Meningite cronica

La meningite cronica è una malattia infiammatoria che, a differenza della forma acuta, si sviluppa gradualmente nell'arco di diverse settimane (a volte più di un mese). La sintomatologia della malattia è simile a quella della meningite acuta: i pazienti presentano dolore alla testa, febbre alta, talvolta disturbi neurologici. Ci sono anche cambiamenti patologici caratteristici nel liquido cerebrospinale.

Epidemiologia

Una delle epidemie di meningite più pronunciate si è verificata nel 2009 nelle aree a rischio epidemico dell'Africa occidentale, nella regione della "cintura della meningite" a sud del Sahara, tra il Senegal e l'Etiopia. L’epidemia ha colpito Paesi come Nigeria, Mali, Niger: si sono registrati quasi 15mila malati. Tali focolai in queste regioni si verificano regolarmente, circa ogni 6 anni, e l'agente eziologico della malattia è spesso l'infezione da meningococco.

La meningite, compresa la meningite cronica, è caratterizzata da un rischio di morte piuttosto elevato. Spesso si sviluppano complicazioni, immediate e lontane.

Nei paesi europei, la malattia è registrata molto meno frequentemente: circa 1 caso ogni centomila abitanti. I bambini sono più spesso colpiti (circa l’85% dei casi), sebbene persone di qualsiasi età siano generalmente in grado di contrarre la malattia. La meningite è particolarmente comune nei neonati.

La patologia fu descritta per la prima volta da Ippocrate. Le prime epidemie di meningite ufficialmente registrate si verificarono nel 19° secolo in Svizzera, Nord America, poi in Africa e Russia. A quel tempo, la mortalità della malattia era superiore al 90%. Questa cifra è diminuita significativamente solo dopo l'invenzione e l'introduzione nella pratica di un vaccino specifico. Anche la scoperta degli antibiotici ha contribuito alla riduzione della mortalità. Nel XX secolo le epidemie si sono registrate sempre meno frequentemente. Ma anche oggi le meningiti acute e croniche sono considerate malattie letali che richiedono diagnosi e trattamento immediati.

Le cause Meningite cronica

La meningite cronica è solitamente provocata da un agente infettivo. Tra i tanti diversi microrganismi "colpevoli" dello sviluppo della malattia molto spesso diventano:

• tubercolosi del micobatterio;[1]
• l'agente eziologico della malattia di Lyme (Borrelia burgdorferi);
• Infezione fungina (compresi Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomycetes).

Il Mycobacterium tuberculosis può provocare una meningite cronica rapidamente progressiva. La malattia si sviluppa quando il paziente viene inizialmente infettato, ma in alcune persone l'agente patogeno rimane nel corpo in uno stato "dormiente", attivandosi in condizioni favorevoli e causando lo sviluppo della meningite. L'attivazione può verificarsi in concomitanza con l'assunzione di farmaci che deprimono il sistema immunitario (p. Es., immunosoppressori, farmaci chemiopreventivi) o con altre forti riduzioni della difesa immunitaria.

La meningite derivante dalla malattia di Lyme è sia acuta che cronica. La maggior parte dei pazienti presenta una lenta progressione della patologia.

L'infezione fungina provoca lo sviluppo di un'infiammazione cronica delle membrane cerebrali principalmente in soggetti immunocompromessi affetti da varie condizioni di immunodeficienza. A volte l'infezione fungina assume un decorso ondulatorio: i sintomi aumentano lentamente, poi scompaiono e poi ricompaiono.

Gli agenti patologici meno comuni della meningite cronica sono:

• il treponema;[2]
• protozoi (ad esempio Toxoplasma gondii);
• virus (in particolare enterovirus).

