Neuropatie sensoriali

Il danno al sistema nervoso periferico, che porta allo sviluppo di polineuropatia, causa una limitata capacità lavorativa e disabilità in questa categoria di pazienti. Considerando i sintomi clinici nei pazienti con neuropatia, vengono valutati la simmetria, la distribuzione dei disturbi neuropatici, l'ereditarietà, il danno alle fibre nervose sottili e spesse (Aa e AP) e la presenza di sintomi clinici appropriati.

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Le cause neuropatie sensoriali

I gangliosidi svolgono un ruolo importante nello sviluppo di numerose neuropatie. I gangliosidi formano una famiglia di glicolipidi acidi sialilati costituiti da componenti glucidici e lipidici. Sono localizzati principalmente nello strato esterno della membrana plasmatica. La posizione esterna dei residui glucidici suggerisce che tali carboidrati agiscano come bersagli antigenici nelle malattie neurologiche autoimmuni. Il mimetismo molecolare tra gangliosidi e antigeni glucidici batterici (in particolare con il lipopolisaccaride batterico) può essere un fattore chiave nello sviluppo di numerose patologie (sindrome di Miller-Fisher, encefalite di Bickerstaff, neuropatia con anticorpi anti-MAG).

Gli anticorpi anti-ganglioside possono cross-reagire con altri glicolipidi e glicoproteine (epitopo HNK1), tra cui la glicoproteina mielinica P0, PMP-22, i glicolipidi sulfglucuronil paraglobazidina e i glicolipidi sulfglucuronil lattosaminil paraglobazidina. Recentemente è stata descritta un'associazione tra infezione da citomegalovirus e anticorpi anti-GM2. Anticorpi che si legano ad antigeni carboidratici come gli anti-ganglioside o gli anti-MAG (glicoproteina associata alla mielina) sono stati riscontrati in diverse neuropatie periferiche. I pazienti con neuropatie sensoriali possono presentare evidenza di coinvolgimento autonomo e motorio.

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Patogenesi

Dal punto di vista fisiopatologico, il dolore nocicettivo e quello neuropatico vengono attualmente distinti. Il dolore nocicettivo è causato dall'azione di un fattore lesivo sui recettori del dolore, in presenza di altre parti del sistema nervoso intatte. Il dolore neuropatico è il dolore che si manifesta in caso di danno organico o disfunzione di varie parti del sistema nervoso.

Nella valutazione e diagnosi del dolore neuropatico nei pazienti con polineuropatia, si prende in considerazione la distribuzione del dolore neuropatico (la zona di innervazione dei nervi, plessi e radici corrispondenti), si identifica la relazione tra la storia della malattia che ha causato il dolore neuropatico e la localizzazione e la distribuzione neuroanatomica del dolore stesso e dei disturbi sensoriali, e si valuta la presenza di sintomi sensoriali positivi e negativi.

Fisiopatologia delle manifestazioni dolorose nelle polineuropatie

Poiché la polineuropatia diabetica è la complicanza più comune e difficile da trattare del diabete mellito, la patogenesi del dolore neuropatico è stata studiata più approfonditamente in questa nosologia.

Per studiare la fisiopatologia del dolore neuropatico si utilizzano solitamente modelli sperimentali. Il danno ai nervi innesca alterazioni patologiche nei neuroni interessati, ma non è ancora del tutto chiaro quali dei disturbi identificati determinino l'insorgenza e la persistenza a lungo termine del dolore neuropatico. Nei pazienti con polineuropatia, non tutti i neuroni del nervo periferico vengono danneggiati simultaneamente. È stato scoperto che le interazioni patologiche delle fibre sensoriali periferiche svolgono un ruolo importante nel mantenimento del dolore neuropatico: durante la degenerazione delle fibre nervose efferenti, si osserva un'attività neuronale ectopica spontanea e una sensibilizzazione dei neuroni sullo sfondo dell'espressione di citochine e fattori neurotrofici nelle fibre C intatte adiacenti. Tutto ciò potrebbe indicare l'importanza del danno alle fibre nervose spesse nella patogenesi dei disturbi del dolore.

