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Paraproctite necrotizzante
Ultima recensione: 07.07.2025
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L'assegnazione di questa patologia a un gruppo separato è dovuta sia all'estensione e alla gravità dell'infezione del tessuto adiposo, dei muscoli e della fascia del retto e del perineo, sia alle specificità del trattamento. La paraproctite necrotica è caratterizzata dalla rapida generalizzazione dell'infezione, dallo sviluppo di disfunzione multiorgano e richiede necrectomia e terapia intensiva. Gravi lesioni dei tessuti molli possono essere causate sia da singoli microrganismi che da associazioni di aerobi, anaerobi e anaerobi facoltativi.
Paraproctite clostridiale anaerobica
La paraproctite necrotica da clostridi anaerobici è la forma più grave. Gli agenti causali della malattia sono Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum e Cl. histotyticum.
Il periodo di incubazione della malattia è molto breve, a volte solo 3-6 ore, meno spesso 1-2 giorni. L'insorgenza dell'infezione gassosa si manifesta con il fatto che il paziente, in un contesto di relativo benessere, sviluppa un'ansia inspiegabile, la frequenza cardiaca aumenta rapidamente, la pressione sanguigna diminuisce e spesso è visibile una colorazione grigio-bluastra del viso. Allo stesso tempo, si manifesta un forte dolore pressorio al perineo, spesso semplicemente insopportabile. Il dolore più intenso può essere spiegato dall'ischemia tissutale.
I clostridi producono tossine che causano emolisi, distruzione di cellule e sostanze intermedie e interrompono la circolazione sanguigna. A seconda del tipo di agente patogeno, possono predominare edema tissutale o formazione di gas; in alcuni casi, muscoli e altri tessuti si disintegrano rapidamente, trasformandosi in una massa amorfa, che porta alla putrefazione. A causa del gas e dell'edema, la pressione intratissutale aumenta, causando la compressione parziale o completa prima dei vasi venosi e poi di quelli arteriosi.
Esaminando il perineo, non si rileva l'iperemia caratteristica dei processi infiammatori; a causa dell'edema tissutale, la pelle diventa bianca e lucida, successivamente, a causa dei processi emolitici, assume un colore dapprima brunastro e poi grigio-nero. Alla palpazione si percepisce crepitazione, ovvero lo "scricchiolio" delle bolle d'aria nei tessuti. Sono assenti iperemia e aumento locale della temperatura; i linfonodi di solito non si ingrossano. Alla puntura, invece del pus, si rileva un liquido torbido giallo-marrone con uno sgradevole odore dolciastro-putrido; tagliando il tessuto, fuoriesce un liquido contenente bolle d'aria. I muscoli sono flaccidi e si disintegrano con l'aumentare della necrosi. Anche le partizioni fasciali sono interessate.
Dolore intenso, gravi condizioni generali, assenza di segni di infiammazione banale (iperemia, pus), gonfiore dei tessuti, alterazioni del colore e dell'aspetto della pelle dovrebbero suggerire la possibilità di un'infezione gassosa. La comparsa di crepitio, la diagnosi è certa. Le radiografie mostrano la caratteristica "piuma" dovuta alla stratificazione muscolare sotto l'effetto del gas. L'infezione da clostridi è confermata batterioscopicamente e batteriologicamente. Uno striscio di tessuto prelevato dalla ferita (dalla superficie muscolare) viene colorato con una soluzione di blu di metilene; la presenza di gangrena gassosa è indicata da bastoncini "grossolani" (come fiammiferi sparsi da una scatola di fiammiferi), miolisi, bolle di gas e assenza di leucociti. Un frammento di muscolo deve essere prelevato dalla ferita per la conferma batteriologica della diagnosi.
Paraproctite necrotica anaerobica non clostridiale
La paraproctite necrotica anaerobica non clostridiale è causata da batteri anaerobi non sporigeni: Bacteroides e Fusobacteria. I fattori predisponenti allo sviluppo di infezioni non clostridiali sono tessuti necrotici o scarsamente irrorati, riduzione locale dell'attività dei processi ossidativi, indebolimento del sistema immunitario, acidosi tissutale e selezione di anaerobi dovuta all'uso di antibiotici.
Nelle infezioni non clostridiali, l'infiammazione può interessare la cellulosa (cellulite), i muscoli (miosite) e la fascia (fascite). Si osservano edema e necrosi tissutale, talvolta con formazione di bolle gassose. Non vi è iperemia né pus. Sezionando il tessuto, si riscontrano detriti e un liquido torbido dall'odore forte (il cosiddetto colibacillare), causato dalla presenza di batteri. L'evoluzione è accompagnata da febbre, brividi e gravi condizioni generali dovute alla tossiemia.
La diagnosi viene solitamente formulata sulla base dei segni clinici. La conferma batteriologica della diagnosi non è sempre possibile. Le difficoltà sorgono già al momento del prelievo del materiale per la ricerca, che deve essere effettuato in completa assenza di ossigeno. Gli stessi requisiti devono essere rispettati durante il trasporto e la lavorazione dello striscio. La coltura dei microrganismi richiede costi considerevoli e richiede dai 4 ai 6 giorni.
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Paraproctite necrotica putrefattiva
Un'altra forma grave, identificata come paraproctite necrotica putrefattiva, è causata da un'associazione di batteri anaerobi non sporigeni (bacteroides, fusobacteriaceae, peptococchi), Escherichia coli e Proteus. La paraproctite necrotica putrefattiva si verifica spesso in concomitanza con diabete mellito, indebolimento del sistema immunitario dovuto a malnutrizione, ipotermia e gravi patologie vascolari.
Il processo colpisce il tessuto pararettale e può poi diffondersi ad altre aree (parete addominale anteriore, regione lombare). Molto spesso negli uomini, la necrosi tissutale si diffonde allo scroto e persino al pene. Questo processo è noto come gangrena di Fournier. Il tessuto adiposo e la pelle diventano necrotici, rilasciando un fluido maleodorante, a volte con bolle di gas (gas "paludoso"). Il processo putrefattivo causa una grave intossicazione.
Come si cura la paraproctite necrotica?
Il trattamento della paraproctite necrotica deve essere iniziato immediatamente. Include intervento chirurgico d'urgenza, infusione intensiva e terapia antibatterica, correzione delle disfunzioni d'organo.
L'intervento chirurgico prevede l'ampia apertura degli spazi cellulari interessati con l'escissione obbligatoria dei tessuti devitalizzati fino a quando i margini della ferita non iniziano a sanguinare, il lavaggio e il drenaggio delle cavità. Durante le medicazioni successive, è spesso necessario asportare tessuti non vitali recentemente identificati, con conseguente formazione di difetti tissutali estesi e profondi. L'intervento chirurgico per una patologia come la paraproctite necrotica non prevede la ricerca e l'escissione della cripta interessata. La terapia richiede la creazione di un ampio accesso di ossigeno ai focolai di infezione, che viene garantito dalla gestione della ferita aperta e dal trattamento in camera iperbarica. I principi della terapia antibatterica e intensiva, nonché i metodi per correggere le disfunzioni d'organo nella sepsi, sono trattati in capitoli separati di questo manuale.
Qual è la prognosi della paraproctite necrotica?
Il ritardo nell'intervento chirurgico e una terapia intensiva e antibatterica inadeguata rendono la prognosi estremamente sfavorevole.