Parodontite cronica

La parodontite cronica è una delle forme di infiammazione dei tessuti periapicali del dente. Essendo una patologia dei legamenti parodontali, l'infiammazione cronica può svilupparsi senza un'esacerbazione clinicamente evidente o essere la conseguenza di una forma acuta di parodontite non adeguatamente trattata.

L'infiammazione parodontale cronica è sempre causata dalla possibilità di deflusso di essudato, solitamente nella cavità dentale. Il costante afflusso di microrganismi patogeni nei tessuti parodontali provoca l'attivazione di altri processi infiammatori in aree del corpo lontane dai denti, come organi e apparati interni. A seconda della causa che scatena il processo, la parodontite cronica può essere a lungo termine e asintomatica, e ha la tendenza a peggiorare e scomparire periodicamente. Gli effetti patogeni costanti e progressivi sulla fessura parodontale portano spesso alla destabilizzazione dei denti, alla distruzione del tessuto osseo e a gravi complicazioni, tra cui l'osteomielite.

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Cause della parodontite cronica

I principali fattori che provocano l'infiammazione cronica del tessuto parodontale sono la carie e la sua conseguenza, la pulpite. A seconda della localizzazione del processo infiammatorio, le cause della parodontite cronica possono essere associate sia a contaminazione infettiva che a danni traumatici al dente.

La parodontite apicale è provocata da una polpa infetta, mentre l'infiammazione marginale o marginale del parodonto è spesso causata da microtraumi meccanici: l'abitudine di rosicchiare una penna, una matita, rompere noci, meno frequentemente colpi o contusioni. La terza causa più comune nell'elenco delle cause è il fattore farmacologico, quando il processo infiammatorio è provocato da un trattamento non corretto della pulpite, nonché da una reazione allergica locale al farmaco iniettato o al materiale dentale durante l'otturazione.

Nella pratica odontoiatrica, secondo le statistiche, la parodontite cronica infettiva occupa il primo posto, e si sviluppa a seguito del danno ai tessuti periapicali da parte di streptococchi non emolitici ed emolitici. Le sostanze tossiche rilasciate dai microrganismi patogeni nella polpa penetrano nel tessuto parodontale attraverso il canale radicolare; più raramente, l'infezione penetra nel parodonto per via ematogena o linfatica.

Esistono inoltre i cosiddetti fattori secondari che attivano le cause della parodontite cronica:

• Violazione dell’equilibrio della microflora nel cavo orale.
• Malocclusione dei denti (malocclusione).
• Disordine metabolico nell'organismo.
• Squilibrio di microelementi e carenza di vitamine.
• Malattie croniche degli organi interni.
• Condizione conseguente a una malattia infettiva o virale.
• Diabete.
• Patologie endocrine.
• Diminuzione significativa dell'attività immunitaria.

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Sintomi della parodontite cronica

Il pericolo della parodontite cronica è il suo decorso asintomatico, quando l'infiammazione non è praticamente avvertita dal paziente. La scomparsa dei sintomi della parodontite cronica non consente una diagnosi e un trattamento tempestivi, con conseguente perdita precoce dei denti. Tra i segnali d'allarme a cui prestare attenzione, si può notare una leggera sensazione di dolore quando si mordono cibi duri. Un lieve fastidio è possibile anche con la percussione, picchiettando il dente. Un sintomo più pronunciato dell'infiammazione può essere la formazione di una fistola gengivale, solitamente una via di deflusso dell'essudato infiammatorio accumulato. Sfortunatamente, quando si forma una fistola, fuoriescono i prodotti della carie, tutti i sintomi dolorosi si attenuano, quindi è piuttosto raro che il paziente si rivolga al dentista, innescando un processo infiammatorio che continua a svilupparsi a lungo, fino a una grave riacutizzazione.

Le manifestazioni e i sintomi della parodontite cronica dipendono dal tipo di infiammazione, che può essere:

• Parodontite fibrosa cronica. Una forma piuttosto rara di processo infiammatorio, caratterizzata dalla graduale sostituzione dei tessuti parodontali interessati con fibre fibrose più dense. Il decorso dell'infiammazione è molto lento, il paziente non avverte praticamente alcun fastidio; sono possibili sensazioni di dolore di breve durata, che scompaiono rapidamente senza lasciare traccia. Di norma, la forma fibrosa di infiammazione viene diagnosticata casualmente, quando il paziente consulta un dentista per un motivo completamente diverso, ad esempio per la cura di un dente vicino.
• La parodontite cronica granulante è più pronunciata e si manifesta con la formazione di fistole sotto la mucosa alveolare. Il processo infiammatorio è accompagnato dalla distruzione della placca ossea del processo alveolare; la granulazione si diffonde attraverso i difetti ossei formatisi, senza causare dolore. L'assenza di dolore è spiegata dal fatto che l'essudato trova uno sbocco attraverso l'apertura della fistola, ma se le formazioni di granulazione aumentano, si può avvertire un dolore lancinante e fastidio durante l'assunzione di cibi solidi. Inoltre, una fistola di grandi dimensioni è difficile da non notare, quindi questo sintomo dovrebbe essere motivo di immediata consultazione medica.
• La parodontite granulomatosa cronica è un'infiammazione dei tessuti parodontali con formazione di una capsula specifica ripiena di granulomi. Questo tipo di processo infiammatorio è spesso asintomatico ed è pericoloso perché il cistogranuloma ingrossato richiede un trattamento chirurgico. Segni allarmanti possono includere un cambiamento del colore dei denti, una reazione alla temperatura del cibo e un lieve fastidio al morso di cibi duri.

Tutti i tipi di parodontite cronica, nonostante il decorso asintomatico, sono caratterizzati da un effetto intossicante generale sull'organismo; pertanto, tra i segni secondari indifferenziati, è necessario annotare un peggioramento periodico dello stato di salute, malessere, riduzione dell'attività e alcuni sintomi di irritazione del sistema nervoso centrale. Inoltre, l'infiammazione cronica del parodonto colpisce in un modo o nell'altro il sistema linfatico, che reagisce al processo patologico aumentando i nodi regionali.

