Malattie setticemiche suppurative post-partum - Trattamento

L'unico metodo radicale per trattare le complicanze tardive del taglio cesareo è chirurgico. La strategia di gestione della paziente deve essere personalizzata, la natura della componente chirurgica deve essere determinata dalla forma dell'infezione purulento-settica e, soprattutto, dalla presenza o assenza della sua generalizzazione. Il riconoscimento precoce del fallimento secondario delle suture uterine e l'uso di strategie attive consentono di contare su un esito favorevole per la paziente.

In assenza di infezione generalizzata, sono applicabili due opzioni di trattamento chirurgico:

• Opzione I - trattamento chirurgico conservativo, in cui la componente chirurgica è l'isteroscopia;
• Opzione II - trattamento chirurgico conservativo degli organi - applicazione di suture secondarie all'utero.

I primi due tipi di trattamento chirurgico vengono eseguiti in assenza di segni clinici, ecografici e isteroscopici sfavorevoli che indichino la diffusione e la generalizzazione dell'infezione (fallimento completo delle suture sull'utero, panmetrite, formazione di ascessi); in questo caso, la prima opzione, cioè l'isteroscopia, viene utilizzata in tutte le pazienti, anche prima dell'applicazione di suture secondarie sull'utero come adeguata preparazione preoperatoria.

• Opzione III - il trattamento chirurgico radicale viene intrapreso nei pazienti in caso di ricovero tardivo con infezione già generalizzata, nonché in assenza di effetto del trattamento chirurgico conservativo e rilevamento di segni clinici, ecografici e isteroscopici sfavorevoli indicativi della progressione dell'infezione.

Il trattamento chirurgico conservativo comprende l'isteroscopia (componente chirurgica del trattamento) e la terapia farmacologica.

L'isteroscopia deve necessariamente iniziare con il "lavaggio" del substrato patologico (fibrina, pus) dalla cavità uterina fino a quando le acque non sono limpide con un flusso di liquido antisettico freddo, includere la rimozione mirata del tessuto necrotico, del materiale di sutura, dei resti di tessuto placentare e terminare con l'inserimento di un tubo di silicone a doppio lume nella cavità uterina per la successiva aspirazione attiva della cavità uterina nel corso di 1-2 giorni utilizzando l'apparecchio OP-1.

Metodologia

Per creare le condizioni più favorevoli alla guarigione delle suture uterine, un tubo di gomma siliconica a doppio lume del diametro di 11 mm con un'estremità perforata viene inserito nella cavità uterina e portato fino al fondo. L'APD viene eseguita con una pressione negativa di 50-70 cm H₂O e l'introduzione di una soluzione di furacilina (1:5000) attraverso il lume stretto del tubo a una velocità di 20 gocce/min. L'APD continua per 24-48 ore a seconda della gravità della situazione. L'unica controindicazione a questo metodo è la presenza di un cedimento delle suture uterine dopo un taglio cesareo con segni di peritonite diffusa, quando, naturalmente, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza. Questo metodo di trattamento locale è patogenetico e prevede principalmente:

• lavaggio attivo e rimozione meccanica del contenuto infetto e tossico della cavità uterina (fibrina, tessuto necrotico), che porta a una significativa riduzione dell'intossicazione;
• arrestando l'ulteriore crescita dell'invasione microbica (effetto ipotermico della furacilina raffreddata);
• aumento della motilità uterina;
• riduzione del gonfiore nell'organo interessato e nei tessuti circostanti;
• Prevenire l'ingresso di tossine e microrganismi nel sangue e nel sistema linfatico. Garantire un drenaggio affidabile del liquido di lavaggio e dei lochi elimina la possibilità di un aumento della pressione intrauterina e della penetrazione del contenuto uterino nella cavità addominale.

Pertanto, in caso di endometrite postoperatoria dopo taglio cesareo, l'isteroscopia terapeutica e diagnostica dovrebbe essere eseguita in 5a-7a giornata. La diagnosi precoce e le tattiche attive (inclusa l'isteroscopia con rimozione del substrato patologico, legature, lavaggio della cavità uterina con soluzioni antisettiche, aspirazione attiva e drenaggio della cavità uterina) aumentano le probabilità di guarigione o di esecuzione di un intervento chirurgico ricostruttivo in caso di sutura uterina incompleta dopo taglio cesareo e contribuiscono a prevenire la generalizzazione dell'infezione.

