Mal di testa - Cosa succede?

Patogenesi del mal di testa

Le opzioni farmacoterapeutiche per la cefalea rimangono limitate da una scarsa comprensione della sua patogenesi. È difficile testare le ipotesi perché le cefalee sono transitorie e i pazienti spesso avvertono forte disagio e vomito durante gli attacchi, rendendo difficile la partecipazione alla ricerca. Anche la creazione di un modello sperimentale di cefalea negli animali presenta diverse difficoltà dovute alla conoscenza limitata dei meccanismi alla base della cefalea e al fatto che le cefalee sono spesso solo una parte di un complesso sintomatico, alcune delle quali possono svilupparsi 24 ore prima dell'insorgenza della cefalea stessa. Le cause delle cefalee sono estremamente variabili. In alcuni pazienti, la neuroimmagine o altri metodi di esame aggiuntivi possono identificare alterazioni strutturali o infiammatorie che sono all'origine del dolore. Nei pazienti che soffrono di cefalee secondarie, il trattamento della patologia di base spesso elimina la cefalea. Tuttavia, la stragrande maggioranza dei pazienti soffre di forme primarie di cefalea, come l'emicrania o la cefalea tensiva, in cui i metodi fisici e gli esami aggiuntivi non rivelano alcuna anomalia. Tra le varie forme primarie di cefalea, la patogenesi dell'emicrania è stata studiata più attivamente. Le teorie tradizionali sulla patogenesi dell'emicrania possono essere suddivise in due categorie.

Teoria vasogenica

Alla fine degli anni '30, il dottor Harold Wolff e i suoi colleghi scoprirono che:

1. Durante un attacco di emicrania, i vasi extracranici di molti pazienti si allungano e pulsano, il che può essere importante nella patogenesi del mal di testa;
2. la stimolazione dei vasi intracranici in un paziente sveglio provoca cefalea ipsilaterale;
3. I vasocostrittori, come gli alcaloidi dell'ergot, bloccano il mal di testa, mentre i vasodilatatori (come i nitrati) provocano un attacco.

Sulla base di queste osservazioni, Wolff ipotizzò che la costrizione dei vasi intracranici potesse essere responsabile della comparsa dell'aura emicranica e che il mal di testa derivasse dalla dilatazione e dallo stiramento di rimbalzo dei vasi cranici e dall'attivazione delle terminazioni nocicettive perivascolari.

Teoria neurogena

Secondo una teoria alternativa, quella neurogena, l'emicrania è causata dal cervello e la sensibilità individuale riflette la soglia intrinseca di questo organo. I sostenitori di questa teoria sostengono che le alterazioni vascolari che si verificano durante un attacco di emicrania siano una conseguenza, non una causa dell'emicrania. Essi sottolineano che gli attacchi di emicrania sono spesso accompagnati da una serie di sintomi neurologici, focali (aura) o vegetativi (prodromi), che non possono essere spiegati dalla vasocostrizione a livello del bacino di alcun vaso.

È possibile che nessuna di queste ipotesi, da sola, possa spiegare l'origine dell'emicrania o di altre forme di cefalea primaria. La cefalea, inclusa l'emicrania, deriva probabilmente dall'azione di molti fattori (inclusi quelli genetici e acquisiti), alcuni dei quali sono correlati alla funzione cerebrale, altri ai vasi sanguigni o alle sostanze biologicamente attive in circolo. Ad esempio, gli scienziati hanno riportato che l'emicrania emiplegica familiare è causata da una mutazione puntiforme nel gene che codifica la subunità alfa2 del canale del calcio PQ.

Substrato morfologico della cefalea

Le idee moderne sull'origine del mal di testa si sono formate negli ultimi 60 anni. Le meningi, i vasi meningei e cerebrali sono le principali strutture intracraniche che causano il mal di testa. Tra la fine degli anni '30 e gli anni '40, studi su pazienti svegli sottoposti a craniotomia hanno dimostrato che la stimolazione elettrica e meccanica dei vasi sanguigni delle meningi causa un intenso mal di testa monolaterale lancinante. Una stimolazione simile del parenchima cerebrale non causava dolore. Piccoli rami pseudounipolari del nervo trigemino (V cranico) e i segmenti cervicali superiori che innervano le meningi e i vasi meningei sono la principale fonte di afferenza somatosensoriale che crea la sensazione di dolore alla testa. Quando queste fibre C amieliniche vengono attivate, l'informazione nocicettiva proveniente dai terminali perivascolari passa attraverso il ganglio trigemino e fa sinapsi con i neuroni di secondo ordine nella placca superficiale del nucleo trigeminale caudale nel midollo. Questi neuroni prevalentemente afferenti contengono sostanza P, peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP), neurochinina A e altri neurotrasmettitori nelle porzioni centrali e periferiche (ovvero guaina) dei loro assoni.

Il nucleo trigeminale caudale riceve anche input dai nuclei trigeminali più rostrali, dalla sostanza grigia periacqueduttale, dal nucleo del rafe magno e dai sistemi inibitori corticali discendenti, e rappresenta un anello chiave nella regolazione della cefalea. Si sa poco sul ruolo delle proiezioni trigeminali centrali nella trasmissione delle informazioni nocicettive. Tuttavia, si ritiene che i neuroni di secondo ordine nel nucleo trigeminale caudale trasmettano informazioni nocicettive ad altre strutture del tronco encefalico e sottocorticali, tra cui le parti più rostrali del complesso trogeminale, la formazione reticolare del tronco encefalico, i nuclei parabrachiali e il cervelletto. Dai nuclei rostrali, le informazioni nocicettive vengono trasmesse alle aree limbiche che mediano le risposte emotive e autonome al dolore. Proiezioni vengono inoltre inviate dal nucleo trigeminale caudale al talamo ventrobasale, posteriore e mediale. Dal talamo ventrobasale, i neuroni inviano proiezioni assonali alla corteccia somatosensoriale, la cui funzione è determinare la localizzazione e la natura del dolore. Il talamo mediale proietta alla corteccia frontale, che fornisce una risposta affettiva al dolore. Tuttavia, secondo i dati disponibili, il talamo mediale può partecipare alla trasmissione sia delle componenti affettive che di quelle discriminative della sensazione dolorifica. La modulazione dell'afferenza nocicettiva può avvenire a uno o più livelli, dal nervo trigemino alla corteccia cerebrale, e ciascuno di questi livelli è un potenziale bersaglio per l'azione dei farmaci.