Poliartrite

La poliartrite è un'infiammazione di quattro o più articolazioni. Può essere la principale manifestazione di patologie articolari, principalmente artrite reumatoide e artrite psoriasica, ma si presenta anche come uno dei sintomi di diverse patologie reumatiche e non reumatiche. Nei primi giorni e nelle prime settimane di poliartrite, è innanzitutto necessario escludere patologie che richiedono un intervento medico urgente.

Un trattamento urgente, spesso intensivo, è necessario per le malattie reumatiche sistemiche accompagnate da poliartrite, come il lupus eritematoso sistemico, la connettivite mista, la policondrite recidivante e la febbre reumatica acuta. Oltre alla poliartrite, tutte queste malattie presentano solitamente manifestazioni extraarticolari che suggeriscono una diagnosi. Tuttavia, non sono sempre evidenti e vengono rilevate solo con una ricerca mirata. Per diagnosticare le malattie reumatiche sistemiche, sono solitamente necessari ulteriori accertamenti, la cui natura e entità dipendono dalla diagnosi preliminare.

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Quali sono le cause della poliartrite?

Lupus eritematoso sistemico

È caratterizzato da:

• poliartrite o oligoartrite instabile, asimmetrica, migratoria di qualsiasi localizzazione;
• sindrome dolorosa grave con fenomeni essudativi moderati;
• la natura non infiammatoria dei cambiamenti nel liquido cerebrospinale è spesso notata
• poliartrite con danni persistenti o frequentemente ricorrenti alle articolazioni delle mani (artrite “simile a quella reumatoide”), la cui particolarità è il danno predominante all’apparato tendineo con sviluppo graduale di deformità delle dita (sindrome di Jaccoud);
• inefficacia dei FANS e assenza di segni radiologici di distruzione articolare anche in caso di poliartrite di lunga durata.

Malattia mista del tessuto connettivo

Tipica è la poliartrite con frequenti danni alle articolazioni delle mani (artrite "simile al reumatoide"), accompagnata da gonfiore diffuso delle mani dovuto a tenosinovite. È possibile una poliartrite cronica con sviluppo di alterazioni distruttive e deformazioni articolari caratteristiche dell'artrite reumatoide. Quasi tutti i pazienti presentano un titolo elevato di anticorpi antinucleo (ANA) nel siero, che può essere utilizzato come test di screening.

Vasculite sistemica

La poliartrite è possibile con tutte le vasculiti sistemiche, ma si sviluppa più naturalmente con la vasculite emorragica (malattia di Schonlein-Henoch): è caratterizzata da un decorso simil-attaccante, danni predominanti alle articolazioni del ginocchio e della caviglia, presenza di porpora cutanea, spesso palpabile ("porpora palpabile").

Policondrite recidivante

È possibile una poliartrite parossistica prevalentemente migrante con danni alle articolazioni del ginocchio, della caviglia e alle piccole articolazioni di mani e piedi. In alcuni casi, si sviluppa un danno persistente alle grandi articolazioni con graduale perdita di cartilagine. Sono noti danni alle articolazioni costosternali.

Febbre reumatica acuta

È caratterizzata da oligo- e poliartrite delle articolazioni grandi e medie, lesioni simmetriche, notevole intensità del dolore (dolore "immobilizzante"), natura migratoria dell'artrite e suo sviluppo inverso spontaneo.

In assenza o esclusione delle situazioni di emergenza sopra menzionate, è necessario un esame obiettivo sistematico e costante del paziente, con un'attenta e mirata analisi dei sintomi, dell'anamnesi e dei risultati dell'esame obiettivo diretto. L'età di insorgenza della malattia e il sesso del paziente sono di una certa importanza. Ad esempio, è noto che il lupus eritematoso sistemico e le connettivopatie miste si sviluppano prevalentemente nelle giovani donne, l'artrite reumatoide nelle donne in generale e la malattia di Bechterew nei giovani uomini. In alcune patologie (malattia di Behçet) si osserva una predisposizione etnica.

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Come riconoscere la poliartrite?

L'anamnesi è particolarmente importante nella diagnosi di numerose infezioni acute che precedono la poliartrite, come le infezioni che si manifestano con esantemi tipici (rosolia, infezione da parvovirus) o che si manifestano con disturbi intestinali o urogenitali acuti (salmonellosi, dissenteria, clamidia). L'anamnesi epidemiologica deve essere presa in considerazione, soprattutto in caso di recente soggiorno del paziente in regioni sfavorevoli alle infezioni artritogene. Talvolta, soprattutto nel caso della spondiloartrite, l'anamnesi familiare ha valore diagnostico. Informazioni preziose possono essere ottenute dall'analisi delle malattie concomitanti e dei relativi metodi di trattamento (reazioni allergiche a farmaci, vaccini e sieri). È necessario chiarire la localizzazione della poliartrite, le caratteristiche delle sensazioni dolorose (il dolore notturno indica un'artrite significativamente pronunciata e/o danni alle strutture ossee) e altri possibili disturbi, come parestesia (danno associato al sistema nervoso periferico) o debolezza muscolare (in questo caso è necessario eseguire dei test per valutare oggettivamente la forza dei singoli muscoli).