La serotonina svolge un ruolo importante nella sensibilizzazione delle fibre nervose e nella comparsa di iperalgesia termica nel dolore neuropatico, la cui azione è mediata dai recettori della 5-idrossitriptamina 3. La conduzione del dolore è associata a quattro tipi principali di canali del sodio: Nav1.3, Nav1.7, Nav1.8 e Nav1.9. Un aumento del numero di canali del sodio crea le condizioni per lo sviluppo di infiammazione neurogena e sensibilizzazione centrale secondaria. È stato dimostrato che i canali Nav1.7, Nav1.8 e Nav1.9 sono espressi sulle fibre nocicettive sottili e partecipano alla conduzione dell'afferenza dolorifica.

L'aumentata espressione sia di Nav1.3, normalmente presente solo in minima parte nel sistema nervoso periferico negli adulti, sia di Nav 1.6 potrebbe svolgere un ruolo importante nell'aumento dell'eccitabilità neuronale e nello sviluppo del dolore neuropatico nelle lesioni dei nervi periferici e del midollo spinale. Queste alterazioni si osservano da 1 a 8 settimane dopo l'insorgenza dell'allodinia meccanica. Inoltre, la ridotta permeabilità al potassio nelle fibre mieliniche potrebbe contribuire all'aumento dell'eccitabilità neuronale.

Nel dolore neuropatico, è stata rilevata una soglia di attivazione inferiore delle fibre Ap e A5 alla stimolazione meccanica. È stata riscontrata un'aumentata attività spontanea nelle fibre C. L'iperalgesia agli stimoli dolorosi nei pazienti con polineuropatia può essere associata a un aumento del livello di cicloossigenasi-2, PG2 sia nei neuroni del ganglio dorsale che nelle corna posteriori del midollo spinale, all'attivazione del sorbitolo e all'accumulo di fruttosio, a indicare l'importanza dei tratti di conduzione del midollo spinale nella formazione e nella conduzione del dolore neuropatico.

Nel tratto spinotalamico dei ratti si registrano un'elevata attività spontanea, un aumento dei campi recettoriali e una soglia di risposta neuronale alla stimolazione meccanica più bassa. L'infiammazione neurogena nella polineuropatia diabetica sperimentale, in caso di manifestazioni dolorose, si manifesta in misura maggiore rispetto ai disturbi del dolore neuropatico non diabetico. È stato riscontrato che l'allodinia che si verifica nella polineuropatia diabetica è una conseguenza della morte delle fibre C con successiva sensibilizzazione centrale; il danno alle fibre Ab che percepiscono stimoli freddi porta a iperalgesia da freddo. I canali del calcio N voltaggio-dipendenti, situati nel corno posteriore del midollo spinale, partecipano alla formazione del dolore neuropatico.

Esistono prove di un aumento del rilascio di neurotrasmettitori in seguito all'attivazione dei canali del calcio voltaggio-dipendenti. Si suggerisce che la subunità α2D-1, che fa parte di tutti i canali del calcio voltaggio-dipendenti, sia il bersaglio dell'azione antiallodinica del gabapentin. La densità dei canali del calcio con la subunità α2D-1 è aumentata nel diabete mellito indotto, ma non nella polineuropatia da vincristina, indicando diversi meccanismi di allodinia nei diversi tipi di polineuropatie.

La segnalazione dipendente da ERK (proteina chinasi regolata da segnali extracellulari) svolge un ruolo importante nelle reazioni di proliferazione indotte da fattori di crescita, nella differenziazione cellulare e nei cambiamenti citotrasformazionali. In modelli sperimentali di diabete mellito, viene rilevata una rapida attivazione sia della chinasi MARK (proteina chinasi attivata da mitogeni) che delle chinasi regolate da segnali extracellulari (ERK 1 e 2), un componente della cascata ERK, correlando con l'insorgenza di iperalgesia indotta da streptosicina.

