Fratture non complicate di vertebre toraciche e lombari

Le fratture a cuneo da compressione non complicate delle vertebre lombari e toraciche sono forse il tipo più comune di lesione spinale e sono localizzate nella parte superiore della colonna lombare e nella parte inferiore del torace.

Quali sono le cause delle fratture da compressione a cuneo non complicate delle vertebre toraciche e lombari?

Queste lesioni del corpo vertebrale si verificano a seguito del meccanismo di flessione violenta. Per loro natura, sono considerate lesioni stabili.

L'opinione di alcuni autori secondo cui una lieve compressione a forma di cuneo dei corpi vertebrali sia del tutto innocua e possa essere facilmente compensata modificando la posizione delle parti superiori e inferiori della colonna vertebrale è errata.

Spesso, anche una compressione molto lieve dei corpi vertebrali nella regione di transizione lombo-toracica, dove queste lesioni si verificano più frequentemente, porta a lungo termine a gravi complicazioni sotto forma di sindrome dolorosa e compressione delle sezioni anterolaterali del midollo spinale. La causa di queste complicazioni sono le progressive alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali adiacenti, aggravate da una precedente lesione e dalla deformazione apparentemente lieve del corpo vertebrale che si è verificata.

Queste fratture “minori” dei corpi vertebrali, apparentemente innocue, richiedono la massima attenzione.

Sintomi delle fratture da compressione dei corpi vertebrali

Il disturbo più frequente e tipico è la presenza di dolore. Di solito, il dolore è strettamente localizzato a livello della lesione e aumenta con il movimento. Talvolta, il dolore è diffuso e si diffonde alle regioni lombare e toracica. La sindrome dolorosa è più pronunciata nelle prime ore e nei primi giorni successivi alla lesione, per poi attenuarsi significativamente e persino scomparire.

Il dolore è più distinto e pronunciato quando la vittima è in posizione verticale mentre cammina. La sua intensità aumenta quando si cammina su terreni sconnessi, quando si guida un'auto, ecc. Spesso questi dolori sono accompagnati da una sensazione di incertezza nella "forza della colonna vertebrale" e da fastidio.

Diagnosi delle fratture da compressione dei corpi vertebrali

Un esame dettagliato dei dati anamnestici, delle circostanze del trauma e del luogo di applicazione della violenza consente di sospettare la presenza di una frattura da compressione a forma di cuneo dei corpi vertebrali e la sua probabile localizzazione.

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Ispezione

Spesso le vittime sono piuttosto attive. Il grado di deformazione della colonna vertebrale è talvolta così poco evidente da essere rilevato solo da un occhio esperto. Nella regione lombare, questa deformazione può manifestarsi solo con un appianamento della lordosi fisiologica, contro la quale è visibile un processo spinoso a forma di bottone nei soggetti magri. Spesso, questa protrusione del processo spinoso è rilevabile solo tramite palpazione. Nella regione toracica della colonna vertebrale, si riscontra un certo aumento della cifosi fisiologica, contro la quale è più chiaramente visibile una protrusione del processo spinoso a forma di bottone. Oltre alla deformazione della colonna vertebrale sul piano sagittale, può essere presente anche una curvatura laterale della linea dei processi spinosi, che indica la presenza di compressione laterale del corpo vertebrale.

Una lieve deformità spinale può essere mascherata dal gonfiore dei tessuti molli a livello della frattura. Questo gonfiore è assente nelle prime ore dopo la lesione e si manifesta più tardi.

Esaminando la vittima, è quasi sempre possibile rilevare una tensione nei muscoli lunghi della schiena, rilevabile a occhio nudo, limitata all'area della lesione o diffusa a tutta la colonna lombare e toracica. Talvolta, la tensione muscolare topica è rilevabile solo tramite palpazione, soprattutto nei soggetti con tessuto sottocutaneo pronunciato.

La palpazione rivela dolore localizzato a livello del processo spinoso della vertebra fratturata. Nel periodo post-traumatico successivo, in presenza di deformazione cifotica, si determina dolore localizzato a livello del processo spinoso della vertebra situata al di sopra della frattura. La palpazione rivela un aumento dello spazio interspinoso, tanto più pronunciato quanto maggiore è la compressione del corpo della vertebra fratturata. La palpazione può anche rivelare una deformità spinale non rilevata durante l'esame obiettivo.

Il sintomo doloroso associato al carico assiale sulla colonna vertebrale di solito non viene rilevato in posizione supina. Non è così importante che sia necessario mettere la vittima in posizione verticale per rilevarlo, poiché questa posizione non è sempre sicura per la vittima.

Mobilità spinale

Molti autori sottolineano la limitazione del volume dei movimenti attivi in caso di lesioni spinali. Non vi è dubbio che, come per qualsiasi lesione del sistema muscoloscheletrico, vi sia una limitazione della mobilità della colonna vertebrale in caso di lesione. Tuttavia, questo metodo di esame della vittima in presenza di lesione spinale acuta dovrebbe essere escluso dalla pratica clinica in quanto ingiustificato e rischioso per la vittima.

Di particolare interesse è l'esame dei movimenti attivi delle gambe. Come è noto, nelle lesioni spinali non complicate, i movimenti attivi delle gambe sono conservati. Se si chiede a una vittima con una frattura a cuneo da compressione del corpo vertebrale in posizione supina di piegare le articolazioni dell'anca e di allargare leggermente le gambe raddrizzate all'altezza delle articolazioni del ginocchio, si verifica sempre dolore nella zona della frattura. Questo sintomo doloroso persiste molto più a lungo di altri.

Il sintomo di Thompson può aiutare a diagnosticare una frattura a cuneo da compressione non complicata, che consiste nel fatto che il dolore alla colonna vertebrale a livello della lesione in posizione seduta scompare quando la colonna vertebrale viene scaricata dalle mani della vittima appoggiate sul sedile di una sedia.

Altri sintomi clinici osservati nelle fratture da compressione a cuneo non complicate dei corpi possono comprendere ritenzione urinaria riflessa, dolore nella parete addominale posteriore alla palpazione profonda, dovuto alla presenza di un ematoma retroperitoneale.

A volte, per lo stesso motivo, si verifica una tensione nella parete addominale anteriore, talvolta così pronunciata da simulare il quadro di un “addome acuto”, ma per la quale si esegue una laparotomia.

