Malattie purulente-settiche postpartum: trattamento

L'unico metodo radicale per il trattamento delle complicanze ritardate del parto cesareo è chirurgico. La gestione dei pazienti deve essere individuale, la natura del componente chirurgico deve essere determinata dalla forma di un'infezione settica purulenta e, in particolare, dalla presenza o meno della sua generalizzazione. Il riconoscimento precoce dell'incoerenza secondaria delle suture sull'utero e l'uso di tattiche attive consentono di contare su un esito favorevole per il paziente.

In assenza di infezione generalizzata, sono applicabili due opzioni per il trattamento chirurgico:

• I variante - trattamento chirurgico conservativo, in cui il componente chirurgico è isteroscopia;
• II opzione - trattamento chirurgico salva-organi - applicazione di suture secondarie all'utero.

I primi due tipi di trattamento chirurgico sono intrapresi in assenza di segni clinici avversi, ecografici e isteroscopici, indicativi della diffusione e generalizzazione dell'infezione (completa incompetenza dell'utero, pantrite, ascesso); la prima opzione, vale a dire l'isteroscopia, è utilizzata in tutti i pazienti, incluso prima di applicare suture secondarie all'utero come preparazione preoperatoria adeguata.

• III variante - trattamento chirurgico radicale venga condotto in pazienti in casi i pazienti con arrivo in ritardo l'infezione già generalizzato, così come l'assenza di effetto della chirurgia conservativa e rilevare avverse indicazione clinica, ecografica e isteroscopica che l'infezione progredisce.

Il trattamento conservativo-chirurgico comprende l'isteroscopia (un componente chirurgico del trattamento) e il trattamento medico.

Hysteroscopy necessariamente iniziare "washout" substrato patologico (fibrina, pus) dalla cavità uterina di corrente acqua pura liquidi fredda antisettici comprendono le osservazioni rimozione del tessuto necrotico, sutura, residui di tessuto placentare e terminare l'introduzione nella cavità uterina del tubo di silicone a doppio lume per la successiva in entro 1-2 giorni dall'aspirazione attiva della cavità uterina con l'ausilio di apparecchi OP-1.

Tecnica

Per creare le condizioni più favorevoli per la guarigione delle suture sull'utero, un tubo a doppio lume di gomma siliconica con un diametro di 11 mm viene inserito nella cavità uterina dall'estremità perforata e viene portato sul fondo. L'APD viene eseguito con una pressione negativa di 50-70 cm aq. Art. E introducendo una soluzione di furacilina (1: 5000) attraverso un lume del tubo stretto ad una velocità di 20 tappi / minuto. L'APD dura 24-48 ore a seconda della gravità del processo. L'unica controindicazione per questo metodo è la presenza di incoerenza delle suture sull'utero dopo il taglio cesareo con segni di peritonite diffusa, quando, ovviamente, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza. Questo metodo di trattamento locale è patogenetico, fornendo l'obiettivo principale:

• lisciviazione attiva e rimozione meccanica dei contenuti infetti e tossici della cavità uterina (fibrina, tessuti necrotici), che porta a una significativa riduzione dell'intossicazione;
• Sospensione di ulteriore crescita dell'invasione microbica (effetto ipotermico di furacilina raffreddata);
• aumento dell'attività motoria dell'utero;
• rimozione di edema nell'organo interessato e nei tessuti circostanti;
• prevenzione dell'ingresso di tossine e microrganismi nei sistemi circolatorio e linfatico. Garantire un deflusso affidabile del liquido di lavaggio e dei lochi esclude la possibilità di aumentare la pressione intrauterina e la penetrazione del contenuto dell'utero nella cavità addominale.

Così, lo sviluppo di endometrite post-operatoria dopo il taglio cesareo isteroscopia medico-diagnostico deve essere effettuata in 5-7 ° giorno. Diagnosi precoce e tattiche attive (incluse hysteroscopy rimozione substrato patologico, legature, soluzioni di lavaggio antisettici utero, aspirazione attiva e drenaggio dell'utero) aumentare la probabilità di recupero o di eseguire cuciture chirurgia ricostruttiva un'incoerenza in utero dopo taglio cesareo e generalizzazione può prevenire l'infezione.

