Tumori spinali e mal di schiena

L'ultimo decennio è stato caratterizzato da un aumento del numero totale di malattie oncologiche, nonché da un miglioramento della loro diagnosi e del trattamento. Le potenzialità della risonanza magnetica e della scintigrafia con radioisotopi consentono di stabilire la localizzazione e la prevalenza delle lesioni tumorali in una fase piuttosto precoce, anche prima della comparsa dei sintomi clinici della malattia. Questo vale in pieno anche per il problema delle lesioni tumorali della colonna vertebrale, quindi è naturale che negli ultimi anni siano apparse classificazioni dei tumori della colonna vertebrale basate non solo su un'analisi istomorfologica dettagliata della patologia. Le maggiori capacità tecniche del trattamento chirurgico hanno portato alla comparsa di classificazioni anatomiche e chirurgiche, che costituiscono anche la base per gli schemi tattici di trattamento chirurgico. Nella maggior parte dei moderni schemi di trattamento combinato delle lesioni tumorali maligne della colonna vertebrale, il ruolo dell'intervento chirurgico è predominante e la comparsa di complicanze neurologiche nel paziente solleva la questione della necessità di un intervento chirurgico d'urgenza.

Le classificazioni morfologiche dei tumori spinali si basano sui dati dell'esame istologico dell'area interessata.

Le classificazioni anatomiche dei tumori spinali si basano sulla determinazione dell'area interessata, della sua diffusione all'interno della vertebra e dei tessuti a contatto con la colonna vertebrale. Le classificazioni anatomiche, da un lato, si basano sui principi oncologici generali di stadiazione della malattia (classificazioni di McLain ed Enneking). Dall'altro, queste classificazioni tengono conto delle caratteristiche della microcircolazione intraorgano e delle modalità di diffusione del processo tumorale. Ciò consente di considerarle tattiche e chirurgiche e, in base a queste, di determinare il volume e la natura dell'intervento chirurgico (classificazione di WBB e Tomita et al.).

RF McLain ha identificato diverse zone anatomiche della vertebra e stadi della sua lesione tumorale, con il principio di divisione "zonale" determinato dalla relazione tra la localizzazione del tumore e il canale spinale. A loro volta, gli stadi A, B e C di crescita tumorale sono stati definiti come diffusione intraossea, paraossea ed extraossea del tumore, e l'autore ha anche attribuito la sua metastasi extraorgano allo stadio C.

Classificazioni morfologiche dei tumori spinali

Classificazione Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumori dell'apparato scheletrico
Tumori di origine condroide (cartilaginea)	a) osteocondroma, b) condroma, c) condroblastoma, d) condrosarcoma, d) fibroma condromixoide
tumori osteogenici	a) osteoma, b) osteoma osteoide, c) osteoblastoma, d) sarcoma osteogenico, d) fibroma ossificante periostale
Processi di riassorbimento	a) cisti ossea, b) osteite fibrocistica diffusa, c) displasia fibrosa, d) tumore a cellule giganti
II. Tumori di varia origine
Originario del midollo osseo	a) tumore di Ewing, b) mieloma multiplo, c) cloroma o cloroleucemia, d) istiocitoma, d) granuloma eosinofilo, e) reticolosarcoma.
Metastatico	Per linfosarcoma, neuroblastoma, sarcoma, cancro alla tiroide, al seno, alla prostata e al rene
Invasivo	a) cordoma, b) angioma e angiosarcoma, c) fibroma, fibrosarcoma della fascia o delle guaine nervose, d) miosarcoma, d) sinovioma
Classificazione Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Tumori benigni primari della colonna vertebrale	a) osteocondroma (esostosi), b) osteoblastoma e osteoidosteoma, c) cisti ossea aneurismatica, d) emangioma, d) tumore a cellule giganti, e) granuloma eosinofilo
II. Tumori maligni primitivi della colonna vertebrale	a) mieloma multiplo maligno e plasmocitoma solitario, b) osteosarcoma primario, c) osteosarcoma secondario che si sviluppa nel corso della malignità di tumori benigni, oppure osteosarcoma che si sviluppa come complicanza della radioterapia (il cosiddetto tumore “indotto”), d) sarcoma di Ewing, e) cordoma, g) condrosarcoma, h) linfoma (non-Hodgkin).
III. Lesioni spinali nella leucemia
IV. Lesioni metastatiche della colonna vertebrale

Attualmente, molti autori ritengono i granulomi eosinofili non come vere e proprie lesioni tumorali, bensì come una variante di uno specifico disturbo della reattività immunologica cellulare, che si manifesta con danni tissutali locali: la cosiddetta istiocitosi a cellule di Langerhans.