Oltre all'isteroscopia e al successivo drenaggio con aspirazione e lavaggio della cavità uterina, viene eseguito il trattamento farmacologico. I suoi componenti sono:

1. Terapia antibatterica.

Per il trattamento dell'endometrite postpartum, la letteratura raccomanda l'uso dei seguenti farmaci che agiscono sui più probabili agenti causali del processo infiammatorio.

Vengono utilizzati i seguenti farmaci, o le loro combinazioni, che agiscono sui principali patogeni. Devono essere somministrati intraoperatoriamente, ovvero durante l'isteroscopia (somministrazione endovenosa nella dose singola massima) e la terapia antibatterica deve essere continuata nel periodo postoperatorio per 5 giorni:

• Associazioni di penicilline con inibitori delle beta-lattamasi, come amoxicillina/acido clavulanico (Augmentin). Una singola dose di Augmentin è di 1,2 g per via endovenosa, la dose giornaliera è di 4,8 g, la dose per ciclo è di 24 g, la dose utilizzata durante l'isteroscopia è di 1,2 g del farmaco per via endovenosa;
• cefalosporine di seconda generazione in combinazione con nitroimidazodi e aminoglicosidi, ad esempio cefuroxima + metronidazolo + gentamicina:
  • cefuroxima in dose singola di 0,75 g, dose giornaliera di 2,25 g, dose continua di 11,25 g;
  • metrogyl in dose singola da 0,5 g, dose giornaliera da 1,5 g, dose continua da 4,5 g;
  • gentamicina in dose singola da 0,08 g, dose giornaliera da 0,24 g, dose continua da 1,2 g;
  • Durante l'intervento chirurgico vengono somministrati per via endovenosa 1,5 g di cefuroxima e 0,5 g di metrogyl;
• cefalosporine di prima generazione in combinazione con nitroimidazoli e aminoglicosidi, ad esempio cefazolina + metrogyl + gentamicina:
  • cefazolina in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g;
  • metrogyl in dose singola da 0,5 g, dose giornaliera da 1,5 g, dose continua da 4,5 g;
  • gentamicina in dose singola da 0,08 g, dose giornaliera da 0,24 g, dose continua da 1,2 g;
  • Nel corso dell'intervento vengono somministrati per via endovenosa 2,0 g di cefazolina e 0,5 g di metrogyl.

Dopo il completamento della terapia antibatterica, tutti i pazienti devono sottoporsi alla correzione della biocenosi con dosi terapeutiche di probiotici: lattobatterina o acilatto (10 dosi 3 volte) in combinazione con stimolanti della crescita della microflora intestinale normale (ad esempio, hilak forte 40-60 gocce 3 volte al giorno) ed enzimi (festal, mezim forte 1-2 compresse ad ogni pasto).

2. Terapia infusionale: il volume trasfusionale appropriato è di 1000-1500 ml al giorno, la durata della terapia è individuale (in media 3-5 giorni). Include:
   • cristalloidi (soluzioni di glucosio al 5 e 10% e loro sostituti), che aiutano a ripristinare le risorse energetiche, nonché correttori dell'equilibrio elettrolitico (soluzione isotonica di cloruro di sodio, soluzione di Ringer-Locke, lattasolo, ionosteril);
   • colloidi sostitutivi del plasma (reopoliglucina, emoderivato, gelatinolo, soluzioni HAES-steril al 6 e 10%)
   • preparazioni proteiche (plasma fresco congelato; soluzioni di albumina al 5, 10 e 20%)
   • L'uso di disaggreganti (trental, curantil), aggiunti rispettivamente a 10 o 4 ml di soluzione per infusione, aiuta a migliorare le proprietà reologiche del sangue.
3. È necessario utilizzare agenti che favoriscano le contrazioni uterine in combinazione con antispastici (ossitocina 1 ml e no-shpa 2.0 per via intramuscolare 2 volte al giorno).
4. È giustificato l'uso di antistaminici in combinazione con sedativi.
5. Si consiglia l'uso di immunomodulatori: timalina o T-activina, 10 mg al giorno per 10 giorni (100 mg per ciclo).
6. L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), che hanno anche un effetto analgesico e antiaggregante, è patogeneticamente giustificato. I farmaci vengono prescritti dopo la sospensione degli antibiotici. Si raccomanda l'uso di diclofenac (Voltaren) 3 ml per via intramuscolare al giorno o a giorni alterni (un ciclo di 5 iniezioni).
7. Si consiglia di prescrivere farmaci che accelerino i processi riparativi: actovegin 5-10 ml per via endovenosa o solcoseryl 4-6 ml per via endovenosa con flebo, poi 4 ml per via intramuscolare al giorno.

