Studio sui reni

L'esame (diagnosi) dei reni è un compito piuttosto difficile, poiché la maggior parte delle cosiddette malattie nefrologiche ha un decorso latente a lungo termine, non si manifesta con segni soggettivi (sensazioni spiacevoli e, soprattutto, dolore), che costringano a una visita medica, e quindi vengono scoperte casualmente durante una visita medica per un altro motivo: ad esempio, durante la gravidanza o in caso di ipertensione, un semplice esame delle urine è molto importante per identificare una malattia renale latente. Molti illustri medici hanno prestato attenzione all'esame di un paziente con malattia renale. Innanzitutto, è necessario menzionare R. Bright (1789-1858), al cui nome è particolarmente legato lo sviluppo della nefrologia.

Le descrizioni cliniche delle varie manifestazioni della malattia renale fatte da R. Bright più di 150 anni fa sono molto vivide: “Col passare del tempo, la carnagione sana svanisce, la debolezza o il mal di schiena aumentano, al malessere generale si aggiungono mal di testa, spesso accompagnati da vomito: stanchezza, letargia e depressione prendono gradualmente possesso dello spirito e del corpo... Se si sospetta la natura della malattia, viene eseguita un'analisi accurata delle urine e l'albumina viene rilevata in quasi tutti gli esami”.

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Interrogare il paziente sulla malattia renale

Conoscere le basi dell'esame clinico dei reni è importante non solo per un futuro nefrologo, ma anche per un medico di qualsiasi altra specializzazione, per non parlare di un medico di medicina generale. Inizia interrogando il paziente, studiando principalmente i suoi disturbi.

Reclami

Lo stato di salute di un paziente renale, nonostante la malattia preesistente, rimane spesso soddisfacente per lungo tempo. Spesso è necessario un colloquio mirato e attivo, che chiarisca i sintomi e l'anamnesi della malattia.

Considerando che il danno renale è spesso la causa principale di numerose malattie generali e sistemiche ( gotta, diabete mellito, lupus eritematoso sistemico, ecc.), i segni di queste ultime possono essere quelli principali nel quadro della malattia.

Molto spesso il paziente è disturbato da debolezza generale, rapido affaticamento, ridotta capacità lavorativa, sintomi che si notano in pazienti di qualsiasi età, più spesso durante il periodo di esacerbazione della malattia renale: solitamente durante il periodo di aumento dell'edema renale o dell'ipertensione arteriosa, ovvero durante l'intensificazione dell'attività del processo patologico. Disturbi come nausea, vomito, diarrea e prurito cutaneo possono essere segni di insufficienza renale già avanzata (uremia), lo stadio terminale della malattia renale (a lungo termine e latente), di cui il paziente non era a conoscenza.

Numerosi disturbi possono essere associati a disturbi dell'omeostasi, il cui mantenimento, come è noto, dipende in larga misura dall'attività dei reni, questo importantissimo "arbitro" dell'omeostasi. Pertanto, alcuni sintomi sono associati a una notevole perdita di albumina con le urine e, con essa, di altre sostanze - oligoelementi, enzimi, ecc. Ad esempio, l'escrezione di ferro porta allo sviluppo di anemia e disturbi correlati, la perdita di zinco causa una diminuzione del gusto, ecc. Un sintomo comune a molte malattie - la febbre - nelle malattie renali in alcuni casi si sviluppa a seguito di un'infezione delle vie urinarie (febbre con brividi e sudorazione profusa nella pielonefrite ), ma spesso anche a seguito di un'infezione generale, la sepsi (ad esempio, nell'endocardite infettiva subacuta ), in cui si verifica spesso un danno renale. Talvolta la febbre è di origine non infettiva (immunitaria), come accade in diverse malattie sistemiche (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, ecc.), associate a nefropatia. Queste malattie sistemiche sono caratterizzate dal coinvolgimento di articolazioni, pelle e muscoli, il che rende i sintomi del processo renale da esse causati più vari. In malattie generali comuni come la gotta e il diabete mellito, i sintomi clinici del processo renale possono essere mascherati dai segni della malattia generale: sindrome articolare nella gotta, sete intensa nel diabete mellito, ecc.

