Intervento con forcipe ostetrico

L'applicazione del forcipe ostetrico è correlata alle operazioni di parto. Le operazioni di parto sono quelle con cui si completa il parto. Le operazioni di parto attraverso il canale del parto naturale includono: l'estrazione del feto con forcipe ostetrico, l'estrazione con ventosa, l'estrazione del feto tramite il legamento pelvico e gli interventi di feticidio.

L'applicazione del forcipe è di grande importanza in ostetricia. Gli ostetrici nazionali hanno fatto molto per sviluppare e migliorare questa operazione, in particolare, ne hanno sviluppato dettagliatamente le indicazioni e le condizioni per la sua esecuzione, hanno creato specifiche tipologie di strumenti e ne hanno studiato gli esiti immediati e a lungo termine per la madre e il bambino. Il ruolo dell'ostetrico nell'assistenza chirurgica alle donne in travaglio in caso di travaglio complicato è importante e di grande responsabilità. È particolarmente importante nell'applicazione del forcipe ostetrico. Pertanto, tra i pochi, ma importantissimi interventi ostetrici (senza contare quelli facili), l'applicazione del forcipe ostetrico occupa senza dubbio un posto speciale sia in termini di frequenza relativa del suo utilizzo rispetto ad altri interventi ostetrici, sia in termini di risultati benefici che questa operazione può dare con il suo utilizzo tempestivo, competente e attento.

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Scopo e azione del forcipe ostetrico

I seguenti argomenti sono quelli più frequentemente discussi in letteratura:

1. Le pinze ostetriche sono destinate solo alla testa (inclusa quella successiva) oppure possono essere applicate anche ai glutei del feto?
2. È consentito l'uso del forcipe per superare la discrepanza tra le dimensioni del bacino della madre e della testa del feto, utilizzando la forza e, in particolare, la forza di attrazione o di compressione della testa con cucchiai;
3. qual è la natura della forza di estrazione della pinza;
4. È consentito ruotare la testa attorno al suo asse verticale o orizzontale utilizzando una pinza?
5. Le pinze hanno un'azione dinamica?
6. Il forcipe dovrebbe tendere i tessuti molli del canale del parto, preparandoli al taglio della testa del feto?

La prima questione, relativa all'ammissibilità dell'applicazione del forcipe ai glutei, è stata risolta positivamente nell'ostetricia domestica. Quasi tutti i manuali consentono l'applicazione del forcipe ai glutei, a condizione che quest'ultimo sia già saldamente inserito nell'ingresso della piccola pelvi e sia impossibile inserire un dito dietro la piega inguinale per estrarre il feto. La trazione deve essere eseguita con cautela a causa della facilità con cui il forcipe scivola.

Sul secondo aspetto – superare la discrepanza tra la testa fetale e il bacino materno con il forcipe – gli ostetrici locali sono unanimi. Il forcipe non è destinato a superare la discrepanza e un bacino stretto di per sé non è mai un'indicazione per un intervento chirurgico. Va notato che la compressione della testa con il forcipe durante l'intervento è inevitabile e rappresenta un inconveniente inevitabile dello strumento. Già nel 1901, nella dissertazione di A.L. Gelfer, furono studiate le variazioni della pressione intracranica sui cadaveri dei neonati durante il passaggio della testa con il forcipe attraverso un bacino stretto. L'autore giunse alla conclusione che, passando la testa con il forcipe attraverso un bacino normale, la pressione intracranica aumentava di 72-94 mm Hg. Solo 1/3 dei casi di aumento della pressione dipende dall'azione compressiva del forcipe e 1/3 dall'azione compressiva delle pareti pelviche. Con un coniugato reale di 10 cm, la pressione intracranica è aumentata a 150 mm, di cui 1/3 si è verificato quando è stato utilizzato il forcipe; con un coniugato di 9 cm, la pressione intracranica ha raggiunto 200 mm e con 8 cm, persino 260 mm Hg.

La dimostrazione più completa della teoria sulla natura della forza di estrazione e sulla possibilità di utilizzare diversi tipi di movimenti rotatori è fornita da N.N. Fenomyonov. Attualmente, esiste una posizione chiara secondo cui il forcipe è destinato esclusivamente all'estrazione del feto e non a modificare artificialmente la posizione della testa. In questo caso, l'ostetrico segue i movimenti della testa e li assiste, combinando il movimento di traslazione e rotazione della testa, come avviene durante il travaglio spontaneo. L'azione dinamica del forcipe si manifesta in un aumento dell'attività del travaglio durante l'inserimento dei cucchiai del forcipe, ma questo non ha un'importanza significativa.

