Malattie infiammatorie della colonna vertebrale e mal di schiena

L'importanza del problema delle lesioni infiammatorie, soprattutto infettive, della colonna vertebrale non è determinata solo dal fatto che queste malattie compromettono due funzioni principali della colonna vertebrale: garantire una posizione verticale stabile del corpo e proteggere le strutture dei nervi spinali.

Allo stato attuale, l'attenzione al problema della spondilite è spiegata da una serie di ragioni oggettive. Nel contesto del generale "invecchiamento" della popolazione mondiale, il numero di pazienti con malattie piogeniche (purulente) tipiche della fascia d'età avanzata, inclusa la spondilite, è in aumento. Lesioni infettive della colonna vertebrale si osservano spesso in pazienti che, solo pochi decenni fa, rappresentavano casi rari e isolati: in tossicodipendenti con somministrazione di farmaci per via endovenosa; in pazienti appartenenti a gruppi a rischio con patologie endocrine croniche, principalmente con diabete mellito; in pazienti con varie patologie che richiedono terapia ormonale e citostatica a lungo termine. Va ricordato che, a fronte di un numero costantemente crescente di pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita, anche il numero di pazienti con infezioni associate all'AIDS è in costante crescita. Secondo S. S. Moon et al. (1997), nei pazienti con spondilite tubercolare in diversi paesi, l'AIDS si verifica nel 30% dei casi. Non esistono statistiche ufficiali a livello nazionale su questo argomento, ma l'esperienza personale di uno degli autori del libro in una clinica per pazienti affetti da tubercolosi ossea e articolare ci convince che ultimamente questi pazienti vengono incontrati sempre più spesso.

Qualsiasi area anatomica della colonna vertebrale e dei tessuti adiacenti può essere potenzialmente coinvolta nel processo infiammatorio.

Per designare e descrivere le malattie infiammatorie della colonna vertebrale, diversi autori utilizzano termini diversi, la cui natura è determinata in larga misura dalla localizzazione (zona) della lesione.

In questo articolo, il termine "infettivo" non viene utilizzato per indicare lesioni spinali causate da malattie infettive, ma per indicare lesioni batteriche o virali locali.

Terminologia clinica utilizzata nelle malattie infiammatorie della colonna vertebrale (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Aree colpite della colonna vertebrale	Strutture interessate	Nomi delle malattie utilizzate
Colonna anteriore	Corpi vertebrali	Osteomielite della colonna vertebrale Spondilodiscite Spondilite Spondilite tubercolare o malattia di Pott
	Dischi intervertebrali	Discite Ascesso paravertebrale
	Spazi paravertebrali
		Ascesso dello psoas Ascesso retrofaringeo Mediastinite, empiema
Colonna posteriore	Prodotti sottocutanei	Infezione superficiale della ferita Sieroma infetto (in presenza di corpi estranei, compresi gli impianti) Infezione profonda della ferita
	Produzione sottofasciale	Ascesso paraspinale Osteomielite, spondiloartrite
	Elementi posteriori delle vertebre	Infezione profonda della ferita
Canale vertebrale	Produzione epidurale	Ascesso epidurale, epidurite
	Membrane del midollo spinale	Meningite
	Prolasso subdurale	Ascesso subdurale
	Midollo spinale	Mielite, ascesso intramidollare

Il fattore eziologico è di fondamentale importanza nel determinare la patogenesi delle malattie infiammatorie della colonna vertebrale e le relative strategie terapeutiche. A seconda dell'eziologia, si distinguono i seguenti tipi di malattie infiammatorie della colonna vertebrale:

• Malattie infettive della colonna vertebrale o osteomielite propriamente detta. Tra queste, vanno evidenziate le seguenti:
  • osteomielite primaria, che si verifica in assenza di altri focolai visibili di infezione;
  • osteomielite secondaria ematogena o settica (metastatica);
  • osteomielite post-traumatica secondaria - ferita (da arma da fuoco e non);
  • osteomielite da contatto in presenza di un focolaio primario di infiammazione nei tessuti molli paravertebrali e
  • osteomielite iatrogena che si sviluppa dopo procedure diagnostiche e interventi chirurgici;
• malattie infiammatorie infettive e allergiche della colonna vertebrale - artrite reumatoide, morbo di Bechterew, ecc.;
• lesioni parassitarie della colonna vertebrale nella schistosomiasi, echinococcosi, ecc.

