibile, attraverso il quale è possibile estrarre la parte staccata del nucleo polposo. I resti del disco nella zona degli orifizi intervertebrali devono essere rimossi con particolare attenzione utilizzando un piccolo cucchiaio osseo ricurvo. Le manipolazioni devono essere delicate e delicate per non danneggiare le radici che vi passano attraverso.

Questo completa la prima fase dell'intervento: la discectomia totale. Confrontando le masse del disco rimosse con l'approccio anteriore con la quantità rimossa con l'approccio postero-esterno, diventa evidente quanto sia palliativo l'intervento eseguito con l'approccio posteriore.

Il secondo momento dell'intervento, non meno importante e responsabile, è la corporodesi "a cuneo". Il trapianto introdotto nel difetto risultante dovrebbe favorire la fusione ossea tra i corpi delle vertebre adiacenti, ripristinare la normale altezza dello spazio intervertebrale e incuneare le sezioni posteriori delle vertebre in modo da normalizzare i rapporti anatomici al loro interno. Le sezioni anteriori dei corpi vertebrali dovrebbero piegarsi sul bordo anteriore del trapianto interposto tra di esse. In questo modo, le sezioni posteriori delle vertebre – gli archi e i processi articolari – si apriranno a ventaglio. I normali rapporti anatomici alterati nelle articolazioni intervertebrali postero-esterne saranno ripristinati e, di conseguenza, le aperture intervertebrali, ristrette a causa della riduzione dell'altezza del disco interessato, si allargheranno leggermente.

Pertanto, il trapianto posizionato tra i corpi delle vertebre adiacenti deve soddisfare due requisiti fondamentali: deve facilitare l'insorgenza il più rapida possibile di un blocco osseo tra i corpi delle vertebre adiacenti e la sua parte anteriore deve essere sufficientemente resistente da sopportare la forte pressione esercitata su di essa dai corpi delle vertebre adiacenti durante l'incuneamento.

Da dove dovrebbe essere prelevato questo trapianto? Se la cresta iliaca è ben definita e piuttosto massiccia, il trapianto dovrebbe essere prelevato dalla cresta. Può essere prelevato dalla metafisi superiore della tibia. In quest'ultimo caso, la sezione anteriore del trapianto sarà costituita da osso corticale robusto, dalla cresta tibiale e dall'osso spugnoso della metafisi, che ha buone proprietà osteogeniche. Questo non è di fondamentale importanza. È importante che il trapianto venga prelevato correttamente e corrisponda alle dimensioni e alla forma desiderate. È vero, in termini di struttura, un trapianto dalla cresta iliaca è più vicino alla struttura dei corpi vertebrali. Il trapianto dovrebbe avere le seguenti dimensioni: l'altezza della sua sezione anteriore dovrebbe essere di 3-4 mm maggiore dell'altezza del difetto intervertebrale, la larghezza della sua sezione anteriore dovrebbe corrispondere alla larghezza del difetto sul piano frontale, la lunghezza del trapianto dovrebbe essere pari a 2/3 delle dimensioni antero-posteriori del difetto. La sua parte anteriore dovrebbe essere leggermente più larga di quella posteriore, restringendosi leggermente verso la parte posteriore. Nel difetto intervertebrale, l'innesto dovrebbe essere posizionato in modo che il suo bordo anteriore non si estenda oltre la superficie anteriore dei corpi vertebrali. Il suo bordo posteriore non dovrebbe entrare in contatto con la parte posteriore dell'anello fibroso del disco. Dovrebbe esserci un certo spazio tra il bordo posteriore dell'innesto e l'anello fibroso del disco. Ciò è necessario per evitare la compressione accidentale della parte anteriore del sacco durale o delle radici spinali da parte del bordo posteriore dell'innesto.

