Dispnea

La valutazione dei disturbi respiratori deve iniziare con l'osservazione dei movimenti respiratori del paziente a riposo e dopo uno sforzo fisico.

La definizione del concetto di dispnea è fonte di controversie e interpretazioni ambigue. La dispnea è definita come una sensazione di respiro insufficiente, difficoltà nell'esecuzione dei movimenti respiratori, mancanza d'aria, ecc. È importante sottolineare che la dispnea è un fenomeno puramente soggettivo e non può essere definita con i termini utilizzati per valutare l'emogasanalisi o i disturbi ventilatori. La dispnea si riscontra spesso nei disturbi nevrotici, può essere una componente della sindrome da iperventilazione o precederne lo sviluppo. La mancanza di respiro è il fenomeno centrale nelle manifestazioni cliniche della dispnea psicogena. Il grado di gravità può variare: con un aumento della sensazione di dispnea, si verificano manifestazioni di iperventilazione, che portano numerosi sintomi al quadro clinico. La dispnea, o dispnea, è il sintomo principale più comune degli attacchi di panico. Secondo studi preliminari, nei pazienti con vari disturbi vegetativi, sensazioni spiacevoli nella sfera respiratoria, disagio respiratorio, inclusa la dispnea, si verificano in oltre l'80% dei casi.

L'American Thoracic Society ha proposto la seguente definizione: la dispnea è un concetto che caratterizza l'esperienza soggettiva di disagio respiratorio e include sensazioni qualitativamente diverse e di intensità variabile. Questa esperienza soggettiva è il risultato dell'interazione di fattori fisiologici, psicologici, sociali e ambientali e può portare a risposte fisiologiche e comportamentali secondarie.

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Le cause più comuni di mancanza di respiro

1. Malattie dei polmoni e delle vie respiratorie
   • Bronchite cronica ed enfisema
   • asma bronchiale
   • Bronchiectasia
2. Malattie del parenchima polmonare
   • Insufficienza respiratoria di qualsiasi eziologia
   • Polmonite
   • tumori polmonari
   • Alveolite
   • Sarcoidosi (stadi I, II)
   • Condizione dopo pneumonectomia estesa
3. Altre condizioni
   • Pneumotorace
   • embolia polmonare
4. Malattie cardiovascolari
   • Insufficienza cardiaca di qualsiasi eziologia
   • IHD: angina pectoris, infarto del miocardio
   • Aritmie di varie eziologie
   • Miocardite
   • Difetti cardiaci.
5. Patologia toracica
   • versamento pleurico
   • Malattie neuromuscolari (comprese quelle accompagnate da paresi o paralisi del diaframma)
6. Anemia
7. Obesità grave
8. Fattori psicogeni

Come si sviluppa la mancanza di respiro?

La dispnea (dispnea) è un disturbo della frequenza, del ritmo e della profondità del respiro, accompagnato da un aumento del lavoro dei muscoli respiratori e, di solito, da sensazioni soggettive di mancanza d'aria o difficoltà respiratorie, spesso cianosi (nelle malattie polmonari solitamente "calda" a causa dell'eritrocitosi compensatoria secondaria e della dilatazione dei piccoli vasi dovuta all'ipercapnia). Un segno oggettivo di dispnea è l'aumento della frequenza respiratoria (oltre 18 al minuto). La dispnea è spesso avvertita come una sensazione di oppressione al petto durante l'inspirazione, l'incapacità di inspirare profondamente e di espirare completamente.

Ogni dispnea è causata da un'attività eccessiva o patologica del centro respiratorio. Si verifica a causa dell'irritazione dei recettori situati nelle vie respiratorie, dei polmoni stessi e dei muscoli respiratori. Tuttavia, in generale, le cause delle sensazioni soggettive spiacevoli durante la dispnea rimangono poco chiare.

Nei pazienti con patologie polmonari, la dispnea è strettamente correlata a un disturbo del meccanismo respiratorio. In questo caso, un notevole sforzo inspiratorio, osservato ad esempio in caso di aumentata rigidità di bronchi e polmoni (difficoltà di pervietà bronchiale, fibrosi polmonare) o di un volume toracico elevato (enfisema polmonare, attacco di asma bronchiale), comporta un aumento del lavoro dei muscoli respiratori (in alcuni casi con l'inclusione di muscoli aggiuntivi).