Modelli sperimentali hanno dimostrato che l'uso del fattore di necrosi tumorale TNF-α associato all'attivazione della MAPK (proteina chinasi attivata da mitogeni p38) nella polineuropatia porta a un aumento dell'iperalgesia non solo nelle fibre colpite, ma anche nei neuroni intatti, il che può determinare diverse caratteristiche delle sindromi dolorose. Nell'iperalgesia, l'attivazione della chinasi A svolge un ruolo importante nella patogenesi della sindrome dolorosa. Inoltre, nella patogenesi del dolore in modelli sperimentali di polineuropatia diabetica, è stata rivelata l'importanza dell'iperglicemia locale nell'indurre iperalgesia meccanica.

Le varianti cliniche più comuni delle polineuropatie sensoriali sono: la polineuropatia simmetrica distale (DSP), la polineuropatia sensoriale distale delle piccole fibre (DSSP), la neuropatia sensoriale (SN).

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Sintomi neuropatie sensoriali

Le neuropatie sensoriali rivelano sintomi negativi di compromissione della sensibilità: ipoestesia/ipoalgesia sotto forma di guanti e calze, dolore al basso ventre. Sintomi simili si verificano più spesso nelle polineuropatie demielinizzanti infiammatorie croniche, nella carenza di vitamina B12 ed E, nell'intossicazione da vitamina B6 e nelle polineuropatie paraneoplastiche. La compromissione della sensibilità periferica è associata alla morte o alla cessazione della funzionalità di almeno la metà delle fibre afferenti. Queste alterazioni si manifestano in misura variabile a seconda della velocità con cui le fibre sensoriali vengono danneggiate.

Se il processo è cronico e si verifica lentamente, la perdita di sensibilità superficiale è difficile da rilevare durante l'esame, anche quando è attivo un numero limitato di neuroni sensoriali. In caso di danno alle fibre nervose a rapido sviluppo, si registrano più frequentemente sintomi positivi, ben riconoscibili dai pazienti, rispetto alle manifestazioni neuropatiche cliniche che si sviluppano a seguito di una deafferentazione a lenta progressione. I disturbi della sensibilità in fase preclinica, non rilevati durante l'esame, possono essere individuati studiando la conduzione lungo i nervi sensoriali o i potenziali evocati somatosensoriali.

I sintomi sensoriali positivi includono:

• sindrome dolorosa nelle polineuropatie diabetiche, alcoliche, amiloidi, paraneoplastiche, tossiche, vasculiti, neuroborreliosi, intossicazione da metronidazolo;
• parestesia (sensazione di intorpidimento o formicolio senza irritazione);
• sensazione di bruciore;
• iperestesia;
• iperalgesia;
• disestesia;
• iperpatia;
• allodinia.

La comparsa di sintomi positivi è associata alla rigenerazione dei processi assonali. Quando le fibre che conducono la sensibilità profonda vengono danneggiate, si sviluppa atassia sensoriale, caratterizzata da instabilità durante la deambulazione, che si intensifica al buio e ad occhi chiusi. I disturbi motori sono caratterizzati da paresi periferica, a partire dalle parti distali degli arti inferiori. Talvolta sono coinvolti nel processo i muscoli del tronco, del collo e i muscoli craniobulbari (in porfiria, piombo, amiloide, CIDP, polineuropatia paraneoplastica, sindrome di Guillain-Barré). Il massimo sviluppo dell'ipotrofia si osserva entro la fine del 3-4° mese.

In presenza di generazione ectopica spontanea di impulsi nervosi, si verificano neuromiotonia, miochimia, crampi e sindrome delle gambe senza riposo a seguito della rigenerazione. I sintomi vegetativi che compaiono a seguito di danno alle fibre vegetative possono essere suddivisi in viscerali, vegetativo-vosomotori e vegetativo-trofici. I sintomi viscerali compaiono a seguito dello sviluppo di polineuropatia autonomica (polineuropatie diabetiche, porfiriche, amiloidi, alcoliche e altre polineuropatie tossiche, nonché sindrome di Guillain-Barré).

