Prevenzione delle complicanze postoperatorie infiammatorie in ginecologia

Profilassi antibatterica delle complicanze postoperatorie infiammatorie in ginecologia

Insieme con la chirurgia (patogenetico preparazione preoperatoria, approccio chirurgico razionale, gestione attiva del periodo postoperatorio, rispetto ai tessuti durante l'intervento chirurgico, la rimozione radicale distruzione focale, il trauma operativo minimo ed emorragia) e l'organizzazione (formazione teorica, formazione tecnica chirurgica) aspetti la profilassi antibiotica razionale è importante per un esito favorevole di un intervento chirurgico. La contaminazione microbica della ferita operatoria è inevitabile e nell'80-90% dei casi è seminata. Pertanto, le complicanze post-operatorie infiammatorie alcuna tendenza a diminuire ed è, secondo vari autori, 7-25%.

Tuttavia, in vista presenti e radicate si sono formate tra i dottori di molti reparti ginecologici e ostetrici di pratiche strutture sanitarie che non soddisfano il moderno approccio a questo problema: da un completo disprezzo per il ruolo degli antibiotici (come i seguaci di questa tesi ritengono che le complicanze post-operatorie - E 'solo i difetti nel lavoro chirurgo) al desiderio di prescrivere dopo ogni intervento chirurgico un corso "preventivo" di antibiotici della durata da 3 a 7 giorni.

Un fattore significativo che determina l'efficacia della profilassi antibiotica è il tempo di somministrazione del farmaco. Sembra logico che la concentrazione battericida del farmaco antibatterico nei tessuti della ferita operatoria debba essere mantenuta per tutta la durata dell'operazione fino a quando non termina (punti).

Non è giustificato impedire l'introduzione di antibiotici molto prima dell'intervento, poiché non forniscono la sterilizzazione pre-chirurgica del paziente e il rischio di microrganismi resistenti agli antibiotici è significativamente aumentato.

È noto che i fattori decisivi per lo sviluppo dell'infezione postoperatoria sono le prime 3 ore dal momento in cui i batteri entrano nella ferita.

È stato dimostrato che la nomina di un antibiotico più di 2 ore prima dell'operazione o 3 ore dopo è associata a un maggior rischio di infezione (3,8% e 3,3%, rispettivamente) rispetto alla sua somministrazione perioperatoria (0,5%), . L'uso di antibiotici dopo la fine dell'operazione nella maggior parte dei casi è superfluo e non porta ad un'ulteriore riduzione della percentuale di infezione.

Purtroppo, il punto di vista erroneo che il prolungamento della profilassi antibatterica per alcuni giorni dopo l'operazione è almeno non dannoso, ma è probabile che riduca il rischio di complicazioni infettive, è abbastanza comune.

Dati sperimentali e clinici ottenuti come risultato di un trial multicentrici randomizzati accertato che razionale profilassi antibiotica nella chirurgia riduce l'incidenza di complicanze postoperatorie da 40-20% a 5-1,5%.

I risultati di una meta-analisi condotta negli Stati Uniti sulla base dei dati della letteratura indicano che la profilassi antibiotica razionale consente una riduzione del 50% del numero di complicanze batteriche dopo le operazioni di aborto.

In generale, la questione a favore della profilassi antibiotica è stata risolta nel mondo alla fine degli anni '70, e nessuno ora mette in discussione i suoi vantaggi. Oggi in letteratura la questione non è se la profilassi antibiotica debba essere prescritta, ma un particolare farmaco che dovrebbe essere usato in termini di efficacia clinica e farmacoeconomica è discusso. L'uso di farmaci antibatterici a scopo preventivo deve essere giustificato e le indicazioni per l'uso profilattico degli antibiotici sono differenziate e pesate.

Attualmente, la profilassi antibiotica indica una somministrazione perioperatoria singola o massima tre volte di un antibiotico che agisce sui principali possibili patogeni della ferita e delle infezioni locali.

Terapia antibiotica: un ciclo completo di 5-7 giorni con dosi vigorose del farmaco che agiscono sui principali potenziali patogeni delle complicanze postoperatorie purulente.

In chirurgia, si distinguono quattro tipi di interventi chirurgici: operazioni "pulite", "condizionatamente pulite", "contaminate" e "sporche" con un possibile rischio di complicazioni infettive dal 2 al 40%.

Per standardizzare il rischio di infezioni postoperatorie in pazienti ginecologici, abbiamo anche identificato quattro tipi di interventi chirurgici. Questa classificazione è uno schema di lavoro e si basa sul grado di rischio di sviluppo di complicanze batteriche in assenza di prescrizione di farmaci antibatterici.

La prevenzione per le operazioni "pulite" viene effettuata solo in presenza di fattori di rischio, che includono:

• ekstragenital'nye fattori: età maggiore di 60 anni, l'anemia, malnutrizione o l'obesità, il diabete, l'immunodeficienza, insufficienza renale o epatica cronica, insufficienza circolatoria, altri siti di infezione; (broncopolmonare, sistema urinario, e così via.)
• fattori genitali: uso di IUD, precedenti interventi intrauterini; presenza di salpingoophorite cronica, infertilità o STI recidivanti croniche (tricomoniasi, clamidia, vaginosi batterica, herpes genitale, ecc.);
• fattori ospedalieri: terapia antibiotica per alcuni giorni prima dell'intervento chirurgico, prolungata (soprattutto più di 5 giorni prima dell'intervento chirurgico) o ricovero in ospedale;
• fattori intraoperatori: durata dell'intervento - 2,5 ore o più, perdita di sangue - più di 800-1000 ml, emostasi insufficiente (sanguinamento), ipotensione durante l'intervento chirurgico; uso di materiali estranei, qualifica insufficiente del chirurgo.