Nelle malattie respiratorie, la dispnea ha diverse origini. Può essere associata a un'ostruzione al normale passaggio dell'aria nelle vie respiratorie. Un'altra causa può essere una riduzione della superficie respiratoria dei polmoni (compressione dovuta all'accumulo di liquido o aria nella cavità pleurica, esclusione di una parte del polmone dallo scambio gassoso a causa di infiltrati infiammatori, atelettasia, infarto, tumore, toracoplastica, resezione polmonare, perdita parziale di plasticità polmonare). Tutto ciò porta a una riduzione della ventilazione e della CV. Di conseguenza, aumenta la concentrazione di anidride carbonica nel sangue e si sviluppa acidosi. Nella polmonite interstiziale, nell'edema polmonare, la situazione può essere aggravata dalla comparsa di un blocco alveolo-capillare.

Nelle malattie cardiache, la dispnea è una manifestazione di insufficienza circolatoria ed è causata da una serie di fattori che eccitano il centro respiratorio. La dispnea si verifica quando lo scambio gassoso viene interrotto e i prodotti sottoossidati si accumulano nel sangue. Ciò porta ad un aumento della frequenza e della profondità del respiro. Disturbi particolarmente gravi dello scambio gassoso si verificano quando il sangue ristagna nella circolazione polmonare. Nell'insufficienza ventricolare sinistra acuta, si sviluppa inizialmente un edema interstiziale, seguito da edema alveolare.

Si possono identificare tre meccanismi patofisiologici dell'insufficienza respiratoria.

1. Iperventilazione con ridotta saturazione del sangue arterioso con ossigeno (ipossiemia) o sovrasaturazione con anidride carbonica (ipercapnia) durante lo sforzo fisico, la permanenza ad altitudini elevate, l'insufficienza cardiaca, nonché con aumentata richiesta di ossigeno nella tireotossicosi e nella febbre.
2. Iperventilazione relativa con diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni.
3. Disturbi della ventilazione meccanica (stenosi delle vie respiratorie superiori, ostruzione bronchiale, enfisema, paresi del nervo frenico e altre lesioni dei muscoli respiratori, insufficienza cardiaca, cifo-scoliosi).

Il centro bulbare è influenzato sia dall'aumento della tensione di anidride carbonica, sia dalla diminuzione del contenuto di ossigeno, sia da uno spostamento del pH verso il lato acido. L'accumulo di anidride carbonica è di importanza predominante. In caso di ipossiemia prolungata, viene attivato il meccanismo di influenza dell'ossigeno sul seno carotideo. Oltre ai fattori chimici, il volume respiratorio è regolato da influenze riflesse provenienti da polmoni, pleura, diaframma e altri muscoli.

In definitiva, la sensazione di mancanza d'aria può essere formata dai seguenti meccanismi: aumento della sensazione di sforzo respiratorio, stimolazione dei recettori irritanti delle vie respiratorie, ipossiemia, ipercapnia, compressione dinamica delle vie respiratorie, squilibrio afferente, stimolazione dei barocettori dei vasi polmonari e dell'atrio destro.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti, ogni anno oltre 17 milioni di pazienti si rivolgono al medico per la mancanza di respiro. La prevalenza della mancanza di respiro nella popolazione generale varia e dipende dall'età. Nella popolazione di età compresa tra 37 e 70 anni, varia dal 6 al 27%. Nei bambini, a causa delle caratteristiche fisiopatologiche dell'infanzia, la mancanza di respiro può raggiungere il 34%. Durante i primi mesi di vita, la mancanza di respiro è molto rara. Dopo due mesi di vita, l'incidenza della mancanza di respiro di nuova insorgenza aumenta significativamente, raggiungendo un massimo tra il secondo e il quinto mese di vita e, nella maggior parte dei casi, la mancanza di respiro durante i primi tre mesi di vita è associata al virus respiratorio sinciziale. Studi epidemiologici sui bambini hanno determinato che all'età di sei anni, la mancanza di respiro persiste in circa il 40% dei bambini che ne hanno sofferto nei primi tre anni di vita.

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Tipi di mancanza di respiro

La dispnea può essere soggettiva e oggettiva: è possibile anche una combinazione di entrambe. La dispnea soggettiva è intesa come una sensazione soggettiva di mancanza d'aria durante la respirazione. La dispnea oggettiva è determinata da metodi di ricerca oggettivi ed è caratterizzata da una variazione della frequenza, della profondità o del ritmo respiratorio, nonché della durata dell'inspirazione o dell'espirazione.

