Lesioni delle vertebre toraciche e lombari: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Le lesioni alle vertebre toraciche e lombari vengono prese in considerazione in un unico articolo, poiché il meccanismo con cui si verificano, il decorso clinico e le problematiche relative al trattamento hanno molto in comune.

Ciò vale in particolar modo per le vertebre lombari e toraciche inferiori, dove si verificano più spesso le lesioni.

Epidemiologia

Le lesioni alla colonna toracica e lombare sono comuni. Secondo Feldini-Tiannelli, le fratture delle vertebre toraciche rappresentano il 33,7% di tutte le fratture vertebrali, mentre le fratture lombari il 41,7%. In totale, le lesioni della colonna toracica e lombare rappresentano il 75,4%, ovvero oltre i 3/4 di tutte le fratture vertebrali. Tuttavia, la mortalità per lesioni delle vertebre toraciche e lombari è significativamente inferiore a quella delle vertebre cervicali. Pertanto, la mortalità per fratture della colonna toracica è dell'8,3%, mentre le fratture lombari rappresentano il 6,2%. Fratture multiple delle vertebre toraciche e lombari si verificano in caso di tetano. Negli ultimi anni, sono state osservate fratture vertebrali in piloti che si eiettano. Tra le lesioni della colonna lombare e toracica, le più comuni sono le fratture isolate dei corpi vertebrali, che, secondo M.L. Khavkin, sono state osservate nel 61,6% di tutte le lesioni della colonna vertebrale. Le più rare sono le fratture isolate degli archi vertebrali, che, secondo Z.V. Bazilevskaya, rappresentano l'1,2%.

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Le cause lesioni alle vertebre toraciche e lombari.

I meccanismi di violenza più comuni che causano danni alla colonna lombare e toracica sono la flessione, la flesso-rotazione e la compressione. Il meccanismo di estensione della violenza nella genesi del danno a queste regioni della colonna svolge un ruolo minore.

Nella maggior parte dei casi, le fratture dei corpi vertebrali sono localizzate nella regione delle XI, XII vertebre toraciche, I, II lombari, nella parte più mobile della colonna vertebrale, che Schulthes chiamava "punto critico" (lo spazio tra la XII vertebra toracica e la I lombare).

Tra le lesioni della colonna toracica e lombare, esistono diverse forme, ognuna delle quali presenta manifestazioni cliniche e radiologiche peculiari ed è causata da un meccanismo di violenza specifico. Abbiamo riassunto le forme cliniche delle lesioni della colonna lombare e toracica in una classificazione specifica, che aiuterà il chirurgo traumatologico a comprendere correttamente la natura della lesione e a scegliere il metodo di trattamento più razionale. Ci soffermeremo su questa classificazione di seguito.

Nel caso di lesioni della regione toracica e lombare resta di fondamentale importanza la suddivisione di tutte le lesioni della colonna vertebrale in stabili e instabili.

Fondamentale rimane anche la suddivisione delle lesioni della colonna lombare e toracica in complicate e non complicate.

Nel trattamento di varie forme cliniche di lesioni spinali, vengono utilizzati metodi di trattamento sia non chirurgici che chirurgici, il cui fondamento è il ripristino della forma anatomica della porzione lesa della colonna vertebrale e la sua immobilizzazione affidabile nella posizione di correzione ottenuta fino alla guarigione della lesione. Il rispetto di queste due condizioni fondamentali è fondamentale per il miglioramento dei risultati del trattamento.

La struttura anatomica delle vertebre toraciche e lombari è identica a quella delle vertebre cervicali medie e inferiori. Ogni vertebra toracica e lombare è composta da un corpo, due semiarchi, uno spinoso, due trasversi e quattro processi articolari. Le principali differenze anatomiche sono le seguenti. I corpi delle vertebre toraciche sono leggermente più alti del corpo della settima vertebra cervicale. La loro altezza aumenta gradualmente man mano che si avvicinano alla regione lombare. I corpi delle vertebre toraciche inferiori sono simili per dimensioni e forma ai corpi delle vertebre lombari superiori. Le semifaccette superiore e inferiore si trovano sulla superficie posterolaterale dei corpi delle vertebre toraciche. La semifaccetta inferiore della vertebra sovrastante, insieme alla semifaccetta superiore adiacente della vertebra sottostante, forma una faccetta completa per l'articolazione con la testa della costa. Il corpo della prima vertebra toracica presenta una sola faccetta completa per l'articolazione con la prima costa. Di conseguenza, le teste delle coste dalla II alla X si articolano con i corpi di due vertebre adiacenti e si sovrappongono all'apertura del disco intervertebrale. L'esarticolazione della testa della costa apre l'accesso alle porzioni posterolaterali del disco intervertebrale e ai corpi vertebrali adiacenti. I corpi delle vertebre toraciche dall'XI alla XII presentano una sola faccetta per l'articolazione con la testa della costa.

