Malattie purulente-settiche postpartum: cause e patogenesi

Cause delle malattie purulente-settiche postpartum

Allo stato attuale, non vi è dubbio che la causa delle patologie puerperali purulente siano associazioni di flora anaerobica-aerobica. Ogni paziente viene assegnato da 2 a 7 agenti patogeni. Attivatori endometriti dopo taglio cesareo sono spesso negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), prevale quindi Escherichia coli, l'assegnazione delle frequenze che varia da 17 al 37%.

Da cocchi gram-positivi nell'associazione, gli enterococchi sono più spesso (37-52%) (Gurtova BL, 1995), che è spiegato dalla capacità di questi microrganismi di produrre beta-lattamasi. Gli agenti patogeni tradizionali - staphylo- e streptococchi gram-positivi, per esempio Staphylococcus aureus, sono rari - 3-7%. La frequenza di allocazione di anaerobi non formanti obbligati non spore dalla cavità uterina dopo il taglio cesareo endometriale, secondo alcuni dati, raggiunge il 25-40%. I più comuni sono i batterioidi e i cocchi peptococchi Gram-positivi, il peptostreptococco, i fusobatteri.

Un ruolo significativo nello sviluppo del processo è attualmente assegnato alla flora opportunistica. Più spesso ci sono malattie causate da microrganismi patogeni gram-negativi condizionalmente e anaerobi non sporigeni, così come le loro associazioni con altri rappresentanti della flora patogena opportunistica.

Controverso e non pienamente compreso il ruolo delle infezioni trasmissibili. Gli agenti causativi di quest'ultimo sono spesso distinti nella flora associativa, insieme ad altri agenti patogeni, ed è difficile giudicare oggettivamente il loro vero significato al momento attuale.

La percentuale di rilevamento di micoplasmi genitali nel contenuto della cavità uterina è estremamente elevata e raggiunge il 26% per Mycoplasma hominis e il 76% per Ureaplasma urealiticum. Nella maggior parte dei casi, piccoli micoplasmi patogeni vengono rilasciati nell'endometrio dopo taglio cesareo in associazione con altri microrganismi molto più virulenti, quindi è difficile dire se si tratti di agenti patogeni o semplicemente di parassiti.

L'incidenza di Chlamydia trahomatis è del 2-3% e il suo ruolo nell'endometria precoce postpartum è stato messo in discussione da molti autori. Allo stesso tempo, con l'endometrite postpartum tardiva, l'importanza dell'infezione da Chlamydia aumenta drammaticamente.

Recentemente, un numero di autori ha identificato nella cavità uterina Gardnerella vaginalis nel 25-60% dei pazienti con endometrite postpartum.

Secondo gli studi in 68,5% dei pazienti con (ritardo) complicanze avanzata di cesareo associazione identificato della flora aerobici e anaerobici rappresentati da Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, batteroidi.

Con incidenza di patogeni post-operatorie complicanze settiche sono stati i seguenti: 67,4% degli agenti patogeni è diventato epidermica e stafilococchi saprofiti, 2,17% - Staphylococcus aureus, il 15,2% - streptococchi non emolitica, nel 17,4% - Escherichia coli, nel 28,3% - enterobatteri, in 15,2% - Klebsiella, con la stessa frequenza - 4,3% - trovato Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; Il 26,1% dei pazienti ha incontrato funghi simili a lieviti e il 19,6% ha avuto clamidia.

Patogenesi delle malattie purulento-settiche postpartum

Nella stragrande maggioranza dei casi, la contaminazione della cavità uterina avviene attraverso il processo del parto o all'inizio del periodo postparto. Durante il taglio cesareo, è anche possibile l'invasione batterica diretta nei sistemi circolatorio e linfatico dell'utero. Tuttavia, la presenza di un agente infettivo da solo non è sufficiente per realizzare il processo infiammatorio. È necessario avere condizioni favorevoli per la crescita e la riproduzione di microrganismi.

Epitelizzazione e rigenerazione dell'endometrio di solito partono da 5-7-esimo giorno di puerperio e termina solo dopo 5-6 settimane dopo la nascita. Situato in utero immediatamente dopo la consegna del lochìi, coaguli di sangue, residui di tessuto necrotico e mucosa detsidualnoy gravidarnoy crea un ambiente estremamente favorevole per la crescita di microrganismi, in particolare anaerobi. Al taglio cesareo per unire i fattori predisponenti sopra anche associati ulteriore trauma di tessuto uterino durante l'intervento chirurgico, in particolare edema, ischemia e distruzione tissutale nella zona di saldatura, la formazione mikrogematom, grigio, una grande quantità di sutura estero.