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Esacerbazione della parodontite cronica

L'unico modo per rilevare e diagnosticare tempestivamente il decorso cronico della malattia parodontale infiammatoria è una riacutizzazione. Il più delle volte, un'riacutizzazione della parodontite cronica si sviluppa sullo sfondo di una malattia generale concomitante e ha gravi conseguenze sotto forma di ascessi, periostite, flemmone o osteomielite del tessuto osseo mascellare. Le riacutizzazioni odontogene sono possibili anche come condizione indipendente quando microrganismi patogeni penetrano nei tessuti maxillo-facciali per via ematogena o rinogena, nella maggior parte dei casi si tratta di un'infezione da stafilococco o streptococco.

Sintomi di esacerbazione della parodontite cronica:

• Peggioramento del benessere generale dovuto all'intossicazione dell'organismo.
• È possibile un aumento della temperatura corporea.
• Mal di testa.
• Dolore nella zona del dente infetto.
• Localizzazione chiara del dolore, il paziente indica sempre con precisione il dente dolorante.
• Gonfiore gengivale, infiltrazione.
• Un ascesso può formarsi quando l'essudato infiammatorio non ha deflusso.
• Aumento del mal di denti durante i pasti o le percussioni.
• Mobilità dei denti.
• Sensazione di un "dente che cresce"; il dente sembra uscire dall'alveolo a causa del gonfiore dei tessuti periapicali.
• Ingrossamento dei linfonodi regionali.
• È possibile un gonfiore asimmetrico dei tessuti facciali.

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Parodontite cronica in fase acuta

L'esacerbazione dell'infiammazione cronica in senso clinico è identica ai segni della parodontite purulenta acuta. Di norma, la fase di esacerbazione presenta precedenti episodi di lieve attivazione dei sintomi, che si sono risolti spontaneamente e il paziente non ha consultato il medico.

Nella fase acuta, la parodontite cronica si manifesta più spesso con la crescita di formazioni di granulazione nei tessuti parodontali. La parodontite cronica granulare esacerbata è un processo infiammatorio piuttosto grave, in cui si manifestano sintomi clinici evidenti, tra cui dolore durante la masticazione, sensazione di dente ingrossato (sindrome tipica del dente ipertrofico), gonfiore gengivale e, più raramente, del viso. I segni oggettivi sono una profonda carie, spesso una fistola gengivale con passaggio ostruito, dolore alla percussione del dente e iperemia della mucosa orale.

La parodontite cronica in fase acuta può assomigliare clinicamente a un'osteomielite mascellare acuta, a un ascesso del tessuto parodontale, a un'esacerbazione di un processo carioso profondo o a una sinusite acuta. La necessità di differenziare le manifestazioni cliniche nella forma cronica di parodontite può complicare la diagnosi, ma l'odontoiatria moderna dispone di metodi e attrezzature precisi che consentono un chiarimento tempestivo e la conferma della diagnosi corretta. Le ipotesi diagnostiche primarie vengono escluse o confermate dalla radiografia, o più precisamente, da un'immagine che mostra chiaramente una lacuna parodontale dilatata con un caratteristico aspetto a "fiamma". Se necessario, vengono eseguiti diversi esami radiografici (immagini panoramiche) per aiutare a monitorare la dinamica dell'efficacia della terapia.

Nella maggior parte dei casi, la parodontite cronica in fase acuta è soggetta a trattamento conservativo, che prevede la creazione di un accesso al canale, la disinfezione meccanica e il trattamento, inclusa la somministrazione di antisettici e farmaci necessari. Una volta arrestato il processo infiammatorio principale, il dente viene chiuso con un'otturazione permanente. Tuttavia, un'infiammazione avanzata, complicata da periostite e flemmone, che esclude la possibilità di preservare il dente, può richiedere un intervento chirurgico. Per impedire che l'infezione si diffonda ai tessuti e ai denti circostanti, viene praticata un'incisione nella gengiva, si creano le condizioni per il drenaggio dell'essudato purulento e si esegue un trattamento mirato a neutralizzare l'intossicazione dell'organismo.

Sono possibili anche l'emisezione o l'amputazione della radice, la resezione parziale dell'apice e l'estrazione completa del dente se la terapia conservativa non produce risultati e l'infiammazione non si attenua entro 5-7 giorni.

Le riacutizzazioni sono possibili con qualsiasi tipo di infiammazione cronica del parodonto, ma secondo le statistiche, in questa lista è "in testa" la parodontite granulante, caratterizzata da un decorso ricorrente e da uno sviluppo abbastanza rapido del processo dovuto alla proliferazione delle granulazioni.

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Parodontite cronica nei bambini

L'infiammazione cronica del parodonto è più comune nei bambini che negli adulti, particolarmente comune è la parodontite cronica granulante dei denti da latte nell'area molare (biforcazione dell'apparato radicolare). L'eziologia e i fattori che provocano la parodontite cronica nei bambini non sono molto diversi dalle cause del processo infiammatorio nei pazienti più anziani, tuttavia esistono alcune peculiarità. La specificità della struttura del tessuto parodontale nell'infanzia è tale che sia la gengiva che l'apparato periapicale presentano una struttura lassa, le fibre tissutali non hanno una densità sufficiente. Ciò rende il parodonto più vulnerabile a infezioni e lesioni, ma crea anche le condizioni per la distribuzione e il deflusso costanti dell'essudato infiammatorio, impedendone l'accumulo e la formazione di cisti e granulomi.