Forme

Classificazione delle neuropatie in base ai tipi di fibre nervose sensoriali colpite (Levin S., 2005, Mendell JR, SahenkZ., 2003).

• Neuropatie sensoriali con danno predominante alle fibre nervose spesse:
  • Neuropatia difterica;
  • Neuropatia diabetica;
  • Neuropatia atassica sensoriale acuta;
  • Neuropatia disproteinemica;
  • Poliradicoloneuropatia demielinizzante infiammatoria cronica;
  • Neuropatia nella cirrosi biliare del fegato;
  • Neuropatia nelle malattie gravi.
• Neuropatie sensoriali con danno predominante alle fibre nervose sottili:
  • Neuropatia idiopatica delle piccole fibre;
  • Neuropatia periferica diabetica;
  • neuropatie MGUS;
  • Neuropatie nelle malattie del tessuto connettivo;
  • Neuropatie nella vasculite;
  • Neuropatie ereditarie;
  • Neuropatie sensoriali paraneoplastiche;
  • Neuropatia amiloide ereditaria;
  • Neuropatia amiloide acquisita;
  • Neuropatia nell'insufficienza renale;
  • Polineuropatia autonomica sensoriale congenita;
  • Polineuropatia nella sarcoidosi;
  • Polineuropatia nell'avvelenamento da arsenico;
  • Polineuropatia nella malattia di Fabry;
  • Polineuropatia nella celiachia;
  • Polineuropatia nell'infezione da HIV.

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Diagnostica neuropatie sensoriali

Metodi di diagnosi clinica

È necessario testare diverse fibre sensoriali, poiché è possibile un coinvolgimento selettivo di fibre nervose sottili e/o spesse. È importante tenere presente che la sensibilità diminuisce con l'età e dipende dalle caratteristiche individuali del paziente (capacità di concentrazione e comprensione del compito). Un metodo relativamente semplice e rapido consiste nell'utilizzare monofilamenti di nylon, aghi o spilli comuni.

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Studio sulla sensibilità al dolore

L'esame inizia con la determinazione della sensibilità al dolore. La soglia del dolore (fibre C amieliniche) viene determinata applicando oggetti ad alta e bassa temperatura o utilizzando aghi normali o aghi calibrati (prick tester). L'esame della sensibilità al dolore inizia con l'osservazione dei disturbi. I disturbi più comuni includono il dolore; interrogando il paziente, si determina la natura del dolore (acuto, sordo, lancinante, sordo, schiacciante, lancinante, bruciante, ecc.), la sua prevalenza, se è costante o periodico. Si esaminano le sensazioni quando vengono applicati determinati stimoli; si determina come il paziente le percepisce. Le punture non devono essere troppo forti e frequenti. Innanzitutto, si determina se il paziente riesce a distinguere una puntura o un tocco nella zona in esame. A tal fine, la pelle viene toccata alternativamente, ma senza la sequenza corretta, con un oggetto smussato o affilato, e al paziente viene chiesto di distinguere "acuto" o "sordo". Le iniezioni devono essere brevi e non causare dolore acuto. Per chiarire i confini della zona di sensibilità alterata, vengono condotti studi sia nella zona sana che nella direzione opposta.

Studio sulla sensibilità alla temperatura

La compromissione della discriminazione caldo/freddo è il risultato di un danno ai nervi sottili, deboli e amielinici responsabili della sensibilità al dolore. Per studiare la sensibilità alla temperatura, vengono utilizzate come stimoli provette con acqua calda (da +40 °C a +50 °C) e fredda (non superiore a +25 °C). Gli studi vengono condotti separatamente per la sensibilità al caldo (implementata dalle fibre A5) e al freddo (fibre C), poiché queste possono essere compromesse in misura variabile.

Sensibilità tattile

Questo tipo di sensibilità è fornito dalle grandi fibre mieliniche Aa e Ap. È possibile utilizzare l'apparato di Frey (peli di cavallo di diverso spessore) e le sue moderne modificazioni.