Prima di posizionare il trapianto nel difetto intervertebrale, si aumenta leggermente l'altezza del cuscino sotto la colonna lombare. Questo aumenta ulteriormente la lordosi e l'altezza del difetto intervertebrale. L'altezza del cuscino deve essere aumentata con cautela, in dosi adeguate. Il trapianto viene posizionato nel difetto intervertebrale in modo che il suo bordo anteriore penetri nel difetto di 2-3 mm e si formi un corrispondente spazio tra il bordo anteriore dei corpi vertebrali e il bordo anteriore del trapianto. Il cuscino del tavolo operatorio viene abbassato al livello del piano del tavolo. La lordosi viene eliminata. È chiaramente visibile nella ferita come i corpi vertebrali siano avvicinati e il trapianto, posizionato tra di essi, sia ben incuneato. È trattenuto saldamente e saldamente dai corpi delle vertebre chiuse. Già a questo punto, si verifica un parziale incuneamento delle sezioni posteriori delle vertebre. Successivamente, quando al paziente viene data una posizione di flessione spinale nel periodo postoperatorio, questo incuneamento aumenterà ulteriormente. Non devono essere introdotti ulteriori innesti sotto forma di frammenti ossei nel difetto, poiché potrebbero spostarsi posteriormente e, successivamente, durante la formazione ossea, causare la compressione della parte anteriore del sacco durale o delle radici. L'innesto deve essere modellato in modo da riempire il difetto intervertebrale entro i limiti specificati.

I lembi del legamento longitudinale anteriore separato vengono posizionati sopra il trapianto. I bordi di questi lembi vengono suturati. È importante tenere presente che questi lembi spesso non riescono a coprire completamente l'area della parte anteriore del trapianto, poiché, a causa del ripristino dell'altezza dello spazio intervertebrale, le dimensioni di questi lembi sono insufficienti.

Un'emostasi accurata durante l'operazione è assolutamente necessaria. La ferita della parete addominale anteriore viene suturata strato per strato. Vengono somministrati antibiotici. Viene applicato un bendaggio asettico. Durante l'operazione, la perdita di sangue viene reintegrata, ma di solito è insignificante.

Con un'anestesia adeguata, la respirazione spontanea viene ripristinata al termine dell'intervento. Viene eseguita l'estubazione. Quando la pressione arteriosa si stabilizza e la perdita di sangue viene ripristinata, la trasfusione di sangue viene interrotta. Di solito, non si verificano fluttuazioni significative della pressione arteriosa né durante l'intervento chirurgico né nel periodo postoperatorio.

Il paziente viene posizionato a letto su una tavola rigida in posizione supina. Le cosce e gli stinchi vengono piegati all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio con un angolo di 30° e 45°. A tale scopo, viene posizionato un cuscino alto sotto le articolazioni del ginocchio. Questo consente una certa flessione della colonna lombare e il rilassamento dei muscoli lombosacrali e degli arti. Il paziente rimane in questa posizione per i primi 6-8 giorni.

Viene somministrato un trattamento farmacologico sintomatico. Si può osservare ritenzione urinaria a breve termine. Per prevenire la paresi intestinale, vengono somministrati 100 ml di soluzione di cloruro di sodio al 10% per via endovenosa e una soluzione di proserina per via sottocutanea. Viene somministrato un trattamento antibiotico. Nei primi giorni viene prescritta una dieta facilmente digeribile.

Il 7°-8° giorno, il paziente viene posizionato su un letto dotato di ausili speciali. L'amaca su cui il paziente siede è realizzata in materiale spesso. Il poggiapiedi e lo schienale sono in plastica. Questi ausili sono molto comodi per il paziente e igienici. La posizione di flessione della colonna lombare incunea ulteriormente le sezioni posteriori delle vertebre. Il paziente rimane in questa posizione per 4 mesi. Dopo questo periodo, viene applicato un busto gessato e il paziente viene dimesso. Dopo 4 mesi, il busto viene rimosso. A questo punto, la presenza di un blocco osseo tra i corpi vertebrali viene solitamente rilevata radiograficamente e il trattamento è considerato completato.