Indicazioni per l'applicazione del forcipe ostetrico

Le indicazioni per l'intervento di applicazione del forcipe ostetrico sono generalmente suddivise in indicazioni da parte della madre e da parte del feto. Nei manuali moderni, le indicazioni per l'intervento di applicazione del forcipe ostetrico sono le seguenti: sofferenza acuta del feto e accorciamento del secondo ciclo mestruale. Vi è una differenza significativa nella frequenza delle singole indicazioni per l'intervento. AV Lankovits, nella sua monografia "Operazione di applicazione del forcipe ostetrico" (1956), indica che questa differenza rimane ampia, anche se non si rispettano i dettagli della suddivisione e si raggruppano le indicazioni in gruppi: indicazioni da parte della madre, indicazioni da parte del feto e indicazioni miste. Pertanto, le indicazioni da parte della madre rappresentano il 27,9-86,5%, e includendo le indicazioni miste, il 63,5-96,6%. Le indicazioni da parte del feto variano dallo 0 al 68,6%, e includendo le indicazioni miste, dal 12,7 al 72,1%. Molti autori non indicano affatto indicazioni miste. È opportuno notare che la formulazione generale delle indicazioni fornita da N.N. Fenomyonov (1907) esprime il generale che sta alla base delle singole indicazioni e copre l'intera varietà di momenti particolari. Pertanto, N.N. Fenomyonov ha fornito la seguente definizione generale delle indicazioni per l'intervento chirurgico: "L'applicazione del forcipe è indicata in tutti i casi in cui, nonostante la presenza delle condizioni necessarie per il suo utilizzo, le forze espulsive sono insufficienti a completare il travaglio al momento opportuno. E inoltre: "Se durante il travaglio si verificano circostanze che mettono a rischio la madre o il feto o entrambi insieme, e se questo pericolo può essere eliminato con il più rapido completamento del travaglio con l'ausilio del forcipe, allora il forcipe è indicato". Le indicazioni per l'applicazione del forcipe sono una condizione di pericolo per la madre e il feto che richiede, come nell'operazione di estrazione del feto, un'urgente conclusione del travaglio.

Tra queste: difetti cardiaci scompensati, gravi malattie polmonari e renali, eclampsia, infezioni acute accompagnate da aumento della temperatura corporea, asfissia fetale. Oltre a questi interventi ostetrici generali e ad altri interventi ostetrici, esistono indicazioni specifiche per l'uso del forcipe.

