Nefrite tubulointerstiziale acuta

La nefrite tubulointerstiziale non è molto comune, ma questa malattia spesso resta non diagnosticata a causa della relativa aspecificità dei sintomi clinici dell'insufficienza renale acuta.

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Le cause nefrite tubulointerstiziale acuta

La nefrite tubulointerstiziale acuta è caratterizzata da marcate alterazioni infiammatorie nelle strutture dell'interstizio renale, con infiltrazione prevalentemente linfocitaria (fino all'80% di tutte le cellule) e leucociti polimorfonucleati; meno frequentemente, si riscontrano granulomi. Edema, distrofia cellulare e focolai di necrosi sono presenti nell'epitelio dei tubuli. Gli studi immunoistochimici di solito non rivelano depositi di immunoglobuline nell'interstizio.

Un'anamnesi dettagliata ci permette di stabilire la causa della nefrite tubulointerstiziale acuta. In oltre il 60% dei pazienti, lo sviluppo della malattia è dovuto all'uso di farmaci. Il contributo degli agenti infettivi allo sviluppo della nefrite tubulointerstiziale acuta è attualmente in diminuzione.

Gruppo	Le cause più comuni
Medicinali	Farmaci antibatterici Derivati della penicillina, cefalosporine, sulfonamidi, rifampicina, ciprofloxacina, eritromicina, vancomicina Farmaci antinfiammatori non steroidei Diuretici Tiazidi, furosemide, triamterene Aciclovir, allopurinolo, captopril, clofibrato, fenofibrato, bloccanti H2 , omeprazolo, interferone alfa, derivati fenotiazinici, warfarin Altro
Infezioni	Batteriche: streptococco, brucellosi, legionellosi, micoplasma, sifilide, tubercolosi, rickettsiosi Virale: causata da citomegalovirus, virus di Epstein-Barr, hantavirus, parvovirus B19, HIV Infestazioni parassitarie: toxoplasmosi, leishmaniosi
malattie sistemiche	Sarcoidosi, lupus eritematoso sistemico, malattia e sindrome di Sjogren
Vari	Idiopatico Associato a uveite monolaterale o bilaterale

La nefrite tubulointerstiziale acuta si sviluppa in risposta alla maggior parte dei farmaci attualmente in uso, ma molti casi sono attribuibili a un'intolleranza individuale difficile da prevedere. Alcune classi di farmaci (antibatterici, FANS) causano nefrite tubulointerstiziale acuta con particolare frequenza.

La nefrite tubulointerstiziale acuta dovuta a FANS si sviluppa solitamente anni dopo l'uso continuativo di questi farmaci. Il gruppo a rischio è costituito principalmente da pazienti anziani. I meccanismi di sviluppo della proteinuria, che spesso raggiunge livelli nefrosici, non sono completamente compresi; il danno diretto alle strutture glomerulari è considerato il più probabile.

Infezioni e invasioni parassitarie, che sono la causa principale di nefrite tubulointerstiziale acuta nell'infanzia, svolgono un ruolo significativamente minore negli adulti. Lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale acuta infettiva si verifica in condizioni settiche; talvolta si formano microascessi nell'interstizio. Il gruppo a rischio per lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale acuta infettiva è costituito da persone con infezione da HIV, anziani, pazienti con diabete mellito e pazienti in trattamento con citostatici o immunosoppressori.

La nefrite tubulointerstiziale acuta si osserva nelle malattie sistemiche: malattia e sindrome di Sjogren, lupus eritematoso sistemico e, particolarmente frequente, nella sarcoidosi.

Una variante speciale di nefrite tubulointerstiziale acuta, talvolta con deterioramento estremamente rapido della funzionalità renale, è caratteristica dell'embolia delle arterie intrarenali causata da cristalli di colesterolo separati dai detriti del nucleo lipidico di una placca aterosclerotica localizzata nell'aorta addominale o nelle arterie renali. Il rilascio di cristalli di colesterolo nel flusso sanguigno si verifica quando l'integrità del cappuccio fibroso di una placca aterosclerotica è compromessa durante interventi endovascolari, inclusi quelli angiografici, nonché in caso di trauma e sovradosaggio di anticoagulanti.

Nei casi in cui la causa della nefrite tubulointerstiziale acuta non è stata accertata, la malattia è definita idiopatica. Una variante speciale di nefrite tubulointerstiziale idiopatica è descritta in combinazione con uveite acuta (unilaterale o bilaterale). La malattia si sviluppa più frequentemente nelle adolescenti e nelle giovani donne.

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Sintomi nefrite tubulointerstiziale acuta

I sintomi della nefrite tubulointerstiziale acuta comprendono segni di insufficienza renale acuta (principalmente oligo- e anuria) e sintomi aspecifici, come la febbre.

Nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da farmaci

Per la diagnosi dell'eziologia farmaco-indotta della nefrite tubulointerstiziale acuta, è di grande importanza l'individuazione della cosiddetta triade allergica:

• febbri;
• eruzione cutanea maculopapulare;
• artralgia.

I sintomi della nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da farmaci dipendono dal farmaco che causa il danno renale.