I risultati del trattamento vengono valutati in base alla natura delle variazioni della reazione alla temperatura, ai parametri del sangue, al momento dell'involuzione uterina, alla natura dei lochi, ai dati ecografici e all'isteroscopia di controllo.

Se il trattamento chirurgico conservativo è efficace, i parametri clinici e di laboratorio (temperatura, numero di leucociti, proteine totali, livello di molecole medie) si normalizzano entro 7-10 giorni, si verifica l'involuzione uterina e l'ecografia rivela una dinamica positiva.

Secondo i nostri dati, nella maggior parte delle donne in travaglio, utilizzando una tattica chirurgica conservativa completa (isteroscopia e adeguata terapia farmacologica), la cicatrice uterina è guarita per seconda intenzione. Durante l'isteroscopia di controllo dopo 3 mesi, è stato rilevato tessuto giallo pallido (tessuto di granulazione) nell'area dell'istmo dietro l'orifizio uterino interno lungo l'intera cicatrice nel 21,4% delle pazienti, che è stato rimosso con una pinza da biopsia. Nelle restanti pazienti, l'endometrio corrispondeva alla fase secretoria, mentre l'area della cicatrice non era visualizzata. La funzione mestruale nelle pazienti è ripresa dopo 3-5 mesi.

Durante gli studi di controllo (ecografia con Doppler) effettuati dopo 6, 12 e 24 mesi, non sono state rilevate alterazioni patologiche.

In un certo numero di pazienti, solitamente con una storia ostetrica sfavorevole (perdita o trauma di figli durante il parto), nonostante il processo fosse isolato e la dinamica positiva nel corso del trattamento chirurgico conservativo, durante gli studi di controllo (dati ecografici e isteroscopici) è stato riscontrato un difetto significativo della parete uterina che, anche in caso di guarigione per seconda intenzione prolungata e in assenza di attivazione del processo (mestruazioni, ecc.) e della sua generalizzazione, ha minacciato la rottura dell'utero durante una gravidanza successiva. In questo gruppo di donne in travaglio, abbiamo utilizzato il metodo dell'applicazione di suture secondarie all'utero.

Indicazioni all'uso della tecnica: sollievo del processo infiammatorio acuto e presenza di una zona locale di necrosi nel segmento inferiore in assenza di generalizzazione dell'infezione, come evidenziato da quanto segue:

• dopo il trattamento chirurgico conservativo, insieme alla dinamica positiva dei parametri clinici e di laboratorio (diminuzione della temperatura a valori normali o subfebbrili, miglioramento dei parametri ematici), si verifica una subinvoluzione persistente dell'utero, la cui dimensione supera di 4-6 cm il valore corrispondente al periodo di involuzione normale;
• durante l'ecografia la cavità uterina rimane dilatata e si evidenziano segni di panmetrite locale;
• Durante l'isteroscopia di controllo vengono rivelati i segni dell'endometrite arrestata o dei suoi fenomeni residui, mentre persiste il difetto della cicatrice sull'utero.