Esame diretto di un paziente con poliartrite

La localizzazione della poliartrite, la sua combinazione con danni ad altre strutture anatomiche dell'apparato muscolo-scheletrico, nonché con alterazioni extraarticolari hanno un certo valore diagnostico e diagnostico differenziale.

• Poliartrite con lesioni simmetriche (o quasi simmetriche) delle articolazioni del polso e delle dita (metacarpofalangee e interfalangee prossimali). Le cause più comuni sono artrite reumatoide, psoriasi, infezioni virali acute (parvovirus B19, rosolia, epatite B), reazioni allergiche e anafilattiche. Può verificarsi anche in associazione a LES, MCT, vasculite sistemica e iperparatiroidismo.
• Poliartrite con lesioni alle articolazioni interfalangee distali delle mani. La causa più comune è la psoriasica, in alcuni casi l'artrite reumatoide (ReA). Alterazioni simili si possono osservare nella reticoloistiocitosi multicentrica e nell'osteoartrosi erosiva.
• Poliartrite con coinvolgimento "assiale" delle articolazioni delle dita (coinvolgimento simultaneo di tutte e tre le articolazioni di un dito). Le cause più comuni sono la spondiloartrite sieronegativa e la sarcoidosi.
• Poliartrite con danni alle articolazioni delle mani e pronunciato edema molle diffuso (tenosinovite). Le cause più comuni sono la sinovite simmetrica sieronegativa remittente, accompagnata da edema molle: artrite reumatoide (nei pazienti anziani), polimialgia reumatica, sindrome da aponeurosi palmare da poliartrite, MTC.
• Poliartrite con lesioni alle articolazioni dello scheletro assiale (articolazioni sternoclavicolari, sternali, sternocostali, sinfisi pubica, articolazioni sacroiliache). Le cause più comuni sono la spondiloartrite sieronegativa, la sindrome SAPHO e la brucellosi.
• Poliartrite delle grandi e medie articolazioni, principalmente degli arti inferiori, associata a entesite (soprattutto a livello dei talloni) e/o tenosinovite dei tendini delle dita (dattilite). Le cause più comuni sono la spondiloartrite sieronegativa e la sarcoidosi.
• Poliartrite associata a lesioni della colonna lombare e/o delle articolazioni sacroiliache. La causa più comune è la spondiloartrite sieronegativa.

L'individuazione di alcune manifestazioni “extra-articolari” durante l'esame obiettivo dei pazienti è di fondamentale importanza per stabilire l'appartenenza nosologica della poliartrite.

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Alterazioni della pelle, delle mucose, delle unghie e dei tessuti molli periarticolari

Psoriasi della pelle e delle unghie. È necessario esaminare le localizzazioni "nascoste" (cuoio capelluto, ascelle, perineo, pieghe glutee, ombelico). I tipi più tipici di lesioni ungueali psoriasiche sono difetti multipli puntiformi (unghie a ditale) e ipercheratosi subungueale.

La cheratodermia delle piante dei piedi e dei palmi delle mani è caratteristica della ReA, sindrome SAPHO (macchie eritematose che si trasformano in pustole e poi in papule cornee coniche o in placche spesse e crostose).

Eruzione cutanea eritematosa maculare morbilliforme su torace, addome e estremità prossimali in pazienti con febbre e poliartrite. Tipica della sindrome di Still. L'eruzione cutanea "fiorisce" durante il picco della febbre. Il fenomeno di Koebner è caratteristico: lo sfregamento della pelle in un punto "sospetto" porta alla formazione di un'area persistente di rossore. L'eruzione cutanea eritematosa su guance e naso ("a farfalla") è caratteristica del LES ed è anche tipica di un'infezione acuta da parvovirus.

Eruzione maculare eritematosa persistente o papule eritematose squamose localizzate sulle articolazioni. Caratteristica della dermatomiosite (spesso associata a edema periorbitale e alterazioni eritematose delle palpebre), può essere osservata anche nel LES e nella MTC. Lesioni rilevate di colore rosso-violetto sul viso ("lupus da brividi"): noduli bruno-bluastri, piccoli o più grandi. Caratteristica della sarcoidosi. I noduli sarcoidi sono caratterizzati dalla presenza di "granuli di polvere" alla diascopia.

Il livedo reticolare (dendritico) è una manifestazione tipica della APS, del LES e di alcuni tipi di vasculite sistemica (poliarterite nodulare).

La porpora palpabile (eruzione cutanea emorragica leggermente rilevata non associata a trombocitopenia) è caratteristica principalmente della vasculite emorragica, ma può presentarsi anche in altre vasculiti che coinvolgono vasi di piccolo calibro: vasculite crioglobulinemica, granulomatosi di Wegener, sindrome di Churg-Strauss e poliangioite microscopica.

