Disintossicazione completa dell'organismo

Disintossicazione complessa dell'organismo nella fase tossicogena dell'avvelenamento acuto

Eseguire una disintossicazione completa in caso di avvelenamenti lievi e in alcuni casi moderati non è un compito difficile ed è possibile migliorando i processi di disintossicazione naturali. Per il trattamento di avvelenamenti gravi, è generalmente necessario utilizzare metodi di disintossicazione artificiale che consentano di purificare il sangue e gli altri ambienti corporei, indipendentemente dal grado di conservazione della funzione di disintossicazione naturale.

Nella fase tossicogena dell'avvelenamento, l'emosorbimento è la tecnica più efficace. Uno dei principali vantaggi dell'emosorbimento con l'utilizzo di sorbenti non selettivi è la sua elevata efficienza nella purificazione del sangue da un'ampia gamma di sostanze tossiche di origine esogena ed endogena che, a causa delle loro caratteristiche fisico-chimiche (formazione di complessi di grandi dimensioni con molecole proteiche, idrofobicità), non vengono eliminate in modo adeguato dall'organismo tramite escrezione renale o emodialisi.

È estremamente importante che l'emosorbimento abbia meccanismi terapeutici non specifici associati al suo effetto correttivo sui parametri dell'omeostasi. Ciò è dimostrato dall'elevata efficacia clinica dell'emosorbimento, nonostante il fatto che solo il 3-25% della quantità totale di sostanza tossica assorbita venga rimossa dal sangue durante l'intervento. Si osserva inoltre che, in casi con clearance simili, l'emivita delle sostanze tossici (T1/2) durante l'emosorbimento è significativamente (quasi 2 volte) inferiore rispetto all'emodialisi.

In generale, grazie all'uso dell'emosorbimento, la mortalità nei vari tipi di avvelenamento acuto è significativamente ridotta (del 7-30%).

Tuttavia, le caratteristiche tossicocinetiche dei vari metodi di disintossicazione impongono la necessità del loro utilizzo combinato con altre misure di disintossicazione altamente efficaci.

Uno di questi metodi di disintossicazione è l'emodialisi. Le sostanze tossiche a basso peso molecolare vengono eliminate in modo più intensivo con questo metodo, pertanto l'emodialisi è ampiamente utilizzata in caso di avvelenamento da queste sostanze, così come nell'insufficienza renale acuta, consentendo di purificare il sangue da urea, creatinina ed eliminare i disturbi elettrolitici. Grazie al suo insignificante effetto negativo sui parametri emodinamici e sugli elementi figurati del sangue, l'emodialisi può essere eseguita a lungo termine con la perfusione di grandi volumi di sangue in un'unica seduta, il che consente di ottenere l'eliminazione di grandi quantità di metaboliti tossici dall'organismo.

In alcuni casi, come l'avvelenamento da metalli pesanti e arsenico, metanolo e glicole etilenico, l'emodialisi è attualmente considerata il metodo più efficace per la disintossicazione artificiale dell'organismo. Recentemente, per una determinazione più oggettiva delle indicazioni all'uso dell'emodialisi o dell'emosorbimento, vengono utilizzati indicatori del volume di distribuzione di varie sostanze tossiche, pubblicati in testi di riferimento. Ad esempio, se il volume di distribuzione è inferiore a 1,0 l/kg, ovvero la sostanza tossica si distribuisce nel volume vascolare principale del bioambiente corporeo, si raccomanda l'emosorbimento, mentre se è superiore a 1,0 l/kg, è preferibile ricorrere all'emodialisi, che ha la possibilità di purificare un volume molto maggiore di bioambienti contenenti sostanze tossiche esogene o endogene.

L'introduzione diffusa di tecniche come l'UF, il GF e l'HDF su sangue isolato consente una purificazione più efficace del sangue da sostanze tossiche a medio peso molecolare e una rapida correzione dell'equilibrio idroelettrolitico e acido-base. In quest'ultimo caso, i vantaggi dei metodi di filtrazione sopra descritti consentono di classificarli come misure di rianimazione. Uno dei metodi più semplici e diffusi di dialisi artificiale è la dialisi peritoneale. L'utilizzo del peritoneo come membrana di dialisi con un'ampia superficie consente di rimuovere molecole di dimensioni maggiori durante la dialisi peritoneale, ampliando significativamente la gamma di sostanze tossiche rimosse dall'organismo.