Contemporaneamente con l'isteroscopia e il successivo drenaggio di lavaggio dell'aspirazione della cavità uterina, viene eseguito il trattamento farmacologico. I suoi componenti sono:

1. Terapia antibatterica

Per il trattamento dell'endometria postpartum, la letteratura raccomanda l'uso dei seguenti agenti che influenzano i più probabili agenti patogeni del processo infiammatorio.

Vengono utilizzati i seguenti farmaci o le loro combinazioni che influenzano i principali patogeni. Devono necessariamente essere somministrati durante l'intervento, vale a dire durante l'isteroscopia (somministrazione endovenosa alla dose singola massima) e continuare la terapia antibiotica nel periodo postoperatorio per 5 giorni:

• combinazioni di penicilline con inibitori / beta-lattamasi, ad esempio combinazioni di amoxicillina / acido clavulanico (augmentina). Una singola dose di augmentin - 1,2 g IV, ogni giorno - 4,8 g, naturalmente - 24 g, la dose utilizzata durante l'isteroscopia - 1,2 g del farmaco per via endovenosa;
• generazione di cefalosporine II in combinazione con nitroimidazoidi e aminoglicosidi, ad esempio cefuroxime + metrogyl + gentamicina:
  • cefuroxime in una singola dose di 0,75 g, una dose giornaliera di 2,25 g, una dose di portata di 11,25 g;
  • Metrogil in una singola dose di 0,5 grammi, una dose giornaliera di 1,5 grammi, una dose di 4,5 grammi;
  • gentamicina in una singola dose di 0,08 g, una dose giornaliera di 0,24 g, una dose di 1,2 g;
  • Intraoperativamente per via endovenosa, vengono iniettati 1,5 g di cefuroxime e 0,5 g di metrogile;
• cefalosporina I in combinazione con nitroimidazoli e aminoglicosidi, ad esempio cefazolina + metrogile + gentamicina:
  • cefazolinum in una singola dose di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose di portata di 15 g;
  • Metrogil in una singola dose di 0,5 grammi, una dose giornaliera di 1,5 grammi, una dose di 4,5 grammi;
  • gentamicina in una singola dose di 0,08 g, una dose giornaliera di 0,24 g, una dose di 1,2 g;
  • Intraoperativamente per via endovenosa, vengono iniettati 2,0 g di cefazolina e 0,5 g di metrogile.

Alla fine del trattamento antibiotico, tutti i pazienti devono intraprendere correzione biocenosi dosi terapeutiche di probiotici: Lattobatterino o atsilakt (10 dosi 3 volte) in combinazione con stimolanti normale crescita microflora intestinale (ad esempio, hilak forte 40-60 gocce 3 volte al giorno) ed enzimi ( festal, forte di mezim per 1-2 compresse ad ogni pasto).

2. Terapia di infusione: il volume di trasfusioni è ragionevole 1000-1500 ml al giorno, la durata della terapia è individuale (in media 3-5 giorni). Include:
   • cristalloidi (soluzioni 5 e il 10% di glucosio e sostituti), contribuendo al ripristino di correttori metabolismo energetico e elettroliti (soluzione di cloruro di sodio isotonica, Ringer-Locke soluzione laktasol, yonosteril);
   • colloidi che sostituiscono il plasma (reopolyglucin, emodes, gelatina, soluzioni al 6% e al 10% di HAES sterili);
   • preparati proteici (plasma appena congelato, soluzioni di albumina al 5, 10 e 20%);
   • il miglioramento delle proprietà reologiche del sangue è facilitato dall'uso di disaggregati (trental, quarantil), che vengono aggiunti rispettivamente a 10 ml o 4 ml in mezzo di infusione.
3. È obbligatorio utilizzare i fondi che aiutano a ridurre l'utero, in combinazione con gli antispastici (ossitocina 1 ml e non dose 2.0 v / m 2 volte al giorno).
4. L'uso di antistaminici in combinazione con sedativi è giustificato.
5. È consigliabile utilizzare immunomodulatori - timolo o T-activatedina 10 mg al giorno per 10 giorni (per un ciclo di 100 mg).
6. L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei con un effetto analgesico e antiaggregativo è documentato patogeneticamente. I farmaci sono prescritti dopo l'abolizione degli antibiotici. Si consiglia di utilizzare diclofenac (voltaren) 3 ml di IM ogni giorno o ogni altro giorno (per un ciclo di 5 iniezioni).
7. È opportuno prescrivere farmaci che accelerano i processi riparativi - Actovegin 5-10 ml IV o solcoseryl 4-6 ml IV flebo, quindi 4 ml IM al giorno.

