Metodologia dell'ecografia mammaria

Per valutare la localizzazione dei processi patologici, la ghiandola mammaria viene suddivisa in:

• segmenti sopramammiferi, sottomammiferi e regione dell'areola;
• quattro quadranti (superiore esterno, inferiore esterno, inferiore interno, superiore interno) e l'areola;
• settori simili ai numeri sul quadrante di un orologio (09:00, 12:00, ecc.).

Quando si inizia a padroneggiare l'esame ecografico delle ghiandole mammarie, è necessario adottare la stessa sequenza di esame fin dall'inizio. L'ecografia viene eseguita con la paziente sdraiata sulla schiena, con la testa in una posizione comoda e le braccia abbassate lungo il corpo. L'esame della ghiandola mammaria destra inizia con il quadrante superiore esterno, quindi si esaminano a turno il quadrante inferiore esterno e quello inferiore interno, per poi concludere con il quadrante superiore interno. La ghiandola mammaria sinistra viene esaminata partendo dal quadrante superiore interno in senso antiorario, terminando l'esame nel quadrante superiore esterno. Il rispetto di una determinata sequenza di movimento del sensore consente di evitare che parti delle ghiandole mammarie fuoriescano dal campo visivo in futuro. Le ghiandole mammarie vengono esaminate spostando il sensore dalle parti esterne della ghiandola al capezzolo o nella direzione opposta. Tale movimento del sensore corrisponde alla posizione anatomica dei lobi ghiandolari e dei dotti galattofori. Il capezzolo e l'areola vengono esaminati utilizzando una grande quantità di gel o con un tampone in silicone o con attacchi per l'acqua. Il sensore viene mosso lungo l'asse principale dei dotti lattiferi, dal capezzolo alla periferia dell'organo. Per una migliore visualizzazione dell'area retrocapezzolo, si esegue una compressione aggiuntiva con il sensore e si utilizzano non solo tagli dritti standard, ma anche tagli obliqui. L'esame delle ghiandole mammarie viene completato analizzando lo stato delle zone di drenaggio linfatico regionale.

Per standardizzare l'esame dei pazienti con alterazioni patologiche delle ghiandole mammarie, secondo lo schema proposto da Pickren, vengono identificati i punti di repere ecografici di tre zone per la ricerca di linfonodi alterati patologicamente. La zona ascellare va dal bordo laterale del muscolo piccolo pettorale al margine laterale della regione ascellare. Il suo punto di repere è la vena ascellare e l'arteria toracica esterna. La zona succlavia va dal bordo inferiore della clavicola al bordo mediale del muscolo piccolo pettorale. Il suo punto di repere è l'arteria succlavia. La zona sopraclaveare va dal bordo superiore della clavicola al bordo mediale del muscolo digastrico. Il suo punto di repere è la vena toraco-acromiale. Abbiamo integrato questo schema con l'esame della zona toracica anteriore dal bordo inferiore della clavicola lungo la linea emiclaveare (lungo il muscolo piccolo pettorale) fino al confine con la ghiandola mammaria. Si conclude così la fase di screening (esame di controllo) delle ghiandole mammarie, durante la quale vengono valutati:

1. la condizione, la quantità e la natura della distribuzione dello stroma, delle strutture ghiandolari, dei dotti galattofori e del tessuto adiposo;
2. chiarezza della differenziazione dei tessuti della ghiandola mammaria (con indicazione, se necessario, del motivo del loro scarso dettaglio);
3. alterazioni dell'architettura delle ghiandole mammarie, classificandole come diffuse o focali (ne vengono descritte la posizione e le dimensioni).

Tutte le alterazioni riscontrate in una ghiandola mammaria vengono confrontate con aree simmetriche nella ghiandola mammaria controlaterale. Infine, viene valutato lo stato delle zone di drenaggio linfatico regionale.