L'osteomielite della colonna vertebrale, in base alla natura della lesione predominante delle strutture ossee della vertebra o del disco intervertebrale con le sezioni di contatto dei corpi vertebrali, è suddivisa in spondilite e spondilodiscite. A seconda delle caratteristiche morfologiche del processo infettivo, si distinguono due gruppi di osteomielite della colonna vertebrale:

• osteomielite piogenica o purulenta, che, a seconda della natura della malattia, può essere acuta o cronica. È importante notare che il concetto di infiammazione cronica non implica principalmente la durata della malattia, ma la struttura morfologica del focolaio patologico. A seconda del tipo di microflora batterica isolata, l'osteomielite può essere aspecifica (stafilococcica, streptococcica, causata dalla flora batterica dei coli) o specifica (tifoide, gonorrea, ecc.);
• osteomielite granulomatosa, tra cui si distinguono, in base all'eziologia, tre varianti cliniche: spondilite micobatterica (tubercolare), micotica (fungina) e spirochetica (sifilitica).

Spondilite tubercolare o malattia di Pop (il quadro clinico della malattia fu descritto da Persival Pott alla fine del XVII secolo). Caratteristica della malattia è la sua lenta e costante progressione nel corso naturale, che porta a gravi complicazioni estetiche e neurologiche: deformazioni grossolane della colonna vertebrale, paresi, paralisi e disfunzione pelvica. PG Kornev (1964, 1971) ha identificato le seguenti fasi e stadi nel decorso clinico della spondilite tubercolare:

1. fase prespondilitica, caratterizzata dalla comparsa di una lesione primaria nel corpo vertebrale, che solitamente si manifesta senza sintomi clinici locali ed è estremamente raramente diagnosticata in modo tempestivo;
2. fase spondilitica, caratterizzata dallo sviluppo progressivo della malattia con chiari sintomi clinici, che a sua volta attraversa diverse fasi cliniche:
   • la fase di esordio è caratterizzata dalla comparsa di mal di schiena e mobilità limitata della colonna vertebrale;
   • lo stadio di picco corrisponde alla comparsa di complicazioni del processo patologico nella colonna vertebrale: ascessi, deformità cifotica (gibbo) e disturbi spinali;
   • La fase di attenuazione corrisponde a un miglioramento delle condizioni e del benessere del paziente, e le alterazioni radiografiche sotto forma di possibile blocco dei corpi vertebrali indicano la stabilizzazione del processo. Tuttavia, questa fase è caratterizzata dalla conservazione di cavità residue nelle vertebre e di ascessi residui, inclusi quelli calcificati.
3. La fase post-spondiligica è caratterizzata da due aspetti:
   • la presenza di disturbi anatomici e funzionali secondari associati a complicanze ortopediche e neurologiche della spondilite, e
   • possibilità di esacerbazioni e ricadute della malattia con attivazione di focolai isolati non risolti e ascessi.

Le complicazioni tipiche della spondilite tubercolare sono ascessi, fistole, deformità cifotica e disturbi neurologici (mielo/radicolopatia).

La localizzazione e la diffusione degli ascessi nella spondilite tubercolare sono determinate dal livello di danno alla colonna vertebrale e dalle caratteristiche anatomiche dei tessuti circostanti. Data la localizzazione dell'infiammazione nel corpo vertebrale, l'ascesso può diffondersi oltre il corpo vertebrale in qualsiasi direzione: in avanti (prevertebrale), lateralmente (paravertebrale) e posteriormente dal corpo vertebrale verso il canale spinale (epidurale).

Tenendo conto delle caratteristiche anatomiche dei tessuti paravertebrali e degli spazi interfasciali a diversi livelli, gli ascessi possono essere rilevati non solo in prossimità della colonna vertebrale, ma anche in aree distanti da essa.

Localizzazione degli ascessi nella spondilite tubercolare

Livello della lesione spinale	Localizzazione degli ascessi
1. Vertebre cervicali	a) retrofaringeo, b) paraoccipitale, c) ascesso del mediastino posteriore (tipico delle lesioni delle vertebre cervicali inferiori).
2. Vertebre toraciche	a) paravertebrale intratoracica; b) sottodiaframmatica (caratteristica delle lesioni delle vertebre T1-T12).
3. Vertebre lombari	a) ascessi dello psoas, con possibile diffusione sotto il legamento inguinale lungo la lacuna muscolare fino alla superficie antero-interna della coscia e nella regione poplitea; b) ascessi paravertebrali locali (rari); c) ascessi posteriori, che si diffondono attraverso il triangolo lombare nella regione lombare.
4. Regione lombosacrale e vertebre sacrali	A) presacrale, b) retrorettale, c) gluteo, che si estende lungo i muscoli piriforme fino alla superficie esterna dell'articolazione dell'anca.

