Malattia di Schoenlein-Genoch - Cause e patogenesi

Le cause della porpora di Henoch-Schonlein sono associate a infezioni, allergie alimentari, intolleranza ai farmaci e consumo di alcol. Nella maggior parte dei casi, la malattia è preceduta da un'infezione nasofaringea o intestinale. Lo sviluppo di vasculite emorragica è associato a diversi batteri e virus. Il collegamento più chiaramente tracciato della malattia con un'infezione causata da streptococchi e stafilococchi, citomegalovirus, parvovirus B19 e virus dell'immunodeficienza umana. Meno frequentemente, si nota un'associazione con batteri intestinali, Yersinia e micoplasma.

Lo sviluppo della porpora di Henoch-Schonlein è stato descritto in seguito all'assunzione di determinati farmaci, tra cui vaccini e sieri, antibiotici (penicillina), diuretici tiazidici e chinidina.

La patogenesi della porpora di Henoch-Schonlein non è stata completamente studiata. Attualmente, un importante ruolo patogenetico è attribuito alle IgA, ai suoi polimeri macromolecolari e agli immunocomplessi contenenti IgA. È stato accertato che il 40-50% dei pazienti presenta un'aumentata concentrazione di IgA nel sangue, principalmente a causa dell'aumento delle forme polimeriche dell'isotipo _{r delle IgA.} In alcuni casi, queste IgA presentano le proprietà del fattore reumatoide, anticorpi diretti contro il citoplasma dei neutrofili, e formano complessi con la fibronectina. La causa dell'aumento di IgA è sia un aumento della sua sintesi che una riduzione della sua clearance, probabilmente dovuta a una struttura biochimica difettosa delle IgA, che contribuisce a prolungare il periodo di circolazione dei polimeri di IgA e degli immunocomplessi contenenti IgA nel flusso sanguigno sistemico.

Lo sviluppo di glomerulonefrite nella vasculite emorragica è associato alla deposizione di immunocomplessi contenenti IgA nel mesangio glomerulare con successiva attivazione del complemento attraverso la via alternativa. Viene discussa anche la possibilità della formazione di immunocomplessi in situ. Quest'ultimo meccanismo è supportato dalla presenza di depositi mesangiali di IgA in pazienti con normali livelli di IgA nel sangue e dall'assenza di immunocomplessi contenenti IgA nei glomeruli della maggior parte degli individui con infezione da HIV e con elevati livelli di IgA polimerica nel plasma. Sulla base di questi dati, è stata formulata un'ipotesi sull'esistenza di un meccanismo che facilita la deposizione di IgA nei glomeruli. Il difetto attualmente accertato nella glicosilazione delle molecole di IgA nella porpora di Henoch-Schonlein è considerato un tale meccanismo. Di conseguenza, la struttura delle IgA può cambiare, il che a sua volta interrompe la sua interazione con le proteine della matrice mesangiale, i recettori sulla superficie delle cellule mesangiali, il complemento (le IgA alterate, formate a seguito di una glicosilazione anomala, attivano il complemento in modo più efficace del normale), causando il deposito di immunocomplessi con conseguente danno al glomerulo.

Le alterazioni della concentrazione di IgA nel sangue, la presenza di sue forme polimeriche e di depositi contenenti IgA nei glomeruli renali, nonché le caratteristiche cliniche e morfologiche della glomerulonefrite nella porpora di Henoch-Schonlein non differiscono da quelle della nefropatia da IgA. A questo proposito, si discute ancora oggi se sia possibile considerare la malattia di Berger una forma renale locale della porpora di Henoch-Schonlein. Recentemente, è stato discusso il possibile ruolo dell'infiammazione cronica della parete intestinale nella patogenesi della porpora di Henoch-Schonlein, apparentemente causata da una disfunzione del suo sistema immunitario locale. Questa ipotesi si basa sull'aumento della permeabilità intestinale per le macromolecole durante una riacutizzazione della malattia, accertato in studi recenti, e sulla scoperta di una relazione tra la permeabilità della mucosa intestinale e la gravità dell'infiltrazione linfocitaria di quest'ultima.

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Patomorfologia della malattia di Henoch-Schonlein

Le alterazioni morfologiche nei reni nella porpora di Henoch-Schonlein sono varie.

Il quadro clinico più frequentemente osservato è la glomerulonefrite mesangioproliferativa focale o diffusa.

Meno comune è la glomerulonefrite endocapillare proliferativa diffusa, caratterizzata dalla combinazione di intensa proliferazione mesangiale con aumento della matrice mesangiale, presenza di leucociti nel lume dei capillari glomerulari e focolai di sdoppiamento della membrana basale glomerulare.

In una piccola percentuale di pazienti si riscontra una glomerulonefrite proliferativa diffusa con proliferazione endocapillare ed extracapillare, in cui, a seconda della gravità del danno, oltre alle alterazioni proliferative diffuse, si osserva la formazione di semilune in meno o più del 50% dei glomeruli e una glomerulonefrite mesangiocapillare.

Le alterazioni tubulo-interstiziali sono minimamente evidenti nelle fasi precoci della malattia, mentre nelle fasi più avanzate si manifestano con atrofia tubulare e sclerosi interstiziale, correlata alla gravità della patologia glomerulare. Nei pazienti adulti, a differenza dei bambini, si riscontrano spesso arteriosclerosi e ialinosi arteriosa.

La microscopia a immunofluorescenza di pazienti con porpora di Henoch-Schonlein rivela depositi granulari diffusi contenenti prevalentemente IgA nel mesangio. Questi depositi possono quindi penetrare la parete capillare, trovandosi a livello sottoendoteliale. La localizzazione sottoepiteliale dei depositi è estremamente rara. In alcuni casi, i depositi di IgG vengono rilevati in combinazione con IgA. Quasi tutti i pazienti con nefrite da IgA in porpora di Henoch-Schonlein presentano depositi di C3 e, in oltre l'80% dei casi, depositi di fibrinogeno nel mesangio, che indicano una coagulazione intravascolare locale nei glomeruli renali.