Patogenesi delle malattie ginecologiche purulente

Attualmente, le malattie infiammatorie degli organi pelvici hanno un'origine multimicrobica e si basano su una complessa interazione tra agenti infettivi sinergici.

Il corpo femminile, a differenza di quello maschile, ha una cavità addominale aperta, che comunica con l'ambiente esterno attraverso la vagina, il canale cervicale, la cavità uterina e le tube di Falloppio e, in determinate condizioni, l'infezione può penetrare nella cavità addominale.

Vengono descritte due varianti della patogenesi: la prima è l'infezione ascendente con flora proveniente dalle parti inferiori del tratto genitale, la seconda è la diffusione di microrganismi da focolai extragenitali, anche dall'intestino.

Attualmente, la teoria prevalente riguarda la via ascendente (intracanalicolare) dell'infezione.

I tessuti danneggiati (micro e macrodanni durante interventi invasivi, operazioni, parto, ecc.) rappresentano le porte d'ingresso per l'infezione. Gli anaerobi penetrano dalle nicchie ecologiche adiacenti delle mucose della vagina e del canale cervicale, e in parte anche dall'intestino crasso, dai genitali esterni e dalla cute; si moltiplicano, si diffondono e causano il processo patologico. La via ascendente dell'infezione è caratteristica anche di altre forme di microrganismi.

In presenza di un dispositivo intrauterino (IUD), i microrganismi possono diffondersi anche per effetto capillare lungo i fili che pendono nella vagina. Sono state descritte vie di diffusione di anaerobi stretti attraverso spermatozoi o tricomonadi, che penetrano con relativa facilità nell'utero, nelle tube di Falloppio e nella cavità addominale.

Secondo i dati della ricerca, la clamidia proveniente dal canale cervicale penetra nella mucosa del corpo uterino e, per via intracanalicolare, dall'endometrio alle tube di Falloppio. In presenza di cervicite, la clamidia è stata rilevata nell'endometrio nel 41% dei pazienti, in presenza di salpingite nel 21% dei casi, mentre le manifestazioni cliniche dell'endometrite nelle donne erano assenti o debolmente evidenti.

Sulla base di studi ultrastrutturali, l'esperimento ha suggerito che un grave accumulo di muco accompagnato da edema e perdita di epitelio ciliare gioca un ruolo importante nel danno tubarico derivante dall'infezione da Chlamydia trachomatis.

Nelle forme complesse di infiammazione e nel decorso sfavorevole del processo, i ricercatori hanno isolato spesso la C. trachomatis soprattutto dalle tube di Falloppio, da dove è stata isolata insieme a Escherichia coli e Haemophilus influenzae nell'ambito di un'infezione polimicrobica. Sulla base di ciò, gli autori concludono che la C. trachomatis può essere considerata un "mezzo di avanzamento" nei casi di infezione complicata e grave.

È stato dimostrato che la formazione di ascessi tubo-ovarici si verifica attualmente a seguito di invasione secondaria di C. trachomatis dopo lesione primaria della tuba di Falloppio e dell'ovaio da parte del gonococco. Si distinguono due fasi di tale lesione: la prima è la lesione della tuba di Falloppio con la sua occlusione, la seconda è l'infezione secondaria della tuba sullo sfondo di alterazioni preesistenti.

Ai patogeni specifici può aggiungersi in seguito la flora endogena del tratto genitale inferiore, costituita da batteri aerobi Gram-positivi e Gram-negativi e anche anaerobi, il che determina la progressione della malattia e la comparsa di complicazioni del processo purulento.

L'esperimento ha dimostrato che il fattore di necrosi tumorale (TNF), rilasciato principalmente dai macrofagi quando esposti alla Chlamydia trachomatis, è una componente essenziale della patogenesi dell'infiammazione.

Il TNF (citochine) è stato trovato da FM Guerra-Infante e S. Flores-Medina (1999) nel fluido peritoneale di pazienti con infiammazione acuta; il microorganismo isolato più frequentemente è stato la Chlamydia trachomatis.

Nel meccanismo di danno all'endotelio delle tube di Falloppio da parte dei gonococchi, P.A. Rice et al. (1996) attribuiscono un ruolo ai lipooligosaccaridi e ai pentidoglicani. Queste ammine stimolano anche la chemiotassi dei leucociti polimorfonucleati, i cui metaboliti possono danneggiare i tessuti. Gli autori sottolineano la necessità di prestare maggiore attenzione allo studio dei meccanismi immunologici dello sviluppo dell'infiammazione. LSvenson (1980) ritiene che N. gonorrheae danneggi le cellule epiteliali e sia più virulenta di C. trachomatis.

