Patogenesi della linfoistiocitosi

La natura ereditaria della linfoistiocitosi emofagocitica primaria era già stata ipotizzata in studi precedenti. L'elevata frequenza di matrimoni consanguinei in famiglie con linfoistiocitosi emofagocitica, con molteplici casi di malattia in una generazione con genitori sani, indicava una trasmissione autosomica recessiva, ma solo con lo sviluppo di moderni metodi di analisi genetica è stato possibile decifrare parzialmente la genesi della linfoistiocitosi emofagocitica familiare (FHLH).

I primi tentativi di localizzare il difetto genetico furono effettuati nei primi anni '90 sulla base dell'analisi di linkage di marcatori polimorfici associati a geni coinvolti nella regolazione dell'attivazione dei linfociti T e dei macrofagi. I dati di questi studi permisero di escludere geni come CTLA-4, interleuchina (IL)-10 e CD80/86 dall'elenco dei candidati. Nel 1999, l'analisi di linkage di centinaia di marcatori polimorfici in più di venti famiglie con linfoistiocitosi emofagocitica familiare identificò due loci significativi: 9q21.3-22 e 10qHl-22. Il locus 9q21.3-22 fu mappato in quattro famiglie pakistane, ma non fu rilevato alcun coinvolgimento di questo locus in pazienti di altre etnie, indicando un possibile "effetto fondatore"; geni candidati localizzati in questa regione non sono stati identificati fino ad oggi. Secondo stime indirette, la frequenza della linfoistiocitosi emofagocitica associata al locus 9q21.3-22 non supera il 10% di tutti i pazienti. Il locus 10q21-22 è stato identificato durante l'analisi di 17 famiglie di diversa etnia. Durante l'analisi iniziale, nessuno dei geni localizzati in questa regione sembrava essere un candidato ovvio per il ruolo principale nello sviluppo della linfoistiocitosi emofagocitica, tuttavia, l'analisi diretta della sequenza del gene della perforina, localizzato nella regione 10q21, nei pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica familiare associata al locus 10q21-22 ha rivelato mutazioni nonsenso e missense nel secondo e terzo esone di questo gene. Il ruolo patogenetico delle mutazioni della perforina è stato confermato dall'assenza di espressione proteica nelle cellule citotossiche dei pazienti con PRF1-HLH e da una netta diminuzione della loro attività citotossica. Sono state identificate circa 20 diverse mutazioni della perforina, la maggior parte delle quali è associata al fenotipo classico della linfoistiocitosi emofagocitica, ma sono stati segnalati casi di PRF1-HLH all'età di 22 e 25 anni, il che indica un ampio spettro di manifestazioni cliniche di questo difetto genetico. L'importanza di isolare questa mutazione è associata alla possibilità di escludere la malattia in un potenziale donatore correlato per trapianto allogenico di midollo osseo (casi tragici come questi sono stati descritti), nonché alla possibilità di diagnosi prenatale. Secondo diverse stime, la frequenza delle mutazioni della perforina tra i pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica è di circa il 30%. Nel 2003, oltre alle mutazioni nei geni della perforina 1 (PRF1), che causano una variante della linfoistiocitosi emofagocitica chiamata FHL2, Feldmann J. et al. Mutazioni nel gene Мunc13-4 (UNC13D) sono state descritte in 10 pazienti con FHL perforina-positiva. È emerso che il locus 17q25 contiene la proteina Muncl3-4, un membro della famiglia proteica Мunc13, e la sua carenza porta a una violazione dell'esocitosi a livello dei granuli citolitici. La linfoistiocitosi emofagocitica, conseguenza di questa mutazione, è stata chiamata FHL3. Infine, recentemente, oltre a queste mutazioni,associato a due varianti di linfoistiocitosi emofagocitica familiare - FHL2 e FHL3, zur Stadt et al. ne hanno descritto un altro, responsabile di un'ulteriore variante della malattia - FHL4. Il fatto è che durante l'analisi degli omozigoti in una numerosa famiglia curda strettamente imparentata, sono stati identificati cinque bambini con linfoistiocitosi emofagocitica. Il locus coinvolto era 6q24, definito come un "nuovo locus FHL". Durante lo screening dei geni candidati, gli scienziati hanno identificato una delezione omozigote di 5 bp nel gene della sintassina 11 (STX11) e sono stati in grado di dimostrare che la proteina sintassina 11 era assente nelle cellule della frazione mononucleare dei pazienti con una delezione omozigote di 5 bp. Oltre a questa famiglia, mutazioni omozigoti in STX11 sono state riscontrate in altre cinque famiglie turco-curde strettamente imparentate. Sulla base del fatto che negli ultimi anni sono state identificate mutazioni nei geni Мunc13-4 e STX11 in alcuni pazienti affetti da linfoistiocitosi emofagocitica, gli autori suggeriscono che i disturbi dell'endo- e giocitosi, in cui sono coinvolte le proteine corrispondenti, siano fondamentali nella patogenesi di FHL3 e FHU.