Spondilografia

L'esame radiografico è uno dei metodi più importanti e in molti casi decisivi per l'esame clinico in caso di fratture a cuneo da compressione dei corpi vertebrali. La spondilografia viene eseguita in due proiezioni tipiche: posteriore e laterale. La spondilografia laterale è decisiva per la diagnosi.

Le fratture a cuneo da compressione dei corpi vertebrali sono caratterizzate da tipici sintomi radiologici che consentono non solo di confermare o smentire la sospetta diagnosi clinica, ma anche di chiarire e dettagliare il danno esistente.

Il sintomo radiografico più tipico è la forma cuneiforme della vertebra con l'apice del cuneo rivolto in posizione neutra. Il grado di questa cuneiformità è molto variabile: da controverso, appena percettibile, ad assolutamente indiscutibile, ben definito e lampante. Collasso, un certo ispessimento e soprattutto la rottura del piatto terminale ventrale rendono indiscutibile la diagnosi di frattura. Questi dati vengono determinati su uno spondilogramma di profilo: alterazione e irregolarità della struttura ossea del corpo vertebrale, visualizzate sugli spondilogrammi (diretti e laterali) dall'ispessimento dei fasci ossei dei corpi vertebrali lungo la linea di compressione; rottura del piatto terminale, più spesso quello craniale, del corpo vertebrale. Nella regione toracica, il danno al piatto terminale craniale è spesso a gradini; Quando il piatto terminale, più spesso quello cranico, è rotto, uno spondilogramma laterale ne mostra l'indentazione e l'interruzione della continuità (nodo di Schmorl acuto). Rottura dell'angolo cranioventrale del corpo vertebrale, rilevata sullo spondilogramma di profilo; restringimento dello spazio intervertebrale e dell'area dei dischi intervertebrali adiacenti, più spesso nelle sezioni ventrali; aumento dello spazio interspinoso, determinato dagli spondilogrammi anteriore e laterale; deformazione assiale della colonna vertebrale, più spesso sul piano sagittale, meno spesso sul piano frontale. In caso di compressione laterale del corpo vertebrale, una deformazione a forma di cuneo del corpo non può essere rilevata su uno spondilogramma di profilo, ma è possibile rilevare una compattazione della struttura ossea del corpo a livello del piatto terminale cranico. In questi casi, uno spondilogramma anteriore ci permette di determinare la compressione laterale del corpo. In caso di fratture da compressione delle vertebre toraciche, a causa di un'importante emorragia, si forma un ematoma paravertebrale che, nella spondilografia anteriore, forma un'ombra fusiforme paravertebrale simile a un ascesso.

In alcuni casi, la spondilografia in proiezioni oblique può essere utile. Con un grado di compressione minore e l'assenza di sintomi radiografici distinti di una frattura del corpo vertebrale, non è sempre possibile confermare radiologicamente la diagnosi clinica della lesione esistente. In questi casi, si raccomanda di ripetere l'esame radiografico dopo 6-10 giorni. A questo punto, a causa del riassorbimento osseo lungo la linea di frattura, la sua visualizzazione sulla radiografia diventa più netta.

Sulla base dei dati clinici e radiologici, nei casi tipici non è difficile riconoscere e diagnosticare una frattura a cuneo da compressione del corpo vertebrale lombare e toracico. La spondilografia permette di chiarire e dettagliare la natura della lesione, le sue caratteristiche e sfumature. Si possono incontrare serie difficoltà nel riconoscere gradi lievi e insignificanti di compressione dei corpi vertebrali, soprattutto nella regione toracica. Ulteriori spondilografie, comprese quelle mirate, e talvolta l'esame tomografico, nonché l'analisi dei dati clinici e radiologici in dinamica, nella stragrande maggioranza dei casi consentono di avvicinarsi alla verità.

In presenza di dati clinici e anamnestici pertinenti che indicano una frattura del corpo vertebrale, in assenza di sintomi radiografici convincenti, si dovrebbe propendere per la diagnosi di frattura e trattare la vittima come se fosse affetta da frattura del corpo vertebrale. Solo quando si presentano successivamente prove convincenti e inconfutabili dell'assenza di danno si può abbandonare la diagnosi presuntiva. Tali tattiche proteggeranno la vittima da complicazioni tardive indesiderate e talvolta gravi che insorgono in caso di danno non diagnosticato.

Trattamento delle fratture da compressione a cuneo non complicate dei corpi delle vertebre toraciche e lombari

Nel trattamento delle fratture a cuneo da compressione non complicate dei corpi vertebrali toracici e lombari, come nel trattamento delle fratture in generale, l'obiettivo finale è ripristinare la forma anatomica del segmento danneggiato e ripristinarne la funzione. Non vi è dubbio che, il più delle volte, il ripristino della forma anatomica del segmento osseo danneggiato, con un trattamento adeguato, contribuisca a un ripristino più completo della funzione. Sfortunatamente, questa posizione apparentemente ovvia viene spesso violata nel trattamento delle fratture a cuneo da compressione non complicate dei corpi vertebrali. Molti traumatologi hanno la convinzione radicata che la perdita della corretta forma anatomica del corpo di una vertebra non rappresenti alcun problema per la vittima e sia facilmente compensata modificando la posizione di altri segmenti della colonna vertebrale. È questo concetto una delle principali cause di movimenti insoddisfacenti, che non sono così rari nel trattamento di queste lesioni.

Il metodo ideale per il trattamento delle fratture a cuneo da compressione non complicate dei corpi vertebrali lombari e toracici è quello che ripristina la forma anatomica del corpo vertebrale danneggiato, elimina il carico verticale su di esso, mantiene in modo affidabile la posizione dell'inclinazione raggiunta e crea un'immobilizzazione a lungo termine del segmento danneggiato della vertebra per il periodo necessario alla guarigione della frattura, senza limitare la funzionalità delle parti superiori e inferiori della colonna vertebrale. I metodi esistenti e generalmente accettati per il trattamento delle fratture a cuneo da compressione dei corpi vertebrali non soddisfano tutti questi requisiti. Il metodo che proponiamo, che utilizza un fissatore "a nodo", non è ideale nel senso pieno del termine.