I risultati del trattamento sono valutati dalla natura dei cambiamenti nella risposta della temperatura, nella conta ematica, nei tempi di involuzione dell'utero, nel carattere del loli, nell'ecografia e nell'isteroscopia di controllo.

Con l'efficacia del trattamento conservativo-chirurgico entro 7-10 giorni, i parametri clinici e di laboratorio (temperatura, numero di leucociti, proteine totali, livello di molecole medie) sono normalizzati, si verifica l'involuzione dell'utero, la dinamica positiva è rivelata con gli ultrasuoni.

Secondo i nostri dati, nella maggior parte delle puerperie, quando si utilizzavano tattiche chirurgiche conservative complesse (isteroscopia e terapia farmacologica adeguata), la cicatrice sull'utero veniva curata dalla tensione secondaria. In isteroscopia di controllo dopo 3 mesi, nel 21,4% dei pazienti nell'area dell'istmo dietro la gola interna, è stato rilevato tessuto di colore giallo pallido (granulazione) attraverso la cicatrice, che è stata rimossa con una pinza da biopsia. Nei restanti pazienti, l'endometrio corrisponde alla fase di secrezione, l'area della cicatrice non è stata visualizzata. La funzione mestruale nei pazienti è ripresa in 3-5 mesi.

Negli studi di controllo (ultrasuoni con doplerometria), condotti a 6, 12 e 24 mesi, non sono stati rilevati cambiamenti patologici.

Un certo numero di pazienti, di solito con una povera storia ostetrica (perdita o trauma dei bambini in lavoro) per il processo di delimitazione e la presenza di dinamiche positivi nel processo di trattamento chirurgico conservativo tuttavia sotto studi di controllo (dati ecografici e isteroscopia) rimasto un difetto significativo nella parete uterina, anche in caso di prolungata guarigione per seconda intenzione e l'assenza di processo di attivazione (mestruazioni e altri.) e la sua generalizzazione minacciato rottura uterina durante la gravidanza successiva. In questa coorte di donne in parto, abbiamo applicato l'imposizione metodologia di suture secondarie sull'utero.

Indicazione per l'uso della procedura: sollievo del processo infiammatorio acuto e presenza di una zona di necrosi locale nella regione del segmento inferiore in assenza di generalizzazione dell'infezione, come evidenziato da quanto segue:

• dopo chirurgia conservativa insieme con dinamiche positive di parametri clinici e di laboratorio (diminuzione di temperatura normale o subfebrile, miglioramento dei parametri ematici) si verifica resistente subinvoljutcija uterino di dimensioni superiori a 4-6 cm valore corrispondente termine involuzione normale;
• con gli ultrasuoni la cavità uterina rimane ingrandita, i segni di panetritis locale sono rivelati;
• con l'isteroscopia di controllo, vengono rilevati i segni di un'endometria chiusa o i suoi effetti residui, mentre viene mantenuta una cicatrice sull'utero.

Tecnica chirurgica

La cavità addominale viene aperta da un'incisione ripetuta nella vecchia cicatrice. Acuta separati da cucitura nella cavità addominale e la cavità pelvica è costituito parete posteriore del vano delle pieghe vescica e vescico-uterina da una parete anteriore dell'utero. Al fine di creare la massima accessibilità dell'istmo, la separazione della vescica è ampiamente diffusa. Reticolo intraoperatoria è generalmente il seguente: il corpo uterino viene aumentato nel periodo di 7-12 settimane di gravidanza, in alcuni casi saldati alla parete addominale anteriore, il solito colore, rosa copertura sierosa, consistenza dell'utero myagkovataya. Tipicamente, la sutura post-operatoria sull'utero è chiusa dalla parete posteriore della vescica o dalla piega vescicola-uterina.

