Malnutrizione nei bambini

La nutrizione non è solo fisiologia e biochimica, non è solo studio del metabolismo. Include anche lo studio delle reazioni e dei meccanismi comportamentali, degli aspetti socioeconomici della disponibilità alimentare, dei problemi di sicurezza sociale e giustizia, dell'organizzazione delle politiche economiche e della produzione alimentare a livello regionale, statale o internazionale. E qui tutto è ben lungi dall'essere così semplice come nella fisiologia e nella biochimica della nutrizione.

Il mondo continua a essere instabile e crudele con molti adulti e bambini. Fino al 30% della popolazione mondiale muore di fame, mentre circa il 10-15% soffre di un consumo eccessivo di cibo.

La fame, o la combinazione di fame e infezioni, è la principale causa di morte infantile sul nostro pianeta. Ora possiamo affermare con sicurezza che la fame è la causa principale della degenerazione mentale e morale, della formazione di comportamenti aggressivi e di intolleranza. Sul nostro piccolo pianeta si sta creando un circolo vizioso di povertà e odio. A questo proposito, un pediatra che si occupa di problemi di nutrizione infantile è sempre costretto ad assumere il ruolo non solo di uno specialista, ma anche di un cittadino, di un politico e di un educatore.

La fame è la mancanza di cibo dovuta alla riduzione forzata della capacità o delle fonti per ottenerlo.

Per riconoscere la fame infantile, sono preferibili i metodi preclinici, in grado di diagnosticare non i processi distrofici profondi con i loro sintomi particolarmente evidenti, ma la situazione in cui si verifica la probabilità che si verifichino. La definizione fornita e il seguente questionario sono tratti da numerosi programmi sociali e medici attualmente in corso negli Stati Uniti.

Il questionario CHIP degli Stati Uniti del 1998 per identificare la fame o il rischio di fame nei bambini in una famiglia

Negli ultimi 12 mesi:

1. Ti è mai capitato che la tua famiglia non avesse abbastanza soldi per comprare il cibo?
2. Tu e altri familiari adulti vi siete mai trovati a limitare l'assunzione di cibo perché sapevate di non avere abbastanza soldi per fare la spesa?
3. Ti è mai capitato che i tuoi figli ricevessero meno cibo di quanto pensavi avessero bisogno perché non avevi abbastanza soldi per pagarli?
4. I tuoi figli ti hanno mai detto che hanno fame e che in casa c'è poco cibo?
5. Ti è mai capitato che i tuoi figli andassero a letto affamati perché la famiglia non aveva soldi per comprare il cibo?
6. Ti è mai capitato di dover ridurre le porzioni di cibo dei tuoi figli o di saltare i pasti perché non avevi soldi per la spesa?
7. Tu o altri membri adulti della tua famiglia avete mai limitato le porzioni di cibo o saltato i pasti perché non avevate abbastanza soldi per fare la spesa?
8. La famiglia ha sviluppato l'abitudine di utilizzare una gamma molto limitata di prodotti alimentari a causa della mancanza di denaro?

Una valutazione di tre risposte positive indica un rischio di fame; una valutazione di cinque indica un'evidente fame del bambino o di tutti i bambini della famiglia.

Il punto di partenza o il criterio per stabilire il rischio di fame o di insicurezza alimentare in una famiglia è una constatazione di fatto o, eventualmente, una dichiarazione di un bambino o di un adulto membro della famiglia sulla mancanza di cibo in casa, sull'impossibilità di soddisfare la fame una o più volte durante l'anno a causa della mancanza di denaro per acquistare cibo o dell'impossibilità di ottenerlo per altri motivi.

Attualmente, si tende a una comprensione più ampia del concetto di fame, che include tutte le forme di carenza nutrizionale parziale o qualitativa di uno o più componenti alimentari (nutrienti). In tale interpretazione, tutti i casi di nutrizione semplicemente subottimale dovrebbero essere attribuiti alla fame. In tal caso, la frequenza della fame aumenta notevolmente e per molte fasce d'età o sociali della popolazione si avvicina al 100%.

