Marcatori sierologici del virus dell'epatite B

L'HBsAg è un componente esterno del virus dell'epatite B, presente nel sangue dei pazienti con epatite acuta nella fase prodromica della malattia, persiste per circa 1-4 mesi e scompare durante la convalescenza. La presenza di HBsAg nel sangue è un segno di persistenza del virus dell'epatite B. Questo si osserva nei pazienti con malattie epatiche croniche. Possono verificarsi casi di "portatori sani" di HBsAg.

HBeAg - viene rilevato nel sangue dei pazienti con HbsAg positivo, viene rilevato nelle fasi iniziali dell'epatite virale B acuta, subito dopo la comparsa dell'HBsAg e scompare quando si sviluppa il quadro clinico.

Quando il processo infiammatorio nel fegato diventa cronico, l'HBeAg rimane insieme all'HBsAg nel sangue per un lungo periodo di tempo.

La presenza di HBeAg riflette la fase di replicazione del virus dell'epatite B ed è correlata all'elevata attività del processo infiammatorio nel fegato e alla contagiosità del paziente.

HBcAg - non viene rilevato nel sangue, ma si trova nei nuclei degli epatociti. Negli ultimi anni, utilizzando l'immunomicroscopia elettronica, l'HBcAg è stato rilevato anche nel citoplasma degli epatociti dei pazienti.

Dopo l'infezione con il virus dell'epatite B, durante la risposta immunitaria compaiono nel sangue anticorpi contro gli antigeni del virus.

I primi a comparire sono gli anticorpi anti-HbcAg - HBcAb (НbсАgАbо-dy), già 2-4 settimane dopo la comparsa dell'HBsAg. La maggior parte degli anticorpi in questo momento è rappresentata dalla classe IgM (HBcAblgM), che rimane nel siero dei pazienti per 6-9 mesi. La presenza di HBcAblgM indica un'epatite acuta o cronica con replicazione in corso del virus dell'epatite B. Successivamente, compaiono nel sangue gli HBcAb della classe IgG, che possono essere rilevati per molti anni. La rilevazione di HBcAblgG può indicare sia un'epatite virale acuta B pregressa e completamente risolta, sia la persistenza del virus dell'epatite B.

Gli anticorpi anti-HBeAg - HBeAb - compaiono circa 2 settimane dopo l'insorgenza dell'epatite virale B acuta e, con la diminuzione della concentrazione di HBeAg, permangono nel sangue per 1-5 anni o più. La comparsa di HBeAb indica la guarigione del paziente o la transizione da epatite virale acuta a cronica. Mentre la replicazione del virus dell'epatite B cessa o diminuisce significativamente, si verifica l'integrazione del genoma del virus dell'epatite B nel genoma degli epatociti, accompagnata da una riduzione dell'attività del processo infiammatorio.

Gli anticorpi anti-HBsAg - HBsAb - vengono rilevati 3-5 mesi dopo l'insorgenza dell'epatite B acuta. Possono essere rilevati nel sangue del paziente per 5-10 anni o più. La comparsa di questi anticorpi indica la risoluzione immunitaria dell'infezione, ma non si esclude la presenza del virus dell'epatite B negli epatociti.

Alcuni medici ritengono che solo questi anticorpi abbiano proprietà protettive e forniscano immunità al virus dell'epatite B.

Il virus dell'epatite B in sé non ha un effetto citopatico diretto (vale a dire che il virus stesso non distrugge gli epatociti); il danno epatico è spiegato dalla marcata risposta immunitaria dell'organismo all'introduzione del virus nell'epatocita.

Nel ciclo vitale del virus dell'epatite B si distinguono due fasi: la fase di replicazione e la fase di integrazione.

Durante la fase di replicazione, il virus si riproduce (si moltiplica). L'epatotropismo del virus dell'epatite B, ovvero la sua capacità di penetrare nell'epatocita, è determinato dalle proteine della membrana esterna della regione pre-S. Sulle membrane degli epatociti sono presenti zone di albumina polimerizzata corrispondenti ai recettori pre-S1.

Grazie all'interazione delle proteine pre-S con i loro recettori sulla superficie dell'epatocita, il virus si attacca all'epatocita. Nella fase di replicazione, il DNA virale penetra nel nucleo dell'epatocita e su di esso, come su una matrice, con l'aiuto della DNA polimerasi, viene sintetizzato il nucleocapside virale, contenente il DNA virale e gli antigeni HBcAg, HBeAg e HBxAg. Gli antigeni HBcAg e HBeAg sono il bersaglio principale del sistema immunitario. Successivamente, il nucleocapside migra dal nucleo al citoplasma, dove le proteine della membrana esterna (HBsAg) vengono replicate e quindi si assembla il virione completo. In questo caso, l'HBsAg in eccesso, non utilizzato per l'assemblaggio del virus, entra nel sangue attraverso lo spazio intercellulare. L'assemblaggio completo (replicazione) del virus termina con la presentazione del suo antigene nucleocapsidico solubile, l'HBeAg, sulla membrana dell'epatocita, dove viene "riconosciuto" dagli immunociti. La secrezione di HBeAg nel sangue svolge un ruolo fondamentale nella protezione del virus dagli effetti del sistema immunitario. È stato dimostrato che l'HBeAg circolante sopprime entrambi i meccanismi immunitari. L'immunità cellulare viene inibita riducendo la sintesi di interferone-γ (che svolge un ruolo chiave nel processo di riconoscimento degli antigeni del virus dell'epatite B da parte dei linfociti T), mentre l'immunità umorale viene inibita dalla soppressione della formazione di anticorpi da parte dei linfociti B. Pertanto, l'HBeAg è in grado di indurre uno stato di immunotolleranza, che ne rallenta l'eliminazione dagli epatociti infetti.