I corpi delle vertebre lombari sono più massicci e a forma di fagiolo. A differenza delle vertebre toraciche, le loro superfici posterolaterali sono prive delle faccette sopra menzionate.

Quanto più caudalmente si trovano le vertebre toraciche e lombari, tanto più massicci sono i loro semiarchi. I semiarchi delle vertebre lombari inferiori sono i più massicci e robusti.

I processi spinosi delle vertebre toraciche sono di forma triangolare con un'estremità appuntita e sono diretti caudalmente. I processi spinosi delle vertebre toraciche intermedie sono disposti a forma di tegola.

I processi spinosi delle vertebre lombari sono i più massicci e allo stesso tempo più corti di quelli toracici. Sono piuttosto larghi, hanno estremità arrotondate e sono posizionati rigorosamente perpendicolarmente all'asse longitudinale della colonna vertebrale.

I processi articolari delle vertebre toraciche e lombari inferiori si trovano sul piano frontale. La superficie articolare del processo articolare superiore è rivolta posteriormente, quella inferiore è rivolta in avanti.

Questa disposizione dei processi articolari non consente la visualizzazione dello spazio intervertebrale articolare sullo spondilogramma anteriore.
Al contrario, i processi articolari delle vertebre lombari superiori, a partire dal semiarco, sono diretti posteriormente e si trovano quasi verticalmente. Le loro superfici articolari si trovano sul piano sagittale, motivo per cui lo spazio articolare delle articolazioni intervertebrali lombari è ben visualizzato sullo spondilogramma anteriore. Sul bordo esterno-posteriore del processo articolare superiore delle vertebre lombari è presente un piccolo processo mammillare.

I processi trasversi delle vertebre toraciche sono diretti verso l'esterno e leggermente all'indietro e presentano una faccetta per l'articolazione con la tuberosità della costa. I processi trasversi delle vertebre lombari si trovano anteriormente ai processi articolari, decorrendo lateralmente e leggermente all'indietro. La maggior parte dei processi trasversi lombari è rappresentata da un rudimento della costa: il processo costale. I processi trasversi della prima e della quinta vertebra lombare sono coperti dall'ultima costa e dall'ala dell'ileo, per cui le fratture di questi processi trasversi non si verificano per violenza diretta.

La struttura dei dischi intervertebrali nelle regioni toracica e lombare è simile a quella dei dischi cervicali. Nella regione lombare, i dischi intervertebrali sono particolarmente massicci e robusti.

La presenza di curve fisiologiche nella colonna toracica e lombare fa sì che il nucleo polposo dei dischi intervertebrali toracici sia situato posteriormente e quello dei dischi lombari sia situato anteriormente. Di conseguenza, le sezioni ventrali dei dischi toracici risultano ristrette e quelle dei dischi lombari risultano espanse.

L'apice della cifosi toracica fisiologica si trova a livello della VI-VII vertebra toracica. Con l'età, la cifosi fisiologica tende ad aumentare nelle donne. L'apice della lordosi lombare fisiologica è la quarta vertebra lombare. Con l'età, la lordosi lombare fisiologica negli uomini tende ad appianarsi. L'affermazione di Ya. A. Rotenberg (1929, 1939) secondo cui la lordosi lombare aumenta con l'età non è vera.

Secondo Allhrook (1957), il baricentro del corpo umano passa anteriormente dalla superficie ventrale del corpo della quarta vertebra lombare. Secondo lo stesso autore, la quarta vertebra lombare è la più mobile.

Il grado di espressione delle curve fisiologiche della colonna toracica e lombare è direttamente correlato a determinati tipi costituzionali della struttura del corpo umano ed è decisivo in termini di resistenza della colonna vertebrale alla violenza traumatica.

L'architettura interna dei corpi vertebrali, grazie alla sua funzione specifica, conferisce loro una notevole resistenza. I corpi delle vertebre cervicali sono i meno resistenti alla violenza, mentre quelli delle vertebre lombari sono i più resistenti. Secondo Messei'er, i corpi delle vertebre cervicali si rompono sotto l'impatto di una forza pari a 150-170 kg, quelli delle vertebre toraciche a 200-400 kg e quelli delle vertebre lombari a 400-425 kg.

La ricerca di Nachemson ha dimostrato che con l'età, a causa dello sviluppo di processi degenerativi nella colonna vertebrale, la pressione intradiscale diminuisce significativamente. Ciò influenza le caratteristiche delle lesioni spinali che si verificano nelle persone anziane. Al contrario, una pressione intradiscale elevata e soprattutto aumentata in condizioni di un anello fibroso degenerativamente alterato contribuisce al verificarsi di rottura acuta e prolasso del disco.