Tecnica di intervento chirurgico

La cavità addominale viene aperta mediante un'incisione ripetuta lungo la vecchia cicatrice. Le aderenze nella cavità addominale e nella cavità pelvica vengono separate nettamente, la parete posteriore della vescica urinaria e la piega vescico-uterina vengono separate dalla parete anteriore dell'utero. Per creare la massima accessibilità all'istmo, la vescica urinaria viene ampiamente separata. Il quadro intraoperatorio di solito appare così: il corpo dell'utero è ingrossato entro il periodo di 7-12 settimane di gravidanza, in alcuni casi fuso con la parete addominale anteriore, di colore normale, la sierosa è rosa, la consistenza dell'utero è morbida. Di norma, la sutura postoperatoria sull'utero è coperta dalla parete posteriore della vescica urinaria o dalla piega vescico-uterina.

Dopo la separazione acuta della vescica urinaria, si riscontra una sutura con un difetto, le cui dimensioni sono piuttosto variabili, da 1 a 3 cm. I margini del difetto sono infiltrati, callosi, con numerose legature in catgut o sintetiche e detriti. Il miometrio lungo la linea di sutura è necrotico. Non si notano alterazioni del miometrio e della copertura sierosa nell'area del fondo dell'utero e della parete posteriore.

Le caratteristiche della tecnica di applicazione delle suture secondarie all'utero sono:

• Mobilizzazione attenta della parete anteriore dell'utero e della parete posteriore della vescica.
• Asportazione netta di tutti i tessuti necrotici e distruttivi del segmento inferiore (fino alle aree invariate del miometrio), rimozione completa dei resti del vecchio materiale di sutura.
• L'applicazione di suture secondarie all'utero in un'unica fila, ovvero vengono applicate solo suture miomuscolari interrotte. La chiusura della ferita in questo modo è più affidabile: i tessuti vengono uniti senza spostamento; se un filo si rompe, gli altri continuano a tenere uniti i lembi della ferita. La quantità di materiale di sutura utilizzata con questo metodo è minima. Anche la diffusione di microrganismi lungo la linea di suture interrotte è meno probabile rispetto a una sutura continua.
• Per mantenere i tessuti compatibili, si utilizzano principalmente suture verticali. Le stesse aree vengono catturate su entrambi i lati della ferita: l'ago viene inserito, arretrando di 1-1,5 cm dal bordo della ferita; la distanza ottimale tra le suture è di 1-1,5 cm.
• La successiva chiusura della zona delle suture secondarie viene effettuata utilizzando la parete posteriore della vescica o la piega vescico-uterina, che vengono fissate allo strato sieroso dell'utero sopra la linea di sutura dell'utero con suture separate.
• Come materiale di sutura vengono utilizzati esclusivamente fili sintetici assorbibili (vicryl, monocryl, polysorb).
• Per prevenire lo shock tossico batterico e le conseguenti complicazioni durante l'intervento chirurgico, a tutti i pazienti vengono prescritti contemporaneamente i seguenti antibiotici:
  • ticarcillina/acido clavulanico (timentina) 3,1 g,

O

• • Cefotaxime (Claforan) 2 g o ceftazidime (Fortum) 2 g in combinazione con metronidazolo (Metrogyl) alla dose di 0,5 g

O

• • meropenem (meronem) alla dose di 1 g.
• L'intervento si conclude con la disinfezione della cavità pelvica con soluzioni antisettiche (diossidina, clorexidina) e il drenaggio della cavità uterina (in essa viene inserito un tubicino in silicone a doppio lume allo scopo di aspirare attivamente il contenuto e creare le condizioni per la guarigione della ferita “secca”).

Nel periodo postoperatorio, il drenaggio attivo della cavità uterina continua fino a due giorni. Per 10-14 giorni viene eseguito un trattamento antinfiammatorio complesso, volto a prevenire la progressione dell'endometrite e a migliorare i processi riparativi.

La terapia antibatterica comprende i seguenti farmaci.