La capacità del virus dell'epatite B di mutare è ormai nota. Mutazioni di frequenza variabile possono verificarsi praticamente in tutti i geni del virus dell'epatite B, ma più frequentemente nella regione del gene che codifica per la sintesi dell'HBeAg. A seguito della mutazione, il virus perde la capacità di sintetizzare l'HBeAg, e questo gli permette di sfuggire alla sorveglianza del sistema immunitario e di evitare l'eliminazione. Pertanto, si può ritenere che la mutazione del virus possa essere considerata un modo per proteggere il sistema immunitario e garantire la sopravvivenza (conservazione) del virus nell'organismo umano. Bonino (1994) definisce il virus dell'epatite B mutato come "HBV meno HBeAg". Viene spesso rilevato nelle epatopatie più gravi causate dal virus dell'epatite B, in particolare nella variante HbeAg-negativa dell'epatite cronica, che presenta le seguenti caratteristiche:

• assenza di HBeAg nel sangue in presenza di marcatori di replicazione dell'HBV;
• rilevamento del DNA dell'HBV nel siero e dell'HBcAg negli epatociti;
• la presenza di antigeni del nucleocapside dell'HBV sia citoplasmatici che nucleari negli epatociti infetti;
• decorso clinico più grave della malattia;
• risposta meno pronunciata al trattamento con interferone rispetto all'epatite B cronica HBeAg-positiva.

Pertanto, il virus di tipo HBV meno HBeAg è più patogeno dell'HBV di tipo selvaggio, probabilmente a causa della maggiore citopatogenicità o della maggiore efficienza dei linfociti T citotossici.

Attualmente, l'ipotesi che l'HBV senza HBeAg venga solitamente rilevata in assenza di tolleranza al virus è più fondata, mentre le popolazioni del virus non mutato ("selvaggio") predominano in presenza di tolleranza. L'irriconoscibilità dell'HBV mutante causa l'inadeguatezza della risposta immunitaria, che altera il decorso e l'esito dell'epatite virale B.

I marcatori della fase di replicazione del virus dell'epatite B sono:

• rilevazione di HBeAg, HBcAblgM (rapporto HBcAbG/HBcAbM < 1,2), DNA virale a una concentrazione > 200 ng/l (determinata mediante reazione a catena della polimerasi), DNA polimerasi e antigeni pre-S (che caratterizzano l'attività funzionale dei recettori sensibili all'albumina) nel sangue;
• rilevamento di HBeAg e DNA dell'HBV negli epatociti.

Nel 7-12% dei pazienti con epatite virale B cronica, è possibile una transizione spontanea dalla fase replicativa a quella non replicativa (in questo caso, l'HBeAg scompare dal sangue e compare l'HBeAb). È la fase replicativa a determinare la gravità del danno epatico e la contagiosità del paziente.

È stato accertato che la replicazione del virus dell'epatite B non si verifica solo nel fegato, ma anche nelle cellule progenitrici emopoietiche (nel midollo osseo); nell'endotelio; nei monociti e nei macrofagi dei linfonodi e della milza; nell'endotelio dei vasi renali; nell'epitelio ghiandolare e nei fibroblasti dello stroma dello stomaco e dell'intestino; nei fibroblasti stromali dei testicoli; nei neurociti e nei fibroblasti stromali dei gangli nervosi periferici; nei fibroblasti del derma. Nel 1995-1996, la replicazione del virus dell'epatite B è stata osservata nei tessuti di cuore, polmoni, cervello, ghiandole sessuali, ghiandole surrenali, tiroide e pancreas.

La replicazione extraepatica del virus dell'epatite B può essere la causa dello sviluppo di diverse manifestazioni extraepatiche (sistemiche) della malattia: infezione cronica generalizzata.

Durante la fase di integrazione, il frammento del virus dell'epatite B che trasporta il gene HBsAg viene integrato (incastonato) nel genoma (DNA) dell'epatocita, con conseguente formazione prevalentemente di HBsAg. In questo caso, la replicazione virale cessa, ma l'apparato genetico dell'epatocita continua a sintetizzare HBsAg in grandi quantità.

Il DNA virale può essere integrato non solo negli epatociti, ma anche nelle cellule del pancreas, delle ghiandole salivari, dei leucociti, degli spermatozoi e delle cellule renali.

La fase di integrazione è accompagnata dall'instaurarsi della remissione clinica e morfologica. In questa fase, nella maggior parte dei casi, si instaura uno stato di tolleranza immunologica al virus, che porta alla soppressione dell'attività del processo e al trasporto dell'HBsAg. L'integrazione rende il virus inaccessibile al controllo immunitario.

Marcatori sierologici della fase di integrazione:

• presenza nel sangue del solo HBsAg o in combinazione con HBcAblgG;
• assenza della DNA polimerasi virale e del virus del DNA nel sangue;
• sieroconversione dell'HBeAg in HBeAb (ovvero scomparsa dell'HBeAg dal sangue e comparsa dell'HBeAb).

Negli ultimi anni, è stato dimostrato che nell'epatite B l'integrazione del genoma virale con quello degli epatociti non è obbligatoria, ma facoltativa. Nella stragrande maggioranza dei pazienti con epatite B acuta, non si sviluppa. In rari casi, l'infezione cronica da HBV può verificarsi senza l'integrazione con il genoma degli epatociti infetti. In questi pazienti, si osserva una replicazione attiva e continua dell'HBV.

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