La meningite cronica viene spesso diagnosticata nei pazienti con infezione da HIV, soprattutto in presenza di infezioni batteriche e fungine. [3]Inoltre, la malattia può avere un'eziologia non infettiva. Pertanto, la meningite cronica si riscontra talvolta in pazienti con sarcoidosi, [4]lupus eritematoso sistemico, [5]artrite reumatoide, sindrome di Sjögren, malattia di Behçet, linfoma, leucemia.[6]

La meningite cronica fungina può svilupparsi dopo l'iniezione di farmaci corticosteroidi nello spazio epidurale con violazione delle regole asettiche: tali iniezioni vengono praticate per controllare la sindrome del dolore nei pazienti con sciatica. In questo caso, i segni della malattia si manifestano diversi mesi dopo l'iniezione.[7], [8]

L'aspergillosi cerebrale si verifica in circa il 10-20% dei pazienti con malattia invasiva e deriva dalla diffusione ematogena dell'organismo o dalla diffusione diretta della rinosinusite.[9]

In alcuni casi, ai soggetti viene diagnosticata una meningite cronica, ma durante gli esami non viene rilevata alcuna infezione. In una situazione del genere si parla di meningite cronica idiopatica. È interessante notare che questo tipo di malattia non risponde bene al trattamento, ma spesso scompare da solo: si verifica l'autoguarigione.

Fattori di rischio

Fattori provocatori nello sviluppo della meningite cronica possono diventare quasi tutte le patologie infettive che causano infiammazione. La debolezza del sistema immunitario aumenta ancora di più il rischio.

Una persona può contrarre una malattia infettiva da una persona malata o da un portatore batterico (portatore di virus), una persona apparentemente sana che è contagiosa per gli altri. L'infezione può essere trasmessa tramite goccioline trasportate dall'aria o attraverso il contatto domestico nelle consuete condizioni quotidiane, ad esempio utilizzando posate comuni, baci o convivenza (campo, caserma, dormitori, ecc.).

Il rischio di meningite cronica è notevolmente maggiore nei bambini con difese immunitarie immature (infanzia), nelle persone che viaggiano in regioni a rischio epidemico e nei pazienti con immunodeficienza. Anche il fumo e l’abuso di alcol hanno effetti negativi.

Patogenesi

Nel meccanismo patogenetico della meningite cronica, il ruolo principale nello sviluppo della meningite cronica è svolto dai processi infettivi-tossici. Sono causate da batteriemia su larga scala con marcato decadimento batterico e rilascio di prodotti tossici nel sangue. L'effetto dell'endotossina è causato dal rilascio di tossine dalle pareti cellulari dell'agente patogeno, che comporta una violazione dell'emodinamica, della microcircolazione, porta a intensi disordini metabolici: aumento graduale della carenza di ossigeno e acidosi, ipokaliemia aggravata. Soffre i sistemi sanguigni di coagulazione e anticoagulante. Nella prima fase del processo patologico si verifica l'ipercoagulabilità con un aumento del livello di fibrinogeno e altri fattori di coagulazione, e nella seconda fase la fibrina cade nei piccoli vasi e si formano trombi. Con un'ulteriore diminuzione del livello di fibrinogeno nel sangue aumenta la probabilità di emorragia, sanguinamento in vari organi e tessuti del corpo.

L'ingresso dell'agente patogeno nelle membrane cerebrali diventa l'inizio dello sviluppo dei sintomi e del quadro patomorfologico della meningite cronica. Inizialmente, il processo infiammatorio colpisce la membrana morbida e quella del ragno, quindi può spostarsi nella sostanza del cervello. Il tipo di infiammazione è prevalentemente sierosa e in assenza di trattamento passa in forma purulenta. Un segno caratteristico della meningite cronica è una lesione gradualmente crescente delle radici spinali e dei nervi cranici.

Sintomi Meningite cronica

I principali sintomi della meningite cronica comprendono dolore persistente alla testa (eventualmente combinato con tensione dei muscoli occipitali e idrocefalo), radicolopatia con neuropatia dei nervi cranici, disturbi della personalità, compromissione della memoria e delle prestazioni mentali e altri disturbi cognitivi. Queste manifestazioni possono verificarsi contemporaneamente o separatamente l'una dall'altra.

A causa dell'eccitazione delle terminazioni nervose delle membrane cerebrali, il dolore pronunciato alla testa è completato dal dolore al collo e alla schiena. Possono svilupparsi idrocefalo e aumento della pressione intracranica, che a loro volta causano aumento del mal di testa, vomito, apatia, sonnolenza, irritabilità. C'è edema dei nervi ottici, deterioramento della funzione visiva, paresi dello sguardo verso l'alto. Possibili fenomeni di danno ai nervi facciali.

