Malattie purulente-settiche post-partum - Cause e patogenesi

Cause delle malattie purulento-settiche postpartum

Attualmente, non vi è dubbio che la causa delle malattie puerperali purulente sia l'associazione di una flora anaerobica-aerobica. Ogni paziente presenta da 2 a 7 patogeni. I patogeni dell'endometrite dopo taglio cesareo sono spesso batteri Gram-negativi della famiglia delle Enterobacteriaceae (Escherichia, Klebsiella, Proteus), con predominanza di E. coli, la cui frequenza di isolamento varia dal 17 al 37%.

Tra i cocchi Gram-positivi, gli enterococchi sono più spesso isolati in associazione (37-52%), il che è spiegato dalla capacità di questi microrganismi di produrre beta-lattamasi. I patogeni tradizionali - stafilococchi e streptococchi Gram-positivi, ad esempio Staphylococcus aureus - sono rari (3-7%). La frequenza di isolamento di anaerobi obbligati non sporigeni dalla cavità uterina in caso di endometrite dopo taglio cesareo, secondo alcuni dati, raggiunge il 25-40%. Più spesso si riscontrano bacoidi e cocchi Gram-positivi - peptococchi, peptostreptococchi, fusobatteri.

Un ruolo importante nello sviluppo del processo è attualmente attribuito alla flora opportunista. Le malattie causate da microrganismi opportunisti Gram-negativi e anaerobi non sporigeni, così come le loro associazioni con altri rappresentanti della flora opportunista, sono più comuni.

Il ruolo delle infezioni trasmissibili è controverso e non pienamente compreso. I patogeni di queste ultime sono spesso isolati nella flora associativa insieme ad altri patogeni, ed è attualmente difficile giudicarne oggettivamente la reale importanza.

La percentuale di micoplasmi genitali rilevabili nel contenuto della cavità uterina è estremamente elevata e raggiunge il 26% per Mycoplasma hominis e il 76% per Ureaplasma urealiticum. Nella maggior parte dei casi, i micoplasmi a bassa patogenicità vengono isolati durante l'endometrite dopo taglio cesareo in associazione ad altri microrganismi molto più virulenti, quindi è difficile stabilire se si tratti di agenti patogeni o semplicemente parassiti.

Il tasso di rilevamento della Chlamydia trahomatis è del 2-3% e il suo ruolo nell'endometrite postpartum precoce è messo in discussione da molti autori. Allo stesso tempo, nell'endometrite postpartum tardiva, la rilevanza dell'infezione da clamidia aumenta notevolmente.

Recentemente, diversi autori hanno identificato la Gardnerella vaginalis nella cavità uterina nel 25-60% delle pazienti con endometrite postpartum.

Secondo i dati della ricerca, nel 68,5% dei pazienti con complicanze tardive (ritardate) del taglio cesareo è stata riscontrata l'associazione della flora aerobica e anaerobica, rappresentata da Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa e Bacteroides.

In base alla frequenza di comparsa, gli agenti causali delle complicanze purulente-settiche postoperatorie sono stati distribuiti come segue: nel 67,4% dei casi, gli agenti causali sono stati stafilococchi epidermici e saprofiti, nel 2,17% - Staphylococcus aureus, nel 15,2% - streptococco non emolitico, nel 17,4% - Escherichia coli, nel 28,3% - Enterobatteri, nel 15,2% - Klebsiella, con la stessa frequenza - 4,3% - sono stati rilevati Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; nel 26,1% dei pazienti sono stati rilevati funghi simili a lieviti e nel 19,6% - Chlamydia.

Patogenesi delle malattie purulento-settiche postpartum

Nella stragrande maggioranza dei casi, la contaminazione della cavità uterina avviene per via ascendente durante il travaglio o nel primo periodo postpartum. Durante un taglio cesareo, è possibile anche un'invasione batterica diretta del sistema emato-linfatico uterino. Tuttavia, la semplice presenza di un agente infettivo non è sufficiente a innescare un processo infiammatorio. Sono necessarie condizioni favorevoli per garantire la crescita e la riproduzione dei microrganismi.

L'epitelizzazione e la rigenerazione dell'endometrio iniziano solitamente tra il 5° e il 7° giorno di puerperio e terminano solo 5-6 settimane dopo il parto. Lochi, coaguli di sangue, residui di tessuto deciduo necrotico e mucosa gravidica presenti nella cavità uterina subito dopo il parto creano un ambiente estremamente favorevole per la riproduzione di microrganismi, soprattutto anaerobi. Nel caso di un taglio cesareo, ai fattori predisponenti sopra menzionati si aggiungono quelli associati a ulteriori traumi ai tessuti uterini durante l'intervento chirurgico, in particolare edema, ischemia e distruzione dei tessuti nella zona di sutura, formazione di microematomi, sieromi e una grande quantità di materiale di sutura estraneo.