Un uso più equilibrato del termine "denutrizione" suggerisce la sua applicazione principalmente alla carenza proteico-energetica che porta o crea i presupposti per disturbi della crescita e dello sviluppo. Tutte le altre forme di nutrizione subottimale dovrebbero essere definite "carenza nutrizionale parziale" o "nutrizione sbilanciata".

Tutte le forme di carestia, sia proteico-energetica che di qualità parziale, si stanno diffondendo nel mondo non solo perché le persone sono povere e vivono in povertà, ma anche per una serie di altre ragioni. Una di queste ragioni è rappresentata da fenomeni collaterali della civiltà come la riduzione della diversità (assortimento) di ortaggi e cereali coltivati, bacche e frutta, l'aumento del numero di metodi tecnologici per la lavorazione dei prodotti agricoli e zootecnici, con conseguente impoverimento dei loro micronutrienti naturali. Spesso le ragioni di un'alimentazione non ottimale sono tradizioni culturali o familiari, precetti religiosi, opinioni e convinzioni personali sia della madre che del bambino.

Vere e proprie "epidemie" di carestia generalizzata e parziale sono talvolta provocate dai mass media, creando una "moda" per determinati standard corporei. L'esempio più terribile è l'anoressia di massa a lungo termine, con inevitabile compromissione della crescita delle ossa pelviche e degli organi riproduttivi nelle ragazze più grandi e nelle adolescenti. Questa "epidemia" di anoressia è diventata una reazione a "standard" come la bambola Barbie, le vincitrici di vari concorsi di bellezza, le fotomodelle e i manichini.

Infine, la causa principale degli squilibri nutrizionali e delle relative perdite di salute è semplicemente l'ignoranza o la mancata comprensione delle semplici leggi della nutrizione, nonché il basso livello di istruzione medica e di cultura nella popolazione generale.

Molto spesso, e in misura piuttosto significativa, i disturbi nutrizionali nei bambini possono essere indotti semplicemente da un atteggiamento peculiare nei confronti dell'alimentazione o da un comportamento alimentare specifico. Si tratta principalmente di disturbi dell'appetito, la cui frequenza nei bambini di età compresa tra 2 e 5 anni raggiunge il 35-40%. Al secondo posto si collocano le diete selettive negative, con un rifiuto categorico di determinati prodotti, come carne o latte, pesce o olio vegetale, o semplicemente cibi densi, ecc. Speciali dipendenze da cibi dolci o salati, o da cibi grassi, oltre al danno derivante dall'eccessiva introduzione di un prodotto, sono sempre accompagnate da conseguenze negative dovute alla concomitante carenza di alcuni componenti nutrizionali di prodotti relativamente poco utilizzati. La formazione di un comportamento alimentare adeguato in un bambino è un compito della pediatria preventiva non meno importante dell'organizzazione della sua alimentazione.

Esistono diversi livelli di riconoscimento della malnutrizione o diversi approcci alla sua diagnosi. Naturalmente, le valutazioni precoci o preventive sono le più adatte alla pediatria preventiva. Non si tratta più di una diagnosi dello stato nutrizionale, ma dell'adeguatezza della dieta utilizzata. Esistono metodi per registrare i piatti o i prodotti preparati per i pasti dei bambini, la misura in cui vengono effettivamente utilizzati durante l'alimentazione, la contabilizzazione dei prodotti inclusi nel menu per un determinato piatto e tabelle della composizione chimica di ciascun alimento. Sulla base di tutto ciò e con l'ausilio di sistemi informatici automatizzati, viene elaborata la corrispondenza tra le quantità utilizzate e quelle necessarie dei vari nutrienti da parte di un bambino, di una donna in gravidanza o in allattamento. Il tasso di consumo viene considerato come un tasso individualizzato in relazione allo stato nutrizionale o a un livello specifico di dispendio energetico (ad esempio, bambini atleti). A San Pietroburgo, a questo scopo vengono utilizzati i programmi AKDO-P. Di seguito sono riportati esempi di conclusioni su tali analisi (dati ottenuti da M.I. Batyrev) per diversi bambini i cui genitori hanno richiesto consulenza.