La funzione dei legamenti gialli nella colonna lombare non si limita a mantenere gli archi vertebrali l'uno rispetto all'altro. Un gran numero di fibre elastiche in essi contenute sviluppa forze elastiche piuttosto potenti, che, in primo luogo, riportano la colonna vertebrale alla sua normale posizione iniziale dopo le deformazioni che si verificano durante il movimento della colonna e, in secondo luogo, conferiscono una superficie liscia alle pareti postero-laterali del canale spinale in diverse posizioni della colonna. Quest'ultima circostanza rappresenta un fattore protettivo molto potente per il contenuto del canale spinale.

Di grande importanza è l'innervazione di alcune strutture della colonna lombare e il suo grado di partecipazione alla percezione del dolore derivante da lesioni e altre condizioni patologiche della colonna vertebrale. Sulla base dei dati forniti da Hirsch, sono state trovate terminazioni nervose sensitive nei dischi intervertebrali, nella capsula delle articolazioni intervertebrali, nelle strutture legamentose e fasciali. In queste strutture sono state trovate fibre libere sottili, complessi di terminazioni nervose non incapsulati e incapsulati.

La capsula delle articolazioni intervertebrali sinoviali è interpretata da una triade di terminazioni nervose: terminazioni nervose libere, complessi di terminazioni nervose non incapsulate e incapsulate. Al contrario, solo negli strati superficiali dell'anello fibroso immediatamente adiacenti al legamento longitudinale posteriore sono state riscontrate terminazioni nervose libere. Il nucleo polposo non contiene terminazioni nervose.

Quando la capsula delle articolazioni intervertebrali sinoviali e le sezioni posteriori dell'anello fibroso vennero irritate con una soluzione salina all'11%, si sviluppò un complesso sintomatologico clinico completo di dolore lombare.

Nel legamento giallo, le terminazioni nervose libere sono state trovate negli strati più esterni della superficie dorsale dei legamenti e mai negli strati profondi di questo legamento. Non ci sono ancora dati sulla relazione e la funzione di queste strutture nervose sensoriali. Si presume che le terminazioni nervose libere siano associate alla percezione del dolore, le terminazioni nervose complesse non incapsulate alla posizione di tessuti e articolazioni, e le terminazioni nervose incapsulate alla percezione della pressione.

I dati anatomici radiografici relativi alla colonna toracica e lombare, così come l'interpretazione diagnostica differenziale delle spondilografie in condizioni normali e patologiche, sono descritti in modo sufficientemente dettagliato in manuali e monografie dedicati degli ultimi anni. La conoscenza dell'anatomia radiografica della colonna toracica, toracolombare, lombare e lombosacrale consentirà di valutare correttamente i sintomi radiografici preesistenti e di identificare le alterazioni della colonna vertebrale insorte a seguito di lesioni. Nella pratica, purtroppo, spesso ci limitiamo a sole due proiezioni tipiche, il che indubbiamente riduce notevolmente le possibilità della metodica radiografica. Nei casi indicati, è necessario ricorrere molto più ampiamente a un esame radiografico completo, sotto forma di proiezioni speciali aggiuntive, spondilografie funzionali, spondilografie con mezzo di contrasto e talvolta tomografia. È opportuno ricordare che la spondilografia funzionale è completamente inaccettabile in caso di lesioni spinali instabili.

Tra le relativamente rare deviazioni dalla norma che possono simulare danni a singoli elementi delle vertebre, vale la pena menzionare quanto segue. L'assenza congenita dei processi articolari lombari è piuttosto rara. Nella letteratura a nostra disposizione, ci sono segnalazioni secondo cui Rowe nel 1950 descrisse due preparati della colonna lombosacrale in cui riscontrò l'assenza congenita dei processi articolari. Questi due preparati furono riscontrati tra 1539 preparati normali. Nel 1961, Forrai descrisse 2 casi di assenza del processo articolare inferiore della terza vertebra lombare, osservati in giovani con dolore lombare sviluppatosi dopo una lesione moderata. Infine, Keim e Keage (1967) descrissero 3 casi di assenza unilaterale del processo articolare inferiore nella regione della quinta vertebra lombare e della prima vertebra sacrale.

Solitamente queste anomalie venivano rilevate durante la spondilografia eseguita su pazienti che lamentavano dolore dopo un infortunio.

Anche le cosiddette apofisiti persistenti, che si osservano nelle vertebre lombari, vengono spesso confuse con fratture dei processi articolari. La lacuna chiara, uniforme e piuttosto ampia, caratteristica di queste anomalie, consente di distinguerle da una frattura dei processi articolari. In contrasto con la visione attuale che vede l'apofisite persistente come una violazione del normale processo di ossificazione dell'apofisi, Reinliarat (1963) le considera ossa accessorie per analogia con le ossa accessorie del piede e della mano.