Oltre al problema della disintossicazione del sangue, è estremamente importante rimuovere le sostanze tossiche dall'intestino per prevenirne l'assorbimento e mantenerne le concentrazioni tossiche. Il lavaggio intestinale viene utilizzato per eliminare il deposito creato, consentendo di ridurre significativamente la durata della fase tossicogena e quindi migliorare i risultati del trattamento. Un prezioso vantaggio del lavaggio intestinale, come della dialisi peritoneale (DP), è la possibilità di essere eseguito in caso di disturbi emodinamici.

La combinazione di metodi per il potenziamento della disintossicazione naturale e della terapia di dialisi per assorbimento con metodi per il potenziamento della biotrasformazione porta ad un'accelerazione dell'eliminazione delle sostanze tossiche dall'organismo di 1,5-3 volte. Ad esempio, il tasso di eliminazione delle sostanze tossiche psicotrope aumenta significativamente in combinazione con il GHN. Allo stesso tempo, il processo di depurazione dell'organismo viene accelerato grazie all'intensa ossidazione delle sostanze tossiche con l'aiuto del GHN, le cui infusioni vengono effettuate tramite il processo di emosorbimento.

Con l'aumentare della gravità dell'avvelenamento, la tecnologia di disintossicazione prevede l'uso simultaneo di diversi metodi di disintossicazione, in base alle caratteristiche dei meccanismi di trattamento.

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Disintossicazione complessa dell'organismo nella fase somatogena dell'avvelenamento

In caso di avvelenamento acuto, oltre all'effetto tossico specifico della sostanza tossica, si sviluppano anche disturbi aspecifici dell'omeostasi, che determinano in larga misura le conseguenze generali dell'intossicazione.

Uno di tali disturbi è l'endotossicosi, che si sviluppa già nelle prime ore dal momento dell'avvelenamento e, indipendentemente dal fattore eziologico, è accompagnato da crescenti disturbi del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare e degli organi escretori a causa del processo generalizzato di accumulo di prodotti metabolici tossici nell'organismo, che è clinicamente più chiaramente evidente nella fase somatogena dell'avvelenamento dopo l'eliminazione del principale agente tossico esogeno dall'organismo.

Allo stesso tempo, l'impatto di concentrazioni tossiche di sostanze tossiche "biogene" non è meno pericoloso della precedente influenza degli xenobiotici. L'esito dell'intossicazione endogena è rappresentato da gravi disturbi del microcircolo, soprattutto a livello polmonare, e da danni a organi e apparati con conseguente sviluppo di sindrome post-operatoria (PON).

Questa patologia contribuisce allo sviluppo di complicazioni settiche potenzialmente letali, in particolare la polmonite, nonché al peggioramento dei disturbi emodinamici e al peggioramento dei risultati terapeutici in generale.

L'intossicazione endogena più pronunciata si sviluppa più spesso in caso di avvelenamento acuto da sostanze epato- e nefrotossiche a causa dell'interruzione della funzione specifica di fegato e reni, gli organi responsabili dell'inattivazione e dell'eliminazione delle sostanze tossiche dall'organismo. L'accumulo di prodotti metabolici patologici, enzimi attivi di organelli intracellulari e ormoni tissutali nell'organismo porta all'attivazione dei processi LPO, del sistema callicreina-chinina e all'ipossia intracellulare. In condizioni di aumentata permeabilità vascolare e omeostasi alterata, si sviluppa citolisi e gli organi vitali perdono la loro funzione specifica. Sotto l'influenza delle endotossine, il quadro ormonale cambia e il sistema immunitario viene soppresso, il che rappresenta un fattore predisponente per lo sviluppo di complicanze infettive.