WF Enneking et al. (1980, 1983) hanno utilizzato un diverso concetto di "stadiazione", definendolo come il grado di invasività della crescita di un tumore osseo vertebrale. È importante tenere presente che questa classificazione è stata creata prima dell'avvento e dell'introduzione della risonanza magnetica nella pratica diagnostica. Secondo Enneking, lo stadio latente S1 (dallo stadio inglese) corrisponde a una netta delimitazione del tumore dal tessuto osseo circostante tramite la cosiddetta "capsula" e a un decorso clinicamente asintomatico. In questo stadio possono verificarsi fratture patologiche o il tumore può essere rilevato accidentalmente durante radiografie di routine. Lo stadio di crescita attiva S2 è caratterizzato dalla crescita del tumore, che causa un dolore lombare gradualmente crescente. Il tumore si estende oltre la vertebra e la sua crescita è accompagnata dalla formazione di una pseudocapsula, formatasi a causa di una reazione infiammatoria perifocale e della crescita vascolare nei tessuti molli. Lo stadio di crescita aggressivo S3 è caratterizzato dall'assottigliamento della capsula tumorale, dalle sue rotture o dall'assenza di delimitazione del tumore dai tessuti circostanti. La pseudocapsula è pronunciata, i tessuti molli adiacenti sono abbondantemente vascolarizzati. Fratture patologiche delle vertebre e compressione del midollo spinale sono spesso clinicamente rilevabili.

È stata sviluppata una classificazione chirurgica ancora più dettagliata dei tumori spinali, chiamata WBB dai suoi autori JN Weinstein, S. Boriani, R. Biagini (1997). Questa classificazione è zonale-settoriale, poiché si basa sulla determinazione della posizione del tumore in una zona o settore identificato su una sezione trasversale della colonna vertebrale.

Le zone definite dagli autori corrispondono alla seguente localizzazione (o diffusione) del tumore: zona A - paraossea dei tessuti molli; zona B - intraossea periferica superficiale; zona C - localizzazione intraossea profonda ("centrale") (il tumore è adiacente al canale spinale); zona D - localizzazione epidurale extraossea; zona E - localizzazione intradurale extraossea. In presenza di lesioni metastatiche, viene introdotta la designazione M.

Inoltre, la sezione trasversale della colonna vertebrale è suddivisa in 12 settori, corrispondenti ai settori del quadrante di un orologio. Tenendo conto della microcircolazione intraorgano, la localizzazione del tumore maligno all'interno di un particolare settore consente di determinare il volume richiesto di resezione ablativa della vertebra, nonché di identificare le zone soggette a resezione in blocco (in un unico blocco):

• il danneggiamento dei settori 4-9 (con lesione di almeno una delle radici dell'arco) costituisce indicazione all'estirpazione della vertebra, nel qual caso l'asportazione del corpo vertebrale viene eseguita in blocco, mentre gli elementi posteriori possono essere asportati in frammenti;
• Il danno ai settori 3-5 o 8-10 è un'indicazione alla resezione di 3/4 della vertebra, nel qual caso viene eseguita un'emivertebralectomia in blocco sul lato interessato e la parte controlaterale dell'arco viene rimossa in frammenti. La parte controlaterale del corpo vertebrale può essere preservata;
• La lesione dei settori 10-3 è un'indicazione per la rimozione in blocco dell'intero arco vertebrale. È importante sottolineare che in caso di lesione dei settori 10-3 l'intervento può essere eseguito con un approccio posteriore isolato; in caso di qualsiasi altra localizzazione tumorale, la resezione delle vertebre viene sempre eseguita con due approcci separati alle porzioni anteriore e posteriore della colonna vertebrale.

Autori giapponesi (Tomita K. et al., 1997) hanno proposto una propria suddivisione della vertebra in zone anatomiche. Secondo questa suddivisione, la colonna vertebrale presenta 5 zone: 1 - il corpo vertebrale, 2 - le radici degli archi e dei processi articolari, 3 - i processi spinosi e trasversi, 4 - il canale spinale, 5 - le localizzazioni extravertebrali, inclusi i tessuti paravertebrali, il disco e l'apparato muscolo-legamentoso della colonna vertebrale. Tenendo conto della loro suddivisione della vertebra in zone anatomiche, gli autori hanno proposto una classificazione chirurgica dei tumori spinali, in base alla quale si distinguono tre tipi di lesione tumorale: tipo A - tumori intraossei con danno a: 1 - una delle tre zone intraossee; 2 - la radice dell'arco e la zona 1 o 3; 3 - tutte e tre le zone intraossee - 1 + 2 + 3; Tipo B - diffusione tumorale extraossea: 4 - qualsiasi localizzazione intraossea + diffusione allo spazio epidurale, 5 - qualsiasi localizzazione intraossea + diffusione paravertebrale, 6 - coinvolgimento della vertebra adiacente; Tipo M: 7 - lesioni multiple (polisegmentali) e metastasi saltate (metastasi intraorgano o "saltanti"). La classificazione di cui sopra è servita come base per le resezioni spinali polisegmentali (multilivello) sviluppate da K. Tomita. L'autore esegue questi interventi, inclusa la resezione in blocco in un tempo di diversi corpi vertebrali, con approccio posteriore utilizzando strumenti chirurgici originali.

È opportuno sottolineare che le lesioni polisegmentali delle vertebre sono tipiche delle patologie oncologiche sistemiche.