L'infiammazione parodontale cronica nei bambini può essere primaria o svilupparsi come conseguenza di una riacutizzazione non trattata o trascurata, inclusa la riacutizzazione della pulpite. La carie dentale occupa il primo posto nell'elenco delle cause eziologiche, che oggi, secondo le statistiche, viene diagnosticata nell'80% dei bambini. A seguito del danno carioso al dente, si sviluppa la pulpite, che spesso non viene trattata tempestivamente. L'infiammazione avanzata della polpa crea tutte le condizioni per la penetrazione dell'infezione nel tessuto parodontale, che spesso porta alla perdita prematura dei denti. Inoltre, il pericolo della parodontite cronica nei bambini è l'effetto patogeno sui rudimenti dei denti adiacenti quando questi si spostano, la radice smette di crescere secondo le norme fisiologiche, il dente erode prima del previsto o cresce in modo difettoso.

Le manifestazioni cliniche dell'infiammazione cronica del parodonto non sono evidenti; spesso il bambino può avvertire un fastidio temporaneo durante i pasti, ma non vi presta attenzione. La parodontite può essere individuata solo durante le esacerbazioni del processo, quando compare un dolore intenso, o durante visite odontoiatriche regolari, che dovrebbero diventare una regola per ogni bambino moderno.

La parodontite dei denti da latte può essere trattata sia in modo conservativo che chirurgico, a seconda delle condizioni del dente e del grado di trascuratezza dell'infiammazione. Se i tessuti parodontali sono completamente infiammati, si corre il rischio di danneggiare il rudimento del dente adiacente, e il dente responsabile viene estratto. Se è possibile salvare il dente da latte, il canale viene disinfettato, l'infiammazione viene fermata e il dente viene otturato.

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Forme croniche di parodontite

A seconda della natura della deformazione dei tessuti periapicali, del quadro morfologico e clinico, le forme croniche di parodontite possono essere le seguenti:

1. Parodontite fibrosa.
2. Parodontite granulante.
3. Parodontite granulomatosa.

La forma fibrosa di parodontite cronica è caratterizzata da un lungo decorso asintomatico del processo, in cui i tessuti della fessura parodontale vengono sostituiti da fibre fibrose più grossolane e dense. Il tessuto connettivo non è fisiologicamente e anatomicamente accettabile per l'apparato periapicale, non crea le condizioni per un normale apporto di sangue al dente, quindi i legamenti perdono gradualmente la loro funzione. Il più delle volte, la persona non avverte fastidio o dolore e l'infiammazione non si manifesta praticamente in senso clinico. È possibile diagnosticare la fibrosi solo con l'ausilio di una radiografia, durante un esame di routine o durante il trattamento di un dente vicino.

Anche la forma granulare della parodontite si sviluppa senza sintomi clinici evidenti, ma l'infiammazione colpisce il parodonto più rapidamente. Inoltre, la fistola formata può essere individuata dal paziente stesso e costituisce un motivo per contattare un dentista. Se la fistola presenta un passaggio aperto, l'essudato infiammatorio fluisce nella cavità orale, contribuendo ad alleviare il dolore e rallentando il processo di guarigione. Il pericolo della parodontite granulare è la graduale distruzione del processo alveolare; un processo avanzato spesso non consente di preservare il dente, che deve essere rimosso completamente.

La parodontite granulomatosa è caratterizzata dalla graduale formazione di una cisti non dolorosa. Il granuloma preme sul processo alveolare, spostandolo e distruggendolo gradualmente, il che porta a un processo irreversibile che può portare alla frattura della radice del dente o all'osteomielite. Inoltre, i cistogranulomi sono una fonte di infezione costante all'interno dell'organismo e creano le condizioni per processi infiammatori cronici negli organi interni.

Le scarse manifestazioni cliniche non consentono la diagnosi tempestiva dell'infiammazione granulomatosa e, nella maggior parte dei casi, questa viene trattata chirurgicamente.

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Parodontite cronica granulante

L'infiammazione cronica in forma granulante è considerata una delle forme più attive di parodontite cronica, poiché la formazione di granulazione stessa non può che causare disagio, pertanto il paziente ha la possibilità di contattare tempestivamente un dentista e ricevere un aiuto adeguato. Il tessuto di granulazione è in grado di diffondersi attraverso la parete del processo alveolare fino alla pelle del viso, talvolta sostituendo completamente il tessuto osseo dell'alveolo. Fasi acute periodiche del processo accompagnano la formazione di una fistola, attraverso la quale l'essudato accumulato trova un deflusso. Non appena il contenuto riesce a fuoriuscire, l'esacerbazione si attenua e il processo diventa nuovamente lento e asintomatico. I segni clinici sono inoltre assenti a causa della sensibilizzazione dell'organismo, che si adatta in modo unico alle infezioni costanti provenienti dalla fonte di infiammazione odontogena. La parodontite cronica granulante è inoltre caratterizzata da un effetto tossico sull'organismo dovuto al riassorbimento nel processo alveolare e all'assorbimento dei prodotti dell'infiammazione nel flusso sanguigno. Paradossalmente, una fistola che rilascia essudato nel cavo orale può ridurre l'intossicazione; non appena la fistola si blocca, il processo entra nella fase acuta e attiva un'intossicazione generalizzata dell'organismo. La forma granulare dell'infiammazione è considerata piuttosto dinamica e facilmente diagnosticabile, a differenza di altri tipi di infiammazione cronica del tessuto parodontale.

I sintomi della parodontite granulare cronica dipendono dalla fase del processo (esacerbazione o remissione) e possono essere i seguenti:

• Nella fase acuta si può verificare un leggero dolore dovuto alla pressione meccanica sul dente infiammato.
• Il dolore è di natura parossistica e si intensifica quando si mangiano cibi solidi.
• Potrebbe verificarsi un leggero gonfiore delle gengive attorno al dente interessato.
• Nella zona dell'apice del dente è chiaramente palpabile un infiltrato.
• Una riacutizzazione si conclude nella maggior parte dei casi con la formazione di una fistola, che neutralizza il dolore.
• Se il tessuto di granulazione si diffonde attivamente, la persona può avvertire la formazione di un sigillo atipico nella cavità orale, sotto la mucosa.
• Durante la fase di remissione, il dolore può manifestarsi quando si mangiano cibi caldi.
• Nella maggior parte dei casi si tratta di una carie cariata nel dente; quando dei pezzi di cibo penetrano al suo interno, si può avvertire una sensazione dolorosa, che scompare dopo aver curato la carie e rimosso i residui di cibo.

