Ulteriori metodi di esame dei reni

L'esame clinico generale del paziente è supportato da metodi di ricerca specifici, anche strumentali, che consentono di individuare principalmente forme latenti di malattie renali, di valutare il grado di attività del processo, le caratteristiche anatomiche (principalmente le dimensioni dei reni, importanti in caso di malattia cronica, l'asimmetria delle dimensioni e della forma dei reni, che può essere causata dalla presenza di una cisti o di un tumore), nonché lo stato del sistema vascolare. I metodi di ricerca che chiariscono lo stato funzionale dei reni occupano un posto chiave.

Analisi delle urine. L'analisi delle urine è di particolare importanza per la diagnosi di malattie renali. L'urina appena emessa è normalmente trasparente, di colore giallo paglierino (principalmente a causa degli urocromi). L'urina diluita è di colore giallo chiaro, mentre l'urina concentrata è giallo-marrone. Nell'insufficienza renale cronica, l'urina è molto chiara (gli urocromi non vengono rilasciati). In condizioni che causano un aumento della degradazione proteica (febbre, ipertiroidismo, malattie gravi - infezioni, tumori), così come durante la gravidanza, l'urina può essere marrone scuro. Il colore dell'urina può cambiare se contiene sangue, emoglobina e farmaci. Pertanto, la clorochina, come l'acrichina, colora l'urina di giallo brillante; la furadonina, la furagin e la rifampicina - arancione; la fenillina - rosa; il metronidazolo (trichopolum) - marrone scuro. L'urina torbida può essere dovuta a un alto contenuto di sali, leucociti e batteri. Con un'elevata quantità di urati, il sedimento urinario è rosso-arancio, con i fosfati è marrone-rosso.

La reazione delle urine è solitamente acida. L'urina alcalina si osserva con una dieta ricca di frutta e verdura, ma povera di carne.

L'escrezione di proteine nelle urine (albuminuria, o più correttamente proteinuria) è considerata il segno più importante di danno renale fin dai tempi di R. Bright, sebbene talvolta la proteinuria si verifichi in assenza di una vera e propria patologia renale (febbre, posizione eretta prolungata del corpo - proteinuria ortostatica e deambulazione - proteinuria da marcia). Le reazioni qualitative per le proteine diventano positive a una concentrazione proteica di 0,033 g/l. Risultati abbastanza accurati nella determinazione quantitativa delle proteine sono forniti dal metodo con acido solfosalicilico (con filtrazione preliminare obbligatoria delle urine) con determinazione della densità ottica su un fotoelettrocolorimetro (PEC). Il metodo Roberts-Stolnikov (con stratificazione delle urine su acido nitroso) è più semplice, ma non sempre affidabile. I risultati più accurati si ottengono con il metodo del biureto.

Recentemente, si è prestata molta attenzione alla rilevazione della microalbuminuria (secrezione di albumina da 25 a 200 μg/min) mediante metodi immunochimici o radioimmunologici come marcatore degli stadi precoci del danno renale, quando non sono ancora rilevabili altri segni clinici o di laboratorio della malattia. La rilevazione della microalbuminuria consente la diagnosi degli stadi precoci (essenzialmente preclinici) di vari tipi di danno renale, come la nefropatia diabetica.

Di particolare importanza è la determinazione della proteinuria giornaliera. Si ritiene che il rilascio di proteine superiore a 3,0-3,5 g al giorno, di norma, porti rapidamente a una violazione dello spettro proteico del sangue, caratteristica particolarmente tipica della sindrome nefrosica.

Il controllo dinamico del livello di proteinuria, in particolare della proteinuria giornaliera, è molto importante. Il suo aumento, soprattutto in termini di proteinuria nefrosica (3,0-3,5 g/die e oltre), nella stragrande maggioranza dei casi è un segno importante dell'attività di esacerbazione della patologia renale cronica. Allo stesso modo, una diminuzione di questo indicatore è, di norma, un segnale incoraggiante che indica l'inizio della remissione spontanea o l'efficacia del trattamento patogenetico (glucocorticoidi, citostatici, ecc.), ad eccezione delle situazioni associate all'insorgenza di insufficienza renale cronica (nella maggior parte dei casi, si tratta di malattie renali croniche: lo sviluppo di insufficienza renale cronica è accompagnato da una diminuzione della proteinuria e dalla sindrome edematosa associata).

