Metodi di base per l'esame del rene

Ispezione

Durante l'esame è necessario prestare attenzione alle caratteristiche dello sviluppo generale e fisico, alle condizioni dello strato di grasso sottocutaneo, dei muscoli (perdita di peso, aumento di peso, anche dovuto a ritenzione idrica), ai cambiamenti del colore della pelle, alla comparsa di emorragie e altri cambiamenti (smagliature, disturbi trofici).

Un deterioramento della coscienza si osserva solitamente nei pazienti con insufficienza renale terminale, quando si sviluppa un coma uremico, accompagnato da odore di ammoniaca dalla bocca e da un respiro "ampio" e rumoroso, di tipo Kussmaul. I pazienti sottoposti a emodialisi programmata a volte sviluppano psicosi o una forma di demenza associata alla ritenzione di alluminio dovuta alla scarsa purificazione dell'acqua utilizzata.

Nella glomerulonefrite acuta e nella nefropatia della gravidanza si osservano agitazione, crisi convulsive di breve durata con morsicatura della lingua e compromissione della vista (la cosiddetta eclampsia renale, associata a sindrome ipertensiva, ipervolemia ed edema cerebrale).

L'edema è un segno importante e caratteristico della malattia renale. La sua gravità varia: dal gonfiore del viso e dei piedi all'anasarca con liquido nelle cavità. L'edema renale deve essere differenziato da quello cardiaco, alimentare, metabolico-elettrolitico ed endocrino. La ritenzione idrica può essere osservata in assenza di edema evidente. Per individuare tale edema nascosto, è necessario monitorare le variazioni del peso corporeo e confrontarle con le variazioni della diuresi, eseguendo il test della vescica di Aldrich (una soluzione isotonica di cloruro di sodio di 0,2 ml, somministrata per via intradermica, viene assorbita in meno di 40 minuti).

È degno di nota il pallore cutaneo, che si sviluppa nelle fasi iniziali della nefrite anche in assenza di anemia. Nei pazienti con grave insufficienza renale cronica si osservano pallore anemico, secchezza e una leggera colorazione giallo-verdastra della pelle (colorazione dovuta a urocromi ritenuti).

Quando si esamina un paziente, è necessario prestare attenzione agli stigmi della disembriogenesi caratteristici della nefropatia genetica: palato alto, anomalie dell'apparato scheletrico (poli- e sindattilia, displasia della rotula e delle unghie), labbro leporino, palatoschisi, disturbi dell'udito e della vista.

Solo un ingrossamento significativo del rene (cisti di grandi dimensioni, anche di origine parassitaria, idronefrosi, tumore renale di grandi dimensioni) può portare ad asimmetria addominale, mentre l'accumulo di pus nel tessuto paranefrico (paranefrite) può causare un appianamento della corrispondente metà della parte bassa della schiena. In quest'ultimo caso, è degna di nota la posizione forzata del paziente: sdraiato con la gamba piegata all'altezza delle articolazioni del lato dolorante.

Palpazione dei reni e della vescica

Normalmente, i reni non vengono quasi mai palpati. Solo in persone molto magre con costituzione astenica (più spesso nelle donne) è talvolta possibile palpare il polo inferiore del rene destro, che si trova nello spazio retroperitoneale leggermente più in basso rispetto al sinistro. Il più delle volte, i reni vengono palpati quando sono ingrossati a causa di qualche patologia (tumore, malattia policistica, ecc.) o quando sono abbassati (nefroptosi).

La palpazione dei reni può essere eseguita con il paziente in diverse posizioni: supino, di lato (secondo Israele), in piedi, seduto, in posizione ginocchio-gomito, ecc. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, i reni vengono palpati con il paziente in posizione orizzontale, così come con il paziente in piedi. Nel primo caso, la palpazione dei reni è solitamente più comoda, poiché viene eseguita con un maggiore rilassamento dei muscoli addominali. Allo stesso tempo, palpando i reni in posizione eretta (secondo il metodo SP Botkin), il loro prolasso può talvolta essere meglio identificato.

Per la palpazione dei reni in posizione orizzontale con il metodo Obraztsov-Strazhesko, il paziente è sdraiato sulla schiena con le gambe distese, le mani appoggiate sul petto e i muscoli addominali al massimo rilassamento. Il medico, come di consueto in questi casi, siede su una sedia alla destra del paziente.

Durante la palpazione del rene destro, il medico posiziona il palmo della mano sinistra sotto la regione lombare del paziente in modo che la punta delle dita sia vicina alla colonna vertebrale e l'indice si trovi appena sotto la dodicesima costola. Durante la palpazione del rene sinistro, il palmo viene spostato ulteriormente e posizionato sotto la regione lombare sinistra.

