Meningite subacuta e cronica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Infiammazione delle meningi che dura più di 2 settimane (meningite subacuta) o più di 1 mese (meningite cronica), di origine infettiva o non infettiva (ad esempio, dovuta al cancro).

La diagnosi si basa sull'esame del liquido cerebrospinale, solitamente dopo una TC o una RM preliminare. Il trattamento è mirato alla causa sottostante.

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Quali sono le cause della meningite subacuta e cronica?

La meningite subacuta o cronica può essere di origine infettiva o non infettiva e può essere asettica. Le cause infettive più probabili sono infezioni fungine (principalmente da Cryptococcus neoformans), tubercolosi, malattia di Lyme, AIDS, actinomicetesi e sifilide; le cause non infettive di meningite subacuta o cronica includono numerose malattie, tra cui sarcoidosi, vasculite, malattia di Behçet, tumori maligni come linfomi, leucemie, melanomi, alcuni tipi di carcinomi e gliomi (in particolare glioblastoma, ependimoma e medulloblastoma). Anche le reazioni chimiche alla somministrazione endolombare di alcuni farmaci sono considerate cause non infettive.

L'uso diffuso di immunosoppressori e l'epidemia di AIDS hanno portato a un aumento dell'incidenza di meningite fungina. L'agente patogeno più probabile nei pazienti con AIDS, linfoma di Hodgkin o linfosarcoma, così come nei soggetti che assumono alte dosi di glucocorticoidi per lungo tempo, sarà rappresentato da Cryptococcus spp., mentre i rappresentanti dei generi Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma e Aspergillus vengono rilevati molto meno frequentemente.

Sintomi di meningite subacuta e cronica

Nella maggior parte dei casi, le manifestazioni cliniche sono le stesse della meningite acuta, ma il decorso della malattia è più lento, con uno sviluppo graduale dei sintomi nell'arco di diverse settimane. La febbre può essere minima, mentre mal di testa, mal di schiena, sintomi di danno ai nervi cranici e ai nervi periferici sono quasi sempre presenti. Le complicazioni sotto forma di idrocefalo comunicante sono gravide di sviluppo di demenza. L'aumento della pressione intracranica induce mal di testa persistente, vomito e riduce la capacità lavorativa per un periodo che va da diversi giorni a diverse settimane. Senza trattamento, è possibile un esito fatale in diverse settimane o mesi (ad esempio, in caso di tubercolosi o tumore), oppure sintomi cronici per molti anni (ad esempio, in caso di malattia di Lyme).

Diagnosi e trattamento della meningite subacuta e cronica

La meningite acuta o cronica deve essere sospettata nei pazienti con sintomi prolungati (>2 settimane), inclusi sintomi meningei e sintomi neurologici focali (opzionali), soprattutto se il paziente presenta altre condizioni mediche che potrebbero potenzialmente causare meningite (ad esempio, tubercolosi attiva, cancro). L'esame del liquido cerebrospinale viene effettuato per confermare la diagnosi. Una TC o una RM sono necessarie per escludere una lesione di massa responsabile di sintomi neurologici focali (ad esempio, tumore, ascesso, versamento subdurale) e per confermare la sicurezza della puntura lombare. La pressione del liquido cerebrospinale è spesso elevata ma può essere normale, è caratteristica la pleiocitosi a predominanza linfocitaria, la concentrazione di glucosio è leggermente ridotta e il livello di proteine è elevato.

La necessità di ulteriori esami del liquido cerebrospinale (colorazione specifica, semina su terreni nutritivi selettivi per colture fungine e bacilli acido-resistenti) viene determinata sulla base dei dati clinici e anamnestici e dei fattori di rischio esistenti. In particolare, nei soggetti che abusano di alcol, sono infetti da HIV o provengono da regioni endemiche per la tubercolosi, vi è motivo di sospettare la tubercolosi. L'identificazione batteriologica del patogeno richiede una colorazione speciale per la resistenza agli acidi o l'uso di coloranti immunofluorescenti, nonché una batterioscopia più laboriosa e approfondita di 30-50 ml di liquido cerebrospinale, che richiede 3-5 punture lombari. Il gold standard per la diagnosi è l'ottenimento di una coltura con successiva identificazione, che richiede ulteriori 30-50 ml di liquido cerebrospinale e un periodo di tempo di 2-6 settimane. Uno dei metodi specifici per la diagnosi dell'infezione tubercolare è la rilevazione dell'acido tubulostearico nel liquido cerebrospinale mediante cromatografia gas-liquido, ma a causa della complessità tecnica questo metodo ha un'applicazione limitata. La PCR è il metodo più promettente per la diagnosi rapida della tubercolosi, ma può dare risultati falsi positivi o falsi negativi, in parte a causa delle differenze negli standard in vigore nei laboratori.

La diagnosi batterioscopica dei funghi Cryptococcus viene eseguita in preparazione umida o dopo colorazione con inchiostro di china. Nelle colture di liquido cerebrospinale, Cryptococcus e Candida crescono entro pochi giorni, mentre le colture di altri patogeni fungini meno comuni crescono entro poche settimane. Un metodo altamente sensibile e specifico per la diagnosi di infezione criptococcica è la determinazione dell'antigene criptococcico nel liquido cerebrospinale. Per rilevare la neurosifilide, viene eseguita una reazione non treponemica sul liquido cerebrospinale (test VDRL - Laboratori di Ricerca sulle Malattie Veneree). La rilevazione di anticorpi contro Borrelia burgdorferi nel liquido cerebrospinale conferma la diagnosi di malattia di Lyme.

Per confermare la meningite neoplastica, è necessario rilevare cellule tumorali nel liquido cerebrospinale. La probabilità di rilevamento dipende dalla quantità di liquido cerebrospinale disponibile, dalla frequenza di raccolta del liquido cerebrospinale (le cellule maligne possono entrare nella circolazione del liquido cerebrospinale episodicamente, quindi punture ripetute aumentano la probabilità di rilevamento), dal sito di raccolta del liquido cerebrospinale (la probabilità di rilevamento è maggiore nel liquido cerebrospinale da cisterne) e dalla fissazione immediata del campione per preservare la morfologia cellulare. Una sensibilità del 95% dell'analisi è garantita raccogliendo una quantità di liquido cerebrospinale compresa tra 30 e 50 ml (che richiede 5 punture lombari) con consegna immediata al laboratorio. In caso di sospetta neurosarcoidosi, viene determinato il livello di ACE nel liquido cerebrospinale; di solito è elevato nella metà dei soggetti. I marcatori tumorali (ad esempio CD27 solubile nei tumori linfoidi - leucemia linfoblastica acuta e linfoma non-Hodgkin) vengono utilizzati per diagnosticare e monitorare l'attività di alcuni tipi di tumori. Tuttavia, la diagnosi della malattia di Behçet viene effettuata solo sulla base dei sintomi clinici e non è confermata da alterazioni specifiche del liquido cerebrospinale.

Il trattamento è mirato alla malattia di base che ha causato la meningite subacuta o cronica.

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