Le caratteristiche qualitative delle proteine escrete nelle urine hanno un certo valore diagnostico. La proteina può essere rappresentata solo dall'albumina, ma più spesso vengono escrete anche globuline a grande peso molecolare, la proteina tubulare di Tamm-Horsfall, altre proteine tubulari, nonché mioglobina ed emoglobina. È molto importante rilevare proteine monoclonali (paraproteine) nelle urine, rappresentate principalmente da catene leggere di immunoglobuline escrete dai reni, ad esempio nel mieloma, che possono essere rilevate utilizzando la reazione di Bence-Jones, ma in modo ancora più affidabile utilizzando l'elettroforesi, che ci permette di stabilire la presenza di un componente aggiuntivo in varie frazioni delle globuline escrete (solitamente nella frazione gamma) (per maggiori informazioni sulla proteinuria, vedere la descrizione delle sindromi nefrologiche).

L'esame microscopico del sedimento urinario può rivelare eritrociti, leucociti, cilindri e cellule epiteliali; eritrociti e leucociti possono entrare nell'urina da qualsiasi parte del tratto urinario.

Se nelle urine del mattino si riscontrano più di 2 eritrociti per campo visivo del microscopio, si parla di eritrocituria. Gli eritrociti alterati e immodificati sono meglio individuati mediante microscopia a contrasto di fase. Spesso, l'eritrocituria (ematuria) prevale sulla leucocituria e talvolta sulla proteinuria.

Nelle urine di persone sane possono essere presenti fino a 5 leucociti nel campo visivo del microscopio; un aumento del numero di leucociti nelle urine è chiamato leucocituria. In caso di leucocituria marcata, le cellule possono formare cluster. La piuria è la presenza macroscopicamente rilevabile di pus nelle urine.

L'esame morfologico dei leucociti nelle urine, eseguito al microscopio su sottili strisci di sedimento urinario colorati con il metodo Romanovsky-Giemsa, consente di chiarire la natura della leucocituria e di differenziare i neutrofili (segno di infiammazione infettiva) dai linfociti (marcatore di infiammazione immunitaria).

La cilindruria è associata alla deposizione di proteine nel lume dei tubuli. La base proteica dei cilindri è l'uroproteina di Tamm-Horsfall, prodotta dall'epitelio dei tubuli renali contorti, nonché da proteine sieriche aggregate. I cilindri possono essere puramente proteici (ialini e cerosi) e cellulari (cilindri di eritrociti, leucociti ed epiteliali). Nei cilindri granulari, la base proteica è ricoperta da frammenti di cellule in disgregazione.

I cilindri ialini sono quelli più frequentemente riscontrati, costituiti da materiale trasparente e omogeneo, privo di componenti cellulari. I cilindri ialini si riscontrano anche in persone sane dopo uno sforzo fisico. Non hanno grande valore diagnostico. La comparsa di cilindri granulari e cerosi indica un grave danno al parenchima renale.

I metodi quantitativi, a differenza dell'analisi generale delle urine, sono standardizzati: il numero di leucociti viene determinato in un volume specifico (in 1 ml di urina, secondo Nechiporenko) o per un periodo di tempo specifico (al giorno, secondo il metodo Kakovsky-Addis, al minuto, secondo il metodo Amburger). Negli individui sani, 1 ml di urina contiene fino a 1000 eritrociti e fino a 2000 leucociti (metodo Nechiporenko); al giorno, si contano fino a 1 milione di eritrociti e fino a 2 milioni di leucociti (metodo Kakovsky-Addis).

L'urina può contenere cellule epiteliali squamose (poligonali) e cellule epiteliali renali (rotonde), non sempre distinguibili per le loro caratteristiche morfologiche. Il sedimento urinario può anche contenere cellule epiteliali atipiche, caratteristiche dei tumori del tratto urinario.

