Nefrite tubulointerstiziale cronica - Diagnosi

La diagnosi di nefrite tubulointerstiziale cronica è molto difficile. Nella nefropatia da analgesici, anche in fase preclinica, il test di Zimnitsky rivela una depressione della densità relativa delle urine nella maggior parte dei pazienti. È caratteristica una sindrome urinaria moderata (microematuria, proteinuria moderata). Un aumento significativo dell'escrezione proteica con le urine indica lo sviluppo di un grave danno glomerulare (il più delle volte glomerulosclerosi focale segmentale), preannunciando lo sviluppo di insufficienza renale terminale. L'aggiunta di macroematuria è un segno di necrosi delle papille renali in via di sviluppo; se persiste, è necessario escludere un carcinoma uroepiteliale, il cui rischio è molto elevato nella nefropatia da analgesici, soprattutto nei fumatori. La leucocituria asettica ("sterile") è caratteristica della nefropatia da analgesici.

Nella nefrite tubulointerstiziale cronica causata da preparati a base di litio, si osserva un aumento delle concentrazioni sieriche di creatinina, solitamente moderato. La sindrome urinaria e l'ipertensione arteriosa sono rare.

Nella nefropatia causata da erbe cinesi, viene rilevata proteinuria, che solitamente non supera 1,5 g/giorno.

I pazienti affetti da nefrite tubulointerstiziale cronica causata dal litio sono inclini a sviluppare acidosi in presenza di fattori predisponenti (sepsi, sindromi ipercatabolici), nonostante un pH ematico normale.

Nella nefropatia da piombo, i valori di proteinuria non superano 1 g/die ed è caratteristico un aumento del contenuto di proteine tubulari: beta ₂ -microglobulina e proteina legante il retinolo. Viene determinata la concentrazione di piombo nel sangue e di protoporfirina (un marcatore di disordine della sintesi dell'eme) negli eritrociti. Per confermare la diagnosi di intossicazione cronica da piccole dosi di piombo, viene utilizzato un test di mobilizzazione del piombo con acido etilendiamminotetraacetico (EDTA): 1 g di EDTA viene somministrato per via intramuscolare due volte a intervalli di 8-12 ore, quindi viene determinato il contenuto di piombo in una porzione giornaliera di urina. Se l'escrezione giornaliera di piombo supera i 600 mcg, viene diagnosticata un'intossicazione cronica da piccole dosi.

Segni di nefrite tubulointerstiziale cronica da cadmio:

• proteinuria tubulare (aumentata escrezione di beta ₂ -microglobulina);
• glicosuria;
• aminoaciduria;
• ipercalciuria;
• iperfosfaturia.

Nella nefropatia da radiazioni, la proteinuria viene raramente diagnosticata, ma sono stati descritti casi di aumenti significativi nell'escrezione urinaria di proteine decenni dopo l'esposizione alle radiazioni ionizzanti.

La sarcoidosi è caratterizzata da ipercalcemia, ipercalciuria, leucocituria “sterile” e lieve proteinuria.

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Diagnostica strumentale della nefrite tubulointerstiziale cronica

Nefrite tubulointerstiziale cronica indotta da farmaci

L'esame istologico del tessuto renale nella nefropatia da FANS rivela caratteristiche simili alla nefropatia a lesioni minime; nei podociti si osserva la perdita della maggior parte dei peduncoli.

L'esame ecografico rivela una riduzione delle dimensioni dei reni e un'irregolarità dei loro contorni. La calcificazione delle papille renali viene rilevata con maggiore affidabilità dalla TC, che non richiede l'introduzione di contrasto ed è attualmente considerata la metodica di visualizzazione standard per la diagnosi di danno renale da analgesici. La biopsia renale è inappropriata.

Ulteriori argomenti a favore della diagnosi di nefropatia da analgesici si ottengono durante la cistoscopia: si osserva una pigmentazione caratteristica del triangolo vescicale. La biopsia di quest'area della mucosa vescicale rileva una microangiopatia.

La diagnosi di nefrite tubulointerstiziale durante l'assunzione di erbe cinesi viene confermata dalla biopsia: la caratteristica distintiva del quadro morfologico è la gravità della fibrosi tubulointerstiziale e dell'atrofia tubulare, che si sono sviluppate in un tempo relativamente breve dall'inizio dell'assunzione di erbe cinesi. Atipie cellulari sono spesso osservate durante la biopsia dei reni e della mucosa uretrale.

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Nefrite tubulointerstiziale cronica da fattori ambientali

L'esame morfologico del tessuto renale rivela segni relativamente specifici: edema e vacuolizzazione delle cellule epiteliali dei tubuli distali e dei dotti collettori; durante la reazione PAS, si nota accumulo di glicogeno in queste cellule. I granuli di glicogeno in queste cellule compaiono entro breve tempo dall'inizio dell'assunzione di farmaci contenenti litio e, di norma, scompaiono con la loro sospensione. Si osserva anche fibrosi tubulointerstiziale di varia gravità. Con il progredire della malattia, è caratteristica la formazione di microcisti tubulari. La biopsia rivela spesso una nefropatia con alterazioni minime, meno frequentemente una glomerulosclerosi focale segmentale.

Nell'intossicazione cronica da piombo, i reni presentano una riduzione simmetrica delle dimensioni; non sono stati descritti segni morfologici specifici di danno.

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Nefrite tubulointerstiziale cronica nelle malattie sistemiche

I segni morfologici della sarcoidosi sono l'infiltrazione macrofagica del tubulointerstizio renale con la formazione dei tipici granulomi sarcoidei. Il coinvolgimento dei glomeruli non è tipico.

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