Oligoartrite

L'oligoartrite, ovvero l'infiammazione di 2-3 articolazioni, è caratteristica di un gran numero di patologie. Per confermare la natura infiammatoria dell'oligoartrite, è fondamentale esaminare il liquido cerebrospinale, evidenziando un'elevata citosi (>1000 in 1 μl), nonché l'assenza di alterazioni radiografiche caratteristiche di varie patologie articolari non infiammatorie (osteoartrite, necrosi ossea ischemica). Le alterazioni radiografiche caratteristiche dell'oligoartrite si sviluppano lentamente, nell'arco di mesi, la prima delle quali è l'osteoporosi periarticolare. L'unica eccezione è l'artrite purulenta (osteoporosi periarticolare e segni di distruzione cartilaginea, sotto forma di restringimento dello spazio articolare, possono comparire entro pochi giorni).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Quali sono le cause dell'oligoartrite?

Oligoartrite accompagnata da febbre (>38 °C)

La discussione sulla natura settica dell'oligoartrite è necessaria solo in rari casi (la monoartrite predomina nella sepsi). L'oligoartrite può verificarsi nella sepsi stafilococcica, nella gonorrea e nella brucellosi. Il principale valore diagnostico è l'anamnesi, i sintomi generali di intossicazione (febbre con brividi, grave debolezza, cefalea), il dolore molto intenso alle articolazioni colpite (anche a riposo), l'individuazione della porta d'ingresso dell'infezione e i caratteristici sintomi "extra-articolari" (per la gonorrea: rash vescicolare o papulare con contenuto emorragico). Di importanza decisiva per la diagnosi sono i risultati dell'esame del liquido cerebrospinale (citosi > 50.000 con predominanza di neutrofili); la batterioscopia con colorazione di Gram e un risultato colturale positivo.

Le malattie non infettive che sono sempre o in alcuni casi accompagnate da febbre includono la malattia di Still, l'oligoartrite reattiva, l'artrite microcristallina (gotta e malattia da deposito di cristalli di pirofosfato di calcio), l'artrite reumatoide, l'insufficienza renale acuta, nonché le malattie oncologiche che si manifestano con manifestazioni paraneoplastiche sotto forma di oligoartrite.

Malattia di Still dell'adulto

Il principale valore diagnostico differenziale è la caratteristica eruzione cutanea (non pruriginosa, prevalentemente maculata, color salmone, che compare al culmine della febbre), la significativa leucocitosi sia del sangue periferico che del liquido cerebrospinale, l'elevata concentrazione di ferritina e il normale livello di procalcitonina nel sangue.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Oligoartrite reattiva

Caratterizzata da una chiara correlazione cronologica (entro 1-3 settimane) con un'infezione intestinale o urogenitale acuta clinicamente manifesta (causata principalmente da Chlmydia trachomatis); oligoartrite asimmetrica delle grandi e medie articolazioni delle gambe; entesite; dattilite; talvolta anche sacroileite, spondilite, cheratoderma, congiuntivite. In alcuni casi, la febbre può anche accompagnare l'oligoartrite che si sviluppa con altre spondiloartriti sieronegative (artrite psoriasica, SA, oligoartrite nelle malattie infiammatorie croniche intestinali).

Gotta

L'oligoartrite (principalmente delle articolazioni degli arti inferiori) di solito non è la prima manifestazione della gotta. Questi pazienti hanno solitamente una storia di monoartrite acuta ricorrente. Il principale valore diagnostico è la rilevazione di cristalli di urato nel liquido cerebrospinale.

Malattia da deposizione di cristalli di pirofosfato di calcio

Gotta da pirofosfato, pseudogotta, condrocalcinosi. Si sviluppa principalmente negli anziani. Può essere provocata da infezioni intercorrenti, traumi, interventi chirurgici. Di solito, sono coinvolte le articolazioni del ginocchio. La condrocalcinosi è caratteristica sia delle articolazioni clinicamente colpite che di altre articolazioni (calcificazione del menisco e della cartilagine articolare). La diagnosi è confermata dal rilevamento di cristalli di pirofosfato calcina diidrato nel liquido cerebrospinale.

Artrite reumatoide

L'oligoartrite accompagnata da febbre è più caratteristica della variante sieronegativa della malattia.