Dopo otseparovki da vescica acuta rilevata cucitura difettosa, le cui dimensioni sono molto variabile -. 1 a 3 cm infiltrati bordi difetto, insensibile, con una pluralità di legature sintetiche o budello e detriti. Il miometrio lungo la linea di giunzione è necrotico. Non sono noti cambiamenti nel miometrio e nella copertura sierosa nella regione dell'utero e della parete posteriore.

Le peculiarità della tecnica di applicazione delle suture secondarie all'utero sono:

• Attenta mobilizzazione della parete anteriore dell'utero e della parete posteriore della vescica.
• Asportazione di tutti i tessuti necrotici e distruttivi del segmento inferiore (fino a zone del miometrio invariate) per via acuta, rimozione completa dei resti del vecchio materiale di sutura.
• L'applicazione di suture secondarie all'utero in una singola riga, cioè, vengono applicate solo le suture muscolocutanee nodali. La chiusura della ferita in questo modo è più affidabile - i tessuti vengono confrontati senza spostamenti; Nel caso della rottura di un filo, il resto continua a trattenere i bordi giustapposti della ferita. La quantità di materiale di sutura con questo metodo è minima. La diffusione di microrganismi lungo la linea delle cuciture nodali è anche meno probabile che lungo una linea continua.
• Per mantenere i tessuti confrontati dovrebbero essere utilizzate principalmente cuciture verticali. Su entrambi i lati della ferita vengono catturate le stesse aree: l'ago viene spinto indietro di 1-1,5 cm dal bordo della ferita, la distanza ottimale tra le cuciture è di 1-1,5 cm.
• La successiva chiusura dell'area delle cuciture secondarie viene effettuata dalla parete posteriore della vescica o della piega vescicola-uterina, che viene fissata alla copertura sierosa dell'utero sopra la linea di giunzione sull'utero mediante suture separate.
• Come materiale di sutura vengono utilizzati solo fili sintetici assorbibili (vikril, monocryl, polysorb).
• Per la prevenzione dello shock batterico-tossico e le conseguenti complicanze durante l'intervento chirurgico, a tutti i pazienti viene mostrata la somministrazione in un'unica fase dei seguenti antibiotici:
  • ticarcillina / acido clavulanico (timentina) 3,1 g,

O

• • Cefotaxime (claforan) 2 g o ceftazidime (fortum) 2 g in combinazione con metronidazolo (metrogil) in una dose di 0,5 g

O

• • Meropenem (meronem) in una dose di 1 g.
• Funzionamento completo riaggiustamento cavità pelvica con soluzioni antisettiche (dioxidine, clorexidina) e drenaggio cavità uterina (esso viene somministrato tubo di silicone a doppio lume per l'aspirazione attiva dei contenuti e guarigione abilitazione "secco" ferita).

Nel periodo postoperatorio, il drenaggio attivo della cavità uterina dura fino a due giorni. Entro 10-14 giorni, viene effettuato un complesso trattamento anti-infiammatorio volto a prevenire la progressione dell'endometrite e migliorare i processi riparativi.

La terapia antibiotica include i seguenti farmaci.

• combinazioni di antibiotici beta-lattamici con inibitori della beta-lattamasi - ticarcillina / acido clavulonico (timentina) in una singola dose di 3,1, ogni giorno - 12,4 ge ciclo - 62 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio, lincomicina + gentamicina o clindamicina + gentamicina:
  • lincomicina in una singola dose di 0,6 g, una dose giornaliera di 2,4 grammi, una dose di 12 g;
  • clindamicina in una singola dose di 0,15 g, una dose giornaliera di 0,6 g, una dose di 3 g;
  • gentamicina in una singola dose di 0,08 g, una dose giornaliera di 0,24 g, una dose di 1,2 g;
• III cefalosporine generazione o la loro combinazione con nitroimidazole come cefotaxime (Claforan) + metronidazolo o ceftazidime (Fortum) + metronidazolo: cefotaxime (Claforan) una singola dose di 1 g, la dose giornaliera di 3 g, una dose corso di 15 g;
  • ceftazidima (fortum) in una singola dose di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose di portata di 15 g;
  • metronidazolo (metrogil) in una singola dose di 0,5 g, dose giornaliera di 1,5 g, una dose di 4,5 g;
• monoterapia mono-meropenam, per esempio;
  • un meronem in una singola dose di 1 g, una dose giornaliera di 3 g, una dose di portata di 15 g.

