Trattamento fisioterapico del dolore alla spalla in pazienti con ictus cerebrale

L'ictus è una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo. A causa della disabilità della popolazione attiva e dei costi di trattamento e riabilitazione a lungo termine, l'ictus causa enormi danni economici alla società. L'ictus cerebrovascolare acuto, oltre alle manifestazioni neurologiche, presenta numerose comorbilità e complicanze. È noto che il dolore alla spalla e al cingolo scapolare nei pazienti che hanno subito un ictus è una patologia molto comune che ha un impatto negativo sui risultati del recupero e sulla qualità della vita dei pazienti dopo un ictus.

La prevalenza della sindrome dolorosa post-ictus nella zona della spalla, secondo diversi autori, varia dal 16% all'80%. Tale elevata frequenza di danno è in gran parte spiegata dalle caratteristiche anatomiche e biomeccaniche dell'articolazione della spalla, nonché dalla fisiologia del tessuto tendineo. Le principali condizioni per la formazione di dolore nella zona della spalla sono: elevata mobilità e insufficiente stabilità della testa omerale nella cavità glenoidea della scapola, vulnerabilità delle strutture del sistema nervoso periferico nel cingolo scapolare e nella spalla, significativi carichi funzionali sull'apparato neuromuscolare dell'articolazione della spalla.

Il tempo di insorgenza della sindrome dolorosa, secondo diversi ricercatori, varia da 2 settimane dopo l'insorgenza di un ictus a 2-3 mesi o entro un anno dall'ictus. Secondo i risultati di studi condotti nel 2002, è stato osservato che nel 34% dei pazienti il dolore alla spalla si sviluppa entro il primo giorno dopo un ictus, nel 28% entro le prime 2 settimane e nell'87% dei pazienti la presenza di dolore è stata segnalata 2 mesi dopo l'ictus. Gli stessi autori hanno osservato che periodi precoci di insorgenza della sindrome dolorosa indicano una prognosi sfavorevole per il recupero. Esistono dati sul fattore età nello sviluppo del dolore all'articolazione della spalla. Il dolore alla spalla si verifica più spesso nei pazienti di età compresa tra 40 e 60 anni, quando si osservano alterazioni degenerative nell'area articolare. Esiste una relazione diretta tra la gravità dell'ictus e la gravità della sindrome dolorosa nell'area della spalla dal lato della paresi.

Il dolore alla spalla nei pazienti che hanno avuto un ictus può essere causato da un'ampia gamma di fattori eziologici. Questi fattori possono essere suddivisi in due gruppi: i primi sono le cause associate a meccanismi neurologici, i secondi sono le cause locali causate da danni ai tessuti periarticolari. Le cause neurologiche del dolore alla spalla post-ictus includono la sindrome regionale complessa, il dolore post-ictus di origine centrale, il danno al plesso brachiale e le alterazioni del tono muscolare dell'arto paretico. Inoltre, questo gruppo può includere disturbi sensoriali agnostici, sindrome da neglect, deterioramento cognitivo e depressione. I fattori locali nello sviluppo della sindrome dolorosa nella zona della spalla nei pazienti con emiplegia includono la seguente gamma di lesioni: capsulite adesiva, lesioni rotazionali della cuffia della spalla dovute a movimenti o posizioni scorrette del paziente, artrite dell'articolazione della spalla, artrite dell'articolazione acromioclavicolare, tendovaginite del muscolo bicipite, tendovaginite sottodeltoidea, "sindrome da compressione della cuffia dei rotatori della spalla".

Il trattamento del dolore alla spalla dopo un ictus dovrebbe essere principalmente mirato alla normalizzazione del tono muscolare (fisioterapia, terapia Bobath, massaggi, iniezioni di tossina botulinica), alla riduzione del dolore (utilizzando farmaci in base ai fattori eziologici della sindrome dolorosa), alla riduzione del grado di sublussazione (fissazione dell'articolazione della spalla con bendaggi, kinesiotaping, elettrostimolazione dei muscoli della spalla) e al trattamento dell'infiammazione della capsula articolare della spalla (iniezioni di steroidi). Inoltre, è necessario garantire la consapevolezza, l'interesse e la partecipazione attiva del paziente al processo riabilitativo.

Il processo riabilitativo inizia con la limitazione del carico sull'articolazione interessata. Al paziente sono consentiti movimenti che non causino aumento del dolore. È necessario evitare un lungo periodo di immobilizzazione, che aggrava ulteriormente l'insufficienza funzionale dell'articolazione e porta a una limitazione persistente del movimento.