Nell'avvelenamento esogeno acuto si distinguono tre gradi di nefropatia ed epatopatia.

La nefropatia di primo grado si manifesta con alterazioni lievi e transitorie nella composizione morfologica delle urine (eritrocituria fino a 20-60 nel campo visivo, proteinuria moderata - dallo 0,033% allo 0,33%, leucocituria moderata, cilindruria). Si osserva una lieve diminuzione del flusso vescicale (76,6 ± 2,7 ml/min) e del flusso plasmatico renale (582,2 ± 13,6 ml/min) nella fase acuta della malattia, con un rapido ritorno alla normalità (entro 1-2 settimane) con concentrazione e funzionalità urinaria renale preservate.

La nefropatia di II grado si manifesta con oliguria, iperazotemia moderata, alterazioni morfologiche marcate e persistenti nella composizione delle urine (fino a 2-3 settimane). In questo caso, si osserva proteinuria significativa, macroematuria, cilindruria, presenza di cellule epiteliali renali nel sedimento urinario, riduzione del flusso renale a 60±2,8 ml/min, riassorbimento tubulare a 98,2±0,1% e flusso plasmatico renale a 468,7±20 ml/min.

A seconda del tipo di sostanza tossica che ha causato l'avvelenamento, la nefropatia è caratterizzata dallo sviluppo di nefrosi pigmentaria acuta, emoglobinurica, mioglobinurica o idropica.

La nefropatia di stadio III (SIN) è caratterizzata dalla soppressione di tutte le funzioni renali dovuta a oligoanuria o anuria, elevata azotemia, brusca riduzione o assenza di FC, soppressione o arresto del riassorbimento di acqua nei tubuli. Queste alterazioni sono accompagnate da un quadro clinico grave causato da disfunzione di altri organi e apparati, sotto forma di patologia multiorgano.

Epatopatia di 1° grado. All'esame obiettivo non si evidenziano segni clinici di danno epatico. La disfunzione epatica è caratterizzata da un moderato aumento (di 1,5-2 volte) dell'attività degli enzimi citoplasmatici, con normalizzazione entro il 7°-10° giorno, e da lieve iperbilirubinemia (non superiore a 40 μmol/l).

Epatopatia di secondo grado. Si osservano sintomi clinici di danno epatico: ingrossamento del fegato, dolorabilità, in alcuni casi colica epatica, ittero moderato (bilirubina totale fino a 80 μmol/l), disproteinemia, iperfermentazione con aumento dell'attività enzimatica di 3-5 volte.

Epatopatia di stadio III (insufficienza epatica acuta). Caratterizzata da danno al sistema nervoso centrale che va dall'encefalopatia al coma, ittero (bilirubina superiore a 85 μmol/l), iperfermentazione più marcata e sindrome emorragica.

La nefroepatopatia acuta da avvelenamento da sostanze nefrotossiche è il risultato di un'azione strettamente differenziata di una sostanza chimica sul nefrone e sull'epatocita. A seguito del danno alle membrane e alle strutture intracellulari degli organi, si verificano processi citolitici che terminano con la necrosi parenchimale.

Danni renali specifici con sviluppo di necrosi tubulare e idropia intracellulare si verificano in caso di avvelenamento da glicoli, sali di metalli pesanti e arsenico. In caso di sovradosaggio (o aumentata sensibilità al farmaco) di antibiotici, sulfamidici, paracetamolo, mezzi di contrasto radiologici e altri farmaci, può verificarsi disfunzione renale sotto forma di nefrite interstiziale, necrosi tubulare o papillare. Le alterazioni epatiche sono di natura aspecifica, dall'epatite colestatica con zone di infiltrati infiammatori negli spazi periportali alla necrosi centrolobulare diffusa.

Le sostanze chimiche che hanno un effetto prevalentemente epatotropico, con lo sviluppo di un processo distruttivo nelle cellule epatiche, includono idrocarburi clorurati, funghi velenosi, una serie di farmaci in caso di sovradosaggio: clorpromazina, alotano, preparati a base di arsenico, ecc. Le alterazioni del fegato si manifestano con degenerazione grassa, epatosi pigmentaria, necrosi centrolobulare diffusa.