Con l'aggiunta di disturbi vascolari compaiono problemi cognitivi, disturbi comportamentali, convulsioni. Possono svilupparsi disturbi circolatori cerebrali acuti e mielopatie.

Con lo sviluppo della meningite basale sullo sfondo del deterioramento della vista, vengono rilevati debolezza dei muscoli mimici, deterioramento dell'udito e dell'olfatto, disturbi sensoriali, debolezza dei muscoli masticatori.

Con l'aggravamento del processo infiammatorio possono svilupparsi complicazioni sotto forma di edema e gonfiore del cervello, shock tossico infettivo con sviluppo di DIC.

Primi segnali

Poiché la meningite cronica progredisce lentamente, i primi segni di patologia non si manifestano immediatamente. Il processo infettivo si manifesta con un graduale aumento della temperatura, mal di testa, debolezza generale, deterioramento dell'appetito, nonché sintomi di una reazione infiammatoria al di fuori del sistema nervoso centrale. Negli individui immunodeficienti, le letture della temperatura corporea possono rientrare nei limiti normali.

La meningite cronica deve essere esclusa innanzitutto se il paziente presenta cefalea persistente persistente, idrocefalo, deterioramento cognitivo progressivo, sindrome radicolare o neuropatia dei nervi cranici. Se questi segni sono presenti, deve essere eseguita una rachicentesi o almeno una risonanza magnetica o una TC.

I sintomi iniziali più probabili della meningite cronica:

• Aumento della temperatura (valori stabili tra 38-39°C);
• dolore alla testa;
• disturbi psicomotori;
• deterioramento dell'andatura;
• visione doppia;
• contrazioni muscolari spastiche;
• problemi visivi, uditivi, olfattivi;
• segni meningei di varia intensità;
• disturbi dei muscoli mimici, riflessi tendinei e periostali, comparsa di paraparesi spastica e paraparesi, raramente - paralisi con iper o ipoestesia, disturbi di coordinazione;
• disturbi corticali sotto forma di disturbi mentali, amnesia parziale o completa, allucinazioni uditive o visive, stati euforici o depressivi.

La sintomatologia della meningite cronica può durare mesi o addirittura anni. In alcuni casi, i pazienti possono riscontrare un miglioramento evidente, seguito da una ricaduta.

Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze della meningite cronica sono quasi impossibili da prevedere. Nella maggior parte dei casi, si sviluppano in un periodo remoto e possono esprimersi nei seguenti disturbi:

• complicanze neurologiche: epilessia, demenza, difetti neurologici focali;
• complicanze sistemiche: endocardite, trombosi e tromboembolia, artrite;
• nevralgia, paralisi dei nervi cranici, emiparesi controlaterale, deficit visivo;
• perdita dell'udito, emicrania.

In molti casi, la probabilità di complicanze dipende dalla causa alla base della meningite cronica e dallo stato dell'immunità di una persona. La meningite provocata da infezioni parassitarie o fungine è più difficile da curare e tende a recidivare (soprattutto nei pazienti affetti da HIV). La meningite cronica, che si è sviluppata sullo sfondo di leucemia, linfoma o neoplasie cancerose, ha una prognosi particolarmente sfavorevole.

Diagnostica Meningite cronica

Se si sospetta una meningite cronica, è necessario eseguire un esame del sangue generale e una rachicentesi per esaminare il liquor (a meno che non sia controindicato). Dopo la puntura lombare, viene esaminato il sangue per valutare i livelli di glucosio.

Test aggiuntivi:

• chimica del sangue;
• determinazione della conta dei globuli bianchi;
• emocoltura con PCR.

Se non ci sono controindicazioni, viene eseguita una rachicentesi il prima possibile. Un campione di liquido cerebrospinale viene inviato al laboratorio: questa procedura è fondamentale per la diagnosi di meningite cronica. Le determinazioni standard sono:

• conteggio delle cellule, proteine, glucosio;
• Colorazione di Gram, coltura, PCR.

I seguenti segni possono indicare la presenza di meningite:

• pressione sanguigna elevata;
• torbidità del liquore;
• Aumento del numero di leucociti (principalmente neutrofili polimorfonucleati);
• livelli elevati di proteine;
• basso valore del rapporto degli indicatori di glucosio nel liquor e nel sangue.