La parodontite cronica granulante viene trattata a lungo termine; la prognosi dipende dallo stadio dell'infiammazione e dalla sua durata. L'odontoiatria moderna si impegna a sviluppare metodi di trattamento che conservino il dente, ma un apice radicolare completamente distrutto e il rischio di diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti possono giustificare l'estrazione del dente responsabile.

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Parodontite granulomatosa cronica

La forma granulomatosa della parodontite cronica è considerata una delle più lente nelle manifestazioni cliniche. Questo tipo di infiammazione può svilupparsi come malattia indipendente, ma può anche essere una conseguenza del processo di granulazione in fase di remissione, quando si forma una capsula fibrosa nella zona apicale, trasformandosi in uno stato di cistogranuloma. È il tessuto fibroso denso che impedisce l'ulteriore penetrazione dell'infezione nell'organismo e funge da barriera alla diffusione dei prodotti della carie batterica. La parodontite granulomatosa cronica è caratterizzata da un lungo decorso asintomatico; l'unico segno evidente può essere una formazione granulomatosa piuttosto estesa nella proiezione della zona apicale della radice del dente.

In base alle caratteristiche morfologiche, la parodontite granulomatosa viene classificata in 3 tipi di infiammazione:

1. Parodontite granulomatosa semplice, in cui i granulomi sono costituiti da tessuto fibroso denso.
2. Parodontite granulomatosa epiteliale, quando la struttura dei granulomi include l'epitelio. Tali formazioni hanno l'aspetto di cisti radicolari e possono essere segno di un processo oncologico primario nella mascella.
3. Parodontite cistogranulomatosa, in cui i granulomi formano cisti con essudato infiammatorio al loro interno.

I granulomi tendono a localizzarsi sia nella zona apicale che lateralmente alla radice (apico-laterale), nonché nella zona di biforcazione dei denti pluriradicolati.

Il trattamento dei denti monoradicolati affetti da parodontite granulomatosa viene eseguito in un'unica seduta, a condizione che il canale sia ben pervio. Il regime di trattamento è standard:

• Apertura e trattamento meccanico del canale radicolare apicale.
• Igienizzazione del canale e trattamento del focolaio infiammatorio fino al completo drenaggio dell’essudato.
• Chiusura del canale tramite otturazione.

I denti pluriradicolati sono più difficili da trattare, poiché l'accesso ai canali è ostruito o difficoltoso. Questa parodontite è irta di complicazioni, come esacerbazioni del processo, che vengono arrestate con l'aiuto di fisioterapia, farmaci antinfiammatori e regolari lavaggi asettici. Se l'infezione si è diffusa sotto il periostio o la gengiva, si ricorre alla dissezione del tessuto gengivale per creare uno sbocco per i prodotti di carie accumulati. Se la terapia conservativa non è efficace, il medico esegue la resezione parziale o completa dell'apice radicolare infiammato o, in caso di dente pluriradicolato, esegue un reimpianto.

In generale, la parodontite granulomatosa può essere considerata guarita non prima di un anno, quando si verifica la completa cicatrizzazione e rigenerazione dei tessuti nella sede dei granulomi.

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Parodontite fibrosa cronica

La forma più lieve di infiammazione parodontale, quella più asintomatica e clinicamente non manifesta, è la parodontite fibrosa cronica (parodontitis chronika fibroza).

Dal punto di vista patogenetico, la crescita fibrosa avviene gradualmente, inosservata, e può essere un processo indipendente, ma anche una conseguenza dell'esacerbazione di un'infiammazione granulomatosa o granulante del tessuto parodontale. Oltre alle fibre fibrose grossolane che sostituiscono le strutture parodontali, all'esame obiettivo sono visibili nella cavità orale piccoli infiltrati focali contenenti linfociti, l'apertura apicale della radice presenta accresciuti depositi di elementi di cemento (ipercementosi) e si formano aree di osteosclerosi lungo la periferia del parodonto. A causa della continua sostituzione tissutale, la fessura parodontale si allarga e il parodonto perde gradualmente le sue proprietà funzionali.

L'infiammazione si manifesta senza fastidio e quasi senza dolore. Molto raramente, i pazienti possono avvertire un lieve dolore con una forte pressione sul dente responsabile; di solito, ciò si verifica quando si masticano cibi duri, noci o noccioli senza successo. La parodontite fibrosa cronica può essere diagnosticata solo con l'ausilio di radiografie e test termici. La diagnosi viene effettuata in via differenziale, poiché la forma fibrosa, senza sintomi specifici, può assomigliare alla pulpite in fase gangrenosa o alla carie.

Il trattamento dell'infiammazione fibrosa ha un discreto successo, rappresentando la forma di parodontite più favorevole in senso terapeutico. Anche se il canale dentale viene otturato, non viene aperto, poiché non è necessario creare un deflusso per l'essudato inesistente. Il processo infiammatorio colpisce solo la fessura parodontale, senza intaccare i tessuti circostanti. Se il focolaio infettivo è ampio e localizzato nell'apice, è possibile aprire il canale e disinfettarlo; la diatermocoagulazione della polpa è estremamente rara. Dopo la disinfezione, viene posizionata un'otturazione provvisoria e, durante una seconda visita presso lo studio dentistico, il dente del paziente viene chiuso con un'otturazione permanente.

Parodontite apicale cronica

La forma cronica di infiammazione del parodonto si divide in tipologie a seconda della localizzazione del processo:

• Parodontite apicale o cronica apicale.
• Parodontite cronica marginale o gengivale (marginale).

La forma più comune di infiammazione cronica è quella apicale; la parodontite gengivale (marginale) è più spesso una conseguenza di microtraumi costanti.