Tra i metodi esistenti per il trattamento delle fratture da compressione a cuneo non complicate delle vertebre lombari e toraciche, i principali sono:

• metodo di riposizionamento in una fase seguito da immobilizzazione con un corsetto in gesso;
• metodo di riposizionamento graduale;
• metodo funzionale;
• metodi di trattamento chirurgico;
• metodo funzionale complesso che utilizza un dispositivo di tipo morsetto.

Metodo di riposizionamento in un'unica fase con successiva immobilizzazione con un corsetto gessato. L'opportunità e la possibilità di ripristinare la forma anatomica del corpo di una vertebra fratturata mediante estensione e iperestensione della colonna vertebrale furono espresse da Henle alla fine del XIX secolo. L'implementazione pratica di questa idea fu frenata dal timore di possibili danni al midollo spinale durante il riposizionamento. Nel 1927, Dunlop e Parker dimostrarono nella pratica la possibilità di ripristinare la forma anatomica di una vertebra fratturata mediante stiramento ed estensione della colonna vertebrale. Wagner e Stopler (1928) riuscirono a ottenere il raddrizzamento del corpo di una vertebra fratturata in diverse vittime, ma non riuscirono a mantenerlo nella posizione della correzione ottenuta. Solo dopo il 1929, con la pubblicazione dei lavori di Davis e, successivamente, di Boliler, Watson Jones, BA Petrov, I.E. Kazakevich, A.P. Velikoretsky e altri, un metodo dettagliato, sviluppato e comprovato di riposizionamento in un'unica fase entrò nella pratica quotidiana. Nel nostro Paese questo metodo non ha trovato ampia diffusione.

La riduzione in un tempo viene eseguita in anestesia locale secondo il metodo Shneck. La vittima viene posizionata su un fianco. Mediante palpazione, concentrandosi sul dolore locale, e confrontandolo con i dati della spondilografia, si determina il processo spinoso della vertebra lesa. In caso di lesione alla vertebra lombare, arretrando di 6 cm dalla linea dei processi spinosi verso il lato su cui giace la vittima, si segna il punto di inserimento dell'ago. Un ago per iniezione lungo 16 cm viene inserito attraverso il punto inumidito dal basso verso l'alto con un'angolazione di 35°. Man mano che l'ago avanza, il tessuto viene anestetizzato con una soluzione di novocaina allo 0,25%. A seconda della gravità del grasso sottocutaneo e dei muscoli, a una profondità di circa 6-8 cm, la punta dell'ago poggia contro la superficie posteriore del processo trasverso. L'ago per iniezione viene leggermente tirato indietro, senza modificarne l'angolo di inclinazione, in modo che, spostandosi in profondità, scorra lungo il bordo superiore del processo trasverso. A una profondità di 8-10-12 cm, la punta dell'ago poggia sulla superficie posterolaterale del corpo della vertebra fratturata. 5 ml di soluzione di novocaina all'1% vengono iniettati con una siringa. La siringa viene rimossa dal padiglione dell'ago. Se dal padiglione dell'ago fuoriesce del liquido macchiato di sangue, significa che l'ago è stato inserito in un ematoma nella zona lesa. In caso contrario, l'ago viene rimosso e reinserito secondo il metodo descritto sopra, una vertebra più in alto o più in basso. Non iniettare più di 10 ml di soluzione di novocaina all'1% nella zona della vertebra fratturata per evitare complicazioni in caso di puntura della dura madre o di penetrazione della novocaina attraverso una possibile rottura nello spazio subaracnoideo.

Quando si anestetizza il corpo di una vertebra toracica, l'ago per l'iniezione viene inserito a livello del processo spinoso della vertebra sovrastante, poiché i processi spinosi delle vertebre toraciche si trovano più verticalmente e i loro apici si trovano al di sotto del corpo corrispondente.

L'anestesia del corpo vertebrale fratturato può essere ottenuta anche iniettando 40 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% nello spazio interspinoso tra la vertebra danneggiata e quella adiacente. Una volta penetrata nell'ematoma, la soluzione anestetica raggiunge la zona della frattura. L'anestesia della vertebra fratturata può essere ottenuta anche per via intraossea, iniettando 10-50 ml di soluzione di novocaina allo 0,25% nel processo spinoso della vertebra danneggiata. In quest'ultimo caso, l'anestesia ha una durata molto breve, poiché la soluzione di novocaina viene rapidamente eliminata dal flusso sanguigno venoso.

Se l'anestesia viene eseguita tecnicamente correttamente, il dolore nella zona della vertebra rotta scomparirà o diminuirà notevolmente in tempi piuttosto rapidi.

Tecnica di riduzione simultanea

La riduzione in un unico tempo può essere ottenuta in vari modi. Bohler esegue la riduzione forzata in un unico tempo utilizzando due tavoli di diverse altezze; vengono posizionati in linea in modo che vi sia uno spazio tra di essi che consenta il libero accesso al busto della vittima lungo la colonna lombare e gran parte della colonna toracica. La vittima viene posta in posizione prona in modo che le gambe e la parte inferiore del busto siano appoggiate sul tavolo inferiore, approssimativamente all'altezza delle spine iliache antero-superiori. Appoggia sul tavolo superiore con le aree ascellari e le braccia piegate in avanti all'altezza dei gomiti. In questa posizione, la colonna vertebrale della vittima sembra incurvarsi tra i tavoli ed è "iperestesa".

La vittima rimane in questa posizione per 15-20 minuti, dopodiché viene applicato un busto in gesso che mantiene la posizione della colonna vertebrale ottenuta durante il processo di reclinazione.

Watson Jones esegue una riduzione forzata in un unico tempo utilizzando la trazione tramite un blocco fissato al soffitto. A questo scopo, la vittima viene posizionata sul tavolo operatorio in posizione prona. In caso di lesione alle vertebre lombari, la trazione viene effettuata con apposite cinghie per la parte inferiore degli stinchi a gambe tese, mentre in caso di lesione alle vertebre lombari superiori o alle vertebre toraciche inferiori, con apposite cinghie per la gabbia toracica. Nella posizione di "iperestensione" ottenuta, viene applicato anche un corsetto gessato.