Dopo un taglio cesareo, si verifica un'infezione primaria dell'intero spessore della sutura uterina, con lo sviluppo non solo di endometrite, ma anche di miometrite. Pertanto, l'autore definisce chiaramente il processo infiammatorio dell'utero dopo il parto addominale come endomiometrite.

Fattori provocatori

I fattori di rischio significativi quando si esegue un taglio cesareo sono:

• urgenza dell'operazione;
• obesità;
• attività lavorativa prima dell'intervento chirurgico;
• periodo anidro prolungato; « durata della gestazione;
• anemia (livello di emoglobina inferiore a 12,0 g/100 ml).

Di seguito sono elencati i fattori di rischio più significativi per lo sviluppo di complicanze purulento-settiche nelle donne sottoposte a taglio cesareo.

Fattori genitali:

• storia pregressa di infertilità;
• presenza di salpingo-ooforite cronica bilaterale;
• la presenza di malattie sessualmente trasmissibili (MST) con la loro attivazione durante la gravidanza in corso (ureaplasmosi, clamidia, infezione da herpes), vaginosi batterica;
• indossare uno IUD prima della gravidanza in corso.

Fattori extragenitali:

• anemia;
• diabete mellito;
• disturbo del metabolismo lipidico;
• la presenza di focolai infettivi cronici extragenitali (apparato broncopolmonare, genitourinario), soprattutto se peggiorati nel corso della gravidanza in corso.

Fattori ospedalieri:

• ripetuti ricoveri ospedalieri durante la gravidanza;
• degenza ospedaliera (più di tre giorni) prima del parto.

Fattori ostetrici:

• la presenza di gestosi, particolarmente grave;
• travaglio prolungato e protratto, periodo anidro superiore alle 6 ore;
• 3 o più esami vaginali durante il travaglio;
• la presenza di corioamnionite ed endomiometrite durante il parto.

Fattori intraoperatori:

• posizione della placenta sulla parete anteriore, in particolare la placenta previa;
• esecuzione di interventi chirurgici in condizioni di assottigliamento marcato del segmento inferiore - con apertura completa della cervice, in particolare con stazione prolungata della testa sul piano di ingresso della piccola pelvi;
• la presenza di errori tecnici durante l'operazione, come l'uso della tecnica di Gusakov anziché della tecnica di Derfler, una scelta inadeguata dell'incisione uterina (taglio cesareo cervicale o vaginale), che contribuisce a una brusca interruzione della nutrizione del labbro anteriore della cervice; l'uso di tecniche manuali grossolane per la rimozione della testa (rimozione forzata della testa a causa della rottura del tessuto uterino, pressione sul fondo dell'utero, aiuti vaginali), che porta inevitabilmente alla continuazione dell'incisione fino alla rottura con il passaggio alla costola dell'utero, alla cervice (con la sua amputazione parziale) o alla parete della vescica; di norma, ciò è accompagnato da sanguinamento e formazione di ematomi, che richiedono un'emostasi aggiuntiva e la guarigione dei tessuti in condizioni di ematoma o ischemia (suture frequenti e massicce) in tali casi aumenta notevolmente le possibilità di fallimento delle suture sull'utero;
• lesioni intraoperatorie non riconosciute alla vescica o agli ureteri dovute a cambiamenti nella topografia (interventi ripetuti) o a una violazione della tecnica di rimozione della testa;
• violazione della tecnica di sutura dell'incisione (rottura) sull'utero, in particolare sutura frequente dell'utero, sutura di tessuti in massa; tutto ciò porta a ischemia e necrosi del segmento inferiore;
• attuazione di un'emostasi inadeguata, che porta alla formazione di ematomi nello spazio prevescicale e (o) nel parametrio;
• utilizzo di suture continue per la sutura dell'utero, sutura dell'endometrio (effetto stoppino), utilizzo di materiale reattogeno, in particolare seta e catgut spesso, utilizzo di aghi taglienti traumatici;
• la durata dell'operazione è superiore a 2,5 ore;
• la presenza di perdita di sangue patologica.

Oltre al fattore infettivo e ai fattori di rischio scatenanti, la riduzione delle capacità protettive e adattative delle madri è di non poca importanza nello sviluppo di complicanze postpartum. Durante la gravidanza, anche se non complicata, a causa di una depressione immunitaria fisiologica, si verifica la cosiddetta immunodeficienza parziale transitoria, la cui compensazione avviene durante il parto vaginale solo entro il 5°-6° giorno del periodo postpartum e, dopo il taglio cesareo, entro il 10° giorno. Complicanze della gravidanza, malattie extragenitali, travaglio complicato, parto addominale e perdite di sangue patologiche contribuiscono a una riduzione ancora maggiore della reattività immunologica dell'organismo della donna, che può portare alla progressione di malattie purulente-settiche.

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