L'infiammazione apicale deve il suo nome alla localizzazione dell'infiammazione: nell'apice della radice. La distruzione cronica dei tessuti parodontali, di norma, inizia proprio in questa zona, il che si spiega con la diffusione verticale dell'infezione.

La parodontite cronica nella zona dell'apice radicolare è un'infiammazione della struttura periapicale, localizzata direttamente in prossimità dell'apertura apicale, che raramente interessa le aperture delle porzioni laterali dei legamenti. Il processo infiammatorio può acquisire una forma cronica solo in presenza di sensibilizzazione dell'organismo, ovvero della sua reazione adattativa all'impatto costante di microrganismi patogeni. Tale equilibrio condizionale tra infezione e reazione protettiva locale può perdurare per anni, aggravando il processo e creando un ambiente favorevole alla graduale infezione di organi e apparati interni.

La parodontite apicale può presentarsi in forma fibrosa, granulante e granulomatosa; tutte e tre le tipologie di infiammazione sono caratterizzate da un decorso asintomatico e vengono diagnosticate solo in fase acuta o accidentalmente durante visite odontoiatriche di routine.

L'eziologia della parodontite apicale cronica, soprattutto nei bambini, è associata a un'infezione che può svilupparsi nel cavo orale a seguito di carie avanzata, con conseguente pulpite. Qualsiasi tipo di infiammazione apicale cronica è soggetta a esacerbazioni, alla transizione a un processo purulento e anche a recidive.

Il decorso più favorevole è la parodontite apicale fibrosa, che si riferisce a processi di stabilizzazione e adattamento. La parodontite granulante e granulomatosa sono infiammazioni distruttive, spesso difficili da diagnosticare, irte di complicanze e difficilmente responsive alla terapia conservativa.

Parodontite apicale cronica

Prima di comprendere le cause che provocano la parodontite cronica apicale (parodontite apicale cronica), è necessario chiarire come l'orifizio apicale della radice del dente e il tessuto parodontale siano collegati anatomicamente.

La polpa ha una connessione diretta con l'apice, i suoi tessuti sono collegati alla sommità del parodonto tramite aperture e canali laterali. Se la polpa si infiamma e non viene trattata tempestivamente, i prodotti del processo infiammatorio si diffondono gradualmente attraverso l'apice a tutti i tessuti parodontali, ma l'apertura apicale viene colpita per prima. È così che si sviluppa la parodontite apicale cronica, che è spesso conseguenza di danni cariosi a lungo termine, seguita dalla pulpite. Poiché il parodonto è molto più attivo nelle sue proprietà protettive rispetto al tessuto pulpare, il processo infiammatorio raramente si manifesta con sintomi pronunciati; l'equilibrio patologico e la costante "lotta" contro le infezioni nel parodonto possono durare per anni, senza essere accompagnati da fastidio o dolore evidenti. L'unico segno dopo un certo periodo può essere la formazione di un granuloma o di una cisti di dimensioni tali da essere percepita dal paziente nella cavità orale.

Un decorso così latente del processo è associato a numerose difficoltà, sia diagnostiche che terapeutiche. L'infiammazione apicale cronica, nei suoi sintomi lenti e non manifesti, può essere simile all'osteofibrosi periapicale, al fibroma sclerosante, alle neoplasie e alle conseguenze di traumi gengivali.

In senso eziologico, la causa dell'infiammazione apicale cronica è più facile da trovare, il più delle volte è causata dalla pulpite, che viene confermata da una radiografia. La radiografia determina chiaramente l'allargamento patologico della fessura parodontale, l'esame consente di identificare la sensibilità del dente responsabile alla percussione.

Altri sintomi che possono accompagnare il processo apicale cronico nel parodonto:

• Nei periodi di esacerbazione dell'infiammazione è possibile avvertire un dolore evidente, che si intensifica con la pressione meccanica sul dente interessato.
• Il dolore è di natura lancinante e può attenuarsi e ripresentarsi spontaneamente.
• Non c'è gonfiore delle gengive.
• Nella forma granulare dell'infiammazione apicale, si possono osservare infiltrati pieni di linfociti sulla mucosa nella zona del dente responsabile.
• La forma granulomatosa della parodontite apicale è caratterizzata dalla formazione di cistogranulomi piuttosto grandi.
• Quando si forma una fistola e l'essudato drena, il dolore si attenua.
• Sono possibili sintomi secondari di intossicazione generalizzata, aspecifici e spesso non diagnosticati come conseguenza di un'infezione cronica dell'organismo. Debolezza, affaticamento e perdita di appetito, non causati da fattori evidenti, devono essere attentamente valutati per escludere un'eventuale correlazione con un'infiammazione cronica del cavo orale.

Il trattamento dell'infiammazione apicale cronica parodontale dipende dalla complessità, dal grado di trascuratezza del processo e dalla forma della parodontite. Attualmente, i dentisti si sforzano di adottare metodi che preservano il dente, quindi, se possibile, il canale dentale viene disinfettato e si creano le condizioni per un'adeguata rimozione dell'essudato infiammatorio. Dopo aver arrestato l'infiammazione, il dente viene sigillato con un'otturazione. L'estrazione del dente è possibile anche nei casi in cui il tessuto osseo dentale sia completamente distrutto, la mobilità del dente sia elevata e vi sia il rischio di diffondere l'infezione ad altri tessuti più sani.

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Diagnosi di parodontite cronica

La diagnosi del processo infiammatorio nella struttura periapicale viene effettuata secondo uno schema standard, ma la diagnosi della parodontite cronica è sempre piuttosto difficile a causa del decorso lento e asintomatico del processo.

Gli esami orali vengono eseguiti secondo l'algoritmo generalmente accettato nella pratica odontoiatrica: interrogatorio e raccolta dell'anamnesi, esame obiettivo del cavo orale, analisi e valutazione dei risultati degli esami clinici e strumentali. I principali metodi che aiutano a confermare la forma cronica di parodontite sono l'esame obiettivo e la radiografia.