La stimolazione elettrica degli arti paretici ha un buon effetto terapeutico. Nella paralisi centrale, la stimolazione elettrica crea afferentazione centripeta, che promuove la disinibizione dei centri cerebrali bloccati attorno all'area ischemica, migliora la nutrizione e il trofismo dei muscoli paralizzati e previene lo sviluppo di contratture. La determinazione dei parametri di corrente per la stimolazione elettrica si basa su dati elettrodiagnostici ed è effettuata rigorosamente individualmente, poiché in condizioni patologiche l'eccitabilità dell'apparato neuromuscolare varia entro ampi limiti. La forma d'impulso selezionata deve corrispondere alle capacità funzionali del muscolo. I muscoli antagonisti che presentano ipertonicità non vengono stimolati. Con la comparsa di movimenti attivi, la stimolazione elettrica viene sostituita dall'esercizio terapeutico. La stimolazione elettrica non viene utilizzata nell'ictus emorragico, soprattutto nelle fasi acute e precoci dell'ictus. Secondo vari studi, la stimolazione elettrica funzionale (FES) riduce il grado di sublussazione, ma non vi sono prove convincenti sulla riduzione della sindrome dolorosa.

La neurostimolazione elettrica transcutanea (TENS), a differenza di altri metodi di azione analgesica (Amplifica-pulse, DDT, terapia interferenziale, ecc.), quando utilizzata con brevi impulsi bipolari (0,1-0,5 ms) con una frequenza di 2-400 Hz, è in grado di eccitare le fibre nervose sensoriali senza coinvolgere quelle motorie. Pertanto, si creano impulsi in eccesso lungo le afferenze cutanee, che eccitano i neuroni inibitori intercalari a livello segmentale e bloccano indirettamente la segnalazione del dolore nell'area dei terminali delle afferenze primarie del dolore e delle cellule del tratto spinotalamico. Il flusso afferente di impulsi nervosi risultante nel sistema nervoso centrale blocca gli impulsi del dolore. Di conseguenza, il dolore si arresta o si attenua per un certo periodo di tempo (3-12 ore). Il meccanismo dell'effetto analgesico può essere spiegato dalla teoria del "gate control", secondo la quale la stimolazione elettrica provoca l'attivazione delle fibre nervose cutanee a bassa soglia di tipo A con un conseguente effetto facilitante sui neuroni della sostanza gelatinosa. Ciò, a sua volta, porta al blocco della trasmissione dell'afferenza del dolore lungo le fibre ad alta soglia di tipo C.

Gli impulsi di corrente utilizzati nella TENS sono paragonabili per durata e frequenza a quelli delle fibre mieliniche spesse A. Il flusso di impulsi afferenti ritmici e ordinati che si verifica durante la procedura è in grado di eccitare i neuroni della sostanza gelatinosa delle corna posteriori del midollo spinale e di bloccare a questo livello la conduzione dell'informazione nocigena (dolorosa) proveniente dalle fibre sottili amieliniche di tipo A e C. Un ruolo importante è svolto anche dall'attivazione dei sistemi serotoninergico e peptidergico del cervello durante la TENS. Inoltre, la fibrillazione dei muscoli cutanei e della muscolatura liscia delle arteriole, che si verifica in risposta alla stimolazione ritmica, attiva i processi di distruzione delle sostanze algogene (bradichinina) e dei mediatori (acetilcolina, istamina) nel focolaio del dolore. Gli stessi processi sono alla base del ripristino della sensibilità tattile compromessa nella zona del dolore. Anche il fattore suggestivo riveste grande importanza nell'effetto terapeutico della TENS. La posizione degli elettrodi è determinata dalla natura della patologia.

Solitamente, elettrodi di varie configurazioni e dimensioni vengono posizionati su entrambi i lati della zona dolorosa, oppure lungo il tronco nervoso, oppure in corrispondenza dei punti di agopuntura. Vengono utilizzati anche metodi di azione segmentali. Più comunemente, vengono utilizzati due tipi di elettroanalgesia a impulsi brevi. Il primo utilizza impulsi di corrente fino a 5-10 mA, seguiti da una frequenza di 40-400 Hz. Secondo autori stranieri, diverse modalità di TENS influenzano diversi tipi di sindrome dolorosa. Gli impulsi ad alta frequenza (90-130 Hz) agiscono sul dolore acuto e superficiale. In questo caso, l'effetto non si manifesta immediatamente, ma è persistente. Gli impulsi a bassa frequenza (2-5 Hz) sono più efficaci nella sindrome dolorosa cronica e l'effetto non è persistente.