Febbre reumatica acuta

Di importanza diagnostica sono l'associazione cronologica con tonsillite acuta, faringite e/o scarlattina, dolori articolari molto intensi, la natura migratoria dell'artrite, i segni di coinvolgimento cardiaco e la rilevazione di marcatori sierologici di infezione streptococcica acuta. È possibile anche un'oligoartrite post-streptococcica senza coinvolgimento cardiaco.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Malattie oncologiche

Negli adulti, l'oligoartrite si osserva regolarmente nella leucemia acuta, nella leucemia linfatica cronica e in alcuni tipi di linfoma (linfonodi angioimmunoblastici). I seguenti sintomi dovrebbero essere allarmanti in relazione ai tumori ematologici e linfatici: ingrossamento generalizzato dei linfonodi, del fegato e della milza, alterazioni persistenti nel sangue periferico (anemia, iperleucocitosi con spostamento della formula leucocitaria a sinistra verso forme immature, leucopenia, pancitopenia).

Di valore, sebbene non assoluto, per distinguere tra infezioni batteriche che si verificano in caso di oligoartrite (ad eccezione della tubercolosi) e artrite non infettiva accompagnata da febbre, sono i risultati della determinazione della procalcitonina e del sangue; un aumento del livello di procalcitonina superiore a 0,5 pg/ml indica molto probabilmente un'infezione batterica. Un risultato negativo di questo test non esclude la diagnosi di infezione.

Oligoartrite persistente senza febbre

Alla maggior parte dei pazienti viene diagnosticata una malattia appartenente al gruppo della spondiloartrite sieronegativa o dell'artrite reumatoide.

Le malattie del gruppo delle spondiloartriti sieronegative sono caratterizzate da lesioni prevalentemente asimmetriche delle grandi e medie articolazioni delle gambe, nonché da segni aggiuntivi, come entesite (soprattutto nella zona dei talloni), artrite delle articolazioni interfalangee distali delle mani, dattilite (oligoartrite in combinazione con tenosinovite), lesioni delle articolazioni sternocostali, sacroileite, spondilite, uveite anteriore, aortite, insufficienza della valvola aortica, disturbi della conduzione atrioventricolare, psoriasi della pelle e delle unghie, rilevazione dell'HLA-B27, segni di morbo di Crohn o colite ulcerosa aspecifica, presenza di malattie di questo gruppo in parenti diretti. Il più delle volte, l'oligoartrite cronica di questo gruppo di malattie si riscontra in pazienti con psoriasi. Se si sospetta una spondiloartrite, indipendentemente dalle manifestazioni cliniche, è indicato un esame radiografico delle articolazioni sacroiliache.

Nell'artrite reumatoide, il coinvolgimento di 1-3 articolazioni rappresenta solitamente solo una fase relativamente breve della malattia. Col tempo (di solito entro il primo anno di malattia), si aggiunge l'infiammazione di altre articolazioni, comprese le piccole articolazioni di mani e piedi.

Come si riconosce l'oligoartrite?

Per chiarire la diagnosi nosologica dell'oligoartrite, sono di fondamentale importanza l'anamnesi e l'identificazione delle alterazioni in altri organi e sistemi caratteristiche di varie malattie reumatiche, endocrine, metaboliche e di altro tipo.

Il ruolo della biopsia sinoviale

In generale, il valore diagnostico della biopsia della membrana sinoviale è scarso. Di norma, uno studio morfologico standard non fornisce maggiori informazioni di un esame completo del liquido cerebrospinale. Solo in rari casi, e talvolta solo con l'uso di colorazioni specifiche, una biopsia della membrana sinoviale può stabilire una diagnosi precedentemente poco chiara, ad esempio nelle malattie granulomatose (sarcoidosi, tubercolosi), nell'emocromatosi (colorazione del ferro secondo Perls), nella malattia di Whipple (colorazione con reagente allo iodio di Schiff), nell'amiloidosi (colorazione con rosso Congo). Come è stato dimostrato, uno studio del liquido cerebrospinale è più informativo nell'artrite microcristallina, nell'osteoartrosi e una biopsia sinoviale (in artroscopia) nella condromatosi sinoviale e nell'emangioma della membrana sinoviale. Tuttavia, è opportuno sottolineare che una biopsia sinoviale è sempre auspicabile in caso di sospetto di patologie articolari caratterizzate da specifiche alterazioni morfologiche (tubercolosi, sarcoidosi, amiloidosi), qualora non sia possibile confermare la diagnosi con metodi meno invasivi. Inoltre, una biopsia sinoviale con successivo esame microbiologico è indicata anche nei casi in cui si sospetti una lesione infettiva dell'articolazione, sia in caso di artrite purulenta acuta che cronica non purulenta, ad esempio nella malattia di Whipple, nell'oligoartrite fungina, ecc.