Il tipo di dispnea può essere presunto già studiando l'anamnesi; l'esame obiettivo permette di ottenere importanti informazioni aggiuntive. Si distingue tra dispnea inspiratoria (difficoltà a inspirare), espiratoria (difficoltà a espirare) e mista.

• La dispnea inspiratoria si verifica quando ci sono ostacoli al flusso dell'aria nella trachea e nei grandi bronchi (gonfiore delle corde vocali, tumori, corpo estraneo nel lume dei bronchi).
• La dispnea espiratoria è tipica dell'enfisema polmonare o del broncospasmo (ad esempio, durante un attacco di asma bronchiale). Nell'enfisema, la dispnea è associata al cosiddetto collasso espiratorio dei bronchi: poiché durante l'inspirazione la pressione del parenchima polmonare (con un ampio volume residuo d'aria) sui bronchi di medio e piccolo calibro è significativamente inferiore rispetto all'espirazione, con un'insufficiente rigidità della struttura tissutale dei bronchi, tipica dell'enfisema polmonare, questi collassano, il che rende difficile l'espulsione dell'aria dagli alveoli polmonari. In caso di broncospasmo, l'espulsione dell'aria dagli alveoli è difficoltosa, il che è associato a un aumento della pressione dell'aria sui bronchi di medio e piccolo calibro già ristretti (spasmati) durante l'espirazione.
• La variante mista della dispnea è quella che si osserva più spesso; è caratteristica dell'insufficienza respiratoria cronica e dell'insufficienza cardiaca cronica, e si sviluppa nelle fasi avanzate delle malattie degli organi respiratori e circolatori.

Esiste una variante specifica di dispnea, chiamata soffocamento: un attacco di dispnea estrema, in cui tutti i parametri respiratori (frequenza, ritmo, profondità) sono alterati al massimo grado. Il più delle volte, tale dispnea accompagna un attacco di asma bronchiale e di insufficienza ventricolare sinistra acuta (asma cardiaco).

Un altro tipo di disturbo respiratorio merita di essere menzionato: la sua temporanea cessazione (apnea), che a volte si osserva nelle persone obese, solitamente durante il sonno, accompagnata da russamento forte (sindrome di Pickwick). Questa condizione si verifica solitamente in assenza di una malattia polmonare primaria ed è associata a una profonda ipoventilazione alveolare dovuta all'obesità grave.

In base alla frequenza respiratoria si distingue tra dispnea con frequenza respiratoria aumentata (tifo), con frequenza respiratoria normale e con frequenza respiratoria ridotta (bradipnea).

La mancanza di respiro in posizione supina è chiamata ortopnea (solitamente associata a congestione venosa polmonare). La platipnea è la mancanza di respiro in posizione eretta o seduta (solitamente associata a shunt intracardiaci e intrapolmonari e a danni ai muscoli toracici); la trepopnea è la mancanza di respiro in posizione laterale (solitamente si verifica in caso di insufficienza cardiaca congestizia).

La mancanza di respiro può essere fisiologica (dovuta all'aumento dell'attività fisica) e patologica (dovuta a malattie e avvelenamenti con determinate tossine).

La gravità della dispnea nelle malattie croniche viene valutata utilizzando la scala internazionale per la valutazione della gravità della dispnea (Medical Research Count II Dyspnea Scale).

Come si riconosce la mancanza di respiro?

I dati anamnestici relativi a varie malattie riflettono principalmente la patologia di base.

La mancanza di respiro nelle malattie cardiache riflette un'insufficienza circolatoria, quindi la sua gravità può essere utilizzata per giudicare il grado di insufficienza. Pertanto, nelle fasi iniziali dell'insufficienza cardiaca, la mancanza di respiro si verifica solo con lo sforzo fisico, salendo le scale o in salita, o camminando velocemente. Spesso, il primo segno di un'imminente insufficienza ventricolare sinistra sono attacchi di tosse lancinante durante la notte. Con il progredire della malattia, la mancanza di respiro si verifica anche con un'attività fisica minima (parlando, dopo aver mangiato, mentre si cammina). Nei casi gravi, si osserva una mancanza di respiro costante a riposo. Nei casi più gravi, si sviluppano tipici attacchi notturni di soffocamento parossistico, che possono sfociare in edema polmonare. Un'indagine diagnostica di solito rivela una connessione tra questi attacchi e lo sforzo fisico. Possono verificarsi direttamente durante l'attività fisica o diverse ore dopo la sua conclusione. A seconda della gravità della condizione, l'ortopnea che ne deriva può durare da diverse ore a diversi giorni. Di norma, il dolore nella zona cardiaca compare contemporaneamente all'ortopnea. Nei pazienti con insufficienza aortica, la dispnea è talvolta accompagnata da sudorazione profusa (il sudore scorre a fiotti). Nei pazienti con scompenso cardiaco, la patologia cardiovascolare è solitamente riscontrata nell'anamnesi (cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa cronica o elevata, difetti cardiaci).