Esempio di analisi dell'apporto di nutrienti essenziali ai pazienti consultati (% degli standard di assunzione raccomandati)

Nutrienti, valore nutrizionale	Alexander K., 2 anni e mezzo	Marina A., 9 anni	Alena V., 14 anni
Energia, kcal	72	94	63
Proteine, g	139	121	92
Acido linoleico, g	46	54	59
Acido Ω-linolenico	16	34	17
Vitamina A, mcg	69	94	64
Vitamina P, UI	12	25	34
Vitamina E, UI	53	73	62
Vitamina K, mcg	84	98	119
Vitamina C, mg	116	86	344
Vitamina B1, mcg	68	53	65
Vitamina B2, mcg	92	114	142
Vitamina PP, mcg	105	86	72
Vitamina B6, mcg	89	54	44
Acido folico, mcg	56	82	75
Vitamina B12, mcg	114	185	96
Biotina, mcg	18	46	24
Acido pantotenico, mcg	67	84	89
Calcio, mg	88	65	41
Fosforo, mg	102	94	75
Magnesio, mg	67	75	49
Ferro, mg	89	73	36
Fluoro, mg	15	34	26
Molibdeno, mg	48	86	92
Zinco, mg	53	68	58
Rame, mcg	79	84	43
Iodio, mcg	32	43	25
Selenio, mcg	48	53	64
Manganese, mcg	54	65	84
Sodio, mcg	242	256	321
Potassio, mcg	103	94	108
Cloro, mcg	141	84	163

L'analisi computerizzata prevede la selezione delle correzioni necessarie per bilanciare la dieta. Questo viene fatto con la partecipazione dei genitori, che possono indicare la disponibilità o meno di determinate fonti alimentari di nutrienti per la famiglia, nonché la gamma di preferenze di gusto del bambino.

Per il sistema sanitario e i comuni è importante effettuare valutazioni di gruppo dello stato nutrizionale dei bambini di diverse fasce d'età.

Percentuale di bambini di diverse fasce d'età con un apporto nutrizionale inferiore ai 2/3 della norma giornaliera per età e sesso

Nutrienti	Bambini 1-3 anni n = 35	Bambini di età compresa tra 11 e 14 anni n = 49	Ragazze 19-21 anni n = 42
Energia	9.3	22.4	14.3
Vitamina A	1.9	40.8	47.6
Vitamina 0	92.6	42.8	28.6
Vitamina K	18.5	37.5	11.4
Vitamina E	3.7	0	0
Vitamina B1	30.0	55.1	42.8
Vitamina B2	9.3	46.9	28.6
Acido pantotenico	9.3	85.7	85.7
Biotina	16.7	67.3	90.4
Folati	5.7	61.2	71.4
Acido nicotinico	20.4	42.8	28.6
Acido ascorbico	3.7	8.2	19.0
Ferro	24.1	30.6	28.6
Potassio	-	30.6	28.6
Sodio	1.9	-	14.3
Calcio	24.1	81.6	61.9
Cloro	2.9	40.8	38.1
Zinco	5.6	36.7	52.4
Iodio	24.1	79,6	95,6
Molibdeno	2.9	12.5	52.4
Selenio	5.7	68,8	90.4
Cromo	17.0	62,5	28.6
Magnesio	-	26.5	14.3
Manganese	1.9	26.5	19.0

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Metodi clinici e antropometrici nella valutazione dell'adeguatezza o dell'insufficienza nutrizionale nei bambini