In alcuni casi, il paziente può manifestare sintomi direttamente correlati alla malattia renale, ma con manifestazioni atipiche: ad esempio, la cecità improvvisa dovuta a grave ipertensione renale costringe il paziente a consultare un oculista, oppure le fratture ossee dovute alla natura nefrogenica dell'osteopatia lo portano al ricovero in un ospedale chirurgico. Mal di testa, vertigini, palpitazioni con dolore cardiaco e respiro corto si verificano spesso in caso di sindrome ipertensiva nefrogenica, erroneamente interpretati come segno di ipertensione e non di malattia renale.

Esistono diverse patologie tradizionalmente associate direttamente al danno renale. Innanzitutto, gli edemi, che sono spesso segno di patologie di altri organi e sistemi: cardiovascolari (difetti cardiaci scompensati, ma più spesso insufficienza cardiaca congestizia in pazienti con malattie ischemiche e ipertensive, cardiomiopatia), così come endocrine ( mixedema ), ecc.

R. Bright fu il primo a collegare la principale manifestazione della malattia renale – l'edema (idropisia) – con l'immancabile albuminuria pronunciata e con le alterazioni anatomiche dei reni rilevate durante l'autopsia. Scrisse: "Non ho mai sottoposto ad autopsia un cadavere di grandi dimensioni con edema e coagulazione delle urine, in cui non fosse stata riscontrata un'evidente patologia renale".

Nelle malattie renali, l'edema varia per gravità, localizzazione e persistenza. Il più delle volte, viene rilevato sul viso, di solito al mattino. Un edema grave causa una serie di sensazioni soggettive spiacevoli e disagi al paziente renale: un difetto estetico, l'incapacità di indossare scarpe, difficoltà a camminare a causa del gonfiore dello scroto, ecc. e con anasarca (edema totale), quando si notano gonfiore diffuso del tessuto adiposo sottocutaneo, idropisia delle cavità (idrotorace, ascite, idropericardio ), compaiono ulteriori disturbi più gravi, come la mancanza di respiro. Il più delle volte, l'edema si sviluppa gradualmente, ma a volte può manifestarsi acutamente, entro poche ore (nefrite acuta). L'edema è solitamente associato a una diminuzione della formazione ed escrezione di urina (una diminuzione della diuresi) - oliguria (diuresi inferiore a 500 ml / giorno), anuria (diuresi inferiore a 200 ml / giorno). Di particolare significato clinico è l'anuria vera - cessazione del flusso di urina nella vescica, solitamente dovuta alla cessazione della sua formazione, che deriva da danno renale acuto da fattori nefrotossici (vari avvelenamenti, intossicazione grave) o interruzione del loro apporto di sangue (shock di varie eziologie, incluso shock cardiogeno nell'infarto miocardico acuto), nonché infiammazione acuta del parenchima renale (nefrite acuta). Il più delle volte, l'anuria vera è un segno di insufficienza renale acuta. Va tenuto presente che una forte diminuzione della diuresi può essere una conseguenza non solo dell'anuria vera, ma anche essere associata alla ritenzione acuta nella vescica di urina normalmente prodotta dai reni ( ritenzione urinaria acuta ), che si verifica più spesso con adenoma o cancro alla prostata, paraproctite, malattie del sistema nervoso centrale, uso di narcotici, atropina, bloccanti gangliari e altri farmaci.

Aumento della diuresi - poliuria (diuresi superiore a 2000 ml/die) può essere associato a determinate caratteristiche nutrizionali, al regime di assunzione di liquidi e all'uso di diuretici. Tuttavia, una combinazione di poliuria e nicturia (predominanza della diuresi notturna rispetto a quella diurna) viene spesso rilevata in un paziente con malattia renale cronica come segno di insufficienza renale cronica e può rimanerne l'unica manifestazione per lungo tempo.

Il dolore che spesso si manifesta in un gran numero di patologie degli organi interni è solitamente assente nelle patologie renali più diffuse (principalmente nefrite cronica).

Il dolore bilaterale nella regione lombare, solitamente di natura sordo, ma a volte più intenso, disturba i pazienti con nefrite acuta. Il dolore lombare acuto, spesso monolaterale, è causato da infarto renale e pielonefrite acuta. Particolare attenzione è richiesta dalla cosiddetta colica renale: dolore parossistico e intenso localizzato in una delle metà della regione lombare, che si irradia alla zona inguinale, lungo l'uretere, nell'uretra, nel perineo, nella coscia. Il dolore è spesso accompagnato da nausea e vomito, comparsa di sangue nelle urine (macroematuria, più spesso microematuria), ansia del paziente, che non riesce a trovare un posto per se stesso a causa del dolore.

