Malattia di Kawasaki

La malattia di Kawasaki è una sindrome linfatica mucocutanea che si sviluppa principalmente nei bambini, colpisce le arterie grandi, medie e piccole (principalmente coronarie) ed è caratterizzata da febbre alta, congiuntivite, ingrossamento dei linfonodi cervicali, eruzione cutanea polimorfa su corpo e arti, labbra screpolate, infiammazione delle mucose ("lingua a lampone"), eritema dei palmi delle mani e dei piedi e un aumento costante del numero delle piastrine.

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Epidemiologia della malattia di Kawasaki

La malattia di Kawasaki si manifesta principalmente nei bambini, con un'incidenza pressoché equa tra maschi e femmine. I bambini si ammalano più frequentemente nei primi 2 anni di vita. Nel mondo, l'incidenza varia da 3 a 10 casi ogni 100.000 bambini, ma in Giappone l'incidenza della malattia di Kawasaki è più elevata (fino a 150 nuovi casi all'anno ogni 100.000 bambini). Secondo K. Taubert, negli Stati Uniti la malattia di Kawasaki ha raggiunto il primo posto tra le patologie cardiache acquisite nei bambini, sostituendo la febbre reumatica.

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Cause della malattia di Kawasaki

La causa della malattia di Kawasaki è sconosciuta. È possibile una predisposizione ereditaria. Batteri (propionobatteri, streptococchi anaerobi), rickettsie e virus (principalmente herpes virus) sono considerati probabili agenti eziologici. La malattia si sviluppa spesso in concomitanza con una precedente infiammazione delle vie respiratorie.

Nella fase acuta della malattia di Kawasaki, si osserva una diminuzione dei linfociti T CD8+ e un aumento dei linfociti T CD4+ e dei linfociti B. La concentrazione di citochine proinfiammatorie (IL-1, TNF-α, IL-10) aumenta nel sangue. Gli anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili che reagiscono con la catepsina G, la mieloperossidasi e i granuli di neutrofili α vengono rilevati con frequenza variabile. Anche le IgM, che hanno la capacità di attivare il complemento, sono spesso rilevate nel siero.

Caratteristiche patologiche: La malattia di Kawasaki è una vasculite sistemica che colpisce arterie di varie dimensioni, più spesso quelle di medie dimensioni (vasi dei reni e del cuore) con sviluppo di aneurismi e infiammazione degli organi interni.

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Sintomi della malattia di Kawasaki

La malattia di Kawasaki di solito esordisce in modo acuto, con febbre alta, di natura intermittente, che di solito raggiunge valori febbrili (38-40 °C). La sua durata, indipendentemente dall'assunzione di acido acetilsalicilico e antibiotici, è di almeno 1-2 settimane, ma raramente supera 1 mese. In concomitanza con l'assunzione di acido acetilsalicilico, glucocorticosteroidi e, in particolare, con la somministrazione di immunoglobuline per via endovenosa, si osserva una riduzione dell'intensità della reazione termica e una riduzione della sua durata. Si ritiene che la febbre prolungata contribuisca allo sviluppo di aneurismi coronarici e aumenti il rischio di esiti fatali della malattia.

Le lesioni cutanee e mucose si sviluppano entro i primi 2-4 giorni dall'esordio della malattia. Quasi il 90% dei pazienti sviluppa congiuntivite bilaterale senza fenomeni essudativi pronunciati, con lesioni predominanti della congiuntiva bulbare. Spesso si associa a uveite anteriore. Le alterazioni infiammatorie oculari persistono per 1-2 settimane.

Quasi tutti i pazienti ricevono una diagnosi di danno alle labbra e al cavo orale. Questo disturbo causa arrossamento, gonfiore, secchezza, screpolature e sanguinamento delle labbra, ingrossamento e arrossamento delle tonsille. Nella metà dei casi, si nota la presenza di una lingua a lampone con eritema diffuso e ipertrofia delle papille.

Uno dei primi segni della malattia di Kawasaki è un'eruzione cutanea polimorfa. Comparirà nei primi 5 giorni dall'insorgenza della febbre in quasi il 70% dei pazienti. Si nota un esantema orticarioide con ampie placche eritematose ed elementi maculopapulari, simili all'eritema multiforme. L'eruzione è localizzata sul tronco, nelle parti prossimali degli arti superiori e inferiori, nel perineo.

Pochi giorni dopo l'insorgenza della malattia, si manifestano arrossamento e/o gonfiore della pelle dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. A questi si accompagnano dolore intenso e mobilità limitata delle dita delle mani e dei piedi. Dopo 2-3 settimane, si nota una desquamazione dell'epidermide nelle zone colpite.

Nel 50-70% dei pazienti si osserva un ingrossamento doloroso monolaterale o bilaterale (superiore a 1,5 cm) dei linfonodi cervicali. La linfoadenopatia si sviluppa solitamente contemporaneamente alla febbre. In alcuni casi, precede un aumento della temperatura corporea.

Alterazioni patologiche del sistema cardiovascolare si riscontrano in quasi la metà dei pazienti. Nella fase acuta della malattia, i segni più frequenti (80%) di miocardite sono tachicardia, ritmo di galoppo, danno al sistema di conduzione cardiaco e cardiomegalia. Spesso si sviluppa insufficienza cardiovascolare acuta, meno frequentemente pericardite.

Danni alle valvole cardiache (valvulite, disfunzione del muscolo papillare) non sono frequenti. Alcune pubblicazioni descrivono lo sviluppo di insufficienza valvolare aortica e/o mitralica. Entro la fine della prima settimana di malattia, il 15-25% dei pazienti sviluppa segni di angina o infarto miocardico. L'angiografia registra dilatazioni e/o aneurismi delle arterie coronarie, solitamente localizzati nei tratti prossimali dei vasi.