Le alterazioni dei principali indicatori antropometrici, come lunghezza e peso corporeo, costituiscono la base per stabilire un'ampia gamma di effetti avversi sia di natura esterna (alimentazione e stile di vita inadeguati) che interna, in particolare per un'ampia varietà di malattie croniche. In questo caso, il quadro clinico dei disturbi nutrizionali cronici si sviluppa spesso sullo sfondo di una malattia causale protratta o cronica. Alcune peculiarità dei sintomi possono anche essere determinate da carenze nutrizionali concomitanti. Pertanto, è consuetudine distinguere una forma di disturbo nutrizionale cronico con carenza prevalentemente proteica. Questa forma è chiamata "kwashiorkor". In questo caso, i segni principali saranno edema e ipoproteinemia, spesso in combinazione con dermatosi distrofica, e il deficit di massa muscolare può essere espresso più chiaramente rispetto all'assottigliamento dello strato di grasso sottocutaneo. In questi casi, l'edema sembra mascherare il deficit di peso corporeo. Nel "marasma" si verifica una combinazione di carenze energetiche, proteiche e di micronutrienti. In questo caso, l'esaurimento può essere estremamente pronunciato, accompagnato da bradicardia e calo della temperatura corporea, ma edema e ipoproteinemia non sono tipici. In un numero significativo di casi, le deviazioni dalla normale crescita e dal peso corporeo sono i primi segni di queste patologie, costringendo il medico a predisporre una visita medica completa del bambino.

I criteri antropometrici per il riconoscimento del ritardo di crescita o dell'aumento di peso possono essere suddivisi in statici (una tantum) e dinamici, ottenuti sulla base di due o più misurazioni a intervalli di tempo diversi. Questi ultimi sono molto più sensibili. Pertanto, nella pratica dell'osservazione ambulatoriale dei bambini piccoli, i dati antropometrici vengono registrati costantemente a intervalli di 1 mese nel primo anno di vita e almeno una volta al trimestre nell'intervallo da 1 a 3 anni di vita. Le variazioni del peso corporeo sono più reattive e più sensibili all'impatto di fattori sfavorevoli rispetto alle variazioni di crescita. Pertanto, durante periodi particolarmente critici nella vita di un neonato o di un bambino (malattia, cambiamenti nell'alimentazione), la pesatura giornaliera è obbligatoria. Un rapido calo del peso corporeo osservato nella prima infanzia è spesso associato alla comparsa di disturbi digestivi accompagnati da vomito e feci molli, con insufficiente assunzione di liquidi, con perdita di acqua attraverso la pelle e i polmoni con aumento della respirazione e aumento della temperatura corporea. Una rapida diminuzione del peso corporeo, vale a dire entro uno o due giorni, del 10-15% rispetto al peso iniziale indica nella maggior parte dei casi una disidratazione acuta del bambino (disidratazione acuta) ed è un'indicazione definitiva all'uso di una terapia intensiva, in particolare alla reidratazione, cioè alla somministrazione parenterale di liquidi e sali.

Disturbi nutrizionali e malattie che causano disturbi dello sviluppo nei bambini di solito comportano variazioni più lente del peso corporeo. Un probabile ritardo nella crescita o nell'aumento di peso può essere considerato se si rileva un'insufficiente crescita o lunghezza corporea o peso in un certo periodo di tempo. Per il confronto vengono utilizzati dati standard. L'intervallo di tempo per il peso corporeo può essere di circa 2 settimane o 1 mese per un bambino nelle prime settimane di vita, per la lunghezza corporea l'intervallo di tempo minimo nel primo anno di vita è di 1 mese, da 1 a 3 anni - 2 mesi, successivamente - 3-6 mesi. Un ritardo attendibile nella crescita o nell'aumento di peso dovrebbe essere considerato l'assenza della loro dinamica in questi periodi o un ritardo nel tasso di crescita al livello del 10° percentile o inferiore. Un giudizio analogo può essere espresso come approssimativo o probabile se, durante la misurazione successiva, la caratteristica della lunghezza o del peso corporeo rientra nell'intervallo del percentile inferiore secondo le tabelle di tipo statico.