Il grado di raddrizzamento raggiunto dal corpo della vertebra fratturata durante la riduzione forzata in un unico stadio viene monitorato mediante spondilogrammi di profilo.

La questione della durata dell'uso del corsetto dopo una riposizionamento forzato in un'unica fase è molto importante. BA Petrov e Bohler ritengono sufficiente un periodo di immobilizzazione con un corsetto gessato di 2-3 mesi, I.E. Kazakevich e Watson Jones di 4-6 mesi e Kazmirowicz (1959) di 8-9 mesi. È noto che il processo di guarigione del corpo di una vertebra fratturata è piuttosto lungo e dura 10-12 mesi. Per questo motivo, l'immobilizzazione esterna con un gesso e poi un corsetto rimovibile dovrebbe essere a lungo termine, almeno 1 anno, altrimenti potrebbe verificarsi una compressione secondaria della vertebra fratturata. L'uso del gesso e del corsetto ortopedico rimovibile dovrebbe essere accompagnato da massaggi terapeutici e ginnastica volti a prevenire lo sviluppo di atrofia e debolezza muscolare.

Il metodo non presenta alcun pericolo se utilizzato secondo le indicazioni corrette e solo per fratture da compressione cuneiformi non complicate dei corpi delle vertebre toraciche e lombari.

Lo svantaggio principale di questo metodo di trattamento delle fratture a cuneo da compressione dei corpi vertebrali è la necessità di indossare un gesso a lungo termine e successivamente un corsetto ortopedico rimovibile. Gli aspetti negativi dell'immobilizzazione con un corsetto sono ben noti. Tra questi, condizioni igieniche precarie, la necessità di immobilizzare parti non danneggiate della colonna vertebrale, con conseguente rilassamento passivo della colonna, limitazione della funzionalità del torace e dei suoi organi, atrofia e debolezza muscolare. Lo svantaggio più significativo di questo metodo di trattamento è l'impossibilità, molto spesso, di prevenire la deformazione secondaria del corpo vertebrale fratturato.

Il metodo di riposizionamento graduale del corpo vertebrale fratturato non consiste in un raddrizzamento una tantum, ma graduale e graduale. Diversi autori hanno proposto diversi dispositivi sotto forma di cuscinetti, telai speciali, supporti, ecc.

Il metodo più semplice ed efficace è il riposizionamento graduale di AV Kaplan. È il seguente. Immediatamente dopo il ricovero in ospedale, la vittima viene adagiata su un letto rigido in posizione supina. Un piccolo cuscino rigido viene posizionato sotto la parte bassa della schiena. Il giorno dopo, questo cuscino viene sostituito con uno più alto e, dopo altri 1-2 giorni, un cuscino largo 15-20 cm e alto 7-10 cm viene posizionato sotto la parte bassa della schiena. Grazie all'"iperestensione" del cuscino, la vertebra fratturata si raddrizza gradualmente e la sua integrità anatomica viene ripristinata. Secondo l'autore del metodo, questo metodo è più facile da tollerare per le vittime: si abituano gradualmente all'"iperestensione" dosata, mentre paresi intestinale, ritenzione urinaria e altre possibili complicazioni non si verificano, o meglio, si verificano meno frequentemente. In alcuni casi, l'autore consiglia di combinare il raddrizzamento graduale con una trazione singola lungo un piano inclinato. Durante il raddrizzamento graduale della vertebra rotta, si utilizza la spondilografia per controllare il corpo.

Tra l'8° e il 15° giorno, viene applicato un busto gessato per "piccoli spostamenti" per un periodo di 2-3 mesi, e per "grandi" per 4 mesi. La capacità lavorativa viene ripristinata in 4-6 mesi. I pazienti impegnati in lavori fisici pesanti vengono trasferiti a lavori leggeri entro un anno dalla fine del trattamento.

AV Kaplan (1967) osserva che negli ultimi anni, dopo il riposizionamento graduale, ha fissato le vertebre fratturate a livello dei processi spinosi con placche metalliche. Ciò suggerisce che il riposizionamento graduale seguito dall'uso prolungato di un corsetto non sempre porta a risultati favorevoli.

Il metodo funzionale per il trattamento delle fratture a cuneo non complicate delle vertebre lombari e toraciche si è diffuso in modo particolare nel nostro Paese. Ancora oggi, è il metodo di scelta per il trattamento delle fratture da compressione delle vertebre in molti ospedali traumatologici.

Il metodo funzionale si basa sul concetto di Magnus (1929, 1931) e Haumann (1930) secondo cui una frattura a cuneo da compressione del corpo di una vertebra lombare o toracica viene impattata, e questo di per sé favorisce una guarigione più rapida della frattura ed elimina la possibilità di una dislocazione secondaria, quindi il raddrizzamento di questa vertebra è inappropriato e improbabile (Klapp). Secondo V.V. Gornnevskaya ed EF Dreving, un corsetto gessato, ritardando la rigenerazione di una vertebra fratturata e causando atrofia muscolare, causa più danni che benefici.

Sulla base di quanto sopra, gli autori del metodo ritengono che raddrizzare il corpo vertebrale fratturato sia dannoso e che non sia necessario cercare di ripristinare la forma anatomica della vertebra fratturata durante il trattamento. A loro avviso, il punto fondamentale nel trattamento di questo tipo di lesione è la creazione di un buon "corsetto muscolare", che si ottiene con esercizi terapeutici; gli autori ritengono che gli esercizi terapeutici accelerino i processi di rigenerazione nella vertebra fratturata, che sotto l'influenza di una "trazione" sistematica e di un carico dosato si verifichi un'adeguata ristrutturazione della sostanza spugnosa del corpo vertebrale fratturato e che le trabecole ossee si posizionino in direzioni staticamente vantaggiose durante il processo di ristrutturazione.

Per creare un “corsetto muscolare”, EF Dreving ha sviluppato un sistema ben strutturato di ginnastica terapeutica, comprendente quattro periodi.

L'essenza del metodo consiste nel posizionare la vittima su un letto rigido con un piano inclinato per la trazione, utilizzando il loop di Glisson e gli anelli per le zone ascellari. Fin dalle prime ore e giorni, vengono iniziati esercizi terapeutici volti a rafforzare e sviluppare i muscoli della colonna vertebrale, della schiena e dell'addome. Dopo 2 mesi, quando la vittima riesce ad alzarsi in piedi, si forma un "corsetto muscolare" ben definito, che mantiene la colonna vertebrale in uno stato di iperestensione.