• combinazioni di antibiotici beta-lattamici con inibitori delle beta-lattamasi: ticarcillina/acido clavulanico (timetina) in dose singola di 3,1, giornaliera - 12,4 g e ciclo - 62 g;
• combinazioni di lincosamine e aminoglicosidi, ad esempio lincomicina + gentamicina o clindamicina + gentamicina:
  • lincomicina in dose singola da 0,6 g, dose giornaliera da 2,4 g, dose continua da 12 g;
  • clindamicina in dose singola da 0,15 g, dose giornaliera da 0,6 g, dose continua da 3 g;
  • gentamicina in dose singola da 0,08 g, dose giornaliera da 0,24 g, dose continua da 1,2 g;
• cefalosporine di terza generazione o le loro combinazioni con nitroimidazoli, ad esempio cefotaxime (claforan) + metronidazolo o ceftazidime (Fortum) + metronidazolo: cefotaxime (claforan) in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g;
  • ceftazidima (Fortum) in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g;
  • metronidazolo (Metrogil) in dose singola da 0,5 g, dose giornaliera da 1,5 g, dose continua da 4,5 g;
• monoterapia con meropenem, ad esempio;
  • meronem in dose singola da 1 g, dose giornaliera da 3 g, dose continua da 15 g.

Il trattamento classico per l'endomiometrite dopo taglio cesareo è l'uso di clindamicina in combinazione con aminoglicosidi (gentamicina o tobramicina). Questo trattamento è diretto sia contro batteri aerobi che anaerobi. Si ritiene che le cefalosporine antianaerobiche (cefoxitina, cefotetan) e le penicilline semisintetiche (ticarcillina, piperacillina, mezlocillina) possano essere utilizzate come monoterapia per le infezioni postpartum.

La terapia infusionale in un volume di 1200-1500 ml viene eseguita per correggere i disturbi metabolici e migliorare le condizioni riparative. Si raccomanda di somministrare preparati proteici, principalmente plasma fresco congelato, a 250-300 ml al giorno o a giorni alterni, colloidi (400 ml) e cristalloidi a 600-800 ml. Si raccomanda di utilizzare amido etilato HAES-6 o HAES-10 come parte della terapia infusionale. Per normalizzare la microcircolazione, si consiglia di aggiungere disaggreganti (trental, curantil) e farmaci che accelerano i processi riparativi al mezzo di infusione: actovegin a 5-10 ml per via endovenosa o solcoseryl a 4-6 ml per via endovenosa per flebo, seguiti da 4 ml per via intramuscolare al giorno.

La stimolazione intestinale viene effettuata con metodi "dolci" e fisiologici attraverso l'uso del blocco epidurale, la correzione dell'ipokaliemia e l'uso di preparati a base di metoclopramide (cerucal, reglan). In assenza di un effetto sufficiente, è indicato l'uso di proserina, kalimin, ubretide.

L'eparina, che aiuta a potenziare l'azione degli antibiotici, a migliorare le proprietà di aggregazione del sangue e i processi riparativi, viene somministrata in una dose media giornaliera di 10 mila unità (2,5 mila unità sotto la pelle dell'addome nella regione ombelicale).

Si consiglia di utilizzare agenti uterotonici in combinazione con antispastici (ossitocina 1 ml in combinazione con no-shpa 2.0 per via intramuscolare 2 volte al giorno).

Si consiglia l'uso di immunomodulatori (timalina o T-activina, 10 mg al giorno per 10 giorni, 100 mg per ciclo).

Dopo la sospensione di antibiotici ed eparina, si consiglia l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Si raccomanda l'uso di diclofenac (voltaren) 3 ml per via intramuscolare al giorno o a giorni alterni (per un ciclo di 5 iniezioni). Contemporaneamente, tutti i pazienti vengono sottoposti alla correzione della biocenosi, continuano la somministrazione intramuscolare di actovegin (solcoseryl) e completano il ciclo di trattamento con immunomodulatori.

Se l'intervento è stato eseguito secondo le rigorose indicazioni e la tecnica di applicazione delle suture secondarie all'utero è stata rigorosamente rispettata, non si sono comunque verificate complicazioni (nemmeno infezioni della ferita) dopo il secondo intervento. Le pazienti sono state dimesse tra il 14° e il 16° giorno. Durante ulteriori controlli dopo 6, 12 e 24 mesi, non sono state osservate disfunzioni mestruali.