Il tasso di aumento del peso corporeo varia prima di altri, seguito dall'aumento della circonferenza cranica e della lunghezza del corpo (altezza). Di conseguenza, soprattutto nei bambini piccoli, si dovrebbe dare la preferenza alla dinamica dell'aumento di peso corporeo, piuttosto che all'aumento della lunghezza del corpo; per i bambini piccoli, anche l'aumento della circonferenza cranica è molto indicativo.

Questa può essere definita la prima fase delle valutazioni antropometriche o valutazione della dinamica degli incrementi. Alcune delle tabelle normative fornite si basano sui nostri dati, sui dati ottenuti da VN Samarina, TI Ivanova e sui dati della banca dati del sistema AKDO. Tutte le tabelle di autori stranieri sono state testate su gruppi selettivi di bambini per età e sesso e ne hanno confermato l'adeguatezza per i bambini della Russia nord-occidentale e di altre regioni del Paese.

La seconda fase dello studio antropometrico dello stato nutrizionale, e spesso la prima fase di qualsiasi contatto medico con un bambino, è uno studio statico una tantum. Il primo passo in tale studio è la valutazione dello strato di grasso sottocutaneo, della circonferenza delle spalle, del rilievo muscolare, del tono e della forza. Queste valutazioni possono essere effettuate direttamente sul piano fisico, sulla base dell'esperienza professionale del medico. Sono accettabili formulazioni di conclusioni come "normale", "diminuzione", "netta diminuzione". È anche possibile un sistema di valutazioni e conclusioni più rigoroso, basato su uno studio standardizzato (utilizzando un calibro) dello spessore delle pliche cutanee e dello strato di grasso sottocutaneo, nonché su una valutazione dei risultati secondo le tabelle standardizzate dello spessore delle pliche. Una diminuzione dello spessore delle pliche cutanee al di sotto del 25° percentile indica una probabile diminuzione dello stato nutrizionale, mentre al di sotto del 10° percentile indica una marcata insufficienza di massa grassa e di nutrizione.

Una posizione alquanto particolare nella serie di valutazioni antropometriche è occupata dallo studio della circonferenza della parte centrale del braccio in millimetri. Queste misurazioni sono tecnicamente più semplici, poiché possono essere eseguite solo con un metro a nastro. I risultati di tali misurazioni ad alta sensibilità, ovvero in fasi relativamente precoci, rilevano una diminuzione dell'accumulo di grasso, ma possono anche reagire chiaramente all'atrofia muscolare, portando a una diminuzione della circonferenza del braccio. Pertanto, una diminuzione della circonferenza del braccio, della coscia e dello stinco è molto utile per la diagnosi di screening sia di disturbi nutrizionali che dello stato del sistema muscolare stesso. Di seguito sono riportati gli standard per la circonferenza del braccio per ragazzi e ragazze. Se la circonferenza diminuisce di oltre il 20%, è possibile utilizzare una valutazione combinata della piega cutanea e della circonferenza del braccio.

L'algoritmo per calcolare il contributo effettivo dei muscoli alla riduzione della circonferenza del braccio può essere basato sul calcolo spiegato nel Capitolo 10. Utilizzando due misurazioni - la circonferenza del braccio e lo spessore della piega cutanea sopra il tricipite brachiale - si può calcolare la "circonferenza muscolare al centro del braccio" utilizzando la seguente formula:

C1 = C2 - πS,

Dove è la circonferenza del muscolo, mm; C2 è la circonferenza della spalla, mm; S è lo spessore del grasso sottocutaneo (piega cutanea), mm; π = 3,14.

La fase successiva dell'applicazione degli studi antropometrici sulla nutrizione è la valutazione effettiva delle caratteristiche statiche dei parametri più importanti dello sviluppo fisico: lunghezza e peso corporeo. Le variazioni del peso corporeo nei bambini vengono rilevate con maggiore sensibilità in periodi relativamente brevi dall'insorgenza di carenze nutrizionali, già con l'orientamento generalmente accettato all'età, ma ancora più convincente in relazione a una possibile carenza nutrizionale è la valutazione del peso corporeo in relazione alla lunghezza del corpo (altezza) del bambino. Questa può essere effettuata sulla base dei valori medi aritmetici degli indicatori di crescita secondo tabelle di valutazione di tipo sigma o rispetto alla mediana in standard di tipo percentile. In assenza di tabelle specifiche per gli standard di lunghezza corporea, è condizionatamente consentito utilizzare tabelle del peso corporeo per età, in base alla linea di età a cui corrisponde l'indicatore di altezza del bambino nella tabella altezza-età.