L'esame batterioscopico del sedimento urinario è un esame indicativo che ha un certo valore solo per l'identificazione dei funghi, nonché per la diagnosi della tubercolosi dell'apparato urinario (microscopia di strisci di sedimento con colorazione di Ziehl-Neelsen).

L'urinocoltura è di fondamentale importanza per la valutazione quantitativa del grado di batteriuria (metodo di Gould). La presenza di batteriuria è indicata dalla rilevazione di oltre 100.000 batteri in 1 ml di urina. L'urinocoltura consente di identificare il tipo di agente patogeno e la sua sensibilità ai farmaci antibatterici. Per esami di massa di vario tipo (visite in ambulatorio, studi epidemiologici) si possono utilizzare apposite piastre di carta. I metodi che consentono di valutare lo stato anatomico, morfologico e funzionale dei reni (dimensioni, forma della pelvi renale, presenza di cisti o tumori, architettura vascolare, struttura microscopica fine, numerosi indicatori funzionali) includono radiografie, esami radiologici, ecografie e biopsie renali.

Metodi di esame radiologico e radiologico. Un'immagine generale dei reni consente di identificarne le dimensioni, la posizione e i contorni, nonché l'ombra dei calcoli.

Con l'ausilio dell'urografia endovenosa (escretoria) mediante somministrazione di urotrast e verografin è possibile mettere a confronto le ombre dei reni, del sistema caliceo-pelvico e delle vie urinarie, nonché valutare lo stato funzionale dei reni, le loro dimensioni e i loro contorni. Normalmente, le ombre dei reni si trovano negli adulti a livello dell'XI vertebra toracica e della III vertebra lombare, mentre quelle del bacino a livello della II vertebra lombare. Il rene destro è più mobile e si trova leggermente più in basso rispetto al sinistro. Generalmente, i contorni dei reni sono lisci, lo spessore del parenchima (la distanza tra il contorno esterno e le papille piramidali) nella parte centrale dei reni (2,5 cm) è leggermente inferiore rispetto ai poli (3-4 cm). Un'alterazione del contorno renale (tuberosità) può essere causata da cicatrici o formazioni tumorali.

Il segno di Hodson (spessore irregolare del parenchima: più sottile ai poli rispetto alla parte centrale) è caratteristico della pielonefrite cronica. Negli individui sani, tutti i calici presentano lo stesso contrasto.

Le alterazioni più evidenti nella pelvi renale e nei calici sono quelle più evidenti nella pielonefrite cronica, nella necrosi papillare, nella nefropatia ostruttiva e nella tubercolosi renale.

Il metodo della renografia radioisotopica si basa sulla proprietà dell'epitelio tubulare renale di estrarre selettivamente ^l'131I -ippurano dal flusso sanguigno, con successiva escrezione urinaria. L'accumulo e l'escrezione di ippurano vengono registrati utilizzando sensori a scintillazione installati sull'area renale e vengono presentati (riassunti) sotto forma di due curve: i renogrammi del rene destro e sinistro. Importanti vantaggi del metodo sono la valutazione separata della funzionalità dei reni destro e sinistro, il confronto delle curve e la caratterizzazione della loro simmetria. Con la progressione della nefropatia, l'escrezione di ippurano è progressivamente compromessa, l'ampiezza delle curve diminuisce, si allungano e si appiattiscono.

L'angiografia è la produzione di un'immagine radiopaca del sistema vascolare renale dopo l'introduzione di un mezzo di contrasto nell'aorta addominale attraverso un catetere posizionato nell'arteria femorale (secondo Seldinger), o meno frequentemente per via translombare. Nell'angiografia renale selettiva, il mezzo di contrasto radiopaco viene introdotto direttamente nell'arteria renale, consentendo un'immagine più chiara dei vasi renali. Una serie di immagini rivela l'immagine delle arterie renali e dei loro rami (arteriogramma), quindi l'ombra del rene (nefrogramma) e infine il deflusso del mezzo di contrasto attraverso le vene (venogramma).