Anche la sindrome di Baastrup, o malattia di Baastrup, in cui in alcuni casi si può osservare una zona di illuminazione nell'area del processo spinoso, può essere confusa con una frattura del processo spinoso. L'uniformità di questa "lacuna" e la presenza di placche terminali sui "frammenti" del processo spinoso permetteranno di interpretare correttamente le alterazioni riscontrate.

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Forme

Le classificazioni esistenti delle lesioni della colonna lombare e toracica coprono tutte le forme cliniche di lesione. Allo stesso tempo, una tale classificazione, che comprenda tutti i tipi di lesioni che si verificano nella colonna lombare, toracica e di transizione, ci sembra molto importante, utile e appropriata. Tale classificazione aiuterà non solo a diagnosticare tempestivamente e correttamente la lesione esistente, ma anche a scegliere il metodo di trattamento più razionale e necessario in un dato caso specifico.

I moderni concetti di lesioni spinali e le conoscenze accumulate in questo settore non consentono a un traumatologo ortopedico di limitarsi a una diagnosi generale come "frattura spinale", o "frattura da compressione della colonna vertebrale", o "frattura-lussazione della colonna vertebrale", ecc. Aggiungere il concetto di lesioni complicate e non complicate alle diagnosi di cui sopra non fornisce un quadro completo della lesione esistente.

La classificazione si basa su tre principi: il principio di stabilità e instabilità, il principio anatomico di localizzazione del danno (sezioni spinali anteriore e posteriore) e il principio di interesse del contenuto del canale spinale. Una certa complessità della classificazione proposta è giustificata dal fatto che include tutte le forme cliniche note di lesioni spinali che si verificano nelle sezioni spinali toracica e lombare.

Classificazione delle lesioni della colonna lombare e toracica (secondo Ya. L. Tsivyan)

Danni stabili.

A. Colonna posteriore.

1. Rottura isolata del legamento sopraspinato.
2. Rottura isolata del legamento interspinoso.
3. Rottura dei legamenti sopraspinati e interspinati.
4. Frattura isolata del/i processo/i spinoso/i con dislocazione.
5. Frattura isolata del/i processo/i spinoso/i senza dislocazione.
6. Frattura isolata del/i processo/i trasverso/i con spostamento.
7. Frattura isolata del/i processo/i articolare/i senza dislocazione.
8. Frattura isolata del/i processo/i articolare/i con scomposizione.
9. Frattura isolata dell'arco/degli archi senza dislocazione e senza coinvolgimento del contenuto del canale spinale.
10. Frattura isolata dell'arco(i) vertebrali senza dislocazione con coinvolgimento del contenuto del canale spinale.
11. Frattura isolata dell'arco/degli archi con dislocazione e coinvolgimento del contenuto del canale spinale.
12. Frattura isolata dell'arco/degli archi con dislocazione e senza coinvolgimento del contenuto del canale spinale.

B. Colonna anteriore.

1. Frattura a cuneo da compressione del corpo/dei corpi vertebrali con vari gradi di riduzione della sua altezza senza coinvolgimento del contenuto del canale spinale.
2. Frattura a cuneo da compressione del corpo/dei corpi vertebrali con vari gradi di riduzione della sua altezza con coinvolgimento del contenuto del canale spinale.
3. Frattura a cuneo da compressione del/i corpo/i vertebrale/i con avulsione dell'angolo cranioventrale senza coinvolgimento del contenuto del canale spinale.
4. Frattura a cuneo da compressione del/i corpo/i vertebrale/i con avulsione dell'angolo cranioventrale con coinvolgimento del contenuto del canale spinale.
5. Frattura a cuneo da compressione del/i corpo/i vertebrale/i con danno alla piastra terminale.
6. Frattura da compressione del corpo vertebrale senza coinvolgimento del contenuto del canale spinale o delle radici.
7. Frattura comminuta da compressione del corpo vertebrale con coinvolgimento del contenuto del canale spinale o delle radici.
8. Fratture verticali dei corpi.
9. Rottura dell'anello fibroso del disco con prolasso del nucleo polposo anteriormente.
10. Rottura dell'anello fibroso del disco con prolasso laterale del nucleo polposo.
11. Rottura dell'anello fibroso del disco con prolasso del nucleo polposo all'indietro e verso l'esterno.
12. Rottura dell'anello fibroso del disco con prolasso del nucleo polposo posteriormente.
13. Rottura (neroloma) della placca motrice con prolasso del nucleo polposo nello spessore del corpo vertebrale (nodo di Schmorl acuto).