L'approccio funzionale del metodo, la sua semplicità e accessibilità, l'assenza di manipolazione attiva e l'assenza di corsetto hanno contribuito a una rapida diffusione di questo metodo. L'esperienza della sua applicazione pratica, maturata in 35 anni, ha evidenziato una serie di carenze significative, tra cui l'impossibilità di mantenere il regime terapeutico corretto durante il trattamento. Pertanto, secondo AV Timofeevich (1954), il 50% dei pazienti trattati con il metodo funzionale non ha mantenuto il regime terapeutico richiesto ed è stato dimesso precocemente dall'ospedale. Solo il 10% dei pazienti ha eseguito il trattamento ambulatoriale raccomandato. Ciò è dovuto al fatto che, una volta superati gli effetti acuti della lesione, i pazienti si sentono in salute, dimenticano la frattura vertebrale e non vogliono gravarsi del trattamento. Non è sempre possibile realizzare un "corsetto muscolare" (soprattutto negli anziani e negli obesi, nei pazienti debilitati con patologie concomitanti) . Lo svantaggio del metodo è la necessità di una lunga degenza a letto, ecc. Tuttavia, lo svantaggio più grave di questo metodo è il rifiuto di ripristinare la forma anatomica della vertebra rotta, che, nella nostra profonda convinzione, è la causa principale delle complicazioni successive.

Metodi di trattamento chirurgico

I metodi chirurgici per il trattamento delle lesioni spinali descritti in letteratura si riferiscono al trattamento di varie altre forme cliniche di queste lesioni e non sono direttamente correlati al trattamento delle fratture cuneiformi da compressione non complicate dei corpi delle vertebre lombari e toraciche. Solo negli ultimi anni alcuni autori hanno proposto metodi di trattamento chirurgico delle fratture cuneiformi da compressione non complicate dei corpi delle vertebre lombari e toraciche.

Metodo funzionale complesso che utilizza un morsetto-legatura

Un metodo che si avvicina all'ideale per il trattamento delle fratture da compressione a cuneo non complicate delle vertebre lombari e toraciche inferiori è quello che consentirebbe un'immobilizzazione affidabile del segmento danneggiato della colonna vertebrale dopo il ripristino della forma anatomica della vertebra rotta per il periodo necessario alla guarigione della frattura e che allo stesso tempo non interferirebbe con la creazione di un "corsetto muscolare", liberando la vittima dalla necessità di rimanere a letto e di indossare un corsetto.

Il complesso metodo funzionale di trattamento con fissazione interna temporanea della parte lesa della colonna vertebrale con un fissatore a "laccio", da noi proposto e sviluppato con la partecipazione di EA Ramikh e AI Koroleva, soddisfa alcuni dei requisiti sopra menzionati. La base di questo metodo è la fissazione interna temporanea della parte lesa della colonna vertebrale con uno speciale fissatore metallico a "laccio".

L'uso del metallo per fissare le vertebre fratturate non è una novità. Wilkins (1886) fu il primo a legare gli archi vertebrali fratturati con filo metallico. Novak (1952) fu il primo a utilizzare suture metalliche nel trattamento di fratture a cuneo da compressione non complicate dei corpi vertebrali in un gruppo di vittime. Havlin (1961) modificò la tecnica di applicazione delle suture metalliche. Ladio (1959) utilizza un fissatore metallico a vite fenestrata per stabilizzare le fratture-lussazioni in sede toracica e lombare.

Indicazioni: fratture a cuneo da compressione chiuse e non complicate dei corpi delle vertebre toraciche e lombari inferiori.

Nel processo di trattamento, si distinguono convenzionalmente tre periodi. Il primo periodo copre il periodo di tempo che va dal momento del ricovero in ospedale fino all'esecuzione della fissazione interna chirurgica.

L'obiettivo del primo periodo è eliminare gli effetti acuti della lesione precedente, migliorare le condizioni generali della vittima, correggere la deformazione assiale della colonna vertebrale e ripristinare la forma anatomica della vertebra rotta.

Questo stesso periodo è propedeutico alla successiva fissazione interna. La sua durata media è di 7-10 giorni.

Subito dopo il ricovero della vittima in ospedale, la diagnosi e l'individuazione della sede della lesione vengono immediatamente somministrate anestesie nel sito della lesione.

L'anestesia del corpo vertebrale fratturato viene eseguita secondo Shneck. La tecnica anestesiologica è descritta sopra. La vittima viene adagiata su un letto rigido. Un'amaca in tessuto viene posizionata sotto la parte lesa della colonna vertebrale, con cavi metallici fissati alle estremità e lanciata su blocchi fissati a due telai Balkan sul letto. Un carico di 3-5 kg viene sospeso ai cavi. Durante i primi 3-5 giorni, i carichi vengono aumentati a 12-18 kg, a seconda del peso della vittima. Con l'aiuto di questa reclinazione graduale, è possibile non solo correggere la deformazione assiale della colonna vertebrale, ma anche ripristinare la forma anatomica del corpo vertebrale fratturato. L'utilizzo di un'amaca per la reclinazione è più comodo sia per il paziente che per il personale rispetto all'utilizzo di sacchi di sabbia o altri reclinatori rigidi.

Dal secondo giorno, il paziente inizia a svolgere esercizi terapeutici secondo i programmi sviluppati da AI Koroleva ed EA Ramikh. Questi programmi ginnici si basano sul metodo EF Dreving, modificato tenendo conto del breve periodo di degenza del paziente a letto e della successiva ginnastica precoce in posizione eretta. Il primo programma, progettato per i primi 2-3 giorni, prevede principalmente esercizi di igiene generale. Si presta molta attenzione agli esercizi di respirazione. Contemporaneamente, vengono gradualmente introdotti esercizi per il rafforzamento degli estensori della schiena. Alla fine del primo periodo, vengono introdotti esercizi per un allenamento più attivo dei muscoli dorsali e addominali, alcuni esercizi di forza per gli arti superiori, le "mezze forbici", la camminata sul posto, ecc.