L'esame morfologico dei tessuti escissi della sutura postoperatoria ha rivelato segni di infiammazione locale associati a necrosi limitata. L'infiammazione era caratterizzata dalla presenza di un pronunciato infiltrato linfoide con una miscela di leucociti polimorfonucleati e plasmacellule, aree di tessuto di granulazione e focolai di necrosi. I leucociti erano localizzati diffusamente nello stroma e sotto forma di cluster di varie dimensioni, perivascolari e perighiandolari. Le alterazioni della parete vascolare erano particolarmente pronunciate nei capillari. Le cellule epiteliali delle cripte si sono rigonfiate, sono diventate più grandi, come se fossero arrotondate, e apparivano più chiare alla colorazione. Le ghiandole stromali erano compresse a causa dell'edema e dell'infiltrazione. Sono state osservate marcate alterazioni distrofiche sia nell'epitelio tegumentario che in quello ghiandolare. Nello strato muscolare, sono stati rilevati infiltrato infiammatorio lungo i vasi e la loro trombosi.

I pazienti sono stati dimessi il 14°-16° giorno dopo il reintervento. Non si sono osservate complicanze in nessun caso.

Sono stati effettuati controlli ecografici e isteroscopici ripetuti dopo 3,6, 12 mesi e 2 anni. Dopo 3 e 6 mesi, l'ecografia ha chiaramente visualizzato la cicatrice senza segni di deformazione e non sono state osservate alterazioni nella cavità uterina o nel miometrio.

Durante il controllo isteroscopico a 6 e 12 mesi, la cicatrice appariva come un ispessimento a forma di cresta (fino a 0,2-0,3 cm) nella zona dell'istmo, con contorni lisci. Dopo 2 anni, la cicatrice non era più visibile né con l'ecografia né con l'isteroscopia. Non è stata rilevata alcuna disfunzione mestruale.

Una gravidanza successiva in queste donne è indesiderata, tuttavia, nella nostra pratica clinica si è verificato un caso in cui una delle pazienti con un difetto contraccettivo è rimasta incinta 3 mesi dopo l'operazione. L'operazione si è svolta senza complicazioni, con segni clinici ed ecografici di cedimento della cicatrice. Il parto è stato eseguito con taglio cesareo secondo le consuete modalità. Il periodo postpartum si è svolto senza complicazioni e la donna è stata dimessa in 9a giornata.

Il trattamento chirurgico delle pazienti con forme generalizzate di malattie purulente postpartum viene eseguito secondo i principi della rimozione radicale del focolaio purulento e del suo adeguato drenaggio. È consigliabile eseguire l'intervento in condizioni di remissione dell'infiammazione purulenta.

La preparazione preoperatoria in questi casi dovrebbe essere mirata a correggere i disturbi del metabolismo proteico e idroelettrolitico, lo stato immunitario, a bloccare le manifestazioni infiammatorie essudative e infiltrative, a migliorare la microcircolazione e a prevenire lo shock batterico. La terapia antibiotica durante questo periodo è inappropriata, poiché la natura del processo purulento in questi casi è già cronica, il focolaio dell'infiammazione purulenta è incapsulato (limitato), pertanto la terapia antibiotica non raggiunge l'obiettivo; inoltre, secondo i nostri dati, i pazienti ricevono entro questo periodo 2-3 cicli di antibiotici. La durata della preparazione preoperatoria è di 3-5 giorni, in assenza di indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza (peritonite purulenta diffusa, shock settico, rischio di perforazione di ascessi pelvici in vescica). Secondo i dati della ricerca, a seguito di tale preparazione, il 71,4% dei pazienti ha normalizzato la temperatura, il 28,6% ha avuto una temperatura subfebbrile, il 60,7% dei pazienti ha ridotto la conta leucocitaria e il livello di molecole medie. Indicatori più stabili che riflettevano la presenza e la gravità del processo distruttivo erano la variazione della formula leucocitaria e del livello di emoglobina. Pertanto, il 53,6% dei pazienti presentava una variazione a sinistra della formula leucocitaria; l'82,1% dei pazienti presentava anemia moderata e grave.