1. Debolezza del travaglio. La frequenza di questa indicazione è significativa. La comparsa di segni di compressione dei tessuti molli del canale del parto o del feto costringe a ricorrere alla chirurgia indipendentemente dal tempo durante il quale la testa del feto è stata osservata nel canale del parto. Tuttavia, anche in assenza di segni evidenti di compressione della testa fetale e dei tessuti molli della madre, l'ostetrico, se le condizioni sono presenti, può ricorrere alla chirurgia in media dopo 2 ore.
2. Bacino stretto. Per un ostetrico, durante il travaglio, non è il bacino stretto in sé ad essere importante, ma il rapporto tra le dimensioni e la forma del bacino materno e la testa del feto. Va ricordato che per lungo tempo lo scopo e l'azione del forcipe sono stati visti come la compressione della testa, che ne facilita il passaggio attraverso un bacino stretto. Successivamente, grazie alle opere di autori nazionali, in particolare N.N. Fenomenov, questa visione dell'azione del forcipe è stata abbandonata. L'autore ha scritto: "Parlando su queste basi nel modo più categorico possibile contro la dottrina che considera un bacino stretto (piatto) un'indicazione per il forcipe, comprendo benissimo, naturalmente, che l'applicazione del forcipe avverrà comunque e dovrebbe avvenire con un bacino stretto, ma non per il gusto di restringerlo, bensì per indicazioni generali (indebolimento del travaglio, ecc.), in presenza delle condizioni necessarie per il forcipe. Dopo che la natura, con l'aiuto di un'adeguata configurazione della testa, ha appianato o quasi appianato la discrepanza iniziale esistente tra il bacino e l'oggetto del parto, e quando la testa ha già completamente o quasi completamente superato il punto ristretto e per il parto finale richiede solo un aumento dell'attività di spinta (indebolita), che può essere sostituita artificialmente, l'operazione di applicazione del forcipe in questo caso è un aiuto del tutto appropriato. Tra questa visione del forcipe e del bacino stretto e quella sopra, c'è un'enorme e piuttosto ovvia differenza. Pertanto, a mio parere, un bacino stretto di per sé non può mai essere considerato un indicazione per un intervento chirurgico con applicazione del forcipe. Dopotutto, l'indicazione per gli interventi ostetrici in generale è sempre la stessa: l'impossibilità di interrompere volontariamente il travaglio senza pericolo per la madre e il feto.
3. Restringimento e rigidità dei tessuti molli del canale del parto e loro strangolamento: queste indicazioni sono estremamente rare.
4. Inserzioni anomale della testa. L'inserzione anomala della testa non può costituire un'indicazione all'intervento chirurgico se è una manifestazione di discrepanza tra pelvi e testa e se tale discrepanza non viene superata. Il forcipe non deve essere utilizzato per correggere la posizione della testa.
5. Minaccia di rottura dell'utero e rottura completa. Attualmente, solo N.A. Tsovyanov considera l'iperestensione del segmento inferiore dell'utero tra le indicazioni per l'applicazione del forcipe. A.V. Lankovits (1956) ritiene che se la testa si trova nella cavità pelvica o, ancor più, al suo sbocco, in tali casi il taglio cesareo sia impossibile e che i cucchiai del forcipe non possano avere un contatto diretto con l'utero, poiché la cervice si è già spostata oltre la testa. L'autore ritiene che in tale situazione e con la minaccia di rottura dell'utero, vi siano motivi per considerare indicata l'operazione di applicazione del forcipe per cavità e sbocco. È abbastanza ovvio che rifiutare il parto vaginale in caso di rottura uterina diagnosticata durante il travaglio sia l'unica posizione corretta del medico.
6. Solo in casi eccezionali l'emorragia durante il parto è un'indicazione all'intervento con forcipe.
7. L'eclampsia è un'indicazione al parto con forcipe abbastanza frequente, con una frequenza che va dal 2,8 al 46%.
8. Endometrite durante il parto. AV Lankovits, basandosi sull'osservazione di 1000 parti complicati da endometrite, ritiene che l'intervento chirurgico sia ammissibile solo se i tentativi di accelerare il travaglio con misure conservative non hanno successo o se si presentano altre gravi indicazioni da parte della madre o del feto.
9. Malattie cardiovascolari: il problema deve essere risolto individualmente, tenendo conto del quadro clinico della malattia extragenitale, insieme a un terapeuta.
10. Malattie respiratorie: si prende in considerazione una valutazione funzionale delle condizioni della madre, con determinazione della funzione respiratoria esterna.
11. Asfissia fetale intrauterina. Quando compaiono segni di asfissia incipiente e non sono trattabili con un trattamento conservativo, è indicato il parto immediato.

Condizioni necessarie per l'applicazione del forcipe ostetrico

Per eseguire un parto con forcipe, sono necessarie diverse condizioni per garantire un esito favorevole sia per la madre che per il feto:

1. La presenza della testa nella cavità o sbocco della pelvi. Se è presente questa condizione, di solito sono presenti anche tutte le altre. L'operazione di applicazione del forcipe con la testa in posizione elevata si riferisce al cosiddetto forcipe alto e non è attualmente utilizzata. Tuttavia, gli ostetrici intendono ancora con forcipe alto interventi completamente diversi. Alcuni intendono con forcipe alto l'operazione di applicazione del forcipe alla testa che si è depositata con un segmento ampio all'ingresso della pelvi, ma non ha ancora superato il piano terminale, altri intendono un intervento in cui la testa è premuta contro l'ingresso, e altri ancora - quando la testa è mobile. Con forcipe alto si intende tale applicazione quando il segmento più ampio della testa, essendo saldamente fissato all'ingresso della pelvi, non ha ancora avuto il tempo di superare il piano terminale. Inoltre, è giusto notare che determinare l'altezza della testa nella pelvi non è così semplice come potrebbe sembrare a prima vista. Nessuno dei metodi proposti per determinare l'altezza della testa nel bacino (riempimento della cavità sacrale, superficie posteriore del pube, accessibilità del promontorio, ecc.) può pretendere di essere accurato, poiché questa determinazione può essere influenzata da vari fattori, vale a dire: le dimensioni della testa, il grado e la forma della sua configurazione, l'altezza e la deformazione del bacino e una serie di altre circostanze che non sempre sono prese in considerazione.