Esame ecografico. L'ecografia è un metodo non invasivo che permette di determinare le dimensioni e la posizione del rene: indicata quando si sospetta un processo patologico focale nel rene (tumore, cisti, malattia policistica, ascesso, tubercolosi, nefrolitiasi).

Biopsia renale. Il più delle volte, una biopsia percutanea a puntura viene eseguita con un ago speciale, meno frequentemente una biopsia semi-aperta (attraverso un'incisione chirurgica) con un bisturi o un ago. La biopsia renale viene utilizzata nella pratica nefrologica per chiarire la diagnosi di glomerulonefrite e amiloidosi (quest'ultima può essere meno spesso confermata da una biopsia della sottomucosa del retto e della gengiva).

Secondo la classificazione morfologica più diffusa nel nostro Paese, operata da V.V. Serov et al. (1978), si distinguono le seguenti varianti di glomerulonefrite:

1. proliferativo (essudativo-proliferativo);
2. nefrosi lipoidea (cambiamenti minimi);
3. membranoso;
4. mesangiali, tra cui:
   • mesangiomembranoso,
   • mesangioproliferativa,
   • mesangiocapillare,
   • lobulare;
5. proliferativa extracapillare;
6. fibroplastica (come opzione - ialinosi focale segmentale).

Una biopsia renale consente di determinare uno dei tipi indicati di glomerulonefrite nel corso della vita e aiuta anche a risolvere problemi di trattamento e prognosi.

Le controindicazioni alla biopsia renale includono disturbi della coagulazione del sangue (tendenza al sanguinamento, trombocitopenia, trattamento con anticoagulanti); incapacità del paziente di comunicare (coma, psicosi); ipertensione grave non rispondente al trattamento; presenza di un solo rene funzionante, reni rimpiccioliti.

Valutazione dello stato funzionale dei reni. La determinazione dello stato funzionale dei reni è la fase più importante della visita medica del paziente.

Nella pratica clinica quotidiana, vengono utilizzati metodi semplici di valutazione quantitativa della funzionalità renale: valutazione della funzione di escrezione dell'azoto (contenuto di creatinina e urea nel siero, velocità di filtrazione glomerulare), funzioni di osmoregolazione e ionoregolazione. È necessario evidenziare due indicatori di primaria importanza: la determinazione del livello di creatinina nel sangue e della densità relativa delle urine in un'unica analisi e nel test di Zimnitsky.

Il livello di creatinina sierica riflette chiaramente lo stato funzionale dei reni. È importante sottolineare che è importante determinare il contenuto di creatinina sierica, piuttosto che quello di urea o del cosiddetto azoto residuo (non legato alle proteine), il cui livello può aumentare anche in presenza di funzionalità renale preservata (aumento del catabolismo durante infezioni, degradazione tissutale, trattamento steroideo, carico proteico). Inoltre, con una progressiva riduzione della funzionalità renale, un aumento della creatinina (normalmente 88-132 μmol/l) può superare significativamente l'aumento del contenuto di urea.

Il test funzionale più importante è la determinazione della densità relativa delle urine, la cui grande importanza clinica è da tempo ampiamente riconosciuta. Se la densità delle urine è superiore a 1,020 (e secondo alcuni autori, persino superiore a 1,018), altri indicatori di funzionalità renale potrebbero non essere determinabili nella pratica clinica. Se la densità relativa delle porzioni di urina del mattino non supera 1,018, è necessario effettuare ulteriori accertamenti.

Il test più comune è stato proposto da S.S. Zimnitsky, che ne ha descritto le basi fisiologiche come segue: "Solo la concentrazione è in realtà un lavoro puramente renale, questo nel pieno senso della parola funzione renale... La concentrazione determina per noi il metodo e la maniera del lavoro renale".