Danni instabili.

A. Lussazioni.

1. Sublussazione unilaterale.
2. Sublussazione bilaterale.
3. Lussazione monolaterale.
4. Lussazione bilaterale.

B. Fratture e lussazioni.

1. Frattura del corpo (solitamente quello sottostante) o dei corpi delle vertebre associata a lussazione di entrambi i processi articolari.
2. Lussazione di entrambi i processi articolari senza spostamento del corpo vertebrale con frattura che attraversa la sostanza del corpo vertebrale.
3. Lussazione di una coppia di processi articolari con una linea di frattura che passa attraverso la radice dell'arco o la parte interarticolare dell'arco o la base del processo articolare con una linea di frattura che si estende in varie varianti fino al disco intervertebrale o al corpo vertebrale.
4. "Lussazione" del corpo vertebrale - "spondilolistesi traumatica".

Nota: potrebbero esserci due opzioni:

• la linea di frattura passa attraverso la zona delle radici di entrambi i semiarchi, e poi in avanti attraverso il disco intervertebrale con o senza frattura del corpo della vertebra sottostante;
• la linea di frattura passa attraverso la parte interarticolare di entrambi i semiarchi e poi prosegue in avanti attraverso il disco intervertebrale, con o senza frattura del corpo della vertebra sottostante.

La prima variante dovrebbe essere classificata come lesione stabile, ma poiché spesso non è possibile distinguere chiaramente tra le due varianti, è opportuno classificarla come lesione instabile.

Rotture isolate del legamento sopraspinato

Secondo Rissanen (1960), il legamento sopraspinato, costituito da 3 strati, termina nel 5% dei casi a livello del processo spinoso della quinta vertebra lombare. Molto più spesso (nel 73% dei casi) termina a livello del processo spinoso della quarta vertebra lombare e nel 22% dei casi a livello del processo spinoso della terza vertebra lombare. Nella parte inferiore del segmento lombare della colonna vertebrale, il legamento sopraspinato è assente ed è sostituito da una sutura tendinea dei muscoli spinali.

Meccanismo. Le rotture isolate del legamento sopraspinato si verificano nei giovani con una flessione improvvisa, brusca ed eccessiva della colonna vertebrale nella regione lombare. Molto meno frequentemente si verificano a seguito di violenza diretta, sotto forma di un colpo a un legamento stirato con significativa flessione della colonna vertebrale.

Molto più spesso, il legamento sopraspinato viene danneggiato isolatamente, in caso di lesioni spinali instabili.

I sintomi lamentati dalle vittime includono un dolore improvviso nell'area della rottura, che aumenta con il movimento. Oggettivamente, si notano gonfiore e dolorabilità locale nel sito della lesione. La palpazione, e talvolta l'osservazione visiva durante la flessione a livello della rottura, rivela un aumento dello spazio interspinoso dovuto alla divergenza dei processi spinosi e alla retrazione dei tessuti molli. Alla palpazione, invece di una corda forte, elastica e ben delineata, caratteristica di un legamento normale, le dita dell'esaminatore penetrano liberamente in profondità. Questi dati clinici sono più che sufficienti per una diagnosi corretta. Radiologicamente, su una spondilografia di profilo, è possibile rilevare un aumento dello spazio interspinoso a livello della lesione.

Il trattamento conservativo consiste nel mantenere il paziente a riposo per un periodo di 3-4 settimane in una posizione di leggera estensione. Questo riposo si ottiene posizionando la vittima a letto in posizione supina o immobilizzando la colonna lombare in una posizione di leggera estensione con un corsetto gessato.

Nei casi recenti, è necessario iniettare 16-20 ml di soluzione di novocaina all'1% nel sito della rottura del legamento.

La guarigione del legamento nel punto della rottura termina con la formazione di una cicatrice, che in una certa misura sostituisce il legamento rotto.

Il trattamento chirurgico è molto meno frequente e viene eseguito più spesso in caso di vecchie rotture legamentose non diagnosticate tempestivamente e quindi non trattate. L'intervento chirurgico è necessario in presenza di dolore che si manifesta in soggetti con carichi eccessivi su questa sezione della colonna vertebrale, come ginnasti e atleti.

L'essenza dell'intervento chirurgico eseguito (solitamente in anestesia locale) consiste nell'esporre la zona della rottura, dissezionare la fascia lombare con due incisioni verticali parallele su entrambi i lati dei processi spinosi e ripristinare la continuità del legamento rotto utilizzando la fascia lombare (autoplastica locale), o la fascia larga della coscia, o un lembo cutaneo di Kallio (omoplastica o autoplastica libera), o un nastro di Lavsan (alloplastica).