Pertanto, non è la testa in generale ad essere importante, ma la sua circonferenza massima. Inoltre, la circonferenza massima della testa non attraversa sempre la stessa sezione della testa, ma è associata alla peculiarità dell'inserzione. Pertanto, con l'inserzione occipitale, la circonferenza massima passerà attraverso il piccolo obliquo, con l'inserzione parietale (anteriore della testa) attraverso il retto, con l'inserzione frontale attraverso il grande obliquo e con l'inserzione facciale attraverso la verticale. Tuttavia, con tutti questi tipi di inserzione della testa, sarà praticamente corretto considerare che la sua circonferenza massima passi a livello delle orecchie. Muovendo mezza mano (tutte le dita tranne il pollice) sufficientemente in alto durante un esame vaginale, è possibile individuare facilmente sia l'orecchio che la linea anonima, che costituisce il confine dell'ingresso del bacino. Pertanto, si raccomanda di eseguire un esame prima dell'intervento chirurgico con mezza mano, e non con due dita, per raggiungere l'orecchio e determinare con assoluta precisione in quale piano del bacino si trova la circonferenza massima della testa e come è inserita.

Di seguito sono riportate le opzioni per la posizione della testa rispetto ai piani della piccola pelvi (diagramma di Martius), di cui occorre tenere conto durante l'applicazione del forcipe ostetrico:

• Opzione 1: la testa del feto si trova sopra l'ingresso della pelvi tenue, l'applicazione del forcipe è impossibile;
• Opzione 2 - la testa fetale si trova in un piccolo segmento all'ingresso della pelvi tenue, l'applicazione del forcipe è controindicata;
• Opzione 3 - testa fetale con un ampio segmento all'ingresso della pelvi tenue; l'applicazione del forcipe corrisponde alla tecnica del forcipe alto. Questa tecnica non è attualmente utilizzata, poiché altri metodi di parto (estrazione con ventosa, taglio cesareo) offrono risultati più favorevoli per il feto;
• Opzione 4 - la testa del feto si trova nella parte ampia della cavità pelvica, è possibile utilizzare una pinza per cavità, tuttavia la tecnica dell'operazione è molto complessa e richiede un ostetrico altamente qualificato; 
• Opzione 5 - la testa del feto si trova nella parte stretta della cavità pelvica, è possibile utilizzare una pinza per cavità;
• Opzione 6: la testa fetale si trova sul piano di uscita dal bacino, la posizione migliore per l'applicazione del forcipe ostetrico utilizzando la tecnica del forcipe di uscita.

La questione di dove si trovi il polo inferiore della testa gioca un ruolo del tutto secondario, poiché con diverse inserzioni il polo inferiore della testa si troverà a diverse altezze; a seconda della configurazione della testa, il polo inferiore sarà più basso. Di grande importanza è la mobilità o l'immobilità della testa fetale. La completa immobilità della testa si verifica solitamente solo quando la sua circonferenza massima coincide o quasi coincide con il piano di ingresso.

2. Corrispondenza tra le dimensioni del bacino della madre e della testa del feto.
3. Dimensioni medie della testa, vale a dire che la testa del feto non deve essere né troppo grande né troppo piccola.
4. Inserimento tipico della testa: per estrarre il feto si utilizza il forcipe, che pertanto non deve essere utilizzato per modificare la posizione della testa.
5. Dilatazione completa dell'orifizio cervicale, quando i margini dell'orifizio si sono spostati ovunque oltre la testa.
6. La rottura del sacco amniotico è una condizione assolutamente necessaria.
7. Frutto vivo.
8. Conoscenza precisa della posizione e della localizzazione della parte presentata, compreso il grado di asinclitismo.
9. Il polo inferiore della testa si trova a livello delle spine ischiatiche. È importante notare che un gonfiore pronunciato alla nascita può mascherare la vera posizione della testa.
10. Dimensioni sufficienti dello sbocco pelvico - lin. intertubero superiore a 8 cm.
11. Episiotomia sufficiente.
12. Anestesia adeguata (pudenda, paracervicale, ecc.).
13. Svuotare la vescica.