Le quattro dita della mano destra, leggermente piegate, sono posizionate leggermente al di sotto dell'arco costale, perpendicolarmente alla parete addominale, verso l'esterno, dal bordo laterale del muscolo retto dell'addome corrispondente (destro o sinistro).

Quando il paziente espira, sullo sfondo del conseguente rilassamento dei muscoli della parete addominale, le dita che palpano si immergono gradualmente in profondità nella cavità addominale, mentre con il palmo della mano sinistra, al contrario, premono sulla regione lombare, cercando di avvicinarla alla mano destra che palpa.

Molti libri di testo e manuali indicano solitamente che l'immersione della mano destra continua fino a quando non si avverte la sensazione di contatto delle sue dita con la mano sinistra, posta sulla regione lombare. Nella pratica, gli studenti spesso non riescono a ottenere tale sensazione, per cui l'intera tecnica di palpazione dei reni a volte non risulta loro del tutto chiara.

A questo proposito, è opportuno tenere presente che il termine "sensazione di contatto tra due mani", utilizzato per caratterizzare la palpazione dei reni, va inteso con cautela. È facile notare che durante la palpazione dei reni, tra la mano destra e quella sinistra del medico, rispettivamente, si troveranno: uno spesso strato di muscoli lombari, anse intestinali ripiene di contenuto, muscoli della parete addominale anteriore, uno strato di grasso sottocutaneo e la pelle stessa. Avendo un tale "cuscinetto" tra le due mani, spesso di spessore impressionante, non è molto frequente ottenere nella pratica la sensazione di "contatto" tra due mani. A questo proposito, alcuni autori, al fine di ridurre lo spessore di detto "cuscinetto", hanno giustamente raccomandato di prescrivere un lassativo il giorno prima della palpazione dei reni. Pertanto, in molti casi, le dita della mano destra vengono immerse in profondità nella cavità addominale esattamente quanto lo consentono il rilassamento dei muscoli addominali e lo spessore della parete addominale del paziente.

Una volta raggiunto il "limite" di immersione delle dita della mano destra e premendo contemporaneamente con il palmo della mano sinistra sulla regione lombare, si chiede al paziente di inspirare profondamente "con lo stomaco". Se il rene è accessibile alla palpazione, il suo polo inferiore si troverà sotto le dita della mano destra. Premendo il rene contro la parete posteriore della cavità addominale, le dita compiono un movimento di scorrimento verso il basso lungo la sua superficie anteriore, percependo chiaramente il polo inferiore del rene al momento dello "scivolamento".

Durante la palpazione, è anche possibile determinare la forma del rene (normalmente a forma di fagiolo), le dimensioni (normalmente la lunghezza del rene è di circa 12 cm, il diametro di circa 6 cm), la mobilità, la consistenza (solitamente densa, elastica, flessibile) e la superficie (liscia). Di norma, la palpazione del rene è indolore per il paziente, tuttavia, alcuni pazienti possono avvertire una sensazione spiacevole simile alla nausea durante la palpazione.

Nei casi in cui il polo inferiore del rene è chiaramente palpabile, si può già parlare di nefroptosi di I grado. Con la nefroptosi di I1 grado, è possibile palpare non solo il polo inferiore, ma anche quello superiore del rene, e con la nefroptosi di III grado, la mobilità del rene aumenta a tal punto da poter essere localizzata nella zona inguinale, a volte persino spostandosi all'altra metà dell'addome. In questo caso, di norma, aumenta anche la mobilità del secondo rene.

Le proprietà sopra descritte, ottenute palpando il rene, possono variare in presenza di diverse patologie. Ad esempio, in caso di danno tumorale e malattia policistica, il rene aumenta di dimensioni e la sua superficie diventa irregolare. In caso di idronefrosi, il rene assume una consistenza molto morbida e in alcuni casi può persino dare una sensazione di fluttuazione.

Il rene palpabile deve essere distinto dal fegato, dalla cistifellea, dalla milza, dalla flessura epatica o splenica del colon. Innanzitutto, il rene si differenzia dagli organi sopra menzionati per la sua caratteristica forma a fagiolo, e dalla cistifellea e dal colon per la sua consistenza più densa.

Il fegato, a differenza del rene destro, è situato più superficialmente e per identificarlo non è necessario immergere le dita in profondità nella cavità addominale. Il rene sinistro differisce dalla milza per la sua posizione più verticale e mediale. Palpando il rene, si ha la sensazione che "scivoli" verso l'alto; palpando fegato e milza, tale sensazione non si verifica. La percussione sulla zona dei reni coperta dalle anse intestinali produce, a differenza della percussione su fegato e milza, un suono timpanico.