Anche la mancanza di respiro nell'enfisema polmonare si manifesta inizialmente con sforzi fisici significativi, per poi progredire gradualmente. Talvolta è considerata di origine cardiaca e viene trattata a lungo con glicosidi cardiaci, di solito senza successo. I dati anamnestici relativi all'enfisema possono indicare la presenza di bronchite cronica, una lunga storia di fumo, un contatto prolungato con inquinanti, fattori professionali dannosi per l'inalazione. L'enfisema primario si osserva più spesso negli uomini di mezza età e in giovane età. Nell'enfisema secondario, più tipico dell'età avanzata, si sviluppa un cuore polmonare. In combinazione con i dati dell'esame obiettivo, la diagnosi di solito non è difficile.

Nella maggior parte dei casi di bronchite ostruttiva è possibile identificare anche una lunga storia di fumo o di contatto con agenti che danneggiano le vie respiratorie, nonché ricorrenti riacutizzazioni della bronchite sullo sfondo di un'infezione respiratoria.

La mancanza di respiro nell'asma bronchiale è solitamente associata ad attacchi di soffocamento e tosse (le caratteristiche anamnestiche sono presentate negli articoli "Tosse", "Soffocamento" e "Asma bronchiale"). La sensazione di mancanza di respiro nei pazienti asmatici di solito corrisponde al grado di ostruzione bronchiale. Nei pazienti con bronchite ostruttiva, non esiste alcuna relazione tra la mancanza di respiro e il valore di FEV1. Nei pazienti anziani, l'asma spesso non è caratterizzata da attacchi, ma da una mancanza di respiro prolungata, simile a quella della bronchite ostruttiva e dell'enfisema polmonare. I segni diagnostici differenziali tra asma bronchiale e bronchite cronica ostruttiva sono presentati nell'articolo "Asma bronchiale".

La bronchiectasia è caratterizzata da una grande quantità di espettorato purulento, spesso associato a un'infezione batterica.

La bronchiolite obliterante si sviluppa in giovane età, solitamente a causa del contatto con vapori acidi e alcalini. Non vi è alcuna chiara correlazione con il fumo. Talvolta si riscontra anche l'artrite reumatoide.

In caso di danno oncologico alla trachea, il sintomo principale è la dispnea intermittente, mascherata da attacchi d'asma. Contemporaneamente, si riscontrano sintomi concomitanti, come tosse, emottisi, febbre e perdita di peso. Questi stessi sintomi possono essere presenti anche in altre lesioni tumorali delle vie respiratorie.

La tracheobroncomegalia (una patologia congenita) si manifesta per tutta la vita del paziente: oltre alla mancanza di respiro, si manifesta con una tosse molto forte e persistente, con complicazioni sotto forma di polmonite, bronchite e bronchiectasie.

La dispnea psicogena si manifesta solitamente in pazienti di età inferiore ai 40 anni ed è spesso associata a nevrosi. È spesso di natura intermittente, non è associata a sforzo fisico e può essere accompagnata da agitazione, vertigini, difficoltà di concentrazione, palpitazioni e affaticamento.

Esame fisico

L'auscultazione dei pazienti con asma bronchiale rivela respiro sibilante secco di natura espiratoria (a volte inspiratoria). Può essere acuto, acuto, o grave, grave, di timbro e volume variabili. Se l'espettorato si accumula nei bronchi, il quadro auscultatorio (numero e timbro del respiro sibilante) può cambiare dopo la tosse. Nella fase di remissione, i cambiamenti potrebbero non essere rilevati durante l'esame obiettivo.

L'enfisema è caratterizzato da: torace a botte in posizione inspiratoria, protrusioni a cupola nelle fosse sopraclaveari, escursione toracica limitata, suono di percussione a scatola, ridotta mobilità del diaframma, diminuzione dei limiti dell'ottusità cardiaca assoluta (dovuta al cuore coperto dai polmoni distesi), battiti cardiaci deboli e respirazione indebolita durante l'auscultazione dei polmoni.