Ricerca sulla sensibilità profonda

Vengono valutate solo le funzioni delle fibre mieliniche spesse.

Sensibilità alle vibrazioni: la soglia di sensibilità alle vibrazioni viene solitamente valutata a livello della punta dell'alluce e del malleolo laterale. Viene utilizzato un diapason calibrato, il cui stelo viene posizionato sulla testa del primo osso tarsale. Il paziente deve prima percepire la vibrazione e poi dire quando cessa. A questo punto, il ricercatore legge i valori di 1/8 di ottava su una delle scale applicate al diapason. Valori inferiori a 1/4 di ottava sono patologici. Il test viene ripetuto almeno tre volte. L'ampiezza della vibrazione aumenta gradualmente. Di solito viene utilizzato un diapason progettato per una frequenza di 128 Hz (se il diapason non è calibrato, la vibrazione viene normalmente percepita per 9-11 secondi). Una compromissione della sensibilità alle vibrazioni indica una compromissione della sensibilità profonda.

La sensibilità muscolo-articolare associata all'attivazione della capsula articolare e delle terminazioni tendinee dei fusi neuromuscolari durante la locomozione viene valutata durante il movimento passivo delle articolazioni degli arti. Metodi strumentali per lo studio delle neuropatie sensoriali. L'elettromiografia come metodo per la diagnosi funzionale delle neuropatie sensoriali.

La chiave per diagnosticare le caratteristiche del danno alle fibre nervose è l'elettromiografia (EMG), che studia lo stato funzionale di nervi e muscoli. L'oggetto di studio è l'unità motoria (UM) come anello chiave funzionale del sistema neuromuscolare. L'UM è un complesso costituito da una cellula motoria (motoneurone del corno anteriore del midollo spinale), dal suo assone e da un gruppo di fibre muscolari innervate da questo assone. L'UM ha integrità funzionale e il danno a una sezione porta ad alterazioni compensatorie o patologiche nelle restanti sezioni dell'UM. I principali compiti svolti durante l'EMG: valutazione delle condizioni e del funzionamento del muscolo, del sistema nervoso, individuazione di alterazioni a livello della trasmissione neuromuscolare.

Per eseguire l'EMG si utilizzano i seguenti metodi di esame:

EMG ad ago:

1. Studio dei potenziali individuali di unità motoria (IMP) dei muscoli scheletrici;
2. Studio della curva di interferenza con analisi di Willison;
3. EMG totale (interferenza);

Stimolazione EMG:

1. Studio della risposta M e della velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre motorie (VEPm);
2. Studio del potenziale d'azione del nervo e della velocità di propagazione dell'eccitazione lungo le fibre sensoriali (SRV);
3. Studio dei fenomeni neurografici tardivi (onda F, riflesso H, onda A);
4. Stimolazione ritmica e determinazione dell'affidabilità della trasmissione neuromuscolare.

Il valore diagnostico dei metodi varia e spesso la diagnosi finale viene effettuata sulla base dell'analisi di numerosi indicatori.

EMG ad ago

L'attività spontanea viene studiata anche in condizioni di minima tensione muscolare, quando vengono generati e analizzati i potenziali delle singole unità motorie. Diversi fenomeni di attività spontanea vengono rivelati nello stato di riposo durante alterazioni patologiche nei muscoli.

Le onde positive acute (PSW) si osservano nella degenerazione irreversibile delle fibre muscolari e sono un indicatore di alterazioni irreversibili nella morte delle fibre muscolari. Le PSW più ampie, con ampiezza e durata maggiori, indicano la morte di interi complessi di fibre muscolari.

I potenziali di fibrillazione (FP) sono potenziali di una singola fibra muscolare che si manifestano a seguito di denervazione durante un trauma o un danno di altra natura a qualsiasi parte dell'unità motoria. Si verificano più frequentemente tra l'11° e il 18° giorno dal momento della denervazione. La comparsa precoce di FP (tra il 3° e il 4° giorno) è un segno prognostico sfavorevole, indicativo di un danno significativo alle fibre nervose.