Una delle complicanze tipiche della spondilite tubercolare è la deformazione cifotica della colonna vertebrale. A seconda dell'aspetto della deformazione, si distinguono diversi tipi di cifosi:

• La cifosi a bottone è tipica di un danno localizzato a una o due vertebre. Tali deformazioni si sviluppano spesso in pazienti che si ammalano in età adulta;
• la cifosi trapezoidale lieve è tipica delle lesioni diffuse, solitamente non accompagnata dalla distruzione totale dei corpi vertebrali;
• La cifosi angolare è tipica delle lesioni diffuse accompagnate dalla distruzione totale dei corpi di una o più vertebre. Tale distruzione, di norma, si sviluppa in individui che si sono ammalati nella prima infanzia. La deformazione progredisce inevitabilmente con la crescita del bambino in assenza di un adeguato trattamento chirurgico. È per la designazione della cifosi angolare che il comitato terminologico della Scoliosis Research Society (1973) raccomanda l'uso del termine gibbo, o gobba.

Le complicanze neurologiche della spondilite tubercolare possono essere associate sia alla compressione diretta del midollo spinale che alle sue patologie ischemiche secondarie. È consuetudine distinguere tra disfunzioni del midollo spinale (mielopatie), disfunzioni delle radici spinali (radicolopatie) e patologie miste (mieloradicolopatie).

Le problematiche relative alla valutazione qualitativa della mielo/radicolopatia nella spondilite tubercolare sono ampiamente discusse in letteratura. Le classificazioni più utilizzate della paraplegia (paraparesi) nella malattia di Pott sono quelle molto simili alla scala di Frankel dettagliata. Va tuttavia notato che l'autore di una di queste classificazioni, K. Kumar (1991), ritiene necessario apportare modifiche alla scala di Frankel applicata alla spondilite tubercolare, sulla base del fatto che "...questa malattia è caratterizzata da un graduale sviluppo di compressione e da un'ampia distribuzione di estensione".

Tub. (1985) classificazione dei disturbi neurologici nella spondilite tubercolare

Grado di paraparesi	Caratteristiche cliniche
IO	Andatura normale senza alcuna debolezza motoria. Possono essere presenti piedi clonici e flessi plantari. I riflessi tendinei sono normali o vivaci.
II	Sintomi di disordinazione, spasticità o difficoltà a camminare. La capacità di camminare in modo indipendente, con o senza supporto esterno, è preservata. Clinicamente: paresi spastica.
III	Grave debolezza muscolare, il paziente è costretto a letto. Si evidenzia paraplegia spastica con predominanza del tono estensore.
IV	Paraplegia spastica o paraplegia con contrazioni spastiche involontarie dei flessori; paraplegia con tono estensore predominante, contrazioni spastiche spontanee dei flessori, perdita della sensibilità superiore al 50% e gravi disturbi dello sfintere; paraplegia flaccida.

Classificazione di Pattisson (1986) dei disturbi neurologici nella spondilite tubercolare

Grado di paraparesi	Caratteristiche cliniche
0	Assenza di disturbi neurologici.
IO	Presenza di segni piramidali senza deficit sensoriali e disturbi motori con capacità di camminare conservata.
II (A)	Perdita incompleta della mobilità, nessun disturbo sensoriale, capacità di camminare in modo autonomo o con assistenza esterna (sostegno) conservata.
II (B)	Perdita incompleta della mobilità, nessun disturbo sensoriale, perdita della capacità di camminare.
III	Perdita completa della mobilità. Nessun disturbo sensoriale, impossibile camminare.
IV	Perdita totale della mobilità, la sensibilità è compromessa o persa, è impossibile camminare.
V	Perdita completa della mobilità, compromissione sensoriale grave o totale, perdita del controllo dello sfintere e/o contrazioni muscolari involontarie spasmodiche.

Dopo aver presentato le classificazioni sopra riportate, notiamo che nel nostro lavoro preferiamo continuare a utilizzare la scala di Frankel modificata per i bambini, che presentiamo nel capitolo 7, dedicato alle lesioni del midollo spinale.