Il trattamento classico per endomyometritis dopo taglio cesareo è l'uso di clindamicina in combinazione con aminoglicosidi (gentamicina o tobramicina). Tale trattamento è diretto contro aerobie e anaerobi. Si ritiene che le cefalosporine anti-anaerobici (cefoxitina, cefotetan) così come le penicilline semisintetici (ticarcillina, piperacillina, mezlocillina) possono essere usati come monoterapia infezione postparto.

La terapia di infusione viene effettuata in un volume di 1200-1500 ml per la correzione dei disturbi metabolici e migliorare le condizioni di riparazione. Visualizzazione somministrazione di farmaci proteici, per lo più plasma congelato a 250-300 ml al giorno oa giorni alterni, colloidi (400 ml) e cristalloidi in un volume di 600-800 ml. Si raccomanda l'uso di amido HAES-6 etilizzata o terapia di infusione 10 HAES parti. Per normalizzare microcircolazione medie infusione disaggregants opportunamente aggiunti (Trental, Curantylum) e preparazioni accelerare i processi riparativi - aktovegin 5-10 ml / v o solkoseril di 4-6 ml / gocciolamento, quindi 4 ml / m giornaliero .

La stimolazione dell'intestino viene eseguita con metodi "morbidi", fisiologici, dovuti all'applicazione del blocco epidurale, alla correzione dell'ipopotassiemia e all'uso di preparati metoclopramide (cerucale, raglan). In assenza di effetti sufficienti, viene mostrato l'uso di proserina, calimin, ubretide.

L'eparina, che aiuta a potenziare l'azione degli antibiotici, a migliorare le proprietà di aggregazione del sangue e dei processi riparativi, viene somministrata in una dose giornaliera media di 10.000 unità. (2,5 mila unità sotto la pelle dell'addome nella regione peripodale).

È consigliabile utilizzare farmaci uterotonici in combinazione con antispastici (ossitocina, 1 ml in combinazione con no-shpu 2.0 v / m 2 volte al giorno).

Si consiglia di utilizzare immunomodulatori (timina o T-activin 10 mg al giorno per 10 giorni, per un ciclo di 100 mg).

Dopo l'abolizione degli antibiotici e dell'eparina, è consigliabile utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei. Si consiglia di utilizzare diclofenac (voltaren) 3 ml di IM ogni giorno o ogni altro giorno (per un ciclo di 5 iniezioni). Tutti i pazienti allo stesso tempo vengono corretti per la biocenosi, l'iniezione intramuscolare di actovegin (solcoseryl) continua, gli immunomodulatori sono in trattamento.

Se l'operazione è stata eseguita secondo rigorose indicazioni e la tecnica di sovrapposizione delle cuciture secondarie sull'utero è stata osservata esattamente, non vi sono state complicazioni (anche infezioni della ferita) dopo una seconda operazione in ogni caso. I pazienti sono stati dimessi a casa il 14 ° -16 ° giorno. All'osservazione successiva, a 6.12 e 24 mesi, la disfunzione mestruale non è stata osservata.

L'esame morfologico dei tessuti asportati della sutura postoperatoria ha rivelato segni di infiammazione locale in combinazione con necrosi limitata. L'infiammazione è stata caratterizzata dalla presenza di infiltrazione linfoide grave con una mescolanza di leucociti polimorfonucleati e plasmacellule, siti di tessuto di granulazione e focolai di necrosi. I leucociti erano localizzati nello stroma diffusamente e sotto forma di gruppi di dimensioni diverse perivascolari e periglondulari. I cambiamenti nella parete vascolare erano particolarmente pronunciati nei capillari. Le cellule epiteliali delle cripte si gonfiarono, diventarono più grandi, come se arrotondate, quando furono dipinte, sembrarono più chiare. Le ghiandole dello stroma dovute a edema e infiltrazione sono state schiacciate. Ci sono stati pronunciati cambiamenti distrofici sia nell'epitelio tegumentario che ghiandolare. Nello strato muscolare sono state rilevate infiltrazioni infiammatorie lungo i vasi e la loro trombosi.

I pazienti sono stati dimessi il 14-16esimo giorno dopo una seconda operazione. Nessuna complicazione è stata osservata in ogni caso.