Le manifestazioni sistemiche della malattia di Kawasaki includono danni articolari, che si verificano nel 20-30% dei pazienti. Questo danno porta a poliartralgia o poliartrite delle piccole articolazioni di mani e piedi, nonché di ginocchia e caviglie. La durata della sindrome articolare non supera le 3 settimane.

Alcuni pazienti manifestano alterazioni dell'apparato digerente (vomito, diarrea, dolore addominale). In alcuni casi vengono diagnosticate uretrite e meningite asettica.

Caratteristica è l'eccitabilità insolitamente elevata dei bambini, espressa in misura maggiore rispetto ad altre condizioni febbrili. Alcuni pazienti sviluppano piccole pustole asettiche sui gomiti, sopra le articolazioni del ginocchio e sui glutei. Si notano striature trasversali delle unghie.

Spesso vengono colpite anche altre arterie: succlavia, ulnare, femorale, iliaca, con formazione di aneurismi vascolari nei siti dell'infiammazione.

Le principali manifestazioni cliniche della malattia di Kawasaki sono febbre, lesioni della pelle e delle mucose (eruzione cutanea polimorfa, labbra screpolate, eritema plantare e palmare, "lingua a lampone"), sindrome coronarica, linfoadenopatia.

Il coinvolgimento del cuore e dei vasi sanguigni è riscontrato nel 50% dei pazienti e può manifestarsi con miocardite, pericardite, arterite con formazione di aneurismi e aritmie. La malattia di Kawasaki è la causa più comune di morte coronarica improvvisa e infarto miocardico nell'infanzia. Una complicanza cardiaca tardiva è rappresentata dagli aneurismi cronici delle arterie coronarie, le cui dimensioni determinano il rischio di sviluppare infarto miocardico nei pazienti adulti affetti da malattia di Kawasaki. Secondo le raccomandazioni dell'American Heart Association, tutti i pazienti affetti da malattia di Kawasaki vengono monitorati per la diagnosi di ischemia miocardica, insufficienza valvolare, dislipidemia e ipertensione.

Diagnosi della malattia di Kawasaki

Esami del sangue generali: aumento della VES e della PCR, anemia normocromica normocitica, trombocitosi, leucocitosi con spostamento a sinistra. Si osservano aumenti dei livelli di aminotransferasi, in particolare di ALT. Un aumento di aPL (principalmente IgG) nel sangue è spesso un marker di trombosi coronarica.

L'ECG può rivelare prolungamento degli intervalli PQ e QT, riduzione dell'onda ST, depressione del tratto ST e inversione dell'onda T. È possibile la presenza di aritmie. L'ecocardiografia cardiaca (ECG) è un metodo altamente informativo per la diagnosi della malattia di Kawasaki e delle cardiopatie.

Un ulteriore metodo diagnostico è la coronarografia.

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Segni diagnostici

• Febbre che dura almeno 5 giorni e persiste nonostante l'uso di antibiotici.
• Congiuntivite bilaterale.
• Lesioni caratteristiche delle labbra e del cavo orale: labbra screpolate, secchezza, arrossamento della mucosa orale, “lingua a lampone”.
• Linfonodi cervicali ingrossati di natura non purulenta.
• Eruzioni cutanee polimorfiche, principalmente sul tronco.
• Danni alle mani e ai piedi: eritema delle piante dei piedi e dei palmi delle mani, gonfiore, desquamazione durante il periodo di convalescenza.

L'identificazione di 5 segni su 6 consente una diagnosi affidabile di "malattia di Kawasaki". In presenza di 4 segni, sono necessari i dati dell'ecocardiografia e della coronarografia per confermare la diagnosi, con l'aiuto dei quali è possibile individuare gli aneurismi delle arterie coronarie.

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Trattamento della malattia di Kawasaki

Il trattamento della malattia di Kawasaki prevede l'uso di FANS (acido acetilsalicilico alla dose giornaliera di 80-100 mg/kg in 3 dosi, seguito da una singola dose di 10 mg/kg fino alla completa remissione degli aneurismi). Si utilizza anche l'immunoglobulina umana normale alla dose di 2 g/kg una volta o 0,4 g/kg per 3-5 giorni, preferibilmente nei primi 10 giorni di malattia. Un possibile regime di somministrazione del farmaco è una volta al mese.

In caso di stenosi coronarica, è indicata la somministrazione a lungo termine di ticlopidina (5 mg/kg al giorno) o di dipiridamolo (allo stesso dosaggio). In caso di gravi lesioni coronariche, è indicata la sostituzione dell'arteria aorto-coronarica.

È importante che i pazienti guariti presentino un rischio elevato di sviluppare precocemente l'aterosclerosi, pertanto è opportuno che siano sottoposti a controllo medico.

Prognosi della malattia di Kawasaki

Nella maggior parte dei casi, la prognosi della malattia di Kawasaki è favorevole. Tuttavia, dipende in larga misura dalla gravità della lesione, principalmente a carico delle arterie coronarie.

I fattori prognostici sfavorevoli includono l'insorgenza della malattia in bambini di età superiore ai 5 anni, una diminuzione dell'emoglobina, un forte aumento della VES e il mantenimento prolungato di livelli elevati di PCR.

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Storia del problema

Questa vasculite fu scoperta per la prima volta in Giappone nel 1961. Una descrizione dettagliata della malattia fu fornita da T. Kawasaki nel 1967.

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