La necrosi cutanea puntiforme indolore nella zona del polpastrello delle dita e intorno al letto ungueale (arterite digitale) è tipica dell'AR. Può essere osservata anche in caso di vasculite sistemica.

L'eritema anulare si osserva nel LES, malattia di Lyme. Nella febbre reumatica acuta, l'eritema anulare (solitamente a più elementi) compare sulla pelle del tronco e delle estremità prossimali, sul viso. Può scomparire entro poche ore, ma ripresentarsi o "persistere stabilmente" dopo la scomparsa delle altre manifestazioni della malattia. L'eritema anulare può essere uno dei tipi di manifestazioni cutanee nel cosiddetto lupus eritematoso subacuto. Nella malattia di Lyme, l'eritema anulare (a singolo elemento) è uno stadio nello sviluppo di una chiazza eritematosa diffusa che compare nel sito di una puntura di zecca.

In caso di ipercolesterolemia si osservano xantelasmi e xantomi su articolazioni e tendini.

Ulcere e necrosi cutanea nella zona della tibia sono caratteristiche dell'artrite reumatoide, del morbo di Crohn e della vasculite sistemica, in particolare della vasculite crioglobulinemica.

La malattia di Behçet è caratterizzata da ulcere dolorose, ricorrenti e auto-riparanti nella zona dei genitali esterni e dello scroto.

L'iperpigmentazione diffusa della pelle con una tinta bronzea è un segno di emicromatosi.

La colorazione bluastra-violacea, grigio-ardesia dei padiglioni auricolari e delle cartilagini nasali è patognomonica dell'ocronosi (caratterizzata anche dalla colorazione scura di urina, sudore e lacrime).

Ispessimento localizzato della pelle e dei tessuti molli nella zona delle articolazioni interfalangee prossimali delle mani. Esistono due varianti:

• "punte delle dita fibrose" (l'ispessimento si nota solo sulla parte posteriore dell'articolazione);
• pachidattilia (si nota un ispessimento lungo tutto il perimetro dell'articolazione).

L'eritema nodoso è presente in molte patologie, ma in associazione alla poliartrite è caratteristico principalmente della sarcoidosi. Si osserva raramente nelle malattie reumatiche.

I tofi sottocutanei gottosi, solitamente localizzati nella zona delle articolazioni del gomito, sui padiglioni auricolari e sulle dita, sono indolori. Il contenuto biancastro e friabile è visibile attraverso la pelle. L'esame più comodo per confermare la diagnosi di gotta è l'esame del contenuto al microscopio a luce polarizzata per rilevare cristalli di urato.

I noduli reumatoidi si localizzano solitamente nelle articolazioni del gomito, sulla superficie estensoria degli avambracci e sulle dita. Sono indolori e vengono rilevati in pazienti con una variante sieropositiva di AR. Possono essere localizzati sottoperiostealmente, nel qual caso sono immobili. Noduli esternamente simili si possono riscontrare in amiloidosi, gotta, ipercolesterolemia, LES, calcificazione dei tessuti molli, granuloma anulare (una malattia cutanea) e reticoloistiocitosi multicentrica.

La stomatite aftosa ricorrente è tipica della malattia di Behçet. Può essere diagnosticata anche nel LES e nel morbo di Crohn.

Le erosioni indolori della mucosa orale sono caratteristiche dell'Areola Rea. In caso di psoriasi, sono possibili alterazioni focali della mucosa orale.

La balanite circonfusa (a forma di anello) (vescicole con successiva formazione di erosioni indolori) è caratteristica dell'ReA.

Macule o papule emorragiche singole o multiple, indolori, sono caratteristiche della gonorrea. Un'eruzione cutanea simile può essere osservata anche nella sepsi meningococcica.

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Cambiamenti agli occhi

• L'iridociclite (uveite anteriore) è caratteristica della spondiloartrite sieronegativa, dell'artrite giovanile e della malattia di Behçet.
• La cheratocongiuntivite secca è tipica della sindrome e della malattia di Sjögren.
• La congiuntivite acuta è caratteristica dell'ReA.
• L'episclerite e la sclerite possono essere osservate nell'artrite reumatoide e nella vasculite sistemica.

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Ricerca di laboratorio

Gli esami di laboratorio minimi necessari per la diagnosi e la diagnosi differenziale delle malattie infiammatorie articolari il cui sintomo principale è la poliartrite includono emocromo completo, analisi citologica del liquido cerebrospinale, esami del sangue biochimici (concentrazione di acido urico, colesterolo, creatinina, calcio, fosforo, ferro, attività delle transaminasi, fosfatasi alcalina, creatinchinasi, ecc.), determinazione di PCR, angioedema reumatoide e ANF nel siero sanguigno. Altri esami (microbiologici, immunologici, analisi del liquido cerebrospinale per la ricerca di cristalli, ecc.) vengono eseguiti secondo le indicazioni.