Gli esami ripetuti con ultrasuoni e controllo isteroscopico sono stati eseguiti a 3,6, 12 mesi. E dopo 2 anni. Dopo 3 e 6 mesi. Con gli ultrasuoni, la cicatrice è stata chiaramente visualizzata senza segni di deformità, i cambiamenti nella cavità uterina e il miometrio non sono stati notati.

Con controllo isteroscopico dopo 6 e 12 mesi. La cicatrice era rappresentata nella forma di un ispessimento cilindrico (fino a 0,2-0,3 cm) nella regione dell'istmo con contorni lisci. Dopo 2 anni, la cicatrice non visualizzava né con gli ultrasuoni né con l'isteroscopia. Violazioni della funzione mestruale non sono state rilevate.

La gravidanza successiva in tali donne non è auspicabile, ma nella nostra pratica si è verificato un caso in cui un paziente con un difetto di contraccezione 3 mesi dopo l'operazione è diventato gravido. Ha proceduto senza complicazioni, segni clinici ed ecografici dell'incoerenza della cicatrice. Alla consueta ora, la consegna è stata eseguita con taglio cesareo. Il periodo postpartum è stato senza incidenti, congedato il 9 ° giorno.

Il trattamento chirurgico dei pazienti con forme generalizzate di malattie postpartum purulente viene effettuato secondo i principi della rimozione radicale del fuoco purulento e del suo adeguato drenaggio. L'operazione è conveniente per passare in condizioni di remissione di un'infiammazione purulenta.

Preoperatoria in questi casi dovrebbe mirare a correggere i disturbi del metabolismo delle proteine e acqua-elettroliti, lo stato immunitario coppettazione essudativa e manifestazioni infiltrative di infiammazione, il miglioramento del microcircolo e di allarme d'urto batterica. Terapia antimicrobica durante questo periodo non è appropriato, poiché la natura del processo purulenta in questi casi è già cronica, infiammazione suppurativa fuoco incistano (delimitato), quindi la terapia antibiotica non raggiunge il bersaglio, agli stessi pazienti ricevono in questo momento, secondo i nostri dati, in 2-3 corsi di antibiotici. La durata della preparazione preoperatoria - 3-5 giorni, se non ci sono indicazioni per la chirurgia d'urgenza (diffusa peritonite purulenta, shock settico, con rischio di perforazione ascesso pelvico nella vescica). Secondo gli studi, come risultato della formazione in 71,4% dei pazienti tornato a temperatura normale, in 28,6% era subfebrile, al 60,7% dei pazienti diminuzione del numero di globuli bianchi e il livello di molecole secondarie. Indicatori più resistenti riflettono la presenza e la gravità del processo distruttivo, dimostrarono spostare leucociti e livello di emoglobina. Pertanto, il 53,6% dei pazienti ha mantenuto uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra; L'82,1% dei pazienti ha avuto un'anemia moderata e grave.

Diversi autori descrivono la possibilità di effettuare isterectomia sopravaginale in cucitura insolvenza dell'utero con peritonite dopo taglio cesareo. Sembra prestazioni inadeguata isterectomia sopravaginale in un processo purulenta diffusa come variazioni Pyo-necrotica del istmo uterino, ischemia di tessuti e conservati trombosi settico nel collo sotto l'ablazione continua ad essere la fonte principale di attivare processi purulenta e un elevato rischio di sviluppare ascessi moncone e la cavità di piccolo pelvi, peritonite e sepsi. Ciò è stato confermato nel corso delle indagini, quando non ci sono stati casi di relaparotomy dopo l'isterectomia.

Caratteristiche di prestazioni chirurgiche in questo sottogruppo di pazienti associati a gravi aderenze nella cavità addominale e pelvica, la presenza di più ascessi, gravi alterazioni distruttive in utero e organi adiacenti, pelvico, parametrio, fibra retrovesical, le pareti della vescica e dell'intestino.