Nella fase di chiarificazione della mammografia ecografica, il sensore viene riportato nell'area interessata da una struttura tissutale atipica. In questo caso, vengono determinati lo stato dei contorni, la visualizzazione delle pareti anteriore e posteriore e la presenza di ulteriori effetti acustici. Vengono necessariamente valutate l'ecostruttura interna delle alterazioni e lo stato dei tessuti adiacenti. L'immagine tissutale viene valutata non solo in modalità normale, ma anche con un'ulteriore compressione dei tessuti della ghiandola mammaria (in modalità "compressione"). Premendo il sensore sulla pelle lubrificata con gel, a causa della compattazione delle strutture, lo spessore dei tessuti tra il sensore e l'area di interesse diminuisce, la visualizzazione delle formazioni profonde migliora e l'intensità delle ombre laterali, artefatti derivanti dai tessuti della ghiandola stessa, diminuisce. Inoltre, la modalità di compressione consente di ottenere ulteriori informazioni sulle alterazioni della forma della formazione, sulla sua struttura interna e sui rapporti con i tessuti circostanti.

La struttura interna delle formazioni benigne diventa più omogenea e ordinata quando viene compressa, la forma cambia più spesso (si appiattisce) e i contorni sono visualizzati più chiaramente. Le formazioni maligne non sono caratterizzate da cambiamenti di forma e architettura interna quando vengono compresse.

La tecnica di scuotimento viene utilizzata per determinare lo spostamento del contenuto interno. La formazione viene fissata tra il pollice e l'indice della mano sinistra e viene scossa da un lato all'altro. Il sensore viene posizionato sopra la formazione e le variazioni che si verificano nella formazione vengono valutate sullo schermo del monitor.

Allo stesso tempo, viene valutato lo spostamento della formazione rispetto ai tessuti circostanti e sottostanti per determinare la natura della crescita della formazione (infiltrativa o espansiva).

Quando vengono rilevate alterazioni patologiche, queste vengono valutate su due piani reciprocamente perpendicolari. Questo approccio consente la misurazione di tre parametri (larghezza, spessore e lunghezza) e la correlazione dei reperti ecografici con i risultati della mammografia a raggi X e i dati morfologici.

Se le ghiandole mammarie sono di grandi dimensioni, l'esame viene eseguito con il paziente sdraiato su un fianco, seduto, in piedi, con le mani sollevate dietro la testa.

Per confrontare i dati ecografici con quelli ottenuti durante la mammografia a raggi X (soprattutto nelle donne con ghiandole mammarie di grandi dimensioni), l'esame viene eseguito in posizione seduta. In questo caso, la ghiandola mammaria viene posizionata con la sua superficie inferiore sul tavolo (o sollevata dalla paziente). Durante l'esame in questa posizione, i tessuti vengono appiattiti tra il sensore e la superficie del tavolo, imitando la posizione cranio-caudale standard per la mammografia a raggi X. Se si sospetta un processo maligno nella ghiandola, è necessario valutare le condizioni degli organi bersaglio. Tenendo conto delle peculiarità del drenaggio linfatico della ghiandola mammaria, questi includono fegato, ovaie e linfonodi inguinali. In alcune patologie, ad esempio in caso di processi disormonali nella ghiandola mammaria, per determinarne la causa, è necessario visualizzare e determinare lo stato funzionale della tiroide.

Per migliorare l'accuratezza dell'esame ecografico dopo aver valutato le ghiandole mammarie in modalità B, è consigliabile utilizzare la Dopplerografia dei vasi della ghiandola mammaria per ottenere uno spettro Doppler, una mappatura Doppler a colori e un Dopplerogramma energetico.

L'indice di resistenza (RI) e l'indice di pulsazione (PI) sono i parametri più frequentemente utilizzati per caratterizzare alterazioni benigne e maligne delle ghiandole mammarie. Secondo Medl e Konishi, l'indice di resistenza è il più importante. Nella valutazione dell'indice di resistenza, la sensibilità dell'ecografia Doppler duplex nel rilevare il cancro al seno è dell'84% e la specificità dell'80%. Secondo Lee, la comparsa di segnali provenienti dai vasi (sia all'interno che lungo la periferia di una formazione volumetrica della ghiandola mammaria) durante la mappatura Doppler a colori viene interpretata come un segno di malignità.

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