Nonostante l'uso diffuso delle iniezioni di tossina botulinica nel trattamento del dolore alla spalla dopo un ictus, non esistono prove convincenti dell'efficacia di questo metodo.

In passato, si riteneva che le iniezioni di steroidi aiutassero ad alleviare il dolore riducendone la durata naturale della fase dolorosa. Tuttavia, secondo ricerche condotte negli ultimi anni, le iniezioni intra-articolari di steroidi non hanno alcun effetto sul dolore all'articolazione della spalla.

Nonostante il numero limitato di studi sull'effetto del massaggio sulla regressione del dolore nella zona della spalla dopo un ictus, i ricercatori ne hanno notato l'effetto positivo non solo sul grado di sindrome dolorosa, ma anche sui risultati del recupero e sulla qualità della vita dei pazienti post-ictus. Mok E. e Woo C. (2004) hanno esaminato 102 pazienti, suddivisi in un gruppo principale e in un gruppo di controllo. Il gruppo principale ha ricevuto una sessione di massaggio alla schiena di 10 minuti per 7 giorni. Prima e dopo le sessioni di massaggio, i pazienti sono stati valutati per il grado di sindrome dolorosa nella zona della spalla, il livello di ansia, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. I pazienti del gruppo principale hanno notato un miglioramento in tutti gli indicatori.

È stata osservata una significativa riduzione della sindrome dolorosa con l'utilizzo dell'aromaterapia in combinazione con l'agopressione. Nel 2007, sono stati condotti studi in Corea su 30 pazienti. I pazienti sono stati divisi in un gruppo principale e in uno di controllo. I pazienti del gruppo principale hanno ricevuto sedute di massaggio agopunturale di 20 minuti due volte al giorno per due settimane, utilizzando oli aromatici (lavanda, menta, olio di rosmarino), mentre i pazienti del gruppo di controllo hanno ricevuto solo un massaggio agopunturale. Dopo un ciclo di trattamento di due settimane, i pazienti del gruppo principale hanno osservato una significativa regressione dell'intensità della sindrome dolorosa.

Recentemente, sono stati condotti studi all'estero sull'effetto del blocco del nervo soprascapolare mediante iniezione di sospensione di depot-medrol (metilprednisolone) con anestetico. Il nervo soprascapolare fornisce un'innervazione sensibile della capsula articolare della spalla. La procedura, finalizzata a creare anestesia, viene eseguita tre volte a distanza di una settimana. La farmacopuntura, ovvero l'introduzione di un farmaco nei punti di agopuntura, si è dimostrata efficace. Oltre a novocaina e lidocaina, Traumeel S viene utilizzato con successo come farmaco iniettabile. Si utilizza 1 fiala (2,2 ml) per sessione.

Traumeel S è un preparato omeopatico a base di erbe: arnica, belladonna, aconito, calendula, amamelide, camomilla, achillea, iperico, consolida, pratolina, echinacea, oltre a sostanze necessarie per ridurre l'infiammazione e il dolore articolare e migliorare il trofismo dei tessuti periarticolari (legamenti, tendini, muscoli). Inoltre, Traumeel S riduce il gonfiore e gli ematomi nell'articolazione e ne previene la formazione di nuovi; partecipa alla rigenerazione dei tessuti danneggiati; allevia il dolore; riduce il sanguinamento; rafforza e tonifica le vene; migliora l'immunità. L'applicazione dell'unguento nell'articolazione interessata tramite fonoforesi ultrasonica è efficace.

Inoltre, per alleviare il dolore, si utilizzano l'elettroterapia con correnti modulate sinusoidalmente (SMT) e diadinamiche (DDT), nonché l'elettroforesi di miscele analgesiche e farmaci antinfiammatori non steroidei, come il gel Fastum. L'Istituto di Ricerca di Neurologia dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche utilizza metodi di elettroterapia a impulsi per il trattamento del dolore: analgesia con stimolazione transcutanea, correnti diadinamiche e modulate sinusoidalmente, nonché magnetoterapia pulsata. È importante sottolineare che i metodi fisioterapici sono inefficaci nella capsulite.

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