Diversi autori descrivono la possibilità di eseguire l'amputazione sopravaginale dell'utero in caso di sutura insufficiente dell'utero con sviluppo di peritonite dopo taglio cesareo. Riteniamo che eseguire l'amputazione sopravaginale dell'utero in condizioni di processo purulento diffuso sia inadeguato, poiché le alterazioni purulento-necrotiche dell'istmo uterino, l'ischemia tissutale e la persistente trombosi settica dei vasi della cervice al di sotto del livello di amputazione continuano a essere la principale fonte di attivazione del processo purulento e un elevato rischio di sviluppare ascessi del moncone e della cavità pelvica, peritonite e sepsi. Ciò è stato confermato nel corso degli studi, quando non è stato identificato alcun caso di relaparotomia dopo l'estirpazione dell'utero.

Le peculiarità dell'intervento chirurgico in questo sottogruppo di pazienti sono legate a un pronunciato processo adesivo nella cavità addominale e pelvica, alla presenza di ascessi multipli, a pronunciati cambiamenti distruttivi nell'utero e negli organi adiacenti, nel bacino, nel parametrio, nel tessuto retrovescicale, nella parete della vescica e dell'intestino.

Il quadro morfologico dello studio nelle pazienti sottoposte a isterectomia era caratterizzato dalla presenza di estesa necrosi delle suture associata a focolai di suppurazione. Focolai necrotici erano localizzati sia nell'endometrio che nel miometrio. L'endometrio era in fase di sviluppo inverso, in fase di rigenerazione, in alcuni casi sono state riscontrate aree di tessuto decidua con necrosi, depositi di fibrina e infiltrazione infiammatoria mista diffusa. Quest'ultima, lungo gli strati connettivi intermuscolari e perivascolari, si estendeva a quasi tutto lo spessore del miometrio, decrescendo verso la membrana sierosa. Alla colorazione secondo Mallory, si riscontrava impregnazione emorragica nell'area delle suture, vene non contratte nella zona di necrosi, piccoli focolai di fibrosi e numerose arteriole e trombi trombizzati nelle venule sottoposte ad autolisi.

Era presente una zona necrotica al margine della sutura. La cicatrizzazione della sutura si è verificata più lentamente rispetto allo sviluppo della zona necrotica. Le masse necrotiche erano localizzate in foci, il che ne impediva il riassorbimento e la formazione di cicatrici. Le aree necrotiche del miometrio erano circondate da vasi iperemici, trombizzati in vari punti.

Interventi chirurgici radicali sono stati eseguiti nell'85,8% dei pazienti, quelli conservativi nel 14,2% dei casi (in parti uguali per fistole vescico-uterine e fistole parete-utero-addominali). Le caratteristiche della tecnica chirurgica sono descritte nel capitolo dedicato alle fistole genitali. A tutti i pazienti è stata somministrata una terapia antibiotica intraoperatoria.

Nel periodo postoperatorio, in tutti i casi, si utilizza il drenaggio per aspirazione e lavaggio della cavità pelvica e delle zone di distruzione, utilizzando il metodo transvaginale, introducendo il drenaggio attraverso la cupola vaginale aperta durante l'estirpazione dell'utero o attraverso la ferita della colpotomia, se conservata. Il metodo transvaginale consente un drenaggio a lungo termine senza timore di formazione di fistole, sviluppo di ascessi e flemmoni della parete addominale anteriore.

In caso di ascessi localizzati negli spazi sottoepatico e sottodiaframmatico, si procede all'introduzione di un drenaggio supplementare attraverso controaperture nelle regioni meso- ed epigastrica.

Nel periodo postoperatorio si esegue una terapia intensiva secondo lo schema sopra descritto (ad eccezione dei farmaci uterotonici).

L'efficacia della tecnica chirurgica sviluppata è stata confermata dai risultati del trattamento di numerosi pazienti. Pertanto, in nessun caso il periodo postoperatorio è stato complicato dalla generalizzazione di infezioni purulente (peritonite, sepsi), non si sono verificati processi suppuranti nella cavità addominale e nella ferita postoperatoria, né complicanze tromboemboliche o esiti fatali.

Va notato che i pazienti con complicanze tardive del taglio cesareo che sono stati sottoposti a reintervento presentavano un rischio elevato di sviluppare malattie dell'apparato urinario a causa del deflusso urinario compromesso dalla compressione degli orifizi ureterali da parte di infiltrati del parametrio e del tessuto paravescicale, necrosi del tessuto retrovescicale e distruzione della parete vescicale.