Senza soffermarci sulla tecnica di applicazione del forcipe ostetrico, trattata in tutti i manuali, è necessario soffermarsi sugli aspetti positivi e negativi dell'applicazione del forcipe sia per la madre che per il feto. Attualmente, tuttavia, sono stati pubblicati studi isolati sulla valutazione comparativa dell'uso del forcipe ostetrico e della ventosa ostetrica.

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Modelli di forcipe ostetrico

Il forcipe è uno strumento ostetrico utilizzato per estrarre un feto vivo, a termine o quasi a termine, dal canale del parto, prendendolo per la testa.

Esistono oltre 600 diversi modelli di pinze ostetriche (francesi, inglesi, tedesche, russe). Differiscono principalmente per il design dei cucchiai e della chiusura. Le pinze di Levre (francesi) hanno lunghe branche intersecanti e una chiusura rigida. Le pinze di Naegele (tedesche) hanno corte branche intersecanti e la chiusura ricorda quella di una forbice: il cucchiaio sinistro ha un'asta a forma di cappuccio, quello destro una tacca che si adatta all'asta. Le pinze di Lazarevich (russe) hanno cucchiai non intersecanti (paralleli), con solo una curvatura della testa e una chiusura mobile.

Di recente, la maggior parte degli ostetrici ha utilizzato il modello di pinza Simpson-Phenomenov (inglese): i cucchiai incrociati hanno due curvature: testa e bacino, la chiusura è semi-mobile e l'impugnatura della pinza ha delle sporgenze laterali: i ganci Bush.

Regole generali per l'applicazione del forcipe ostetrico

Per eseguire l'operazione, la donna in travaglio viene posizionata su un lettino di Rachmanov in posizione per interventi vaginali. Prima dell'operazione, la vescica viene cateterizzata e i genitali esterni vengono trattati. L'applicazione del forcipe ostetrico viene eseguita in anestesia generale o epidurale. Di solito, prima dell'operazione viene eseguita un'episiotomia.

I punti principali dell'operazione di applicazione del forcipe ostetrico sono l'introduzione dei cucchiai del forcipe, la chiusura del forcipe, l'esecuzione della trazione (di prova e di lavoro) e la rimozione del forcipe.

I principi fondamentali da rispettare nell'applicazione del forcipe ostetrico sono dettati da tre regole.

1. Il primo triplice urlo riguarda l'inserimento dei rami (cucchiai) della pinza. Vengono inseriti separatamente nel tratto genitale: il primo inserisce il cucchiaio sinistro con la mano sinistra nella metà sinistra del bacino ("tre da sinistra") sotto il controllo della mano destra, il secondo inserisce il cucchiaio destro con la mano destra nella metà destra del bacino ("tre da destra") sotto il controllo della mano sinistra.
2. La seconda tripla regola è che, quando la pinza è chiusa, l'asse della pinza, l'asse della testa e l'asse pelvico (i "tre assi") devono coincidere. Per fare ciò, la pinza deve essere applicata in modo che le punte dei cucchiai siano rivolte verso l'asse della testa fetale, afferri la testa lungo la circonferenza maggiore e l'asse della testa sia sul piano dell'asse della pinza. Quando la pinza è applicata correttamente, le orecchie fetali si trovano tra i cucchiai della pinza.
3. La terza tripla regola riflette la direzione della trazione durante l'estrazione della testa con il forcipe in base alla posizione della testa ("tre posizioni - tre trazioni"). Nella prima posizione, la testa fetale si trova con un ampio segmento nel piano di ingresso della pelvi tenue e le trazioni sono dirette dall'alto verso il basso (verso le dita dei piedi dell'ostetrico seduto). L'estrazione della testa fetale situata all'ingresso della pelvi tenue con il forcipe ostetrico (forcipe alto) non è attualmente utilizzata. Nella seconda posizione, la testa fetale si trova nella cavità della pelvi tenue (forcipe per cavità) e le trazioni vengono eseguite parallelamente alla linea orizzontale (in direzione delle ginocchia dell'ostetrico seduto). Nella terza posizione, la testa si trova nel piano di uscita dalla pelvi tenue (forcipe di uscita), le trazioni sono dirette dal basso verso l'alto (verso il viso e, all'ultimo momento, verso la fronte dell'ostetrico seduto).

Tecnica di applicazione del forcipe ostetrico

La pinza di uscita viene applicata alla testa fetale, situata nel piano di uscita dalla piccola pelvi. In questo caso, la sutura sagittale si trova nella dimensione diretta del piano di uscita, mentre la pinza viene applicata nella dimensione trasversale di questo piano.