Tra le malattie infiammatorie della colonna vertebrale, la più peculiare e meno studiata è la spondilite anchilosante o malattia di Marie-Strumpell-Bechterew. Nella letteratura russa, la malattia fu descritta per la prima volta da V.M. Bechterev (1892) con il nome di "Rigidità della colonna vertebrale con curvatura". La possibilità di associare la spondilite anchilosante a danni alle grandi articolazioni (le cosiddette "radici") degli arti - anca e spalla - fu notata per la prima volta da autori stranieri, che chiamarono la patologia "spondilosi rizomelica". La patogenesi della spondilite anchilosante non è nota con precisione; i meccanismi infettivo-allergici e autoimmuni dello sviluppo della patologia sono attualmente considerati generalmente accettati.

Forme cliniche della malattia di Bechterew

Forma clinica	Caratteristiche cliniche
Centrale (con danni isolati alla colonna vertebrale e alle articolazioni sacroiliache)	Tipo di cifosi: cifosi della colonna toracica con iperlordosi della colonna cervicale (descritta da V.M. Bekhterev come posizione del "supplicante") Aspetto rigido - assenza di lordosi lombare e cifosi toracica (schiena a tavola)
Rizomelico	Danni alla colonna vertebrale, alle articolazioni sacroiliache e alle articolazioni “radici” (spalla e anca).
scandinavo	Di tipo reumatoide, si manifesta con danni alle piccole articolazioni. La diagnosi è basata sulle tipiche alterazioni delle articolazioni sacroiliache e della colonna vertebrale.
Periferica	Danni alle articolazioni sacroiliache, alla colonna vertebrale e alle articolazioni periferiche: gomito, ginocchio, caviglia.
Viscerale	Indipendentemente dallo stadio del danno spinale, si verifica con danni agli organi interni (cuore, aorta, reni, occhi)
Giovanile	L'esordio della malattia è mono o oligoartrite, spesso coxite persistente con alterazioni radiografiche tardive: osteoporosi subcondrale, cisti ossee, erosione marginale

Ad oggi sono state descritte sei forme cliniche della malattia di Marie-Strumpell-Bechterew.

La particolarità della sindrome vertebrale nella spondilite tubercolare è spiegata dall'immobilizzazione della colonna vertebrale e il quadro radiografico è una combinazione di osteoporosi delle vertebre con compattazione delle placche corticali e anchilosi delle faccette articolari, che porta alla formazione dei tipici sintomi radiografici a "bastone di bambù" e a "rotaie del tram".

La peculiarità delle forme cliniche, la vaghezza delle manifestazioni cliniche precoci e l'inevitabile progressione della malattia di Bechterew hanno indotto molti autori a ripetuti tentativi di determinare quei segni la cui presenza permetterebbe di stabilire una diagnosi alle manifestazioni iniziali della malattia. In letteratura, questi segni sono descritti come "criteri diagnostici" con i nomi dei luoghi in cui si sono svolti i congressi in cui sono stati adottati.

Criteri diagnostici per la malattia di Bechterew

Criteri	Segni clinici
Criteri diagnostici di "Roma" (1961)	Dolore e rigidità nella regione sacroiliaca che durano più di 3 mesi e non alleviati dal riposo; dolore e rigidità nella colonna toracica; limitazione dell'ampiezza del movimento nella colonna lombare; limitazione dell'ampiezza del movimento della gabbia toracica; storia di irite, iridociclite e relative sequele; evidenza radiografica di sacroileite bilaterale.
Criteri diagnostici di New York (1966)	Mobilità limitata della colonna lombare in tre direzioni (flessione, estensione, inclinazione laterale); dolore alla colonna toracolombare e lombare all'anamnesi o durante l'esame; escursioni toraciche limitate durante la respirazione, inferiori a 2,5 cm (misurate nella zona del 4° spazio intercostale).
Criteri diagnostici di "Praga" (1969)	Dolore e rigidità nella regione sacroiliaca; dolore e rigidità nella colonna toracica; limitazione dell'ampiezza del movimento nella colonna lombare; limitazione dell'escursione toracica; irite pregressa o in atto.
Ulteriori segni di manifestazioni iniziali (Chepoy VM, Astapenko MG)	Dolore alla palpazione della regione della sinfisi; danno alle articolazioni sternoclavicolari; anamnesi di uretrite.

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