Dopo il taglio cesareo, l'intero strato della sutura sull'utero si infetta prima con lo sviluppo non solo dell'endometria, ma anche della manometrite. Pertanto, il processo infiammatorio nell'utero dopo il parto addominale è chiaramente definito dall'autore come endomiometrite.

I fattori provocatori

I fattori di rischio essenziali per il parto cesareo sono:

• operazione di emergenza;
• l'obesità;
• lavoro pre-operatorio;
• periodo anidro prolungato; "Durata della gestazione;
• anemia (livello di emoglobina inferiore a 12,0 g / 100 ml).

I seguenti sono i fattori di rischio più significativi per lo sviluppo delle complicanze purulente-settiche nelle donne sottoposte a taglio cesareo.

Fattori genitali:

• storia precedente di sterilità;
• presenza di salpingo-ooforite bilaterale cronica;
• la presenza di STI con la sua attivazione nella gravidanza in corso (ureaplasmosis, clamidia, infezione da herpes), vaginosi batterica;
• Indossare uno IUD che precede la gravidanza in corso.

Fattori estrogenitali:

• l'anemia;
• diabete mellito;
• violazione del metabolismo dei grassi;
• presenza di focolai di infezione cronica extragenitale (broncopolmonari, sistemi urogenitali), specialmente se si aggravano nella gravidanza in corso.

Fattori ospedalieri:

• ricoveri ripetuti durante la gravidanza;
• rimanere in ospedale (più di tre giorni) prima della consegna.

Fattori ostetrici:

• presenza di preeclampsia, particolarmente grave;
• prolungamento del travaglio prolungato, intervallo anidro superiore a 6 ore;
• 3 o più esami vaginali durante il travaglio;
• presenza di corioamnionite e endomiometrite durante il parto.

Fattori intraoperatori:

• posizione della placenta lungo la parete anteriore, in particolare la placenta previa nell'incisione;
• operazione in condizioni di assottigliamento del segmento inferiore - con l'apertura completa della cervice, specialmente con una posizione prolungata della testa nel piano dell'ingresso alla piccola pelvi;
• disponibilità di errore tecnico durante l'operazione, ad esempio utilizzando tecniche Gusakova invece Derflera, selezione inadeguata del taglio in utero (cervicale vaginale o cesareo) che promuove la malnutrizione tagliente anterior labbro della cervice; Utilizzare grossolana manuale pallone tecniche testa (rimozione forzata della testa a causa della rottura del tessuto dell'utero, la pressione al fondo dell'utero, benefici vaginale), che porta inevitabilmente ad una continuazione della sezione nel tagliato con la transizione alla cervice dell'utero nervatura (con la sua amputazione parziale) o sulla parete della vescica una bolla; Di solito, questo è accompagnato da sanguinamento e formazione di ematoma, che richiede emostasi supplementare e la guarigione dei tessuti in un ematoma o ischemia (frequenti, giunti massicce) in tali casi, aumenta notevolmente le possibilità di fallimento di giunti per dell'utero;
• lesione intraoperatoria non riconosciuta della vescica o degli ureteri quando la topografia cambia (operazioni ripetute) o quando viene violata la tecnica di rimozione della testa;
• violazione della tecnica di cucire l'incisione (rottura) sull'utero, in particolare frequente suturazione dell'utero, cucitura di tessuti e massa; tutto ciò porta all'ischemia e alla necrosi del segmento inferiore;
• emostasi inadeguata, che porta alla formazione di ematomi nello spazio del vestibolo e (o) il parametro;
• l'uso di una sutura continua per suturare l'utero, cucire l'endometrio (effetto di assorbimento), l'uso di un materiale reattogenico, in particolare la seta e il catgut denso, l'uso di aghi da taglio traumatici;
• la durata dell'operazione è superiore a 2,5 ore;
• presenza di perdite ematiche patologiche.

Oltre allo sviluppo di complicanze ostetriche e fattore di infezione scatenanti i fattori di rischio di notevole importanza è la diminuzione delle donne dopo il parto capacità protettiva-adattativi. In gravidanza, anche semplice, con conseguente depressione immunitaria fisiologica si verifica una cosiddetta compensazione immunodeficienza parziale transitoria che si verifica durante il parto per via vaginale per solo 5-6 ° giorno di periodo postnatale, e dopo taglio cesareo - al 10 ° giorno . Complicanze della gravidanza, malattie extragenitali, complicazioni durante la consegna, consegna addominale, perdita di sangue anormale ancora più favorevole alla riduzione reattività immunologica dell'organismo femminile, che può portare alla progressione delle malattie settiche.

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