In Russia, la malnutrizione nei bambini nel primo anno di vita è solitamente definita ipotrofia. A seconda del grado di deficit di peso corporeo, si parla di malnutrizione di grado I, II o III. I parametri di riferimento sono il grado di differenza tra gli indicatori di peso corporeo o di lunghezza, espresso in percentuale rispetto alla norma o allo standard. La maggior parte delle classificazioni internazionali attuali ha adottato l'uso del grado di differenza di uno specifico indicatore di peso corporeo o di lunghezza rispetto alla mediana (50° percentile, o media aritmetica) in percentuale.

In un gruppo molto ampio di bambini malnutriti, emerge la discrepanza tra la lunghezza (altezza) adeguata all'età del bambino, mentre il peso corporeo in relazione all'altezza sembra essere vicino alla norma. Questa condizione è chiamata "ipostasi" o "nanismo alimentare" per i bambini nel primo anno di vita e "subnanismo alimentare" per i bambini più grandi. Solo il ritardo della crescita può essere determinato dal livello di deviazione dell'altezza del bambino dalla mediana del corrispondente gruppo di età e sesso. Le moderne classificazioni di Waterlow richiedono che solo il 5% della mediana sia classificato come ritardo della crescita. In assenza di malattie endocrine e somatiche croniche, un deficit di crescita lieve o moderato può essere la prova di malnutrizione, anche se si verifica diversi o molti anni fa. È la prevalenza e la persistenza dell'ipostasi alimentare che è alla base dell'attuale diversità nelle caratteristiche dell'altezza degli adulti nella maggior parte dei paesi e delle regioni del mondo.

L'ipostatura e altre forme di bassa statura patologica devono essere distinte dalla forma di bassa statura di natura costituzionale, solitamente ereditaria.

Le caratteristiche eziologiche e cronologiche dello sviluppo e la durata stessa dei disturbi alimentari esistenti suggeriscono una grande varietà di manifestazioni, sia nel quadro clinico che nelle alterazioni dei parametri dello sviluppo fisico dei bambini. L'intera gamma di alterazioni è presentata in modo più completo nella classificazione nazionale dei disturbi alimentari cronici di G.I. Zaitseva e L.A. Stroganova, che ha subito un lungo percorso di diverse modifiche.

Le classificazioni moderne diffuse nella pediatria estera non hanno un focus clinico, ma sono interessanti in relazione ai criteri accettati per la valutazione di diversi gradi di disturbi nutrizionali cronici.

Classificazione combinata della malnutrizione

Stato di potenza	Perdita di peso (peso per età)	Ritardo della crescita (altezza per età)	Peso per lunghezza del corpo
Normale	Più del 90%	Più del 95%	Più del 90%
Malnutrizione lieve	75-90%	90-95%	81-90%
Malnutrizione moderata	69-74%	85-89%	70-80%
Grave malnutrizione	Meno del 60%	Fino all'85%	Meno del 70%

Classificazione dei gradi di malnutrizione proteico-energetica

Solo A - esaurimento (relativamente acuto e recente).

Solo B - ritardo della crescita come manifestazione di malnutrizione passata.

A + B - malnutrizione cronica in corso.