Raggi X e altre tecniche di imaging

Per determinare le cause dell'oligoartrite e chiarire le condizioni delle articolazioni colpite, la radiografia è obbligatoria. Non esistono segni radiografici patognomonici per singole patologie articolari, ma alterazioni che non contraddicono o contraddicono un danno articolare infiammatorio o che consentono di stabilire una diagnosi diretta nella giusta direzione.

• Oligoartrite suppurativa: rapido (nelle prime settimane) sviluppo di osteoporosi periarticolare e restringimento dello spazio articolare.
• Oligoartrite cronica non suppurativa: la seguente sequenza di sviluppo delle alterazioni radiografiche è tipica dell'AR: osteoporosi periarticolare -> restringimento dello spazio articolare -> cisti ed erosioni marginali. Deviazioni da questa sequenza (ad esempio, l'assenza di osteoporosi periarticolare in presenza di restringimento dello spazio articolare) devono essere considerate in contraddizione con questa diagnosi.
• Oligoartrite delle articolazioni periferiche nella spondiloartrite: può essere assente l'osteoporosi periarticolare, può essere osservata una proliferazione focale di tessuto osteoporotico (intorno alle erosioni, nei siti di inserzione della capsula e dei tendini), può essere osservata periostite delle metafisi o della diafisi.
• Oligoartrite psoriasica: tipica osteolisi intra- ed extra-articolare, sublussazioni multidirezionali delle ossa; caratteristica distruzione delle articolazioni interfalangee distali delle mani.
• Oligoartrite gottosa: nell'artrite cronica sono possibili cisti intraossee ed erosioni marginali sia nelle parti articolari delle ossa che attorno all'articolazione; l'osteoporosi periarticolare è rara; le alterazioni si riscontrano più spesso nelle articolazioni degli alluci.
• Malattia da deposito di cristalli di pirofosfato di calcio: condrocalcinosi tipica (menischi, cartilagine articolare), segni di osteoartrosi secondaria in combinazione con osteoporosi periarticolare; la condrocalcinosi è localizzata più spesso nelle articolazioni del ginocchio, nella cartilagine triangolare nelle articolazioni del polso e nella cartilagine della sinfisi pubica.

Il ruolo principale dell'ecografia articolare nella diagnosi e nella diagnosi differenziale dell'oligoartrite è quello di chiarire la condizione di articolazioni difficili da esaminare direttamente (spalla e anca). La metodica consente di valutare la presenza di versamento nella cavità articolare, identificando patologie dei tendini afferenti all'area articolare (rotture, tenosinoviti) e delle borse profonde (borsiti).

La TC a raggi X consente di chiarire lo stato delle strutture articolari principalmente ossee. Questo esame è particolarmente utile per la diagnosi di quelle patologie articolari in cui le alterazioni primarie sono localizzate nel tessuto osseo (tubercolosi, oligoartrite settica da osteomielite), nonché per la diagnosi differenziale tra oligoartrite e tumori ossei (ad esempio, osteoma osteoide).

La RM, a differenza della TC a raggi X, è la più informativa per visualizzare le condizioni dei tessuti molli (cartilagine, menischi, legamenti intraarticolari, membrana sinoviale, tendini, sacche sinoviali). Inoltre, la RM consente di identificare l'edema del midollo osseo. A questo proposito, viene utilizzata per la diagnosi precoce dell'osteoartrite, di altre patologie basate sulla patologia della cartilagine articolare, della necrosi ossea ischemica, delle fratture ossee nascoste (fratture da stress), della sacroileite, per identificare la patologia traumatica dei menischi e dei legamenti crociati dell'articolazione del ginocchio e la patologia dei tessuti molli periarticolari.

La scintigrafia scheletrica con bifosfonati marcati con tecnezio-99m consente di identificare aree di tessuto osseo in cui il metabolismo è aumentato (maggiore accumulo di radionuclidi). Inoltre, questo radiofarmaco si accumula nei tessuti articolari in cui il flusso sanguigno è aumentato (ad esempio, nella membrana sinoviale nell'artrite). Grazie alla sua elevatissima sensibilità e bassa specificità, questo metodo viene utilizzato principalmente per ottenere informazioni preliminari sulla localizzazione del processo patologico. La natura delle alterazioni rilevate richiede solitamente ulteriori chiarimenti utilizzando metodi di ricerca tomografica.