Le radiografie vengono eseguite ripetutamente: durante la prima visita dal medico, dopo le misure terapeutiche e anche durante il trattamento endodontico, al fine di monitorare la dinamica e l'efficacia delle misure intraprese. Oltre alle radiografie, i risultati quantitativi basati su una scala di punti sono indicatori importanti; questo metodo viene utilizzato per determinare il grado di danno distruttivo all'apice radicolare e la lesione generale dei tessuti periapicali.

L'esame clinico comprende i seguenti metodi:

• Un esame approfondito dell'intera cavità orale.
• Percussione del dente causale.
• Palpazione della cavità orale e dei tessuti periapicali.
• Esame dell'ingresso del canale dentale (determinazione di ostruzione e dolore durante il passaggio).
• È possibile eseguire test della temperatura, che sono più efficaci per l'esame dei pazienti adulti. La diagnosi di parodontite cronica nei bambini, di norma, non prevede il metodo della temperatura, a causa delle caratteristiche dell'età del paziente e della soggettività delle descrizioni delle sensazioni.
• Determinazione del grado di mobilità del dente causale mediante movimenti di pressione o traslazione corretti.
• Possono essere utilizzate la radiovisiografia e l'elettroodontodiagnostica. Il metodo elettrodiagnostico permette di valutare la vitalità della polpa.

L'esame più informativo è una radiografia del dente e dei tessuti circostanti; l'interpretazione dei risultati della radiografia, a sua volta, dipende dall'esperienza del dentista, poiché la parodontite cronica spesso non presenta manifestazioni specifiche, ma è classificata come infiammazione in varie forme: granulante, fibrosa o granulomatosa.

Diagnosi della parodontite cronica per tipo:

1. L'infiammazione fibrosa cronica del parodonto è molto difficile da diagnosticare, il che è spiegato dalla natura completamente asintomatica del processo. Inoltre, l'infiammazione fibrosa morfologicamente e patogeneticamente è molto simile alla pulpite gangrenosa cronica, quindi il principale metodo di differenziazione è la radiografia e la sua interpretazione. Un esame obiettivo del cavo orale mostra una carie evidente (nel 95% dei casi), il sondaggio del canale è indolore, la corona dentale è intatta, il dente non risponde agli stimoli termici e la percussione non è spesso accompagnata da sensazioni dolorose. La radiografia definisce più chiaramente la fessura parodontale chiaramente deformata, che è visibilmente allargata verso l'apice.
2. La parodontite cronica da granulazione è leggermente più facile da diagnosticare rispetto ad altri tipi di infiammazione parodontale cronica. Esaminando il cavo orale, è visibile una mucosa iperemica, le gengive sono leggermente edematose e si osserva un sintomo di vasoparalisi (premendo sulla gengiva, si forma una fossetta che si livella lentamente). La palpazione e la percussione causano un dolore tollerabile, i linfonodi sono compatti e possono essere ingrossati. La radiografia mostra un quadro caratteristico di rarefazione del tessuto osseo nella zona dell'apice (aspetto a fiamma).
3. La parodontite cronica granulomatosa è difficile da diagnosticare anche se il granuloma si trova negli strati profondi della gengiva e non è chiaramente espresso. Se il granuloma è localizzato nella zona delle guance, nella zona dei molari superiori, il paziente stesso indica con precisione la posizione della protrusione. La cavità cariosa nel dente responsabile può essere nascosta, la percussione non provoca dolore, con l'aiuto della palpazione è possibile rilevare piccole aree di compattazione tissutale nella proiezione del granuloma nascosto. Una radiografia rivela chiaramente una zona di rarefazione del tessuto osseo, il più delle volte di forma arrotondata; un processo distruttivo è visibile anche in tutto il dente, soprattutto nell'apice, e segni di ipercementosi sono visibili nelle aree marginali della radice.

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Diagnosi differenziale della parodontite cronica

L'infiammazione cronica dei tessuti periapicali è difficile da diagnosticare a causa della lentezza del processo, dei segni clinici latenti e dell'assenza di sintomi specifici. Per questo motivo, la diagnosi differenziale della parodontite cronica è così importante per la scelta di un percorso terapeutico, che aiuta a distinguere l'infiammazione parodontale da pulpite cronica, periostite, osteomielite e altre patologie clinicamente simili. Il principale "assistente" del dentista in questo difficile processo è la radiografia; naturalmente, anche l'esperienza medica pratica influisce sull'accuratezza della diagnosi; inoltre, chiedere aiuto tempestivamente al paziente aiuta a stabilire il tipo di malattia, cosa che, purtroppo, non accade così spesso.

La diagnosi differenziale della parodontite cronica può essere effettuata in base ai seguenti segni:

Infiammazione fibrosa cronica del parodonto	Carie
Cambiamento evidente nel colore dei denti	Il colore del dente rimane invariato
Il sondaggio è praticamente indolore	Passare attraverso un canale dentale provoca dolore
Gli irritanti della temperatura non causano sensazioni dolorose	Il dente reagisce ai test di temperatura
La radiografia mostra deformazione, distruzione dell'osso e del tessuto parodontale del dente	La radiografia non mostra alcun cambiamento distruttivo evidente nei tessuti dentali.
I valori di soglia dell'eccitabilità elettrica superano i 100 μA	I valori soglia dell'eccitabilità elettrica sono bassi: da 2 a 6 μA.