L'inserimento dei cucchiai della pinza viene eseguito secondo la prima triplice regola, la chiusura della pinza secondo la seconda triplice regola. I cucchiai della pinza vengono chiusi solo se sono posizionati correttamente. Se i cucchiai non sono posizionati su un piano, premendo sui ganci della bussola, devono essere ruotati su un piano e chiusi. Se è impossibile chiudere la pinza, i cucchiai devono essere rimossi e la pinza deve essere applicata nuovamente. 

Dopo la chiusura dei tenoni, si esegue la trazione. Per prima cosa, per verificare la corretta applicazione della pinza, eseguo una trazione di prova. Afferro l'impugnatura della pinza dall'alto con la mano destra in modo che l'indice e il medio della mano destra si appoggino sui ganci Bush. Appoggio la mano sinistra sopra la destra in modo che l'indice tocchi la testa del feto. Se la pinza è applicata correttamente, durante la trazione di prova, la testa si sposta dietro la pinza.

Se la pinza non viene applicata correttamente, l'indice si allontana dalla testa fetale insieme alla pinza (scivolamento della pinza). Si distingue tra scivolamento verticale e orizzontale. Nel caso dello scivolamento verticale, le punte dei cucchiai della pinza divergono, scivolano lungo la testa e fuoriescono dal tratto genitale. Nel caso dello scivolamento orizzontale, la pinza scivola dalla testa verso l'alto (verso l'utero) o all'indietro (verso l'osso sacro). Tale scivolamento è possibile solo con la testa posizionata in alto. Ai primi segni di scivolamento della pinza, l'operazione deve essere interrotta immediatamente, i cucchiai della pinza devono essere rimossi e reinseriti.

Le trazioni di lavoro (trazioni vere e proprie) vengono eseguite dopo aver confermato il successo della trazione di prova. La mano destra rimane sulla pinza e la sinistra afferra i manici della pinza dal basso. La direzione delle trazioni corrisponde alla terza triplice regola: prima al viso, poi alla fronte dell'ostetrico seduto. La forza delle trazioni è simile a una spinta, con un aumento graduale e un indebolimento graduale. Come per le spinte, le trazioni vengono eseguite con pause, durante le quali è utile rilasciare la pinza per evitare un'eccessiva compressione della testa.

Dopo che l'occipite del feto è fuoriuscito dal perineo, l'ostetrico dovrebbe posizionarsi al lato della donna in travaglio, afferrare i manici del forcipe con le mani e dirigere la trazione verso l'alto. Dopo che la testa è fuoriuscita, la trazione viene diretta verso l'alto con una mano, mentre il perineo viene sostenuto con l'altra.

Dopo aver estratto il perimetro più ampio della testa fetale, le pinze vengono rimosse in ordine inverso (prima il cucchiaio destro, poi quello sinistro). Successivamente, la testa e le spalle fetali vengono rimosse manualmente. 

Tecnica di applicazione della pinza ostetrica d'uscita (tipica) in caso di presentazione occipitale posteriore

In caso di presentazione occipitale posteriore, la pinza viene applicata allo stesso modo della presentazione anteriore, ma la natura della trazione in questo caso è diversa. Le prime trazioni sono dirette bruscamente verso il basso fino a portare l'area della grande fontanella sotto la sinfisi pubica, quindi la corona viene estratta con una trazione verso l'alto.

Dopo che la parte posteriore della testa emerge dal perineo, i manici della pinza vengono abbassati, la testa del feto si raddrizza e la parte facciale appare nella fessura genitale.

Tecnica di applicazione della pinza ostetrica per cavità (atipica)

La pinza per cavità pelvica viene applicata alla testa fetale situata nella cavità pelvica. In questo caso, la sutura sagittale si trova in una delle dimensioni oblique (destra o sinistra) della pelvi, e la pinza viene applicata nella dimensione obliqua opposta a questo piano. Nella prima posizione (sutura sagittale nella dimensione obliqua destra), la pinza viene applicata nella dimensione obliqua sinistra, nella seconda posizione (sutura sagittale nella dimensione obliqua sinistra) - nella dimensione obliqua destra (Fig. 109).