La gestione postoperatoria consiste nell'immobilizzazione per 1-6 settimane con un letto gessato posteriore o un corsetto gessato in posizione di moderata estensione.

Dopo la sospensione dell'immobilizzazione, come nel trattamento conservativo, vengono prescritti massaggi e trattamenti termici.

La capacità lavorativa viene ripristinata subito dopo la fine dell'immobilizzazione.

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Fratture dei processi trasversi

Le fratture isolate dei processi trasversi si verificano nella regione lombare e sono il risultato di un meccanismo di violenza indiretto: un'improvvisa e eccessiva contrazione del muscolo quadrato dei lombi, attaccato alla dodicesima costa e ai processi trasversi delle vertebre lombari dalla prima alla quarta, nonché del muscolo lombare. Molto meno frequentemente, queste lesioni si verificano a seguito di violenza diretta: un colpo. La violenza diretta non causa danni ai processi trasversi della prima e della quinta vertebra lombare, poiché il processo trasverso della prima vertebra è protetto dalla dodicesima costa e quello della quinta dalla cresta iliaca. Il processo trasverso della terza vertebra lombare è il più frequentemente fratturato, poiché è più lungo degli altri. Possono verificarsi fratture singole o multiple, sia monolaterali che bilaterali dei processi trasversi.

Reclami

La vittima lamenta un forte dolore nella parte bassa della schiena, che si intensifica quando si cerca di riprodurre attivamente la flessione in avanti o lateralmente. Il sintomo di Noyr è tipico: dolore quando si piega verso il lato sano. Questo dolore si intensifica bruscamente quando la vittima cerca di piegare le gambe tese su suggerimento del medico. In alcuni casi, il dolore è localizzato nella zona addominale. Possono essere presenti lamentele di ritenzione urinaria.

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Sintomi e diagnosi delle fratture del processo trasverso

I segni esterni del danno esistente solitamente non sono visibili. La vittima è vigile, evita cambiamenti di posizione e movimenti. La palpazione rivela dolore localizzato lungo le linee paravertebrali, 8-4 cm verso l'esterno rispetto alla linea dei processi spinosi. Nei soggetti più magri, il dolore viene rilevato durante la palpazione attraverso la parete addominale: la mano esaminatrice poggia sul corpo della vertebra e poi si sposta lateralmente lungo la superficie corporea. Il dolore più pronunciato si riscontra sulla superficie postero-esterna dei corpi delle vertebre lombari. Di norma, si manifesta il sintomo di un "tallone bloccato": la vittima non riesce a sollevare la gamba tesa all'altezza dell'articolazione del ginocchio o a sollevare il tallone dalla superficie del letto.

In alcuni casi si possono verificare gonfiore intestinale e disuria.

I sintomi descritti sono causati da emorragia retroperitoneale, rottura e lacerazione delle formazioni muscolari e fasciali, irritazione delle formazioni nervose paravertebrali.

La spondilografia anteriore chiarisce la diagnosi clinica del numero di processi trasversi danneggiati e della presenza o assenza di dislocazione. Solitamente la dislocazione avviene verso il basso e lateralmente. In assenza di controindicazioni, l'intestino deve essere accuratamente pulito prima dell'esame radiografico, poiché le ombre dei gas intestinali, così come l'ombra radiografica dei muscoli lombari, possono essere confuse con la linea di frattura. La linea di frattura può essere trasversale, obliqua e, molto meno frequentemente, longitudinale.

Trattamento delle fratture del processo trasverso

Il trattamento consiste nell'analgesia e nel riposo per un periodo di 3 settimane. Il trattamento antidolorifico secondo AV Kaplan consiste in iniezioni separate di 10 ml di soluzione di novocaina allo 0,0-1% nella zona di ciascun processo trasverso danneggiato. In caso di dolore persistente, le iniezioni di novocaina devono essere ripetute. Molto utile è il blocco paranefrico con novocaina secondo AV Vishnevsky (60-80 ml di soluzione di novocaina allo 0,25%). La terapia a frequenza ultraelevata (UHF) offre un buon effetto analgesico.

La vittima viene adagiata su un letto rigido in posizione supina. Le viene somministrata la posizione della "rana": le gambe sono piegate all'altezza delle ginocchia e delle anche e leggermente divaricate. Un cuscino viene posizionato sotto le ginocchia piegate. La posizione della "rana" rilassa i muscoli lombari, contribuendo ad alleviare il dolore. La vittima rimane in questa posizione per 3 settimane. Dopo la scomparsa degli effetti acuti della lesione, vengono prescritti un massaggio alle gambe, movimenti attivi alle articolazioni dei piedi e delle caviglie e, tra la fine della seconda e l'inizio della terza settimana, movimenti attivi alle articolazioni del ginocchio e dell'anca.