Il secondo periodo di trattamento funzionale complesso copre il breve lasso di tempo necessario per eseguire la fissazione interna della sezione danneggiata della colonna vertebrale mediante intervento chirurgico con una pinza metallica.

Il morsetto-"legatura" è costituito da un manicotto di collegamento e due ganci. Il manicotto di collegamento è un tubo cilindrico lungo 50 mm. Il suo diametro interno è di 4,5 mm, quello esterno di 6 mm.

L'anestesia viene solitamente eseguita mediante infiltrazione locale a strati con soluzione di novocaina allo 0,25%, integrata dall'introduzione di una soluzione di novocaina all'1% nel corpo della vertebra fratturata. Questa è del tutto accettabile e, nei pazienti particolarmente reattivi, è preferibile l'anestesia endotracheale. In questi casi, il rilassamento muscolare viene eseguito in determinati momenti dell'intervento. Durante questo periodo, il paziente viene sottoposto a respirazione controllata.

Viene utilizzato un tavolo operatorio universale, sul quale la vittima viene adagiata in posizione prona.

Utilizzando punti di repere anatomici e confrontandoli con lo spondilogramma anteroposteriore disponibile, si localizza il processo spinoso della vertebra fratturata, che viene marcato con un ago metallico per iniezione inserito nel suo apice. È importante tenere presente che non è sempre facile e semplice determinare il processo spinoso della vertebra fratturata, poiché di solito, al momento dell'intervento chirurgico, la deformazione assiale della colonna vertebrale è eliminata e la reazione dolorosa alla pressione scompare.

La tecnica chirurgica di fissazione interna della sezione lesa della colonna vertebrale è la seguente. La cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono dissezionati strato per strato mediante un'incisione lineare mediana lungo la linea che collega gli apici dei processi spinosi. Gli apici dei processi spinosi, coperti dal legamento sopraspinoso, vengono esposti. A destra o a sinistra, a seconda della natura della deformazione spinale nel ponte della lesione, la fascia lombosacrale viene dissezionata a livello della superficie laterale dei processi spinosi a 0,5 cm dalla linea mediana. La scelta del lato di dissezione della fascia e, in definitiva, del lato di installazione del fissatore "a cravatta" dipende dalla presenza o meno di una deformazione angolare della colonna vertebrale. In tal caso, è più vantaggioso installare il fissatore sul lato convesso della deformazione; in assenza di deformazione angolare, non fa differenza su quale lato venga installato il fissatore.

La dimensione dell'incisione cutanea è approssimativamente pari alla lunghezza di 4-5 vertebre. Utilizzando bisturi, forbici e un raschiatore spinale, i muscoli lunghi della schiena vengono separati dalla superficie laterale dei processi spinosi e si inarcano in parte in modo netto, in parte smusso, lungo la lunghezza delle vertebre fratturate sovrastanti e sottostanti. L'inevitabile emorragia viene arrestata abbastanza rapidamente tamponando con garze imbevute di soluzione salina calda. Le basi di tre processi spinosi e gli spazi interspinosi, riempiti dai legamenti interspinosi, diventano visibili nella ferita.

Uno dei ganci del morsetto-accoppiatore viene svitato dall'accoppiamento. I ganci del morsetto-accoppiatore, uno dei quali viene lasciato in connessione con l'accoppiamento, vengono inseriti nello spazio interspinoso con la loro estremità ricurva e affilata, coprendo la superficie superiore del processo spinoso della vertebra situata sopra la vertebra fratturata. L'accoppiamento viene posizionato alla base dei processi spinosi lungo la loro superficie laterale. Il secondo gancio, precedentemente svitato, viene inserito con la sua punta nello spazio interspinoso, coprendo la superficie inferiore del processo spinoso della vertebra situata sotto la vertebra fratturata; la sua estremità, recante il filo, entra in contatto con l'accoppiamento. Solitamente tre vertebre vengono sottoposte a fissazione: quella danneggiata, quella superiore e quella inferiore. Di conseguenza, vengono installati i ganci del morsetto-accoppiatore. Viene eseguita una radiografia di controllo in proiezione anteroposteriore, con l'aiuto della quale il chirurgo si accerta che il morsetto sia inserito correttamente.

Dopo essersi accertato dell'esatta posizione della pinza, il chirurgo anestetizza la zona del corpo fratturato iniettando 10 ml di soluzione di novocaina all'1%. Naturalmente, questa manipolazione viene eseguita solo se l'intervento viene eseguito in anestesia locale!

Al paziente viene data una posizione di estensione. In caso di frattura di una vertebra lombare, si procede con una maggiore iperestensione all'estremità del corpo, quella dei piedi; in caso di lesione della vertebra toracica inferiore, si procede con un'iperestensione all'estremità del corpo, quella della testa. Questa posizione viene data al paziente con l'ausilio di un cavo, fissato con un manicotto di cuoio agli stinchi della vittima o al torace, in posizione del tavolo operatorio.

In posizione di iperestensione, il fissatore "a legatura" ruota e stabilizza la sezione danneggiata della colonna vertebrale nella posizione della correzione ottenuta. Se la vertebra compressa non è completamente raddrizzata, il suo corpo viene ulteriormente raddrizzato tensionando il fissatore. In posizione di iperestensione, il carico principale della sezione sovrastante della colonna vertebrale ricade sulla sezione posteriore, non danneggiata, della colonna, favorendo una più rapida guarigione della frattura.

È importante sapere che, quando si esegue un intervento chirurgico in anestesia locale, la posizione di iperestensione imposta alla vittima è piuttosto spiacevole. Pertanto, è opportuno che rimanga in questa posizione per un tempo minimo.

Durante l'operazione, viene eseguita un'emostasi accurata. La ferita chirurgica viene suturata strato per strato. Una striscia di gomma viene inserita nel tessuto sottocutaneo per 24 ore. Viene applicato un bendaggio asettico.

Dopo aver acquisito una certa abilità nell'esecuzione attenta, coerente e meticolosa dell'operazione, la sua implementazione non è difficile e richiede un tempo minimo.

Il terzo periodo del trattamento funzionale complesso è il più lungo. Inizia effettivamente dal momento del completamento dell'intervento chirurgico e termina con la guarigione del paziente.

L'obiettivo del terzo periodo è la riabilitazione il più precoce possibile della vittima e il suo ritorno a un lavoro utile.