Indicatore	Percentuale della mediana standard
A. In peso per lunghezza del corpo
Norma	90-110
Luce BKN	80-89
BKN moderato	70-79
La BKN è grave	69 e meno

Norma	95-105
Luce BKN	90-94
BKN moderato	85-89
La BKN è grave	84 e meno

Classificazione dei disturbi nutrizionali nei bambini (secondo IM Vorontsov, 2002)

Indicatori	Principiante (facile)	Medio-pesante	Grave (grave)	Molto pesante
Lunghezza del corpo, % della mediana per età	95-90%	89-85%	Meno dell'85%	Meno dell'85%
Massa, % mediana per età	90-81%	80-70%	Meno del 70%	Meno del 70%
Peso, % dell'indice Quetelet-2 mediano per età	90-81%	80-71%	Meno del 70%	Meno del 70%
Caratteristiche cliniche	Sindrome da malnutrizione borderline	Anemia, osteopenia, infezioni ricorrenti, sintomi di disturbi nutrizionali qualitativi	Infezione localizzata, sindrome di cachessia, tolleranza ridotta, funzionalità renale, epatica e cardiaca ridotta	Generalizzazione dell'infezione, bradi-aritmia, dermatosi, edema, paresi, ipotensione o shock
Nutrizione ricostituente	Fisiologico orale con forzatura moderata	Orale forzata con enterale secondo indicazioni	Parenterale per diversi giorni e enterale forzata a lungo termine	Parenterale per lunghi periodi, in combinazione con l'aumento della somministrazione enterale

Per valutare le violazioni dello stato nutrizionale e della crescita del bambino, è consigliabile utilizzare scale standard per la lunghezza e il peso corporeo, che forniscono direttamente i criteri limite (percentuale della mediana). Tali scale possono essere definite "criterio". Di seguito è riportata una serie di tabelle con tali limiti di criterio (Tabelle 25.51 - 25.54). La base delle tabelle fornite è costituita dai dati della banca dati AKDO. A differenza delle tabelle per la valutazione dello sviluppo fisico, le tabelle di criterio non contengono percentili di distribuzione, ma il valore medio della caratteristica e i limiti del parametro (altezza, peso, circonferenza), che sono inclusi nei criteri o definizioni accettati sopra menzionati. Il limite del 70% della mediana per la lunghezza corporea e del 60% per il peso corporeo viene introdotto per valutare violazioni estremamente gravi nell'ambito della classificazione di Gomez, che mantiene la sua importanza.

È importante sottolineare che l'approccio matematico-statistico formalizzato alla valutazione dello stato di nutrizione e del grado di violazione non è l'unico. In particolare, la Classificazione Internazionale delle Malattie e delle Cause di Morte (ICD-10), adottata oggi in Russia, prevede una classificazione della valutazione dei disturbi nutrizionali in base alle deviazioni dagli indicatori della media aritmetica degli standard, calcolate dividendo il quoziente della differenza per il valore della deviazione quadratica media standard. Questo è il cosiddetto metodo dello "z-score". Questo approccio necessita di essere attentamente studiato dagli specialisti sia in Russia che in altri Paesi. Sembra che il passaggio a questo metodo sia solo un omaggio alla matematizzazione formale e che sia improbabile che possa apportare benefici alla pratica clinica e alle statistiche sulla salute infantile.

Le informazioni più importanti sull'importanza, la tempistica di insorgenza e la durata della malnutrizione possono essere ottenute dal rapporto tra peso corporeo e lunghezza. Questo indicatore e criterio sono inclusi in varie classificazioni dei gradi o della gravità dei disturbi nutrizionali. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che l'uso di distribuzioni del peso in base alla lunghezza corporea per i bambini in età scolare media e superiore non è giustificato a causa del fatto che la diversità di età biologica e di corporature costituzionali nei bambini più grandi è estremamente ampia, ed è possibile trovare bambini completamente sani che non soffrono di carenze nutrizionali con un'ampia gamma di indicatori di peso corporeo per lo stesso indicatore di altezza. Non sono ancora state create tabelle standard che tengano conto delle corporature e del livello di maturità raggiunto. I tentativi di semplificare la soluzione di questo problema tenendo conto della circonferenza toracica non sono stati giustificati. Pertanto, la valutazione del peso corporeo in base alla lunghezza è valida solo fino a indicatori di lunghezza corporea di circa 140 cm.