Il test di Zimnitsky prevede la raccolta di otto campioni di urina delle 3 ore durante la minzione volontaria e un regime idrico non superiore a 1500 ml al giorno, con determinazione della densità relativa dell'urina in ciascuna di esse. Se nel test di Zimnitsky il valore massimo della densità relativa dell'urina è pari o inferiore a 1,012 o se le fluttuazioni della densità relativa sono limitate a 1,008-1,010, ciò indica una marcata compromissione della funzione di concentrazione renale. Questa condizione della funzione renale è chiamata isostenuria, ovvero la perdita della capacità dei reni di espellere urina con un'osmolarità diversa da quella (dal greco isos - uguale) all'osmolarità del filtrato plasmatico aproteico, ovvero la perdita della capacità dei reni di concentrare osmoticamente l'urina (il vecchio termine "asthenuria").

Questo stato di ridotta funzionalità renale corrisponde solitamente alla formazione di rughe irreversibili, che da sempre si ritiene siano caratterizzate dalla continua emissione di urina acquosa, incolore (pallida) e inodore.

La ridotta ampiezza dei valori estremi della densità relativa dell'urina nel test di Zimnitsky, con fluttuazioni da 1,009 a 1,016, indica anche una funzionalità renale compromessa. Oltre alle fluttuazioni della densità relativa dell'urina, il test di Zimnitsky determina il rapporto tra diuresi diurna e notturna. In una persona sana, la diuresi diurna supera significativamente quella notturna ed è pari a 2/3 - 3/4 della quantità totale di urina giornaliera.

Metodi più sofisticati per valutare la funzionalità renale si basano sul principio di clearance. La clearance (pulizia, depurazione) è un concetto convenzionale caratterizzato dalla velocità di purificazione del sangue ed è determinata dal volume di plasma completamente depurato dai reni da una particolare sostanza in 1 minuto, secondo la formula:

Sх=Uх*V/Pх

Dove Cx è la clearance; Ux e Px sono le concentrazioni della sostanza in esame (sostanza x) rispettivamente nelle urine e nel plasma; V è il valore della diuresi al minuto.

La determinazione della clearance nella nefrologia moderna è il metodo principale per ottenere una caratteristica quantitativa dell'attività renale: il valore di filtrazione glomerulare (GF). In clinica, diverse sostanze (inulina, ecc.) vengono utilizzate per caratterizzare il valore di GF, ma il metodo più diffuso è la determinazione della clearance della creatinina endogena (test di Reberg), che non richiede l'ulteriore introduzione di una sostanza marcatrice nell'organismo. Il metodo per determinare la clearance della creatinina endogena è descritto nei manuali di nefrologia moderna.

Negli ultimi anni, è stata posta molta attenzione allo stato di iperfiltrazione, ovvero il valore estremamente elevato del tasso di FC per un dato individuo, solitamente associato all'attivazione delle riserve di filtrazione renale. Si ritiene che l'iperfiltrazione a lungo termine (FC > 150 ml/min) possa portare alla deplezione delle riserve di filtrazione renale (riserva funzionale renale), una sorta di "usura" dell'organo, ovvero l'incapacità del rene di aumentare il tasso di FC in risposta a vari stimoli. L'iperfiltrazione si basa su meccanismi emodinamici: dilatazione delle arteriole afferenti con tono invariato o aumentato delle arteriole efferenti, che crea un elevato gradiente di pressione idrostatica intraglomerulare. L'ipertensione intraglomerulare persistente danneggia la membrana basale glomerulare (GBM), che perde la sua carica negativa e quindi diventa altamente permeabile alle proteine (inclusa l'albumina) che si depositano nel mesangio, con conseguente espansione, proliferazione e, infine, ialinosi e sclerosi focale e segmentale. I primi segni clinici di questa patologia renale sono l'iperfiltrazione glomerulare e la deplezione della riserva funzionale renale. La comparsa di microalbuminuria, che precede la proteinuria, di solito coincide con una diminuzione della riserva funzionale renale.

Diversi effetti (somministrazione di dopamina, carichi proteici alimentari) possono portare alla comparsa di iperfiltrazione, che viene utilizzata per valutare la capacità funzionale di riserva dei reni. Allo stesso scopo, vengono utilizzati i test di disidratazione (aumento della densità relativa delle urine a 1,022-1,040 dopo 36 ore di privazione - esclusione dell'assunzione di liquidi) e i test di diluizione (diminuzione della densità relativa delle urine a 1,001-1,002 durante le prime 4 ore dopo l'assunzione di 1,5 litri di acqua).