La presenza di una fissazione forte e affidabile della sezione danneggiata della colonna vertebrale, ottenuta con l'ausilio di un fissatore "a cravatta", crea le condizioni ottimali per una terapia funzionale attiva, che favorisce la più rapida guarigione della frattura e la creazione di un "corsetto muscolare".

Grazie all'affidabile fissazione interna della parte danneggiata della colonna vertebrale, 14-16 giorni dopo l'intervento, la vittima può essere rimessa in piedi e gli esercizi terapeutici attivi possono essere eseguiti in posizione eretta. L'efficacia degli esercizi terapeutici precoci in posizione eretta, in assenza di limitazioni funzionali nelle sezioni non danneggiate della colonna vertebrale, è evidente.

Il paziente viene adagiato su un letto con uno scudo in posizione supina. Un'amaca con pesi di 3-5 kg per lato viene posizionata sotto la schiena, all'altezza della parte lesa della colonna vertebrale. Durante i primi giorni postoperatori, la vittima riceve solitamente antidolorifici e antibiotici. Se necessario, viene somministrato un trattamento sintomatico appropriato.

Dal primo giorno dopo l'intervento, il paziente inizia a svolgere esercizi terapeutici. La serie di esercizi ginnici dal 1° al 3° giorno è progettata per 10-15 minuti e consiste in esercizi di igiene generale e di rafforzamento generale. Si tratta principalmente di esercizi di respirazione statica e dinamica (respirazione completa, respirazione addominale secondo IM Sarkizov-Sirazini). Gli esercizi sono selezionati in modo strettamente individuale, tenendo conto delle condizioni del paziente.

Il secondo giorno dopo l'intervento, alla vittima viene permesso di girarsi con cautela su un fianco. La benda viene cambiata, il drenaggio in gomma viene rimosso, la ferita viene revisionata. Viene applicata una benda asettica.

Il quarto giorno dopo l'intervento, viene introdotta una serie di esercizi volti a rafforzare i muscoli degli arti inferiori e degli estensori della schiena. Si prosegue con gli esercizi di respirazione. Con questi esercizi ginnici, il paziente viene gradualmente preparato al passaggio dalla posizione orizzontale a quella verticale. La serie di esercizi ha una durata di 15-20 minuti e viene ripetuta 5-6 volte al giorno.

A partire dal settimo giorno, viene introdotta la terza serie di esercizi ginnici. Questa serie prevede un allenamento ancora più intensivo dei muscoli della schiena e degli arti inferiori. Sono inoltre inclusi esercizi in posizione prona. Tra l'ottavo e il nono giorno, i punti vengono rimossi. Tra il quarto e il sedicesimo giorno, alla vittima viene permesso di alzarsi in piedi. Gli esercizi ginnici di questo periodo vengono integrati nella quarta serie. Di solito si inizia con una serie di esercizi delle serie precedenti, dopodiché la vittima viene trasferita in posizione eretta. Il primo giorno, la vittima di solito si abitua alla posizione eretta, si mette in piedi accanto al letto e cerca di camminare per il reparto. La ginnastica si conclude con una serie di esercizi di respirazione dinamica in posizione sdraiata.

Da tre a quattro giorni dopo che la vittima ha raggiunto la posizione eretta, si eseguono esercizi ginnici principalmente in posizione eretta. Oltre agli esercizi di forza dei complessi precedenti, sono inclusi esercizi per gli arti inferiori, il bacino e per gli estensori della schiena. Esercizi di camminata libera e di respirazione servono come riposo tra gli esercizi. Questo quinto complesso è progettato per 35-40 minuti.

Di solito, entro la fine della terza - inizio quarta settimana dopo l'intervento di fissazione interna, il paziente viene dimesso in buone condizioni per il trattamento ambulatoriale. A casa, continua a svolgere esercizi terapeutici, principalmente a partire dal quinto complesso. La durata degli esercizi è di 30-40 minuti, 3-4 volte al giorno.

Verso la fine del secondo mese dall'intervento, è consentito svolgere attività lavorative non associate a sforzi fisici significativi. Successivamente, è altamente auspicabile una terapia fisica sistematica e costante.

Questo è lo schema generale del trattamento funzionale complesso delle fratture da compressione cuneiformi non complicate dei corpi vertebrali lombari e toracici inferiori. Naturalmente, a seconda delle caratteristiche individuali della vittima, della natura e della sede della lesione, dell'età, ecc., questo schema può variare.

Il metodo di trattamento funzionale complesso descritto utilizzando un fissatore "a legaccio" è il metodo di scelta nel trattamento di vari tipi di fratture cuneiformi da compressione non complicate dei corpi della colonna lombare e toracica, in particolare fratture cuneiformi da compressione non complicate dei corpi delle vertebre lombari e toraciche con vari gradi di riduzione della loro altezza, fratture cuneiformi da compressione non complicate dei corpi delle vertebre lombari e toraciche con rottura dell'angolo cranioventrale, fratture da compressione delle vertebre lombari con rottura della lamina interdigitata, le cosiddette fratture penetranti.

SS Tkachenko (1970) modificò la pinza-"legatura", la definì "speciale" e cambiò la tecnica di applicazione. La modifica della "legatura" consiste in una leggera variazione dell'angolo di inclinazione dei ganci. A nostro avviso, questo riduce in qualche modo la possibilità del suo "effetto" sulla torsione. Esistono obiezioni più serie riguardo alla tecnica di intervento raccomandata da SS Tkachenko. I ganci-"legature" vengono fissati ai processi spinosi e al semiarco, per il quale vengono prima staccati i legamenti gialli, viene eseguita una "resezione parziale di una parte dell'arco" in prossimità della sua radice. I ganci-"legature" vengono inseriti nei difetti formatisi durante la resezione parziale degli archi. In questo modo, corpi metallici estranei vengono introdotti nel lume del canale spinale, alla cui interruzione il tessuto epidurale reagirà sicuramente. È difficile dire quale effetto avranno successivamente tutti questi fattori sul rapporto del midollo spinale con le pareti del canale spinale.

Le raccomandazioni dell'autore di riparare non 3 ma 4 vertebre in caso di frattura di un corpo vertebrale sono difficilmente giustificate.

