Metodi per stimolare la disintossicazione naturale

La disintossicazione, effettuata come misura medica d'urgenza, mira ad accelerare l'eliminazione delle sostanze tossiche dall'organismo, nonché a ridurne la tossicità durante la permanenza in ambienti biologici, e comprende tre gruppi principali di metodi volti a stimolare i processi naturali di depurazione dell'organismo o a sostituirli (protesi) utilizzando metodi di disintossicazione artificiale e neutralizzando le sostanze tossiche con antidoti. Lo schema generale della terapia di disintossicazione è presentato di seguito.

Metodi per stimolare i processi naturali di depurazione del corpo

Stimolazione dell'escrezione

• Pulizia del tratto gastrointestinale
  • emetici (apomorfina, ipecacuana),
  • lavanda gastrica (semplice, sondino), lavanda gastrica (GL),
  • lavaggio intestinale - lavaggio intestinale, clistere,
  • lassativi (sale, olio, erbe),
  • stimolazione farmacologica della peristalsi intestinale (serotonina)
• diuresi forzata
  • carico idroelettrolitico (orale, parenterale),
  • diuresi osmotica (mannitolo),
  • diuresi saluretica (furosemide),
• Iperventilazione terapeutica dei polmoni

Stimolazione della biotrasformazione

• Regolazione farmacologica della funzione enzimatica degli epatociti
  • induzione enzimatica (barbiturici, etanolo, reamberina),
  • inibizione enzimatica (cloramfenicolo, cimetidina)
• Ossidazione potenziata (ipoclorito di sodio)
• Ipotermia terapeutica
• HBO

Immunoterapia sostitutiva (immunoglobuline)

• Disintossicazione farmacologica (antidoto)
• Antidoti chimici (tossicotropici)
  • azione di contatto,
  • azione parenterale
• Antidoti biochimici (tossicocinetici)
• Antagonisti farmacologici
• Immunoterapia antitossica (sieri)
• Metodi di disintossicazione fisica e chimica artificiale
• Aferetico
  • sostituti del plasma (albumina),
  • emaferesi (sostituzione del sangue),
  • plasmaferesi
• Dialisi e filtrazione
• Metodi extracorporei
  • GD,
  • GF,
  • OGDF,
  • plasmafiltrazione
• Metodi intracorporei
  • PD,
  • dialisi intestinale
• Assorbimento
• Metodi extracorporei
  • emo-, plasmasorbimento,
  • dialisi dell'albumina - assorbimento secondo il metodo MARS,
  • assorbimento applicativo
• Metodi intracorporei
  • enterosorbimento

Iperventilazione terapeutica

I metodi per migliorare i processi di disintossicazione naturale dell'organismo includono l'iperventilazione terapeutica, che può essere ottenuta inalando carbogeno o utilizzando la ventilazione artificiale, che consente di aumentare il volume respiratorio minuto di 1,5-2 volte. Questo metodo è considerato particolarmente efficace nell'avvelenamento acuto da sostanze tossiche, che vengono ampiamente eliminate dall'organismo attraverso i polmoni. Questo metodo di disintossicazione è altamente efficace nell'avvelenamento acuto da solfuro di carbonio (fino al 70% viene escreto dai polmoni), idrocarburi clorurati e monossido di carbonio. Tuttavia, un'iperventilazione prolungata porta allo sviluppo di disturbi della composizione gassosa del sangue (ipocapnia) e dell'equilibrio acido-base (alcalosi respiratoria). Pertanto, sotto il controllo dei parametri sopra indicati, viene eseguita un'iperventilazione intermittente (per 15-20 minuti) ripetutamente ogni 1-2 ore durante la fase tossicogena dell'avvelenamento.

Regolazione dell'attività enzimatica

La biotrasformazione delle sostanze tossiche è una delle vie più importanti per la disintossicazione naturale dell'organismo. In questo caso, è possibile aumentare l'attività di induzione enzimatica, principalmente nei microsomi epatici responsabili del metabolismo dei composti tossici, oppure diminuire l'attività di questi metaboliti, ovvero inibirli, con conseguente rallentamento del metabolismo. Nella pratica clinica, vengono utilizzati induttori o inibitori enzimatici che influenzano la biotrasformazione degli xenobiotici al fine di ridurne l'effetto tossico. Gli induttori possono essere utilizzati in caso di avvelenamento da sostanze i cui metaboliti più prossimi sono significativamente meno tossici della sostanza nativa.

Gli inibitori possono essere utilizzati nei casi di avvelenamento da composti la cui biotrasformazione avviene secondo il tipo “sintesi letale”, con formazione di metaboliti più tossici.