La nefrite tubulointerstiziale acuta associata all'uso di antibiotici beta-lattamici (in particolare la meticillina, ormai praticamente inutilizzata) è caratterizzata dalla combinazione della triade allergica ai farmaci con segni di rapido peggioramento della funzionalità renale. Circa 1/3 dei pazienti necessita di emodialisi.

L'eziologia farmacologica della nefrite tubulointerstiziale acuta, soprattutto nei casi di insufficienza renale acuta già sviluppata, è confermata dal fatto di assumere farmaci, spesso per lungo tempo, immediatamente prima dell'insorgenza della malattia e dall'esclusione di altre cause di danno renale.

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Nefrite tubulointerstiziale acuta nelle malattie sistemiche

Nei pazienti con sarcoidosi, lo sviluppo di insufficienza renale acuta è stato descritto in presenza di un gran numero di granulomi sarcoidei nel tubulointerstizio renale. Questa variante di danno renale si osserva solitamente in presenza di un'attività clinica pronunciata della malattia.

L'embolia di colesterolo delle arterie intrarenali è considerata una variante speciale della malattia renale ischemica. Oltre a significativi disturbi emodinamici intrarenali, gli emboli di colesterolo causano lo sviluppo di nefrite tubulointerstiziale acuta, la cui peculiarità è la predominanza di eosinofili nell'infiltrato infiammatorio. Sono caratteristici oligo- e anuria, un marcato aumento della pressione arteriosa e dolore nella regione lombare. Oltre alle arterie renali, anche le arterie degli arti inferiori (caratterizzate dai tipici dolori ischemici), le arterie dell'intestino e del pancreas (sintomi di "rospo addominale" e pancreatite acuta, rispettivamente) e la cute agiscono spesso come bersagli per gli emboli di colesterolo. L'embolia di colesterolo delle arterie cutanee è accompagnata da livedo reticolare e dalla formazione di ulcere trofiche. L'insufficienza renale che si verifica con un'embolia massiva di cristalli di colesterolo è praticamente irreversibile nella maggior parte dei casi.

Il segno clinico più caratteristico del danno tubulointerstiziale renale associato all'uso di erbe cinesi contenenti acido aristolochico è l'insufficienza renale di diversa gravità.

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Nefrite tubulointerstiziale acuta idiopatica

Il quadro clinico è rappresentato da sete, poliuria, segni di deterioramento della funzionalità renale che si uniscono gradualmente, oltre a febbre e perdita di peso. L'uveite anteriore precede la comparsa di segni di danno renale o si verifica contemporaneamente.

Diagnostica nefrite tubulointerstiziale acuta

Diagnostica di laboratorio della nefrite tubulointerstiziale acuta

Si riscontra proteinuria; il suo valore, di norma, non supera 1-2 g/die. La proteinuria di livello nefrosico indica una correlazione tra nefrite tubulointerstiziale acuta e assunzione di FANS. La nefrite tubulointerstiziale acuta è caratterizzata da ipercreatininemia, iperkaliemia, aumento della concentrazione di proteina C-reattiva e, talvolta, aumento della VES.

Nella nefrite tubulointerstiziale indotta da farmaci, così come nell'embolia delle arterie intrarenali da cristalli di colesterolo, sono caratteristici l'eosinofilia e l'eosinofiluria nel sangue. Spesso si riscontrano cilindri leucocitari nelle urine. In caso di embolia, si osserva anche un aumento della VES e della concentrazione di proteina C-reattiva nel sangue.

Un segno tipico della nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da antibiotici beta-lattamici è l'ematuria, estremamente rara in questa forma di danno renale di altre eziologie. Inoltre, si riscontra un aumento dell'attività sierica degli enzimi epatici; spesso si riscontra un'eosinofilia marcata.

La nefrite tubulointerstiziale acuta idiopatica è caratterizzata da un aumento della VES, ipergammaglobulinemia ed eosinofilia nel sangue.

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Diagnostica strumentale della nefrite tubulointerstiziale acuta

L'ecografia rivela reni di dimensioni normali o aumentate. Un aumento dell'intensità del segnale ecografico dalla corticale renale indica la gravità dell'infiammazione interstiziale. La tomografia computerizzata addominale non è informativa.

Una biopsia cutanea può confermare la diagnosi di embolia cristallina di colesterolo.

Trattamento nefrite tubulointerstiziale acuta

Il trattamento della nefrite tubulointerstiziale acuta consiste principalmente nell'affrontare la causa sottostante, come la sospensione del farmaco o il trattamento dell'infezione. L'opportunità di prescrivere glucocorticosteroidi per la nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da farmaci non è stata dimostrata. Il loro uso è considerato giustificato nei casi in cui l'insufficienza renale persista per più di 7 giorni dopo la sospensione del farmaco. Sono preferibili brevi cicli di prednisolone ad alto dosaggio.

La prevenzione della nefrite tubulointerstiziale acuta è possibile solo con riferimento alla sua variante farmacologica. La prescrizione di farmaci che possono causarne lo sviluppo nei gruppi a rischio (soprattutto negli anziani) deve essere effettuata con cautela. L'uso a lungo termine di questi farmaci, soprattutto a dosi elevate, da parte di pazienti anziani e senili è sconsigliato.