A seconda dell'età e della professione della vittima, la capacità lavorativa viene ripristinata entro 4-6 settimane.

Rotture isolate del legamento interspinoso

Questo tipo di lesione si verifica nella colonna lombare. La rottura dei legamenti interspinosi lombari è una delle cause del dolore lombare.

Un legamento interspinoso sano e invariato non è soggetto a rotture traumatiche. Solo un legamento alterato degenerativamente può rompersi. È stato dimostrato che a partire dai 20 anni, il legamento interspinoso subisce gravi alterazioni degenerative, consistenti nella comparsa di cellule cartilaginee tra i fasci di collagene e, a partire dai 40 anni, gli strati profondo e intermedio del legamento sono costituiti da tessuto fibrocartilagineo. I legamenti subiscono degenerazione grassa, frammentazione, necrosi, rotture e cavità. Queste alterazioni, oltre ai processi degenerativi, sono causate da traumi costanti a questi legamenti durante l'estensione della colonna vertebrale.

Meccanismo

Le rotture di questi legamenti si verificano con una flessione eccessiva della colonna lombare e, secondo la ricerca di Rissanen, nel 92,6% dei casi sono localizzate caudalmente al processo spinoso della IV vertebra lombare, ciò è causato dalla debolezza dell'apparato legamentoso delle parti posteriori della regione lombare dovuta alla già citata assenza del legamento sopraspinato in questa zona.

Le rotture dei legamenti interspinosi si verificano in persone di età pari o superiore a 25 anni. Si manifestano con dolore lombare acuto o a evoluzione graduale, la cui comparsa può essere preceduta dalla flessione forzata della regione lombare. Sintomi oggettivi convincenti includono dolore localizzato alla palpazione dello spazio interspinoso e dolore durante i movimenti di flesso-estensione. La conferma più convincente della diagnosi sospetta è una "legamentografia" con contrasto.

Legamentografia

Il paziente viene posizionato a pancia in giù. La cute viene trattata con tintura di iodio al 5%. A livello della sospetta rottura del legamento interspinoso, nello spazio interspinoso a destra o a sinistra della linea dei processi spinosi (non lungo la linea dei processi spinosi!), viene iniettato un ago attraverso la cute, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e lombare. Vengono iniettati 15-20 ml di mezzo di contrasto con una siringa. L'ago viene rimosso. Viene eseguita una spondilografia di fase. La conferma della presenza di una rottura del legamento interspinoso avviene tramite il passaggio del mezzo di contrasto dal lato dell'iniezione e la sua introduzione sul lato opposto dietro la linea mediana. Nei casi più tipici, la ligamentografia è rappresentata da una clessidra coricata su un lato. La parte ristretta - l'istmo - mostra il difetto del legamento interspinoso.

Trattamento delle rotture dei legamenti interspinosi

Il trattamento delle rotture dei legamenti interspinosi nella maggior parte dei casi si limita a riposo, massaggio e procedure termiche. Nei casi persistenti che non rispondono al trattamento conservativo, si può ricorrere al trattamento chirurgico, che consiste nell'escissione del legamento rotto e nella sua sostituzione con fascia o lavsan. Kallio utilizza un lembo cutaneo a questo scopo.

Fratture dei processi spinosi

Le fratture del processo spinoso si verificano nella colonna lombare. Possono essere causate da forze dirette o indirette e sono spesso multiple. In caso di fratture del processo spinoso, il processo o i processi rotti possono essere dislocati, ma possono verificarsi anche fratture senza dislocazione.

Sintomi della frattura del processo spinoso

I disturbi lamentati dalla vittima si limitano al dolore nella sede della lesione, che aumenta con la flessione. Quando si interroga il paziente sulle circostanze della lesione, è necessario prestare attenzione alla presenza nell'anamnesi di un colpo diretto alla zona della sospetta lesione o di un'eccessiva iperestensione della colonna lombare.

Oggettivamente, si nota una tumefazione dolente localizzata lungo la linea dei processi spinosi a livello della lesione, che si diffonde lateralmente. La palpazione del processo rotto provoca un dolore più intenso. Talvolta è possibile rilevare la mobilità del processo o dei processi rotti.

Lo spondilogramma profilato è decisivo per confermare la diagnosi e chiarire la presenza o l'assenza di spostamento.

Trattamento delle fratture del processo spinoso

Si iniettano 5-7 ml di soluzione di novocaina all'1-2% nel sito della lesione. La vittima deve rimanere a letto per 7-12 giorni. Se il dolore è intenso, si inietta nuovamente la soluzione di novocaina.

Di norma si verifica la fusione ossea del processo rotto.