Parodontite granulante	Processo gangrenoso locale nella polpa
Il dente non risponde agli stimoli termici	Il mal di denti peggiora quando si mangia cibo caldo
Il dolore è lancinante, sopportabile e scompare spontaneamente.	Il dolore è costante e lancinante.
Le mucose del cavo orale possono essere iperemiche	Le mucose della cavità orale rimangono invariate.
Il passaggio di un canale dentale non provoca dolore	L'esplorazione del canale è accompagnata da un forte dolore
Le radiografie mostrano cambiamenti visibili nei tessuti parodontali	La radiografia mostra cambiamenti nel tessuto pulpare
Ci sono sintomi di intossicazione generale	La salute generale non è compromessa

Parodontite granulomatosa	Pulpite cronica
Il sintomo del dolore non è pronunciato, il dolore non aumenta con il cibo caldo	Il dente fa male quando si interagisce con cibi e bevande calde
Il colore del dente cambia notevolmente	Colore dei denti invariato
Il sondaggio non è accompagnato da dolore	Passare il canale è molto doloroso
I test di temperatura non provocano una reazione	Reazione ai test di temperatura
La radiografia mostra l'allargamento dello spazio parodontale, la distruzione del tessuto osseo	Le radiografie possono mostrare cambiamenti nel tessuto osseo nel 20-25% dei casi

La differenziazione delle manifestazioni cliniche e dei risultati degli esami strumentali consente di scegliere la tattica di trattamento adeguata alla malattia, che a sua volta può determinare la conservazione e il ripristino della funzione dentaria.

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Trattamento della parodontite cronica

Il trattamento delle forme croniche di parodontite, così come le misure terapeutiche in caso di esacerbazione del processo infiammatorio, può essere sia conservativo che chirurgico. Il compito principale del dentista è quello di arrestare rapidamente l'infiammazione con l'aiuto di un'accurata disinfezione della fonte di infezione. La prevenzione della diffusione dell'infezione ai tessuti circostanti e la terapia antinfiammatoria sono possibili solo a determinate condizioni: •

• Pervietà del canale dentale.
• Un processo infiammatorio chiaramente localizzato.
• Conservazione della maggior parte del tessuto osseo.
• Assenza di sintomi di intossicazione grave e dolore.

La prima fase del trattamento della parodontite cronica consiste solitamente nel trattamento meccanico della cavità dentale e del canale. Questi vengono puliti dai prodotti cariosi, trattati con antisettici specifici e, se possibile, la cavità viene chiusa con un'otturazione permanente. In presenza di infiammazione lenta e significativo accumulo di essudato, si crea uno sbocco, il più delle volte aprendo il canale otturato, quindi si applica un'otturazione temporanea. Dopo 2-3 giorni, si esegue una nuova disinfezione e il dente viene chiuso con un'otturazione permanente. L'infiammazione viene completamente rimossa con l'aiuto di materiali dentali antibatterici (paste), si può utilizzare la diatermocoagulazione, i metodi laser di disinfezione e trattamento canalare sono molto efficaci. Il trattamento chimico della cavità dentale è attualmente sempre meno utilizzato a causa del rischio di possibili complicanze (parodontite farmacologica). Inoltre, l'odontoiatria moderna mira alla massima conservazione della dentatura e la disinfezione chimica in questo senso ha un effetto piuttosto aggressivo sul tessuto osseo, quindi viene sostituita da metodi di disinfezione più sicuri ed efficaci.

Metodi di trattamento chirurgico:

• Amputazione della radice del dente.
• L'emisezione è la rimozione delle radici di un dente multiradicolato.
• Escissione dell'apice radicolare.
• Estrazione (rimozione) del dente.
• Incisione e drenaggio della gengiva.

Questi metodi vengono utilizzati solo nei casi in cui non vi sia accesso al canale, ad esempio nel trattamento della parodontite cronica di un dente del giudizio o nel trattamento di denti multiradicolati. I metodi chirurgici sono indicati anche quando la terapia intracanalare non produce i risultati attesi e sussiste il rischio di una diffusione totale dell'infezione a tutti i tessuti del cavo orale. È importante notare che la chirurgia in odontoiatria è una misura estrema, soprattutto considerando la disponibilità di attrezzature moderne e farmaci efficaci. Tuttavia, l'infiammazione cronica del parodonto può portare a condizioni in cui il trattamento conservativo è in linea di principio impossibile. Ciò è dovuto alla lunga durata dell'infiammazione, alla sua cronicizzazione e all'entità del danno distruttivo ai tessuti periapicali.

Naturalmente, il trattamento endodontico della parodontite cronica è più favorevole in termini di prognosi e conservazione dei denti quando la corona del dente e le strutture dure della radice rimangono intatte. In questi casi, a condizione che l'apparato parodontale sia relativamente sano, è possibile un restauro estetico della dentatura o un intervento ortopedico, che consente di preservare non solo l'aspetto dei denti, ma anche la loro normale funzione.

Trattamento delle forme croniche di parodontite

Il trattamento delle forme croniche di parodontite è direttamente correlato ai risultati diagnostici che determinano il tipo di infiammazione: granulare, fibrosa o granulomatosa. I metodi di trattamento conservativo sono i più comuni, poiché l'odontoiatria moderna è mirata a una terapia che conservi gli organi. L'intervento chirurgico è considerato una misura estrema quando i metodi endodontici non danno risultati.

Di solito la prima visita dal dentista inizia con l'anestesia locale, seguita dal sondaggio del dente e dalla disinfezione del canale. Parallelamente, il canale viene pulito meccanicamente o chimicamente dai prodotti della carie e dai depositi cariosi. La fase di otturazione dipende dalla gravità del processo: se possibile, il dente viene chiuso immediatamente; quando l'infiammazione richiede un trattamento più lungo, viene applicata un'otturazione temporanea. Il trattamento più indicato è la parodontite fibrosa, che viene spesso trattata con procedure fisioterapiche e lavaggi regolari. La parodontite granulare è più difficile e richiede più tempo per essere trattata a causa della sua prevalenza. La parodontite granulomatosa è considerata una conseguenza della granulazione, quindi il suo metodo di trattamento è identico a quello dell'infiammazione granulare.

L'estrazione del dente, il suo reimpianto, la cistotomia o la resezione dell'apice radicolare vengono eseguiti rigorosamente in base alle indicazioni quando i metodi conservativi non risultano efficaci.

In ogni caso, il trattamento delle forme croniche di parodontite dipende dalla gravità dell'infiammazione e il medico sceglie il metodo più adeguato e delicato per neutralizzare il processo patologico.