Una diminuzione del tasso di FC in condizioni patologiche può essere associata a due motivi:

1. con disturbi emodinamici (ipovolemia, shock, disidratazione, insufficienza cardiaca);
2. con alterazioni organiche nei reni (infiammazione, sclerosi, altre alterazioni strutturali nei nefroni).

Pertanto, il valore della clearance della creatinina (CC) corrisponde chiaramente a un determinato livello di creatinina sierica, che è graficamente ben riflesso dalla curva caratteristica. Pertanto, in pratica, il test di Reberg può essere sostituito dalla determinazione del livello di creatinina nel sangue. Tuttavia, nell'osservazione dinamica, soprattutto durante i periodi di esacerbazione della malattia renale, un indicatore importante è la CC: un trattamento efficace aumenta la clearance della creatinina. Recentemente, la dinamica delle variazioni dell'indicatore in un paziente specifico, che rappresenta un valore inverso al valore della creatinina nel sangue, ha attirato l'attenzione. Di solito, con un danno renale a lenta progressione, l'immagine grafica di tale dinamica corrisponde a una linea piatta. Se la direzione (pendenza) di questa linea diventa più ripida, si dovrebbe supporre la necessità di emodialisi (o trapianto di rene) nel prossimo futuro o escludere cause intercorrenti di insufficienza renale crescente (infezione delle vie urinarie, aumento del volume extracellulare, ostruzione delle vie urinarie, esposizione a nefrotossine, ipertensione arteriosa incontrollata), che possono accelerare il tasso di sviluppo di insufficienza renale cronica. Allo stesso tempo, una diminuzione della pendenza della curva indica un rallentamento della velocità di progressione della malattia e del successo del trattamento.

Studio di alcuni parametri biochimici e immunologici. In alcuni casi, viene effettuato uno studio dell'equilibrio acido-base, al cui mantenimento della stabilità sono direttamente correlati i reni (determinazione del pH urinario, acidità titolabile delle urine, escrezione di bicarbonati, secrezione di ammoniaca).

La determinazione biochimica di altri indici di omeostasi è di grande importanza clinica. Pertanto, l'ipoproteinemia (principalmente ipoalbuminemia) indica la presenza di sindrome nefrosica, mentre una significativa diminuzione di questi indici (livello di albumina nel sangue inferiore a 1 g/l) è segno di una condizione grave del paziente a causa del rischio di shock ipovolemico (una brusca riduzione del volume di sangue circolante, seguita da insufficienza vascolare acuta incontrollata e ipotensione arteriosa, oliguria). La conferma biochimica della sindrome nefrosica è anche l'iperlipidemia (ipercolesterolemia).

L'iper-α2-globulinemia, così come l'aumento della VES, confermano la presenza di un processo infiammatorio nelle malattie renali, come evidenziato da alcuni indicatori immunologici. Questi ultimi possono essere importanti per chiarire l'eziologia della malattia renale (ad esempio, il rilevamento di un alto titolo di fattore antinucleare e di cellule "lupus" è più comune nella nefrite lupica; anticorpi contro la membrana basale glomerulare dei reni - nella sindrome pneumo-renale di Goodpasture; anticorpi contro il citoplasma dei neutrofili (ANCA) - nella nefrite associata a granulomatosi di Wegener; marcatori del virus dell'epatite B - nel danno renale dovuto a epatite virale o cirrosi epatica). Lo studio della composizione elettrolitica del sangue è di grande importanza. Pertanto, l'iperfosfatemia in combinazione con l'ipocalcemia viene rilevata nella fase iniziale dell'insufficienza renale cronica; l'iperkaliemia è l'indicatore più importante di insufficienza renale grave; Questo indicatore viene spesso utilizzato come guida quando si decide se effettuare o meno l'emodialisi.

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