L'attività di farmaco antibatterico utilizzato per prevenire, dovrebbe estendersi alle principali patogeni di infezioni post-operatorie. Dopo ogni operazione può svilupparsi in due tipi fondamentali di infezione: infezione in primo luogo, esso è avvolto, per lo più legati alla flora pelle gram-positivi (principalmente Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus) che causano infiammazione nel tessuto sottocutaneo al 70-90% dei pazienti; in secondo luogo, è un'infezione nei tessuti direttamente correlata alla zona dell'intervento chirurgico. In quest'ultimo caso, ci spettro polimicrobica di patogeni, e quindi devono presentare attività antimicrobica anche contro i batteri e microrganismi anaerobi Gram-negativi.

Gli antibiotici per la profilassi dovrebbero avere uno spettro ristretto di attività mirate ai principali, ma non tutti i probabili agenti causali delle complicanze postoperatorie, e la durata della prevenzione dovrebbe essere il più breve possibile (solo una o tre iniezioni). Non dovrebbe, ed è impossibile ottenere la completa distruzione dei batteri - la riduzione del loro numero rende già più facile per il sistema immunitario prevenire l'infezione purulenta.

Requisiti di base per gli antibiotici per la prevenzione:

• il farmaco deve essere attivo contro i principali patogeni delle complicanze postoperatorie;
• il farmaco deve essere battericida, con tossicità minima;
• la preparazione deve penetrare bene nei tessuti;
• antibiotici con azione batteriostatica (tetracicline, cloramfenicolo, sulfonamidi) non dovrebbero essere usati;
• il farmaco non dovrebbe aumentare il rischio di sanguinamento;
• per la prevenzione non dovrebbero essere utilizzati antibiotici di riserva, che vengono utilizzati per il trattamento (cefalosporine III-IV generazione, carbapenemi, fluorochinoloni, ureidopenicilline);
• il farmaco non deve interagire con gli anestetici.

La scelta dell'antibiotico più sicuro per scopi profilattici è molto più importante che per il trattamento, dal momento che in questo caso il farmaco viene prescritto per quasi tutti i pazienti sottoposti a trattamento chirurgico.

Questo rende irragionevole l'uso di aminoglicosidi, i cui effetti nefrotossici e ototossici possono portare a gravi conseguenze. Inoltre, gli aminoglicosidi a causa della loro interazione farmacodinamica con i rilassanti muscolari possono portare al blocco neuromuscolare.

Tutti i requisiti necessari di un vasto arsenale di farmaci antibatterici soddisfano penicilline principalmente protetti - antibiotici beta lakgamnye inibitori di beta-lattamasi, ad esempio, Augmentin (amoxicillina e acido clavulanico) fisse.

Oltre al fatto che i farmaci di questo gruppo hanno un effetto battericida sulla flora gram-positiva e gram-negativa, il loro vantaggio risiede anche nel fatto che sono attivi contro anaerobi e enterococchi.

Le cefalosporine - i farmaci più utilizzati per la profilassi antibiotica. Sulla base del grado di rischio, è importante identificare quelle situazioni in cui la nomina di cefalosporine sono preferibili. Applicazione II cefalosporine generazione (effetto battericida sulla flora gram-positivi e porzione grammo) come monoterapia per la prevenzione sufficientemente solo con le operazioni "puliti", quando abbiamo praticamente impediamo infezione della ferita, in altri casi la loro combinazione con adatti agenti anti-anaerobiche, per esempio metronidazolo.

Le cefalosporine di terza generazione non dovrebbero essere farmaci "standard" per la profilassi antibiotica, il loro uso dovrebbe rimanere una riserva per il trattamento della complicazione batterica sviluppata.

Profilassi antibiotica deve essere personalizzata, la gamma dovrebbe dipendere non solo dal tipo di operazione, ma anche dalla presenza di fattori di rischio, presenza e natura che cambia l'orientamento di prevenzione e, in alcuni casi trasferisce dal trattamento preventivo che ha un netto vantaggio rispetto ai tradizionali "ritardo" terapia grazie alla potente protezione perioperatoria.

L'uso diffuso della profilassi antibiotica (78% di tutti i pazienti) non ha aumentato il numero di complicanze e ridotto significativamente la necessità di antibiotici.

Abbiamo condotto uno studio comparativo dell'efficacia e antibiotikoprofilakpzhi tradizionali antibiotici schema: efficacia clinica della singola tripla somministrazione perioperatoria antibiotico superato quelli tradizionali somministrato in sostanziale assenza di effetti collaterali associati con l'uso a lungo termine.

Si raccomanda di eseguire la profilassi antibiotica secondo i seguenti schemi:

Nelle operazioni "pulite" durante l'anestesia iniziale, è consigliabile una singola iniezione endovenosa di 1,5 g di cefuroxima (zinacefo).

Varianti: cefazolina 2.0 g IV.

A operazioni "condizionatamente pulite" durante l'anestesia introduttiva, è consigliabile una singola somministrazione endovenosa di una combinazione di amoxicillina / acido clavulonico (augmentina) di 1,2 g.

Varianti: cefuroxime (zinacef) 1,5 g IV in combinazione con metronidazolo (metrogil) - 0,5 g.

Alle operazioni "contaminati" opportuno utilizzare una combinazione di amoxicillina / acido clavulanico (Augmentin) 1,2 g di dose singola durante l'induzione di anestesia e, se necessario (presenza di due o più fattori di rischio) sono 2 iniezioni di 1,2 g / a dopo 6 e 12 h.

Varianti: cefuroxime (zinacef) 1,5 g IV durante l'induzione dell'anestesia e inoltre a 0,75 g IM a 8 e 16 h in combinazione con metronidazolo (metrogil) - 0,5 g IV intraoperatoriamente, e anche a 8 e 16 h.

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