Trattamento della parodontite granulomatosa cronica

La parodontite granulomatosa è solitamente conseguenza di una precedente forma di infiammazione granulare. Le formazioni cistiche e i granulomi differiscono tra loro per dimensioni, e questo è ciò che determina la scelta del metodo di trattamento.

Il granuloma è un ascesso nel tessuto parodontale, più spesso localizzato nell'area apicale, le cui dimensioni sono inferiori a 0,5 centimetri. Se la formazione supera i 0,5 cm e raggiunge un centimetro, si definisce cistogranuloma.

Il trattamento della parodontite granulomatosa può essere chirurgico o conservativo, tutto dipende dalla localizzazione delle formazioni e dalle loro condizioni.

I denti monoradicolati, a condizione che si sia formato un granuloma e che il canale sia ben pervio, vengono trattati in un'unica seduta, durante la quale il canale viene disinfettato, trattato, si esegue la terapia apicale (diatermocoagulazione) e il dente viene sigillato con un'otturazione.

Un dente multiradicolato, incluso un dente del giudizio, di norma non offre la possibilità di una disinfezione canalare, quindi si cerca di trattarlo in modo conservativo con metodi di impregnazione (argentatura, resorcina, ioduro di potassio). In caso di complicazioni durante il trattamento, spesso vengono prescritti anche infiammazione farmacologica, fisioterapia e collutori antisettici.

Il periodo di ripristino completo dei tessuti parodontali può richiedere 12 mesi, pertanto il trattamento della parodontite granulomatosa è considerato piuttosto difficile e lungo. Il processo di cicatrizzazione e rigenerazione tissutale viene costantemente monitorato mediante esami e radiografie. Se dopo un mese di terapia conservativa il medico non riscontra una dinamica positiva, è possibile ricorrere a metodi chirurgici: resezione apicale e reimpianto dentale.

Trattamento della parodontite granulante cronica

La parodontite granulare cronica richiede un trattamento a lungo termine, talvolta fino a sei mesi.

È necessario che il paziente si sottoponga ad almeno 4 visite dal dentista e, oltre a queste, a diverse altre visite preventive per il controllo e la conferma dell'efficacia del metodo terapeutico scelto.

1. Prima visita:
   • Diagnostica.
   • Anestesia.
   • Apertura del canale.
   • Igienizzazione dei canali, rimozione delle carie.
   • Rimozione dei residui di polpa necrotica.
   • Lavaggio del canale con antisettici.
   • Introduzione di un agente antinfiammatorio nel canale dentale.
   • Applicazione di un'otturazione provvisoria.
   • Gli antibiotici possono essere prescritti sotto forma di compresse.
2. Seconda visita:
   • Esame della cavità orale.
   • Rimozione del materiale di otturazione temporaneo.
   • Lavaggio del canale, sanificazione.
   • Un'altra otturazione temporanea del canale utilizzando un materiale antisettico.
   • Il ripieno si conserva per 2-3 mesi.
3. Terza visita dal medico:
   • Controllo radiografico.
   • Apertura del canale e suo trattamento.
   • Otturazione permanente dei denti.
4. È necessaria una quarta visita dal medico per confermare l'efficacia del trattamento e l'assenza di complicazioni.

Il trattamento della parodontite granulare può anche concludersi con un intervento chirurgico se il processo infiammatorio è in fase avanzata.

In quali casi è indicato il trattamento chirurgico della parodontite granulante?

• Posizione anomala dell'apice, curvatura dell'apice.
• Impossibilità di sondare il canale, sua ostruzione.
• Mancanza di efficacia del trattamento conservativo entro un mese.
• Progressione dell'infiammazione durante il trattamento.

Prevenzione della parodontite cronica

Le misure preventive per prevenire la parodontite cronica sono, innanzitutto, la prevenzione della carie e, in secondo luogo, la pulpite. Ciò è possibile solo alle seguenti condizioni:

1. Igiene orale regolare e accurata.
2. Mangiate in modo sensato e limitate i cibi dolci.
3. Visite regolari dal dentista fin dall'infanzia. Secondo le statistiche, i controlli dentistici riducono l'incidenza della carie del 65-70%.
4. Rivolgersi tempestivamente a un medico ai primi sintomi allarmanti.
5. Rispetto di tutte le raccomandazioni del dentista durante il trattamento della parodontite.

La prevenzione della parodontite cronica è un problema sistemico che richiede non solo un atteggiamento consapevole nei confronti della propria salute da parte del paziente, ma anche un costante lavoro educativo da parte degli odontoiatri. Fortunatamente, la medicina moderna, in particolare l'odontoiatria, ha smesso di essere traumatica e oggi una visita dal dentista non dovrebbe più suscitare rigetto o paura. L'utilizzo di metodi altamente efficaci, la disponibilità di attrezzature precise e una varietà di metodi antidolorifici rendono il trattamento odontoiatrico completamente sicuro. Pertanto, la prevenzione è fondamentale sottoporsi a controlli medici regolari, poiché solo uno specialista può individuare tempestivamente i primi segni di carie, un processo infiammatorio, e solo un odontoiatra può scegliere il metodo di trattamento più adatto.

La parodontite cronica è attualmente la malattia orale più frequentemente diagnosticata, al secondo posto dopo la carie nella triste lista dei problemi dentali. La forma cronica del processo infiammatorio è pericolosa non solo per l'assenza di manifestazioni cliniche, ma anche perché è una fonte costante di infezione degli organi interni, quindi l'unico modo per proteggersi in questo senso è non aver paura delle visite dal dentista. Anche in caso di riacutizzazione, il medico saprà scegliere il metodo di trattamento più delicato e cercherà di fare tutto il possibile per preservare il dente e la sua funzione. Visitando il medico una volta ogni sei mesi, non solo si potrà prevenire la parodontite, ma anche garantire l'assenza di carie e tartaro e quindi un sorriso davvero sano.