Attualmente sono note più di duecento sostanze in grado di influenzare l'attività degli enzimi microsomiali (citocromo P450).

Gli induttori più studiati sono i barbiturici, in particolare il fenobarbital o il benzobarbital, e il farmaco appositamente formulato flumecinol®. Sotto l'effetto di questi farmaci, il livello e l'attività del citocromo P450 nei mitocondri epatici aumentano, grazie alla stimolazione dei loro processi di sintesi. Pertanto, l'effetto terapeutico non si manifesta immediatamente, ma dopo 1,5-2 giorni, il che limita significativamente le possibilità di utilizzo del farmaco solo a quei tipi di avvelenamento acuto la cui fase tossicogena si sviluppa lentamente e dura più a lungo dei periodi sopra indicati. L'uso clinico degli induttori dell'attività enzimatica è indicato nei casi di avvelenamento (sovradosaggio) da ormoni steroidei, anticoagulanti cumarinici, contraccettivi a base di steroidi, analgesici pirazolonici, sulfonamidi, farmaci antitumorali (citostatici), vitamina B, nonché alcuni insetticidi (soprattutto negli avvelenamenti subacuti) del gruppo dell'acido carbammico (dioxicarb, pirimor, sevin, furadan) e composti organofosforici (actellic, valexon, clorofos).

Le dosi di induttori dell'attività enzimatica utilizzate in clinica sono: per il flumecinolo® - 50-100 mg per 1 kg di peso corporeo 4 volte al giorno, per il reamberin - soluzione al 5% 400 ml per via endovenosa 2-3 giorni. Negli ultimi anni, il metodo più utilizzato per l'uso di induttori dell'attività enzimatica è la chemioemoterapia con infusioni di ipoclorito di sodio; a questo scopo può essere utilizzata l'ossigenoterapia iperbarica.

Molti farmaci sono stati proposti come inibitori dell'attività enzimatica, in particolare nialamide (un inibitore delle monoamino ossidasi), cloramfenicolo, disulfiram, etanolo, ecc. Tuttavia, la loro efficacia clinica nell'avvelenamento da sostanze che subiscono una sintesi letale nell'organismo è limitata, poiché l'effetto inibitorio si sviluppa al 3°-4° giorno, quando la fase tossicogena della maggior parte degli avvelenamenti sta già terminando. In caso di avvelenamento da metanolo, si utilizza alcol etilico. Si raccomanda l'uso di alte dosi di cloramfenicolo (2-10 g/die per via orale) in caso di avvelenamento da dicloroetano e tarlo mortale.

Aumento dell'ossidazione

Le infusioni di ipoclorito di sodio (SHC) accelerano significativamente la biotrasformazione delle sostanze tossiche rilasciando ossigeno attivo e cloro, che ossidano intensamente le sostanze tossiche idrofobiche e influenzano le strutture lipidiche delle membrane cellulari batteriche, compromettendone la permeabilità. Inoltre, gli ioni ipoclorito modificano l'attività degli enzimi ossidativi, stimolando allo stesso modo la funzione di detossificazione del fegato, in particolare del citocromo P450. In caso di avvelenamento acuto, l'introduzione di SHC è inoltre accompagnata da una moderata disaggregazione di eritrociti e piastrine e da un miglioramento delle caratteristiche di ossigenazione del sangue (aumento della pressione parziale di ossigeno, della saturazione di ossigeno nel sangue, aumento della differenza di ossigeno capillare-venoso).

La gravità dell’endotossicosi è ridotta grazie alla rapida diminuzione del livello di “molecole medie” nel sangue.

Nel trattamento con soluzioni di GCN, è necessario tenere presente che una soluzione con una concentrazione di 300 mg/l ha una bassa efficacia clinica e che le soluzioni con una concentrazione di 1200 mg/l vengono utilizzate solo esternamente. La concentrazione ottimale di GCN è quindi pari a 600 mg/l.