I disturbi immunopatologici durante lo sviluppo dell'infiammazione rappresentano un processo estremamente complesso e dinamico. I disturbi si presentano generalmente come segue: all'inizio di un processo infiammatorio acuto batterico o virale, il ruolo principale spetta alle citochine (alcune interleuchine, interferoni, TNF - fattore di necrosi tumorale e altre), nonché ai polisaccaridi e ai muramilpeptidi della parete batterica, che sono attivatori aspecifici dei linfociti B e delle plasmacellule. Pertanto, nelle prime 1-2 settimane dall'inizio del processo infettivo generalizzato, si osserva un'attivazione policlonale del legame delle cellule B, accompagnata da un aumento del contenuto sierico di anticorpi di diverse classi e con specificità antigenica molto diversa, anche a causa di un aumento patologico della sintesi e secrezione di numerosi autoanticorpi.

Dopo 7-10 giorni o più dall'insorgenza della malattia, le reazioni immunitarie specifiche (produzione di anticorpi contro il patogeno e i suoi prodotti di scarto) e le cellule T antigene-specifiche iniziano a svolgere un ruolo importante. Con la fine del processo infettivo acuto, si assiste solitamente a una graduale diminuzione della produzione di anticorpi eteroclonali e a un contemporaneo aumento della produzione (titoli) di anticorpi contro antigeni specifici dell'agente infettivo. Inizialmente, si osserva un aumento della sintesi di anticorpi specifici di classe IgM, che dopo altre 2 settimane viene sostituito dalla sintesi di anticorpi di classe IgG dello stesso orientamento antigenico. Gli anticorpi specifici contribuiscono all'eliminazione del patogeno dall'organismo principalmente attraverso i meccanismi di opsonizzazione, attivazione del sistema del complemento e lisi anticorpo-dipendente. Nelle stesse fasi, si verifica l'attivazione e la differenziazione dei linfociti T citotossici antigene-specifici, garantendo la distruzione selettiva delle cellule proprie dell'organismo contenenti patogeni. Quest'ultima si ottiene o avviando un programma di morte cellulare geneticamente determinato (apoptosi) oppure tramite il rilascio di fattori citolitici da parte dei linfociti T e delle cellule natural killer che danneggiano le membrane delle cellule del corpo sulle quali avviene la presentazione di frammenti di antigeni patogeni.

Dopo la fase acuta, la malattia può diventare cronica, lenta, con scomparsa dei sintomi, oppure si verifica una guarigione clinica accompagnata dalla completa eliminazione dell'agente infettivo. Tuttavia, il più delle volte, il patogeno persiste nell'organismo ospite sullo sfondo dell'instaurarsi di nuove relazioni pressoché neutre tra microrganismi e macrorganismi. Quest'ultima è tipica di quasi tutti i virus umani (con rarissime eccezioni), così come di molte forme non virali di microflora come clamidia, micoplasma, ecc. I fenomeni corrispondenti si manifestano sotto forma di infezione persistente o latente e sono relativamente raramente accompagnati dalla riattivazione della patologia infettiva.

La sopravvivenza dei microrganismi in condizioni di un sistema di sorveglianza immunologica costantemente attivo richiede tattiche sofisticate per sfuggire al controllo del sistema immunitario dell'ospite. Questa tattica si basa sull'utilizzo di una serie di meccanismi adattativi che consentono, in primo luogo, di attuare un'inibizione generalizzata dell'immunità, la cui intensità diventa insufficiente per l'eliminazione del patogeno, in secondo luogo, di includere meccanismi aggiuntivi che consentono al microrganismo di rimanere "invisibile" ai meccanismi effettori dell'immunità, o di indurne la tolleranza, e, in terzo luogo, di distorcere le reazioni immunitarie dell'organismo ospite, riducendone l'attività antimicrobica. La strategia della persistenza dei microrganismi include necessariamente, da un lato, un'immunosoppressione generale (di varia intensità), che può durare per tutta la vita, e, dall'altro, porta a una distorsione dei legami effettori dell'immunità.

L'endosalpingite è caratterizzata morfologicamente dalla presenza di un infiltrato infiammatorio, costituito principalmente da leucociti polimorfonucleati, macrofagi, linfociti, plasmacellule e, in caso di formazione di ascessi, da corpi purulenti.