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Spondilodesi anteriore nel trattamento delle fratture chiuse non complicate, “penetranti” dei corpi vertebrali toracici

Le fratture chiuse a cuneo da compressione dei corpi vertebrali toracici si verificano con un meccanismo di flessione violenta. In caso di danno alla placca craniale o, meno comunemente, a quella caudale, anche il disco intervertebrale risulta danneggiato: tale frattura dovrebbe essere classificata come frattura "penetrante", più grave.

Anche le fratture da compressione delle vertebre lombari con rottura dell'angolo cranioventrale sono essenzialmente "penetranti". Tuttavia, in queste lesioni, il potente disco intervertebrale lombare non subisce danni, oppure il suo danno viene successivamente compensato in una certa misura dalla guarigione cicatriziale del disco. Nella regione toracica, i dischi intervertebrali sono deboli e, di norma, il loro danneggiamento comporta la successiva comparsa di osteocondrosi intervertebrale.

È noto che qualsiasi processo patologico nella colonna vertebrale anteriore comporta lo sviluppo di una deformazione cifotica. Ciò è particolarmente caratteristico della colonna toracica, la cui norma anatomica è una cifosi fisiologica moderata. Di norma, questa cifosi aumenta e assume un carattere patologico dopo fratture da compressione dei corpi delle vertebre toraciche. Ciò si verifica a causa della quasi inevitabile diminuzione secondaria dell'altezza del corpo della vertebra fratturata. Alcuni chirurghi ritengono che la compressione a forma di cuneo di una vertebra e persino la deformazione assiale della colonna vertebrale non ne influenzino la funzionalità e non causino fenomeni patologici. Le nostre numerose osservazioni non lo confermano. Una deformazione a forma di cuneo relativamente piccola del corpo di una sola vertebra, senza una deformazione assiale grossolana della colonna vertebrale, può portare a dolore, insufficienza funzionale della colonna vertebrale e, in alcuni casi, disabilità.

I metodi esistenti per il trattamento di queste lesioni spinali non sono sempre in grado di prevenire il verificarsi di questi fenomeni patologici. L'esperienza dimostra che anche la spondilodesi posteriore precoce in questi casi può essere inefficace.

L'indicazione per la fusione toracica anteriore sono le fratture da compressione "penetranti" dei corpi vertebrali toracici nei pazienti giovani.

L'obiettivo principale della spondilodesi anteriore è mantenere l'altezza normale della sezione anteriore del segmento vertebrale danneggiato, prevenire la compressione secondaria dei corpi delle vertebre danneggiate e la deformazione assiale della colonna vertebrale, e prevenire lo sviluppo di osteocondrosi intervertebrale nei dischi danneggiati. Il momento più favorevole per l'intervento, in assenza di controindicazioni, è 5-7 giorni dopo la lesione. Il sollievo dal dolore è l'anestesia endotracheale con respirazione controllata.

La vittima viene adagiata sul tavolo operatorio sul lato sinistro e leggermente girata sulla schiena. Il braccio destro è esteso verso l'alto. La gamba sinistra è piegata all'altezza del ginocchio e dell'anca.

Accesso chirurgico. Si consiglia l'accesso transpleurico destro, ma se necessario è possibile utilizzare anche l'accesso sinistro. A seconda del livello del danno, si seleziona il livello di accesso: per il torace inferiore, a livello della IX costa, per il torace medio, a livello della VI costa.

L'incisione cutanea viene eseguita lungo la costa corrispondente, dalla linea paravertebrale a quella ascellare anteriore. La cute, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono dissezionati strato per strato. Il lembo superficiale del periostio viene dissezionato lungo la costa da resecare. La costa viene isolata sottoperiosteamente e resecata per tutta la sua lunghezza, dal collo alla linea ascellare anteriore. Il lembo profondo del periostio e la pleura parietale vengono dissezionati. La cavità pleurica viene aperta ed esaminata.

Se sono presenti aderenze intrapleuriche, queste vengono separate mediante dissezione smussa o affilata, a seconda della loro natura. I margini della ferita toracica vengono divaricati utilizzando un divaricatore a vite. Il polmone viene spostato verso la radice: la superficie anterolaterale delle vertebre toraciche diventa visibile e accessibile per la manipolazione. I vasi intercostali che decorrono lungo la superficie anteriore dei corpi delle vertebre toraciche, i rami del grande nervo splancnico e i dischi intervertebrali sporgenti a forma di creste sono visibili attraverso la pleura mediastinica traslucida. L'aorta toracica pulsante è chiaramente visibile lungo la superficie assiale sinistra della colonna vertebrale. A destra, più vicino alla superficie laterale posteriore dei corpi delle vertebre toraciche, è visibile la vena azygos. La vertebra danneggiata è facilmente identificabile dalla diminuzione dell'altezza della sua parete ventrale, dai dischi ristretti o che hanno perso la loro caratteristica forma a cresta. L'emorragia sottopleurica spesso aiuta l'orientamento.

Se si riscontra la minima difficoltà nell'individuare l'area danneggiata, si deve ricorrere alla radiografia di controllo, con marcatura preliminare del sito sospetto del danno mediante aghi da iniezione.

La pleura mediastinica viene sezionata mediante incisioni lineari lungo l'asse longitudinale della colonna vertebrale, leggermente a destra della linea splancnica.

L'incisione della pleura mediastinica deve essere eseguita a destra della linea mediana per evitare conflitti con il dotto toracico. La pleura mediastinica viene sezionata lateralmente. Se necessario, l'aorta, la superficie laterale sinistra dei corpi vertebrali e la regione paravertebrale sinistra possono essere raggiunte con l'approccio destro. Dopo l'incisione della pleura mediastinica, vengono esposti il legamento longitudinale anteriore e le strutture su di esso adagiate. Le arterie e le vene intercostali che decorrono lungo la superficie anteriore dei corpi vertebrali vengono isolate, legate e dissecate. I rami del grande nervo splancnico vengono isolati e retratti sulle superfici laterali. Vengono esposti la superficie anterolaterale dei corpi vertebrali, il legamento longitudinale anteriore e i dischi intervertebrali. La lunghezza dell'esposizione della superficie anteriore della colonna vertebrale dipende dal numero di vertebre danneggiate.

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