Reticolo morfologica dello studio nei pazienti sottoposti a isterectomia, è stato caratterizzato da necrosi estesa dell'articolazione combinato con focolai di suppurazione. Lesioni necrotiche erano localizzate nel endometrio e miometrio in. Endometrio era rigenerazione inverso fase di sviluppo, in alcuni casi, una porzione definita necrosi tissutale decidual, sovrapposizioni di fibrina, diffuso infiltrato infiammatorio misto. Ultimo di interstrati tessuto connettivo intermuscolari e perivascolari distribuito quasi l'intero spessore del miometrio, decrescente verso la sierosa. Durante la colorazione secondo Mallory rilevato nella saldatura imbibizione emorragica non ridotta in vena zona di necrosi, piccoli focolai di fibrosi e numerosi arteriole zatrombirovannye e sottoposto ad autolisi trombi in venule.

Sul bordo della giuntura c'era una zona di necrosi. Le cicatrici si sono verificate più lentamente rispetto allo sviluppo della zona necrotica. Le masse necrotiche sono state piantate nei fuochi, che hanno impedito il riassorbimento delle masse necrotiche e delle cicatrici. Le aree necrotizzate di miometrio erano circondate da vasi iperemici trombizzati in diversi punti.

Le operazioni radicali sono state eseguite nell'85,8% dei pazienti, organosaving - nel 14,2% dei casi (in parti uguali con fistola vesicoureteral e fistola uterina). Le caratteristiche della tecnologia operativa sono descritte nel capitolo sulla fistola genitale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad antibiotici intraoperatoriamente.

Nel periodo postoperatorio in tutti i casi si applica aspirazione-scarico lavaggio delle zone di cavità e distruzione pelvico utilizzando il metodo transvaginale di fogna somministrazione attraverso la cupola aperta isterectomia vaginale con o ferita kolpotomicheskuyu nella sua conservazione. Metodo transvaginale permette un lungo scarico, senza timore di formazione di fistole, ascessi e flemmoni della parete addominale anteriore.

Nel caso della disposizione degli ascessi negli spazi subepatico e sub-diaframmatico, i drenaggi vengono inoltre introdotti attraverso le contro-linee nelle regioni meso ed epigastrico.

Nel periodo postoperatorio, la terapia intensiva viene eseguita secondo lo schema sopra descritto (ad eccezione dei farmaci uterotonici).

L'efficacia della tecnica chirurgica sviluppata è confermata dai risultati del trattamento di molti pazienti. Così, in ogni caso non diventa complicato postoperatoria infezione generalizzazione purulenta (peritonite, sepsi), nessun processo suppurativi nella cavità addominale e della ferita chirurgica, complicazioni tromboemboliche, morti.

Va osservato che i pazienti con complicanze ritardati cesareo sottoposti una seconda operazione, c'era un rischio maggiore di sviluppare malattie del sistema urinario a causa di violazioni del deflusso dell'urina a causa della compressione delle bocche della ureteri e infiltrazione parametrio necrosi delle fibre paravezikalnoy fibra retrovesical e distruzione della parete della vescica.

Prevenzione

I principali metodi di prevenzione delle complicanze purulente dopo taglio cesareo sono:

• identificazione dei gruppi di rischio;
• uso di tecnica chirurgica razionale e materiale di sutura adeguato;
• profilassi antibiotica perioperatoria (da una a tre volte la somministrazione di farmaci) a seconda del grado di rischio.

A basso grado di rischio infettivo, la prevenzione viene eseguita da un singolo intraoperatorio (dopo il bloccaggio del cordone ombelicale) mediante somministrazione di cefazolina (2,0 g) o cefuroxima (1,5 g).

A rischio moderato intraoperatoria espediente (dopo la chiusura del cordone ombelicale) utilizzando augaentina alla dose di 1,2 g, e se necessario, (una combinazione di molti fattori di rischio) il farmaco nella stessa dose (1,2 g) è stato ulteriormente aggiunto e postoperatoria - 6 e 12 ore dopo il suo primo utilizzo. Le opzioni cefuroxima 1,5 g + 0,5 g metrogil intraoperatoria (dopo la chiusura del cordone ombelicale) e, se necessario, cefuroxima metrogil 0,75 g + 0,5 g dopo 8 e 16 ore dopo la prima somministrazione.

Con un alto rischio reale di complicanze - terapia antibatterica preventiva (5 giorni) in combinazione con l'APD della cavità uterina (il tubo viene iniettato intraoperativamente); creazione di condizioni ottimali per la riparazione della zona postoperatoria; trattamento precoce adeguato ed efficace di endometrite dopo taglio cesareo.

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