I potenziali di fascicolazione (FP) sono attività spontanee dell'intera unità motoria. Si verificano in varie varianti di danno alle MU e sono caratteristici del processo neuronale. Alcuni fenomeni di attività spontanea sono nosologicamente specifici (scariche miotoniche nella miotonia).

Durante la tensione muscolare, vengono registrati i potenziali di unità motoria (MUP). I principali parametri delle MU sono ampiezza, durata e grado di polifasia, che variano durante la patologia delle MU sotto forma di ristrutturazione funzionale e istologica. Ciò si riflette nelle fasi EMG del processo di denervazione-reinnervazione (DRP). Le fasi differiscono nella natura della distribuzione degli istogrammi di durata delle MU e nelle variazioni della durata media, minima e massima delle MU rispetto ai valori standard specificati nelle tabelle. Un'analisi completa dell'attività elettrica del muscolo ci consente di identificare la natura delle alterazioni compensatorie nel muscolo come conseguenza del processo patologico.

La ristrutturazione del DE riflette accuratamente il livello di danno alle sezioni del DE: muscolare, assonale, neuronale.

Studio della risposta M e della velocità di propagazione dell'eccitazione lungo i nervi motori.

Permette di studiare il funzionamento delle fibre motorie del nervo periferico e, indirettamente, di valutare le condizioni del muscolo. Il metodo permette di determinare il livello di danno alla fibra nervosa, la natura del danno (assonale o demielinizzante), il grado di danno e la prevalenza del processo. Con la stimolazione indiretta del nervo periferico, si verifica una risposta elettrica (risposta M) da parte del muscolo innervato da questo nervo. Il processo assonale è caratterizzato da una significativa diminuzione (al di sotto dei valori normali) dell'ampiezza della risposta M ottenuta con stimolazione distale (risposta M distale), così come in altri punti di stimolazione, gli indicatori di velocità soffrono in misura minore.

Le lesioni demielinizzanti sono caratterizzate da una riduzione della SRVM di 2-3 volte (talvolta di un ordine di grandezza). L'ampiezza della risposta M distale è influenzata in misura minore. Nello studio della risposta M, è importante determinare la latenza residua (RL), che riflette la conduttività lungo i rami più terminali del nervo, il cui aumento indica una patologia dei rami terminali degli assoni.

Fenomeni neurografici tardivi: onda F e riflesso H

L'onda F è una risposta muscolare a un impulso inviato da un motoneurone a seguito della sua eccitazione da parte di un'onda antidromica che si verifica durante la stimolazione indiretta distale del nervo da parte di una corrente di intensità sopramassimale (in relazione alla risposta M). Per sua natura, l'onda F non è un riflesso e l'impulso attraversa due volte le sezioni più prossimali del nervo, le radici motorie. Pertanto, analizzando i parametri del ritardo temporale (latenza) e della velocità di propagazione dell'onda F, possiamo valutare la conduttività lungo le sezioni più prossimali. Poiché la risposta secondaria è causata dalla stimolazione antidromica del motoneurone, analizzando il grado di variabilità dell'ampiezza e della latenza dell'onda F, possiamo valutare l'eccitabilità e lo stato funzionale dei motoneuroni.

Il riflesso H è un riflesso monosinaptico. Negli adulti, viene normalmente evocato nei muscoli del polpaccio dalla stimolazione del nervo tibiale con una corrente di intensità submassimale (rispetto alla risposta M). L'impulso passa lungo le fibre sensitive, poi lungo le radici posteriori e passa ai motoneuroni. L'eccitazione dei motoneuroni porta alla contrazione muscolare. Poiché l'impulso sale lungo le fibre sensitive e scende lungo gli assoni motori, è possibile valutare la conduttività lungo le sezioni prossimali delle vie sensitive e motorie. Analizzando il rapporto tra l'ampiezza del riflesso H e la risposta M con un aumento dell'intensità dello stimolo, si studiano il grado di eccitabilità dell'arco riflesso e l'integrità dei suoi elementi. Calcolando la latenza del riflesso H e dell'onda F, quando si stimola da un unico punto, è possibile determinare con sufficiente accuratezza la lesione della sezione sensitiva o motoria dell'arco riflesso.