Altri materiali biologici, come campioni di urina o espettorato, possono essere raccolti per la semina batterica della microflora.

La diagnosi strumentale può includere la risonanza magnetica, la tomografia computerizzata, le biopsie della pelle alterata (per criptococcosi, lupus eritematoso sistemico, malattia di Lyme, tripanosomiasi) o linfonodi ingrossati (per linfoma, tubercolosi, sarcoidosi, sifilide secondaria o infezione da HIV).

Viene eseguito un esame approfondito da un oculista. Possono essere rilevati uveite, cheratocongiuntivite secca, iridociclite, deterioramento della funzione visiva dovuto all'idrocefalo.

L'esame generale rivela stomatite aftosa, ipopione o lesioni ulcerative, in particolare quelle caratteristiche della malattia di Behçet.

L'ingrossamento del fegato e della milza può indicare la presenza di linfoma, sarcoidosi, tubercolosi, brucellosi. Inoltre, la meningite cronica può essere sospettata se vi sono ulteriori fonti di infezione sotto forma di otite media purulenta, sinusite, patologie polmonari croniche o fattori provocatori sotto forma di shunt del sangue intrapolmonare.

È molto importante raccogliere informazioni epidemiologiche in modo competente e completo. I dati anamnestici più importanti sono:

• Avere la tubercolosi o essere in contatto con un malato di tubercolosi;
• viaggiare in regioni epidemiologicamente sfavorevoli;
• La presenza di condizioni di immunodeficienza o grave indebolimento del sistema immunitario.[10]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene eseguita con diversi tipi di meningite (virale, tubercolotica, borreliosi, fungina, provocata da protozoi), nonché:

• con meningite asettica associata a patologie sistemiche, processi neoplastici, chemioterapia;
• con encefalite virale;
• con un ascesso cerebrale, emorragia subaracnoidea;
• con neoblastosi del sistema nervoso centrale.

La diagnosi di meningite cronica si basa sui risultati dell'esame del liquido cerebrospinale e sulle informazioni ottenute durante la diagnosi eziologica (coltura, reazione a catena della polimerasi).[11]

Trattamento Meningite cronica

A seconda dell'origine della meningite cronica, il medico prescrive il trattamento appropriato:

• Se viene diagnosticata la tubercolosi, la sifilide, la malattia di Lyme o un altro processo batterico, prescrivere una terapia antibiotica in base alla sensibilità di specifici microrganismi;
• se c'è un'infezione fungina - prescrivere agenti antifungini, principalmente amfotericina B, flucitosina, fluconazolo, voriconazolo (per via orale o iniettata);
• Se viene diagnosticata la natura non infettiva della meningite cronica - in particolare la sarcoidosi, la sindrome di Behçet - vengono prescritti corticosteroidi o immunosoppressori per lungo tempo;
• se vengono rilevate metastasi tumorali alle membrane cerebrali, combinare la radioterapia dell'area della testa, la chemioterapia.

Nella meningite cronica provocata da criptococcosi l'Amfotericina B viene prescritta insieme alla Flucitosina o al Fluconazolo.

Inoltre, applicare un trattamento sintomatico: quando indicato, analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei, diuretici e farmaci disintossicanti.[12]

Prevenzione

Le misure preventive per prevenire lo sviluppo della meningite cronica includono queste raccomandazioni:

• igiene personale;
• evitare il contatto ravvicinato con le persone malate;
• inclusione nella dieta di alimenti ricchi di vitamine e oligoelementi;
• Durante i periodi di epidemie stagionali, evitare di soggiornare in zone affollate (soprattutto al chiuso);
• Bere solo acqua bollita o in bottiglia;
• Consumo di carne, latticini e prodotti ittici lavorati termicamente;
• Evitare di nuotare in acque stagnanti;
• pulizia a umido degli alloggi almeno 2-3 volte a settimana;
• indurimento generale del corpo;
• evitare stress, ipotermia;
• condurre uno stile di vita attivo, supportando l'attività motoria;
• trattamento tempestivo di varie malattie, soprattutto quelle di origine infettiva;
• smettere di fumare, alcol e stupefacenti;
• nessuna automedicazione.

In molti casi, la meningite cronica può essere prevenuta mediante la diagnosi e il trattamento tempestivi delle malattie sistemiche.