Il processo infiammatorio della mucosa del condotto (endosalpingite) si estende alla membrana muscolare, dove si verificano iperemia, disturbi della microcircolazione, essudazione, infiltrati perivascolari ed edema interstiziale.

Successivamente vengono colpiti il rivestimento sieroso della tuba (perisalpingite) e l'epitelio di rivestimento dell'ovaio (periooforite), dopodiché l'infiammazione si diffonde al peritoneo della pelvi tenue.

L'ovaio non è sempre coinvolto nel processo infiammatorio, poiché l'epitelio germinale che lo ricopre funge da barriera piuttosto efficace alla diffusione delle infezioni, comprese quelle purulente.

Tuttavia, dopo la rottura del follicolo, la sua membrana granulare si infetta, si verifica un'ooforite purulenta e successivamente un piovar. A seguito dell'adesione delle fimbrie e dello sviluppo di aderenze nella parte ampollare della tuba, si formano "tumori" sacculari con contenuto sieroso (idrosalpinge) o purulento (piosalpinge). Le formazioni infiammatorie nelle ovaie (cisti, ascessi) e l'idrosalpinge e il piosalpinge che si fondono con esse formano il cosiddetto "tumore" tubo-ovarico, o formazione tubo-ovarica infiammatoria.

La cronicità, la progressione e l'esacerbazione periodica del processo infiammatorio si verificano sullo sfondo della disintegrazione del tessuto muscolare delle tube di Falloppio, nonché di profondi cambiamenti funzionali e strutturali nei vasi degli annessi uterini fino allo sviluppo della proliferazione adenomatosa.

Quando si forma l'idrosalpingite si osservano non solo profonde alterazioni morfologiche ma anche non meno gravi alterazioni funzionali del condotto, per cui in questi casi qualsiasi intervento ricostruttivo è destinato al fallimento.

La maggior parte delle pazienti presenta alterazioni cistiche di varia natura nelle ovaie: da piccole cisti singole a grandi cisti multiple. In alcune pazienti, il rivestimento interno delle cisti non è conservato o è rappresentato da epitelio indifferente. La maggior parte di queste sono cisti follicolari, così come cisti del corpo luteo.

Lo stadio cronico è caratterizzato dalla presenza di infiltrati - formazioni tubo-ovariche - con conseguente fibrosi e sclerosi dei tessuti. Nello stadio acuto, le formazioni tubo-ovariche aumentano significativamente di volume, il che giustifica l'equiparazione di questo processo, nella pratica, alla fase acuta.

Con frequenti recidive di salpingite purulenta cronica, il rischio di infezione delle formazioni cistiche aumenta significativamente. Ciò è facilitato dalla formazione di un singolo conglomerato tubo-ovarico, spesso con una cavità comune. Il danno ovarico si manifesta quasi sempre sotto forma di ascesso, che si verifica a seguito della suppurazione delle cisti. Solo un tale meccanismo consente di immaginare la possibilità dello sviluppo di ascessi ovarici di grandi dimensioni e multipli.

I nostri studi hanno dimostrato che la moderna terapia antibatterica ha portato a cambiamenti significativi nel quadro clinico e nella morfologia dell'infiammazione purulenta. Le forme essudative di infiammazione stanno diventando meno comuni. Nei pazienti con un processo purulento cronico, il ruolo del patogeno primario non è significativo. I cambiamenti morfologici consistono principalmente nella cancellazione di qualsiasi differenza dovuta alla polieziologia del fattore microbico. La specificità morfologica è difficile da determinare in base alle caratteristiche delle alterazioni strutturali nelle pareti delle tube di Falloppio e alla composizione cellulare dell'infiltrato infiammatorio. Un'eccezione è la salpingite tubercolare, in cui si riscontrano sempre granulomi specifici nella mucosa e nelle pareti delle tube.

La seconda via, ovvero la diffusione dei microrganismi da focolai extragenitali, compresi quelli intestinali, è estremamente rara, ma è necessario tenere presente questa possibilità.

TN Hung up et al. hanno riportato un caso di ascesso pelvico (salpingite purulenta bilaterale e ascesso della tasca di Douglas) in una donna virgo causato da Salmonella, il che conferma una rara variante di infezione pelvica con la partecipazione di microrganismi gastrointestinali in pazienti con gastroenterite. Un caso simile di ascesso tubo-ovarico causato da Salmonella è descritto da E. Kemmann e L. Cummins (1993). L'infezione evidente si è verificata nove mesi prima dell'intervento chirurgico per l'ascesso.