Pertanto, data la diversità di geni e mutazioni coinvolti nella patogenesi della linfoistiocitosi emofagocitica primaria, questa dovrebbe essere considerata una malattia geneticamente eterogenea in cui un difetto in vari geni, alcuni dei quali sono stati identificati, può portare alla formazione di un fenotipo clinico simile. Le manifestazioni cliniche della FHL2 sono le più eterogenee, poiché dipendono dalla natura delle mutazioni del gene della perforina. Più omogenee sono la FHL3, che è una conseguenza delle mutazioni del gene hМunc13-4, e la FHL4, che è una conseguenza del deficit di sintassina-11. Forse, decifrare i meccanismi molecolari dello sviluppo della linfoistiocitosi emofagocitica primaria aiuterà a comprendere il ruolo dei fattori ereditari nello sviluppo delle sindromi emofagocitiche secondarie. A questo proposito, a nostro avviso, la linfoistiocitosi emofagocitica primaria, in particolare quella familiare, dovrebbe essere considerata un prototipo delle malattie linfoistiocitiche.

L'elemento centrale della patogenesi della linfoistiocitosi emofagocitica è l'alterazione del controllo dell'attivazione e della proliferazione dei linfociti T e dei macrofagi tissutali. Lo sviluppo fisiologico della risposta immunitaria alle infezioni, che nella maggior parte dei casi "innesca" lo sviluppo di una linfoistiocitosi emofagocitica clinicamente manifesta, limita l'attivazione delle cellule immunocompetenti, poiché l'agente infettivo viene efficacemente eradicato. I meccanismi molecolari della regolazione negativa della risposta immunitaria sono solo parzialmente compresi e includono processi come la morte delle cellule effettrici indotta dall'attivazione, l'anergia clonale e la produzione di mediatori immunosoppressivi. Studi su pazienti con linfoistiocitosi emofagocitica primaria indicano un ruolo importante della citotossicità cellulare nella regolazione negativa della risposta immunitaria. L'attivazione incontrollata dei linfociti T porta all'iperproduzione di numerose citochine, principalmente citochine Th1: INF-γ, IL-2, IL-12, TNF-α e, indirettamente, all'attivazione dei monociti macrofagici e alla produzione di citochine proinfiammatorie IL1a, IL-6, TNF-α. L'infiltrazione linfoistiocitaria degli organi e l'effetto sistemico dell'ipercitokinemia portano al danno d'organo e alle manifestazioni cliniche caratteristiche della linfoistiocitosi emofagocitica. L'ipercitokinemia spiega manifestazioni della linfoistiocitosi emofagocitica come febbre, ipofibrinogenemia, ipertrigliceridemia (inibizione della lipoproteina lipasi), iperferritinemia, sindrome da edema, emofagocitosi. Anche l'ipocellularità del midollo osseo, in una certa misura, è probabilmente associata all'azione delle citochine.

L'incapacità delle cellule NK di svolgere funzioni effettrici citotossiche è un fenomeno universale nella linfoistiocitosi emofagocitica primaria ed è associata in alcuni pazienti a una mutazione del gene della perforina, il principale componente dei granuli citotossici delle cellule T e NK. Nelle sindromi emofagocitiche secondarie, può essere rilevata anche una ridotta funzionalità delle cellule NK, ma questo difetto non è rilevato in tutti i pazienti e non è quasi mai completo.

L'iperattivazione dei linfociti T è un reperto imprescindibile nella linfoistiocitosi emofagocitica primaria. I marcatori di attivazione includono un aumento del contenuto di linfociti T attivati (CD25+HLA-DR+CD69+) nel sangue periferico, un elevato livello di recettore solubile per l'IL-2 e diverse citochine nel siero.

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