Alterazioni specifiche a livello epatico e renale si verificano anche in caso di emolisi acuta dovuta ad avvelenamento da acidi organici, soluzione di solfato di rame, idrogeno arsenico e ingestione di funghi commestibili (spugnole e gyromitra) cotti in modo improprio. La patogenesi di questa specifica nefroepatopatia (nefrosi emoglobinurica acuta ed epatosi pigmentaria) non è dovuta solo all'emolisi acuta, ma anche, in misura significativa, all'effetto tossico diretto della sostanza chimica (tossina fungina) sugli organi parenchimatosi.

Un'altra variante di sviluppo della patologia a livello epatico e renale, che non presenta alterazioni morfologiche strettamente specifiche negli organi parenchimatosi, è la nefroepatopatia acuta aspecifica. Queste manifestazioni sono spesso conseguenza di uno shock esotossico, in cui la compromissione della circolazione sanguigna e linfatica, nonché l'ipossiemia, aumentano l'effetto tossico della sostanza chimica su fegato e reni. La nefroepatopatia aspecifica si verifica anche in pazienti con malattie epatiche e renali croniche (pielonefrite, urolitiasi, epatite persistente, ecc.). In condizioni di aumentata sensibilità alla sostanza tossica, anche una piccola dose può portare a una terapia grave e difficile da trattare, con insufficienza funzionale degli organi parenchimatosi.

Un carattere speciale e specifico del danno renale ed epatico si osserva nella sindrome da compressione posizionale dei tessuti molli, sotto forma di nefrosi mioglobinurica ed epatosi pigmentaria. L'insorgenza della sindrome è preceduta da avvelenamento da sostanze chimiche (monossido di carbonio, gas di scarico delle automobili), etanolo e psicofarmaci (narcotici, tranquillanti, sonniferi, ecc.), sostanze che inibiscono l'attività del sistema nervoso centrale con lo sviluppo di uno stato comatoso. A seguito della compressione, da parte del peso corporeo, di muscoli vascolari striati e lisci atonici in un paziente in posizione forzata e immobile, spesso con un arto piegato sotto il corpo, si verificano danni ai tessuti molli, in particolare ai muscoli striati. Mioglobina intracellulare, creatina, bradichinina, potassio e altre sostanze biologicamente attive entrano nel flusso sanguigno generale in grandi quantità. La conseguenza del danno non traumatico ai tessuti molli è l'insufficienza renale ed epatica acuta. L'arto danneggiato presenta un aspetto caratteristico dovuto all'edema: è compatto e significativamente aumentato di volume. L'esame obiettivo rivela una mancanza di sensibilità nelle sezioni distali. I movimenti attivi sono solitamente impossibili e quelli passivi sono fortemente limitati.

Il trattamento della sindrome da intossicazione endogena nell'insufficienza renale ed epatica acuta comprende due fasi principali associate a reazioni compensatorie e adattative dell'organismo:

• Nella fase di compensazione, l'uso di metodi per migliorare la disintossicazione naturale e l'uso di farmaci, compresi antidoti (unitiolo), volti a ridurre la formazione e l'attività delle endotossine.
• Nella fase di scompenso, si ricorre alla disintossicazione complessa che supporta l'attività funzionale del fegato e dei reni per eliminare dal corpo un'ampia gamma di tossine endogene, la cui formazione è associata alla PON.