Infine, il rene ha la capacità di "ballottare" (manovra di Guyon). Nei casi in cui il rene viene palpato, è possibile esercitare brevi e rapide spinte sulla regione lombare con le dita della mano sinistra. In questo caso, il rene si avvicinerà alle dita palpatrici della mano destra e, colpendole, arretrerà. Tale "ballottamento" non è tipico della palpazione di fegato e milza.

La palpazione dei reni con il paziente in posizione verticale viene eseguita in modo simile. In questo caso, il paziente è in piedi di fronte o leggermente di lato al medico seduto su una sedia.

Talvolta si utilizza il metodo della palpazione per esaminare la vescica. Una vescica vuota non può essere percepita. Quando la vescica è notevolmente piena, può essere palpata nella zona pubica come una formazione elastica rotonda.

In alcuni casi, i pazienti affetti da urolitiasi rivelano punti dolorosi caratteristici durante la palpazione. Tra questi, il punto costovertebrale (nell'angolo tra la dodicesima costa e la spina dorsale) e i punti ureterali superiore e inferiore. Il primo si trova sul bordo esterno del muscolo retto dell'addome a livello dell'ombelico, il secondo all'intersezione della linea che collega le spine iliache antero-superiori con la linea verticale passante per il tubercolo pubico.

Definizione del sintomo di Pasternatsky e percussione della vescica

La percussione sull'area renale, coperta anteriormente dalle anse intestinali, produce normalmente un suono timpanico. Tuttavia, se il rene è notevolmente dilatato, muove le anse intestinali, causando un suono sordo durante la percussione.

Nella diagnosi di molte malattie renali, si utilizza il metodo della percussione perdeterminare il sintomo di Pasternatsky. Nel valutare questo sintomo, il medico posiziona la mano sinistra sulla zona della dodicesima costola a destra e a sinistra della colonna vertebrale e con il bordo del palmo (o la punta delle dita piegate) della mano destra esegue brevi e leggeri colpi su di essa. Il sintomo di Pasternatsky viene solitamente rilevato con il paziente in piedi o seduto, ma se necessario, può essere verificato anche con il paziente sdraiato, posizionando le mani sotto la regione lombare e spingendo con esse.

A seconda della presenza o meno di dolore al momento dei colpi e della loro intensità, il sintomo di Pasternatsky viene valutato come negativo, debolmente positivo, positivo e nettamente positivo. Un sintomo di Pasternatsky positivo si osserva in caso di urolitiasi (specialmente in caso di colica epatica), pielonefrite acuta, paranefrite, ecc. Tuttavia, va tenuto presente che un sintomo di Pasternatsky positivo può essere osservato nell'osteocondrosi della colonna vertebrale con sindrome radicolare pronunciata, malattie delle costole, dei muscoli lombari e talvolta in malattie degli organi addominali (cistifellea, pancreas, ecc.).

Il metodo della percussione viene utilizzato anche per determinare la posizione del bordo superiore della vescica. In questo caso, con il dito del plessimetro posizionato orizzontalmente, la percussione viene eseguita lungo la linea mediana in direzione dall'alto verso il basso, partendo approssimativamente dal livello dell'ombelico. Nei casi in cui la vescica è vuota, il suono timpanico è preservato fino alla sinfisi pubica. Quando la vescica è piena, la percussione nell'area del suo bordo superiore rivela una transizione dal suono timpanico a quello sordo. La sporgenza del bordo superiore della vescica al di sopra del pube viene indicata in cm.

Auscultazione dei reni

L'auscultazione dell'area renale e dei vasi renali è molto importante e deve essere eseguita in tutti i pazienti affetti da malattie renali, nonché nei soggetti con pressione sanguigna elevata, asimmetria del polso nelle braccia, ma in sostanza tale auscultazione dell'addome nella zona perirenale su entrambi i lati dovrebbe essere obbligatoria quando si esaminano tutti i pazienti.

Il rilevamento di rumore (sistolica stenotica) nell'area renale fa pensare a un possibile danno alle arterie renali (stenosi congenita o acquisita dell'arteria renale) o all'aorta in questa zona (arterite, aterosclerosi con formazione di placca all'origine dell'arteria renale), che viene poi verificato mediante uno studio angiografico specifico. La pressione arteriosa deve essere misurata su entrambe le braccia (asimmetria della pressione arteriosa), così come sulle gambe.

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