Nell'alveolite fibrosante, a volte si riscontrano alterazioni nelle dita delle mani e dei piedi a forma di "bacchette di tamburo" e "occhiali da orologio".

Segni clinici simili si possono riscontrare nella patologia sistemica con danno polmonare.

In caso di bronchiectasia, il paziente può presentare "rantoli" e, all'auscultazione, respiro sibilante grossolano, umido e di varie dimensioni.

In un paziente con insufficienza cardiaca, durante l'esame fisico si evidenziano i segni di una patologia cardiaca sottostante e durante l'auscultazione dei polmoni si avverte respiro sibilante nelle sezioni inferiori.

In caso di stenosi delle grandi vie aeree si determina lo stridore respiratorio.

Ricerca di laboratorio

La mancanza di respiro è accompagnata da alterazioni di laboratorio corrispondenti a queste patologie. Pertanto, se la mancanza di respiro si sviluppa in concomitanza con l'anemia, si rilevano una diminuzione dell'ematocrito e altri segni di un tipo specifico di anemia. Se si tratta di un processo infettivo, è possibile rilevare la leucocitosi con uno spostamento della formula a sinistra, ovvero un aumento della VES. Anche il processo tumorale può essere accompagnato da un aumento della VES e dalla comparsa di anemia. In caso di lesioni sistemiche, si rilevano i segni corrispondenti di un processo autoimmune, ovvero un aumento del livello delle proteine di fase acuta dell'infiammazione. La tireotossicosi si manifesta con un aumento del livello di ormoni tiroidei, autoanticorpi contro la tireoglobulina e la perossidasi tiroidea nella tiroidite autoimmune.

In caso di dispnea psicogena, i parametri di laboratorio sono normali,

Ricerca strumentale

L'asma bronchiale può non essere accompagnato da alterazioni radiografiche. Nella fase acuta dell'attacco, si riscontra enfisema (aumentata trasparenza dei campi polmonari e mobilità limitata del diaframma) e, a lungo termine (più spesso nelle varianti non atopiche o con bronchite concomitante), pneumosclerosi ed enfisema. La spirometria rivela disturbi della ventilazione polmonare di tipo ostruttivo, come nella bronchite cronica ostruttiva. La differenza con l'asma è la reversibilità dell'ostruzione bronchiale.

I segni radiologici dell'enfisema sono abbassamento del diaframma, diminuzione della mobilità, aumento della trasparenza dei campi polmonari; un sintomo dell'enfisema negli uomini è una significativa diminuzione della distanza tra il bordo inferiore della cartilagine tiroidea e il manubrio dello sterno.

In caso di ectasi bronchiale, i dati della radiografia o della tomografia computerizzata rivelano la dilatazione dei bronchi e l'ispessimento delle loro pareti.

In caso di insufficienza cardiaca, la radiografia rivela contorni cardiaci dilatati, fenomeni congestizi (fino all'edema polmonare) e lo spirogramma mostra disturbi respiratori restrittivi. L'ECG può rilevare vari disturbi (alterazioni del ritmo, disturbi della conduzione, segni di ipertrofia e disturbi dell'afflusso ematico miocardico). I difetti cardiaci saranno evidenziati dall'ecocardiografia (ECHOCG) e dalla PCG.

In caso di processi tumorali, i dati dell'esame radiografico e della broncoscopia aiutano a formulare una diagnosi corretta.

Nei pazienti con dispnea psicogena l'esame strumentale non rivela patologia; lo spirogramma è normale o con segni di iperventilazione.

Indicazioni per la consulenza specialistica

L'asma bronchiale e l'edema di Quincke sono indicazioni per una consulenza con un allergologo.

In caso di bronchiolite acuta, bronchite da polvere, enfisema polmonare, lesioni pleuriche, malattie polmonari interstiziali, fibrosi cistica è indicata una consulenza con uno pneumologo; in caso di bronchite cronica ostruttiva è indicata una consulenza con uno pneumologo e un allergologo.

La comparsa di respiro stridente, il sospetto di stenosi laringea, ascesso retrofaringeo o corpo estraneo richiedono una consulenza con un otorinolaringoiatra.

In caso di sospetta patologia sistemica, è indicata una consulenza con un reumatologo, in caso di processo tumorale con un oncologo, in caso di tubercolosi e sarcoidosi con un tisiatrico, in caso di anemia con un ematologo, in caso di dispnea di origine centrale con un neurologo. In caso di dispnea psicogena, è indicata una consulenza con uno psichiatra.