Per migliorare la disintossicazione naturale si utilizzano i seguenti metodi:

• la diuresi forzata secondo il metodo generalmente accettato viene effettuata mantenendo la funzione urinaria dei reni al fine di rimuovere dall'organismo i pigmenti biliari a basso peso molecolare e idrosolubili, sostanze tossiche di origine proteica,
• la soluzione di lattulosio viene prescritta per via orale a 30-50 ml al giorno durante il periodo acuto della malattia per ridurre il contenuto di ammoniaca e di altre sostanze tossiche di origine proteica nell'intestino, nonché per migliorare la peristalsi intestinale e accelerare l'eliminazione delle sostanze tossiche dall'organismo,
• Gli enterosorbenti vengono utilizzati per legare le endotossine nel tratto gastrointestinale. Vengono prescritti per via orale 3 volte al giorno, 1 ora prima dei pasti o dei farmaci.
• Per ripristinare e preservare la struttura degli epatociti e delle membrane cellulari e regolare il metabolismo proteico e lipidico, viene somministrata una terapia antiossidante e stabilizzante di membrana, che prevede la somministrazione di vitamina E, fosfolipidi "essenziali", eptralo, glucocorticoidi e vitamine del gruppo B, C e PP. I farmaci inibiscono attivamente i processi di radicali liberi nelle membrane degli epatociti e degli endoteliociti, normalizzano il metabolismo transcapillare e le reazioni di ossidoriduzione intracellulari.
• La disintossicazione artificiale attiva è una combinazione di metodi di dialisi-filtrazione con metodi di disintossicazione per assorbimento, indicata per pazienti con insufficienza renale ed epatica acuta, quando nell'organismo si riscontrano concentrazioni elevate di sostanze tossiche a basso, medio e alto peso molecolare. In questi casi, il sangue del paziente viene prima immesso in una colonna con un sorbente e poi nel dializzatore del dispositivo "rene artificiale".

Con l'uso combinato di HDF ed emosorbimento, il trattamento mira a rimuovere un'ampia gamma di metaboliti tossici dall'organismo, da 60 a 20.000 Dalton. Combinando i due metodi di trattamento, la clearance dell'urea è di 175-190 ml/min, quella della creatinina di 190-250 ml/min. Nei casi più gravi della malattia, il trattamento viene integrato con l'assorbimento plasmatico. Utilizzando entrambi i metodi, si osserva un effetto disintossicante più pronunciato. Pertanto, con l'assorbimento plasmatico, rispetto all'emosorbimento, l'eliminazione di urea, creatinina e bilirubina totale è 1,3-1,7 volte superiore. Tuttavia, l'impossibilità di creare un flusso plasmatico superiore a 150 ml al minuto nel sistema extracorporeo riduce significativamente l'effetto disintossicante complessivo delle procedure a livello corporeo.

Pertanto, il trattamento dell'insufficienza renale ed epatica acuta in ciascun paziente deve essere rigorosamente personalizzato, con un volume e una natura della terapia disintossicante che dipendono dalle condizioni generali del paziente e dai dati degli esami di laboratorio e strumentali. La disintossicazione complessa dell'organismo richiede, in sostanza, un approccio uniforme, consistente nella combinazione di misure di disintossicazione diretta con il ripristino dei parametri omeostatici alterati. In questo caso, la scelta del metodo di disintossicazione è determinata dalla sua compatibilità con l'ambiente biologico dell'organismo, nonché dalle caratteristiche cinetiche delle sostanze tossiche associate al loro livello iniziale nel sangue e alla natura della distribuzione negli organi e nei tessuti.

Di importanza decisiva per l'eliminazione delle sostanze tossiche dall'organismo è l'eliminazione delle condizioni che favoriscono il loro ingresso nel sangue (pulizia del tratto gastrointestinale, disinfezione dei focolai settici, rimozione del tessuto necrotico, ripristino della funzionalità epatica e renale).

È opportuno sottolineare che il raggiungimento di un effetto positivo con l'utilizzo di uno qualsiasi dei metodi di correzione biologica sopra descritti è subordinato al rispetto delle specificità del suo utilizzo (scelta del tempo e della dose di esposizione, compatibilità con altre misure terapeutiche).

Nei casi di tossicosi acuta, i risultati migliori si ottengono nei casi di applicazione precoce di metodi di disintossicazione artificiale, che consentono, attraverso l'implementazione delle loro capacità preventive, di prevenire le complicanze della malattia.

Un approccio differenziato alla disintossicazione complessa dell'organismo consente di modificare significativamente questo processo, di renderlo più gestibile e di influenzare così in modo significativo i risultati del trattamento.