Questi dolori sono apparentemente causati da contrazioni spastiche della pelvi renale, causate dal suo allungamento dovuto all'ostruzione dell'uretere da parte di un calcolo, di coaguli purulenti o di sangue, meno frequentemente da detriti tissutali (carie tumorali). Picchiettare la regione lombare (così come i movimenti improvvisi), andare in auto o in bicicletta causano un aumento del dolore. Il dolore nella regione lombare può essere causato da un rene mobile, che si sposta, soprattutto con movimenti improvvisi, il cosiddetto rene vagante. Un forte dolore nella regione lombare di natura costante si verifica con un'infiammazione acuta del tessuto perirenale - paranefrite acuta; questi dolori si intensificano con una gamba estesa.

Esistono altre localizzazioni della sensazione di dolore: nella parte inferiore dell'addome (in caso di infiammazione acuta della vescica - cistite acuta), nella zona dell'uretra in caso di infiammazione (uretrite acuta); in questi casi, il dolore è spesso associato a sensazioni spiacevoli durante la minzione.

In generale, i disturbi della minzione - disuria - sono solitamente un segno di patologie urologiche. La minzione frequente - pollachiuria - è il risultato di una maggiore sensibilità delle terminazioni nervose della mucosa vescicale, la cui irritazione porta a frequenti stimoli urinari, che si verificano anche con una piccola quantità di urina in vescica.

La minzione frequente è spesso accompagnata da dolore, sensazione di bruciore e pizzicore. Solitamente, i fenomeni disurici sopra menzionati sono causati da cistite, uretrite, pielonefrite e urolitiasi.

I pazienti possono lamentare un cambiamento nell'aspetto delle urine, dovuto principalmente a macroematuria, ovvero la presenza di un gran numero di globuli rossi. L'urina rossa si verifica solitamente dopo una colica renale (calcoli). Si parla specificamente di urina che sembra "poltiglia di carne" quando, oltre ai globuli rossi, contiene molti leucociti, muco ed epitelio, solitamente caratteristici di una nefrite acuta.

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Storia medica

Un'anamnesi accuratamente raccolta non è meno importante per comprendere l'essenza della nefropatia rispetto alla diagnosi di malattie cardiache, polmonari, ecc.

I danni renali si sviluppano spesso dopo l'esposizione a raffreddori, malattie da raffreddamento, infezioni streptococciche (tonsillite, scarlattina), reazioni allergiche (farmaci), post-vaccinazione (meno frequentemente allergie alimentari), tossicosi della gravidanza, trattamento con preparati a base di oro, penicillamina, farmaci antiepilettici; occorre menzionare specificamente l'abuso di analgesici, alcol, droghe (eroina).

Naturalmente, quando si studia l'anamnesi, bisogna tenere conto del fatto che il danno renale può svilupparsi in concomitanza con malattie sistemiche (lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide), cirrosi epatica e può complicarsi con diabete mellito, gotta, ipertensione e aterosclerosi, malattie purulente croniche (osteomielite, bronchiectasie) e malattie oncologiche.

Nello studio dell'anamnesi professionale occorre prestare attenzione al contatto con radiazioni ionizzanti, idrocarburi e solventi organici, metalli pesanti e rari (mercurio, piombo, cromo, cadmio, rame, uranio), composti aminoazoici (benzene), veleni emolitici (arsenico, idrogeno, fenilidrazina, nitrobenzene).

Sono significative le indicazioni dello sviluppo di anuria (oliguria) dopo shock o collasso, trasfusione di sangue, aborto settico e uso di farmaci nefrotossici (antibiotici aminoglicosidici).

È necessario chiarire se il paziente ha una storia di tubercolosi, epatite virale, sifilide oppure se è stato in aree endemiche di leptospirosi, febbre emorragica, schistosomiasi, malaria, che possono causare danni renali.

La conoscenza dell'anamnesi familiare del paziente è necessaria per escludere nefrite ereditaria, amiloidosi genetica (principalmente nella malattia periodica), tubulopatie ed enzimopatie. Tutti questi dati dovrebbero essere riportati nella cartella clinica, ad esempio nel caso di un giovane marinaio che si ammalò di nefrite acuta a rapida progressione e morì di insufficienza cardiaca acuta, osservato da R. Bright.

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