Studi sul potenziale d'azione nervoso e sulla conduzione sensoriale

Il metodo consente di identificare danni alle fibre sensoriali, il che è particolarmente importante nella polineuropatia dissociata.

Potenziali evocati somatosensoriali (SSEP)

I potenziali evocati somatosensoriali (SSEP), utilizzati nella diagnosi della neuropatia distale delle piccole fibre, rappresentano un metodo universale per la diagnosi dei sistemi sensoriali afferenti. Tuttavia, poiché gli SSEP vengono registrati con stimolazione non selettiva dei nervi, la risposta registrata riflette l'eccitazione delle fibre nervose spesse. Per valutare la funzione delle fibre sottili A-6 e C, nonché le vie della sensibilità al dolore e alla temperatura, vengono utilizzati metodi di stimolazione delle fibre C amieliniche con esposizione al dolore e alla temperatura, e delle fibre A-6 debolmente mieliniche con stimolazione termica. A seconda del tipo di stimolatore, questi metodi si dividono in potenziali evocati da calore con laser e da contatto (Potenziali Evocati da Calore da Contatto - CH EP). Nei pazienti con dolore neuropatico nella fase iniziale di polineuropatia, nonostante la normale densità dei nervi epidermici, si osserva una diminuzione dell'ampiezza della risposta CHEP, che consente di utilizzare questo metodo per la diagnosi precoce della polineuropatia distale sensoriale delle fibre sottili.

L'uso di questo metodo di ricerca è limitato dalle fluttuazioni dei risultati nel contesto della terapia analgesica e della stimolazione indifferenziata dei sistemi sensoriali centrali o periferici.

Biopsia di nervi, muscoli, pelle

La biopsia dei nervi e dei muscoli è necessaria per la diagnosi differenziale delle neuropatie assonali e demielinizzanti (nel primo caso si determina la degenerazione assonale dei neuroni, si individuano gruppi di fibre muscolari di tipo I e II, nel secondo caso si individuano "teste di cipolla" nella biopsia dei nervi, nella biopsia muscolare si individuano gruppi di fibre muscolari di tipo I e II.

La biopsia cutanea viene eseguita in caso di neuropatia sensoriale con danno predominante alle fibre sottili (si evidenzia una ridotta densità delle cellule nervose amieliniche e debolmente mielinizzate nella pelle).

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Microscopia confocale

La microscopia confocale è una moderna metodica non invasiva che consente di ottenere informazioni su densità, lunghezza e morfologia delle fibre C amieliniche nella cornea. Il suo utilizzo è appropriato per monitorare il processo di danno alle fibre sottili nella malattia di Fabry e nella neuropatia diabetica; in quest'ultimo caso, si osserva una correlazione tra la gravità della polineuropatia diabetica, la diminuzione della densità delle fibre epidermiche e i processi di denervazione-rigenerazione nella cornea.

Per diagnosticare le polineuropatie sensoriali è necessario: raccogliere l'anamnesi con attenta identificazione delle nosologie somatiche concomitanti, delle caratteristiche nutrizionali, della storia familiare, delle malattie infettive che precedono le manifestazioni neuropatiche, del lavoro del paziente con sostanze tossiche, dell'assunzione di farmaci, un esame neurologico e fisico approfondito per identificare ispessimenti caratteristici dell'amiloidosi, della malattia di Refsum, della variante demielinizzante della malattia di Charcot-Marie-Tooth, eseguire l'ENMG, la biopsia dei nervi cutanei (per escludere amiloidosi, sarcoidosi, CIDP), l'esame del liquido cerebrospinale, del sangue (esami del sangue clinici e biochimici), radiografia del torace, ecografia degli organi interni.

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