Per i bambini più alti di 140-150 cm, le semplici relazioni lunghezza-peso fornite di seguito si sono rivelate incoerenti e pertanto non possono essere raccomandate a fini pratici.

Nella pratica mondiale (Europa e USA) per i bambini e gli adolescenti alti si ritiene opportuno valutare la massa in base alla lunghezza del corpo utilizzando l'”indice di Quetelet” o “indice di massa corporea”.

Un confronto tra gli indicatori americani e nazionali relativi alla nutrizione infantile mostra alcune differenze. È possibile che ciò sia dovuto a una diminuzione della sicurezza nutrizionale dei nostri bambini negli ultimi anni. È possibile anche un'altra interpretazione: una maggiore prevalenza di ipernutrizione nei bambini statunitensi. Pertanto, per una diagnosi pratica di carenza nutrizionale (o ipernutrizione), ci si può basare sugli standard nazionali dell'indice di massa corporea, ma potrebbe essere interessante anche una valutazione parallela secondo lo standard americano.

La valutazione clinica della malnutrizione può basarsi sull'analisi dei dati antropometrici, principalmente sui tassi di crescita, quindi sui valori di altezza o peso corporeo raggiunti. Questo aspetto è stato discusso in dettaglio nel capitolo sullo studio dello sviluppo fisico dei bambini. I segni qualitativi di malnutrizione includono sintomi comportamentali e clinici. I primi sono letargia, perdita di appetito, irritabilità e astenia. Lo stadio successivo è solitamente caratterizzato da pallore e aumento della frequenza di infezioni intercorrenti, dolore alle ossa e ai punti di inserzione muscolare. Negli ultimi anni, la determinatezza alimentare di una delle varianti della sindrome da stanchezza cronica non associata a infezioni è stata ampiamente discussa. Può essere basata sia su deficit proteico-energetici che su carenze combinate di nutrienti: acidi grassi polinsaturi, carnitina, inositolo, acido nicotinico, biotina, ferro, cromo, selenio, zinco.

Sindrome da malnutrizione cronica energetica e polinutriente negli scolari:

• perdita di appetito;
• letargia di comportamento, esaurimento nel gioco e nell'iniziativa;
• il desiderio di "sdraiarsi" a metà giornata o subito dopo la scuola;
• l'emergere del negativismo, delle reazioni isteriche;
• deterioramento della memoria e dell'attenzione;
• peggioramento del rendimento scolastico e assenze da scuola;
• ripetuti disturbi di mal di testa;
• ripetuti reclami di dolore addominale, quadro clinico ed endoscopico oggettivo di gastroduodenite e reflusso;
• ripetuti reclami di dolore alle ossa e ai muscoli;
• instabilità della colonna cervicale;
• lassità posturale;
• diminuzione della forza muscolare e diminuzione della circonferenza muscolare della spalla;
• tendenza all'ipotensione arteriosa e alle vertigini posturali tardive;
• dolore alle ossa e alle articolazioni dopo aver camminato o corso;
• sensibilità alla palpazione nei punti di inserzione del tendine con cambio di punti;
• instabilità della termoregolazione (condizioni subfebbrili psicogene);
• instabilità delle feci;
• lingua patinata, papille levigate;
• cheilite o cheilosi, stomatite angolare;
• ipercheratosi follicolare di tipo 1;
• secchezza della congiuntiva, spesso con vascolarizzazione.

Combinazioni polisintomatiche o sindromiche di segni di lesioni di vari organi possono indicare la presenza di carenze nutrizionali parziali. Di seguito viene descritta la procedura per l'esame del paziente, volta a identificare tali carenze nutrizionali parziali.

Nell'esame delle malattie nutrizionali nel corso di base della pediatria, viene prestata particolare attenzione al riconoscimento clinico delle carenze nutrizionali proteico-energetiche e prevalentemente proteiche, nonché di varie sindromi da carenza di vitamine o minerali.

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