In assenza di fusione ossea e in presenza di sindrome dolorosa in fase avanzata dopo la lesione, il frammento distale del processo deve essere rimosso. L'intervento viene eseguito in anestesia locale. Quando si rimuove un processo spinoso rotto, è necessario prestare particolare attenzione al mantenimento dell'integrità del legamento infraspinoso.

Fratture dei processi articolari

Le fratture isolate dei processi articolari delle vertebre toraciche e lombari sono estremamente rare. Sono più spesso localizzate nella regione lombare e si manifestano come sindrome dolorosa durante i movimenti di rotazione. La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base della spondilografia. Tra i sintomi clinici, vale la pena menzionare il sintomo di Erden, caratterizzato dalla presenza di dolore puntiforme nella zona del processo articolare rotto. Nei casi di difficile diagnosi, è utile ricorrere a una proiezione obliqua. Va ricordato che gli apofisiti persistenti possono simulare una frattura isolata del processo articolare. Le onde si verificano a causa dell'irritazione della capsula sinoviale delle articolazioni intervertebrali.

Il trattamento consiste nell'alleviare il dolore e nel riposo.

Fratture isolate degli archi

Le fratture isolate degli archi vertebrali si verificano sia nella colonna lombare che in quella toracica. Possono derivare dall'applicazione diretta di una forza (meccanismo diretto) o da un'iperestensione della colonna (meccanismo indiretto). In quest'ultimo caso, può verificarsi una frattura bilaterale dell'arco nella regione radicolare. In tali casi, può verificarsi uno spostamento anteriore del corpo vertebrale lombare, simile alla spondilolistesi traumatica nelle vertebre cervicali. Una frattura dell'arco o degli archi vertebrali può essere accompagnata dallo spostamento dell'arco rotto. Lo spostamento dell'arco rotto verso il canale spinale è solitamente causato da una forza traumatica o può verificarsi secondariamente durante movimenti o trasporti imprudenti. Le lesioni degli archi vertebrali possono essere accompagnate dal coinvolgimento del contenuto del canale spinale, ma possono anche verificarsi senza sintomi neurologici. Non esiste parallelismo tra la presenza o l'assenza di spostamento dell'arco rotto e le manifestazioni neurologiche. Possono esserci fratture degli archi senza spostamento con gravi sintomi neurologici e viceversa. I sintomi neurologici in assenza di spostamento dell'arco rotto verso il canale spinale sono spiegati da commozioni cerebrali e contusioni del midollo spinale o delle sue radici, emorragie sopra e intratecali, nonché emorragie intracerebrali.

I disturbi lamentati dalla vittima dipendono dalla natura delle alterazioni. Le fratture isolate degli archi spinali senza coinvolgimento del contenuto del canale spinale si manifestano con un dolore che si intensifica con il movimento. Il quadro neurologico dipende dalla natura del danno al contenuto del canale spinale e si manifesta da lievi sintomi radicolari fino a un quadro di rottura del midollo spinale.

La diagnosi si basa sull'identificazione delle circostanze della lesione, sulla natura e sulla localizzazione della lesione, nonché sui dati dell'esame ortopedico e neurologico. La spondilografia in almeno due proiezioni tipiche chiarisce e dettaglia la natura della lesione dell'arco o degli archi. Nei casi indicati, viene eseguita una puntura lombare con analisi del flusso del liquido cerebrospinale e una pneumomielografia.

In caso di danni agli archi, lo spazio subaracnoideo posteriore deve essere esaminato con la massima attenzione. A tal fine, si esegue una pneumomielografia con la vittima sdraiata a pancia in giù (in questa posizione, aria o gas riempiono lo spazio subaracnoideo posteriore). La cassetta con la radiografia viene posizionata lateralmente e si esegue una spondilografia di profilo.

Trattamento dei danni agli archi

I metodi di trattamento per le fratture isolate semplici e complicate dell'arco o degli archi delle vertebre lombari e toraciche differiscono notevolmente.

Nei casi di fratture isolate degli archi plantari senza coinvolgimento del contenuto del canale spinale, il trattamento consiste nell'immobilizzazione mediante applicazione di un busto gessato in posizione neutra (senza imporre alla colonna vertebrale una posizione di flessione o estensione) per un periodo di 3-1 mesi.

La presenza di un danno concomitante al contenuto del canale spinale complica significativamente il metodo di trattamento. In presenza di prove convincenti di danno meccanico al midollo spinale e alle sue membrane, è necessario ricorrere immediatamente alla revisione del canale spinale mediante laminectomia. Anche una compressione crescente del midollo spinale è un'indicazione per una laminectomia decompressiva e per la revisione delle condizioni del contenuto del canale spinale. In caso di rapida e netta regressione dei sintomi neurologici, si può ricorrere a un approccio attendista.

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