La moderna terapia antibatterica ha limitato le possibilità di diffusione per via ematogena e linfatica dei patogeni dell'infezione purulenta, che attualmente sono significative solo nella generalizzazione del processo infettivo.

La presenza di altre vie di infezione oltre alla via ascendente è riportata da WJHueston (1992), che ha osservato una paziente con un ascesso tubo-ovarico sviluppatosi 6 anni dopo l'isterectomia, escludendo la via ascendente di infezione più comune. La paziente non presentava appendicite o diverticolite concomitanti. L'autore ha suggerito che la fonte della formazione dell'ascesso fosse un'infiammazione subacuta degli annessi prima dell'intervento.

Un caso simile è stato descritto da N. Behrendt et al. (1994). Un ascesso tuboovarico si è sviluppato in una paziente 9 mesi dopo un'isterectomia per mioma uterino. Prima dell'operazione, la paziente aveva utilizzato uno IUD per 11 anni. L'agente eziologico dell'ascesso era Actinomyces Israilii.

Pertanto, in conclusione, si può affermare che la diversità degli agenti e dei fattori dannosi, il cambiamento degli agenti patogeni dei processi infiammatori, l'uso di vari metodi di intervento terapeutico, tra i quali va menzionata in particolare la terapia antibiotica, hanno portato a un cambiamento nel quadro clinico e patomorfologico classico dell'infiammazione purulenta.

Va sottolineato che l'infiammazione purulenta si basa quasi sempre sulla natura irreversibile del processo. La sua irreversibilità è causata non solo dai cambiamenti morfologici sopra menzionati, dalla loro profondità e gravità, ma anche da disturbi funzionali, per i quali l'unico metodo di trattamento razionale è chirurgico.

Il decorso del processo purulento è determinato in larga misura dallo stato del sistema immunitario.

Le reazioni immunitarie rappresentano l'anello più importante nella patogenesi del processo purulento e determinano in larga misura le caratteristiche individuali del decorso e dell'esito della malattia.

Nell'80% delle donne con infiammazione cronica degli annessi uterini, al di fuori della fase di riacutizzazione, secondo studi immunocitobiochimici, viene diagnosticato un processo infiammatorio persistente e latente, e un quarto delle pazienti presenta un rischio o la presenza di uno stato di immunodeficienza, che richiede una terapia immunocorrettiva. L'esito dei processi infiammatori ricorrenti a lungo termine sono malattie infiammatorie purulente degli annessi uterini.

Pertanto, quando si discute il concetto di eziologia e patogenesi delle malattie purulente in ginecologia, si possono trarre alcune conclusioni.

1. Attualmente, la microflora piogenica di qualsiasi localizzazione genitale è prevalentemente di natura associativa, con microrganismi Gram-negativi e anaerobi come principali fattori distruttivi. Allo stesso tempo, il gonococco, agente causale del processo purulento nelle tube e, meno frequentemente, nell'utero e nelle ovaie, non solo non ha perso la sua importanza, ma ha anche aumentato il grado di aggressività a causa della microflora concomitante e, in particolare, delle infezioni sessualmente trasmissibili (IST).
2. Nelle condizioni moderne, la progressione della suppurazione e la successiva distruzione dei tessuti sullo sfondo della terapia antibatterica attiva sono caratteristiche, pertanto, con un processo infiammatorio dei genitali di una o dell'altra localizzazione, il grado e la gravità dell'intossicazione, nonché la possibilità di sviluppare complicazioni settiche, aumentano significativamente a causa della crescente virulenza e resistenza della microflora.
3. L'insufficienza del sistema immunitario nei pazienti con malattie purulente degli organi pelvici non è solo una conseguenza di un grave processo infiammatorio e di un trattamento a lungo termine, ma in molti casi anche la causa di nuove ricadute, esacerbazioni e un decorso più grave del periodo postoperatorio.
4. Nel prossimo futuro, non dovremmo aspettarci una diminuzione del numero di processi purulenti nei genitali e delle complicanze purulente postoperatorie. Ciò è dovuto non solo all'aumento del numero di pazienti con immunopatologia e patologie extragenitali (obesità, anemia, diabete mellito), ma anche a un significativo aumento dell'attività chirurgica in ostetricia e ginecologia. In particolare, ciò riguarda un aumento significativo del numero di parti addominali e di interventi di chirurgia endoscopica e generale.

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