Metodi di terapia dell'avvelenamento acuto con ipoclorito di sodio

Attrezzatura	Dispositivo di disintossicazione elettrochimica EDO-4
Sistema autostradale	Monouso speciale o PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Accesso vascolare	Cateterizzazione delle vene centrali o periferiche
Preparazione preliminare
Emodiluizione	Non richiesto
Premedicazione	Correzione farmacologica e infusionale dell'ipoglicemia, dell'ipokaliemia e dell'acidosi Inoltre, prima della seduta - cloropiramina (1-2 ml di soluzione all'1%), prednisolone (30-60 mg) per via intramuscolare, endovenosa
Eparinizzazione	Non richiesto
Metodo di infusione del GHN	Flebo endovenoso
Velocità di infusione di GHN	Se utilizzato in isolamento - 7-10 ml/min Se utilizzato in un circuito extracorporeo - 13 ml/min
Volume di infusione di GHN	400 ml
Modalità consigliate	Se usato contemporaneamente all'emosorbimento - infusione di HCN durante i primi 30 minuti all'ingresso della colonna Per il trattamento della metaemoglobinemia e dell'intossicazione alcolica - una singola infusione Per il delirio alcolico - 3-4 infusioni giornaliere, nei casi di decorso grave - fino a due infusioni di HCN al giorno La concentrazione raccomandata di HCN è di 600 mg/l (0,06%)
Indicazioni per l'uso	Avvelenamento clinico da farmaci, delirio alcolico, intossicazione alcolica, avvelenamento da formatori di metaemoglobina Segni di laboratorio di endotossicosi, esposizione prolungata a sostanze tossiche nel corpo
Controindicazioni	Insufficienza cardiovascolare acuta (collasso), emorragia gastrointestinale, avvelenamento con composti organofosforici in fase tossicogena, ipoglicemia , ipopotassiemia, acidosi, grave ipocoagulazione del sangue
Complicazioni	Neurovegetativa (brividi, ipertermia, fluttuazioni della pressione arteriosa), flebite periferica asettica

Ipotermia terapeutica

Il raffreddamento artificiale del corpo per ridurre l'intensità dei processi metabolici e aumentare la resistenza all'ipossia è più ampiamente utilizzato come metodo di terapia sintomatica dell'avvelenamento acuto con edema cerebrale tossico causato da avvelenamento con veleni narcotici. Per quanto riguarda le possibilità di disintossicazione dell'organismo, l'ipotermia artificiale è stata poco studiata, sebbene vi siano alcune prospettive di utilizzo delle sue proprietà antiipossiche nello shock esotossico grave, nonché per rallentare la sintesi letale nell'avvelenamento da alcol metilico, glicole etilenico e idrocarburi clorurati.

Ossigenazione iperbarica

Il metodo HBO ha trovato ampia applicazione nel trattamento degli avvelenamenti esogeni acuti.

Nella determinazione delle indicazioni per l'OTI, lo stadio dell'avvelenamento è di fondamentale importanza. Nella fase tossicogena, quando la sostanza tossica circola nel sangue, l'OTI può essere utilizzata come metodo per potenziare i processi di disintossicazione naturale, ma solo nei casi in cui la biotrasformazione dei veleni avvenga per ossidazione con la partecipazione diretta dell'ossigeno, senza la formazione di metaboliti più tossici (ossido di carbonio (II), sostanze che formano metaemoglobina). Al contrario, l'OTI è controindicata nella fase tossicogena dell'avvelenamento da veleni, la cui biotrasformazione avviene per ossidazione con sintesi letale, che porta alla formazione di metaboliti più tossici (malathion, glicole etilenico, ecc.).

Questa è una regola generale basata sulla teoria della biotrasformazione delle sostanze tossiche nell'organismo.

Prima della seduta, si raccomanda di eseguire una radiografia del torace, determinare gli indicatori dell'equilibrio acido-base e registrare l'ECG iniziale, che verrà ripetuto dopo la seduta. Data la condizione solitamente grave dei pazienti con avvelenamento, la compressione e la decompressione nella camera iperbarica vengono eseguite lentamente (per 15-20 minuti) con una variazione di pressione, a una velocità di 0,1 atm/min. La durata della permanenza del paziente sotto pressione terapeutica (1,0-2,5 atm) è di 40-50 minuti.

L'efficacia clinica dell'OTI come metodo di disintossicazione è chiaramente dimostrata nel suo utilizzo precoce per stimolare il processo di biotrasformazione della carbossiemoglobina in caso di avvelenamento da monossido di carbonio, e della metemoglobina e solfoemoglobina in caso di avvelenamento da nitriti, nitrati e loro derivati. Allo stesso tempo, si verifica un aumento della saturazione di ossigeno nel plasma sanguigno e una stimolazione del suo metabolismo tissutale, che è di natura patogenetica.

In caso di sviluppo di tossicità (encefalopatia post-ipossica nella fase somatogena di avvelenamento da monossido di carbonio, farmaci, ecc.), si raccomanda l'uso di regimi HBO delicati (0,3-0,5 atm) con un prolungamento del ciclo di trattamento (fino a 30 sedute) e una durata della seduta fino a 40 minuti.

Una controindicazione relativa all'uso dell'OTI in questi casi di avvelenamento è l'estrema gravità delle condizioni del paziente, associata allo sviluppo di una forma scompensata di shock esotossico, che richiede una terapia intensiva per correggere i principali parametri emodinamici.