L'inserimento dei cucchiai della pinza viene eseguito secondo la prima regola tripla ("tre a sinistra, tre a destra"), ma affinché i cucchiai della pinza si trovino nella dimensione obliqua del bacino, uno dei cucchiai deve essere spostato verso l'alto (verso il pube). Il cucchiaio che non si sposta dopo l'inserimento nella cavità pelvica è detto fisso. Il cucchiaio che si sposta verso il pube è detto mobile. In ogni singolo caso, a seconda della posizione della sutura sagittale, verrà fissato il cucchiaio destro o quello sinistro. Nella prima posizione (sutura sagittale nella dimensione obliqua destra), il cucchiaio fisso sarà quello sinistro, nella seconda posizione (sutura sagittale nella dimensione obliqua sinistra), quello destro.

La chiusura della pinza, le trazioni di prova e di lavoro vengono eseguite secondo le regole sopra descritte.

Oltre alle complicazioni associate a una tecnica chirurgica inadeguata, possono verificarsi rotture del perineo, della vagina, delle grandi e piccole labbra e del clitoride. Nel periodo postpartum sono possibili disturbi della minzione e della defecazione.

L'operazione può essere traumatica anche per il feto: danni ai tessuti molli della testa, cefaloematoma, emorragia retinica, disturbi della circolazione cerebrale e traumi alle ossa del cranio.

L'applicazione del forcipe ostetrico rimane ancora oggi un metodo piuttosto traumatico per il parto attraverso il canale del parto naturale. L'esito del travaglio per il feto dipende in larga misura dal suo peso corporeo, dall'altezza e dalla posizione della testa, dalla durata dell'intervento, dalle competenze del medico, dalle condizioni del feto all'inizio dell'intervento e dalla qualità dell'assistenza neonatale.

Controindicazioni all'applicazione del forcipe

• morte fetale;
• idrocefalo;
• inserimento facciale o frontale;
• dilatazione incompleta dell'orifizio cervicale;
• la posizione della parte presentante non è chiara.

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Complicanze del parto ostetrico con forcipe

Nella letteratura nazionale ed estera, l'attenzione è rivolta a una serie di complicazioni nella madre e nel feto durante l'applicazione del forcipe ostetrico. Particolare attenzione è rivolta all'aumento di 3-4 volte del numero di cefaloematomi durante l'applicazione del forcipe ostetrico. Analizzando 5.000 parti, è emerso che durante i parti spontanei, il cefaloematoma è stato osservato nell'1,7% contro il 3,5% durante l'applicazione del forcipe ostetrico di uscita e nel 32,7% durante l'applicazione del forcipe ostetrico di cavità. Nonostante in queste osservazioni non siano stati rilevati elettroencefalogrammi patologici o danni al cranio, i cefaloematomi sono stati riscontrati nel 25% degli studi e gli autori associano il danno al cranio all'uso del forcipe ostetrico. Sebbene i cefaloematomi scompaiano rapidamente, è opportuno notare che le complicazioni neonatali non sono rare, comprese quelle tipiche di questo periodo neonatale come anemia, iperbilirubinemia, calcificazioni, setticemia e meningite. Pertanto, gli esiti immediati di un intervento con forcipe su un bambino possono essere considerati suddividendo tutte le complicazioni nei seguenti tipi:

• danni ai tessuti molli;
• emorragie nel cervello e nella cavità cranica;
• asfissia;
• rare lesioni alle ossa del cranio, agli occhi, ai nervi, alla clavicola, ecc.

Non è stato riscontrato alcun aumento della morbilità e mortalità perinatale con l'uso del forcipe ostetrico per l'uscita. Per quanto riguarda il forcipe per cavità, la questione rimane tutt'oggi poco chiara. Alcuni autori ritengono che la diminuzione della morbilità e mortalità perinatale sia associata al più ampio utilizzo del taglio cesareo, e il forcipe ostetrico è suggerito solo per i parti difficili.

In conclusione, si può affermare a pieno titolo che anche le pinze di tipo russo, ovvero le più avanzate tra tutte le tipologie di questo strumento, non rappresentano uno strumento completamente sicuro e non dovrebbero essere utilizzate senza sufficienti motivazioni.

Un ostetrico può seguire questa strada corretta solo a condizione di una buona organizzazione dell'assistenza ostetrica, di uno sviluppo creativo del patrimonio della scuola ostetrica russa, di un continuo miglioramento delle proprie conoscenze ed esperienze e di una valutazione clinica attenta dell'intero organismo della partoriente. Le difficoltà di un simile percorso non sono piccole, ma ampiamente superabili.

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