Diagnosi delle malattie ginecologiche purulente

Gli indici del sangue periferico riflettono lo stadio di acutezza del processo infiammatorio e la profondità dell'intossicazione. Pertanto, se nella fase di infiammazione acuta le alterazioni caratteristiche sono la leucocitosi (dovuta principalmente alla presenza di neutrofili a banda e di forme giovani) e un aumento della VES, durante la remissione del processo infiammatorio la prima cosa che attira l'attenzione è una diminuzione del numero di eritrociti ed emoglobina, linfopenia con indici della formula neutrofila normale e un aumento della VES.

I criteri oggettivi di laboratorio per la gravità dell'intossicazione sono considerati una combinazione di indicatori di laboratorio quali leucocitosi, VES, quantità di proteine nel sangue e livello di molecole medie.

Un'intossicazione lieve è tipica dei pazienti con un processo a breve termine e forme non complicate, mentre un'intossicazione grave e moderata è tipica dei pazienti con i cosiddetti tumori conglomerati che hanno un decorso in remissione e necessitano di un trattamento conservativo a lungo termine.

Il decorso clinico del processo purulento è determinato in larga misura dallo stato del sistema immunitario.

Quasi tutti i ricercatori ritengono che le malattie infiammatorie acute degli annessi uterini siano accompagnate da stress del sistema immunitario della paziente.

Le reazioni immunitarie rappresentano l'anello più importante nella patogenesi dell'infiammazione purulenta, determinando in larga misura le caratteristiche individuali del decorso e dell'esito della malattia. Gli autori ritengono che l'infiammazione purulenta sia accompagnata da una complessa ristrutturazione dell'omeostasi immunitaria, che interessa quasi tutte le fasi di differenziazione e proliferazione delle cellule immunocompetenti, e il 69,2% dei pazienti presenta linfopenia assoluta e relativa.

I cambiamenti nella formazione di anticorpi dipendono dalla gravità dell'infiammazione, dalla sua durata e dall'eziologia.

Si sostiene che durante l'infiammazione primaria acuta si osservino i cambiamenti più pronunciati nel contenuto di Ig M e durante l'esacerbazione del processo cronico - di Ig G. In quasi tutti i pazienti si osserva un aumento del livello di Ig A.

Si noti che la variazione del contenuto di immunoglobuline dipende anche dall'eziologia del processo: nel processo settico si nota un aumento della quantità di tutti e tre i tipi di immunoglobuline, mentre nel processo gonorreico diminuisce solo il livello di Ig A e Ig G.

Solo nelle forme gravi di infezione purulento-settica dei genitali interni si osserva una diminuzione della concentrazione di Ig G e un aumento del livello di Ig M, e il livello di Ig G cambia significativamente nel corso della malattia: durante un'esacerbazione dell'infiammazione diminuisce, durante il sollievo aumenta.

Si nota una carenza dell'intero sistema immunitario, che si manifesta con deviazioni dalla norma della maggior parte dei fattori, in particolare una diminuzione del livello di Ig A e Ig G. In questi casi, la maggior parte degli indicatori immunitari non raggiunge la norma anche dopo il trattamento.

Nei processi purulenti di lunga durata accompagnati da grave intossicazione, abbiamo osservato immunodepressione, mentre una diminuzione delle Ig G è stata un fattore sfavorevole prognosticamente affidabile, indicativo dello sviluppo di complicazioni.

I fattori protettivi non specifici includono:

• fagocitosi;
• sistema del complemento;
• sistema battericida del lisozima;
• Proteina con reazione C;
• sistema dell'interferone.

Nelle malattie infiammatorie acute, indipendentemente dal tipo di agente patogeno, si osserva una netta soppressione dell'attività fagocitaria dei neutrofili del sangue.

Il grado della loro soppressione dipende dalla durata della malattia e dall'attività del processo infiammatorio.

Nell'infiammazione purulenta degli annessi uterini, il numero di leucociti polimorfonucleati e monociti nel sangue periferico aumenta, ma la loro attività fagocitaria è significativamente ridotta.

È stato ipotizzato che i processi purulenti alterino la differenziazione delle cellule immunocompetenti, determinando la comparsa nel sangue circolante di numerose popolazioni funzionalmente difettose e prive di attività fagocitaria.

Nei pazienti con forme gravi di infiammazione purulenta, l'indice fagocitario nel 67,5% dei casi presentava valori elevati (dal 75 al 100%), indicativi di massima mobilizzazione delle difese dell'organismo e di estrema deplezione delle capacità di riserva, mentre il numero di fagociti risultava aumentato e oscillava dall'11 al 43%, riflettendo l'incompletezza della fagocitosi. Nel 32,5% dei pazienti, l'attività fagocitaria dei monociti risultava estremamente soppressa (l'indice fagocitario si riduceva dal 46 al 28%).

Il livello di immunocomplessi circolanti (CIC) è risultato elevato in quasi tutti i pazienti (93,6%), da 100 a 420 unità con una norma fino a 100, e l'aumento si è verificato a causa di CIC di medie e piccole dimensioni, cioè i più patogeni e indicativi di progressiva distruzione cellulare.

Tuttavia, una forte diminuzione del livello di CIC è un fattore prognosticamente sfavorevole che indica in modo affidabile lo sviluppo di complicazioni pericolose, in particolare la formazione di fistole genitali.

Il complemento è un complesso sistema multicomponente di proteine sieriche, che rappresenta anche uno dei principali fattori di protezione aspecifica. Il livello di complemento negli adulti sani è un valore costante e le sue variazioni dipendono dalla gravità del processo infiammatorio.

Nelle condizioni dell'intero organismo, l'attivazione del complemento avviene parallelamente all'aumento del livello di enzimi antimicrobici nel focolaio infiammatorio. Nella salpingite infettiva acuta, al culmine del processo essudativo, il sistema complementare viene attivato. Questa attivazione si osserva anche nei casi di esacerbazione del processo infiammatorio nelle formazioni tubo-ovariche purulente, sebbene in questo caso si osservino talvolta significative fluttuazioni del titolo del complemento a diverse fasi dell'infiammazione.

Il livello del complemento dipende direttamente dalla durata del processo: pertanto, nei pazienti con decorso acuto del processo infiammatorio con durata di malattia da 1 a 3 mesi, il complemento e i suoi componenti, in particolare il C-3, risultavano significativamente aumentati (da 100 a 150 unità). Nei pazienti con durata del processo purulento da 3 a 6 mesi, l'indicatore del complemento si collocava nella norma (compensazione relativa del processo o transizione dall'attività del sistema del complemento alla sua depressione).

Nei pazienti con un processo purulento di durata compresa tra 6 mesi e 5 anni è stata notata una diminuzione significativa dell'attività complementare del siero sanguigno (da 40 a 20 unità e meno) con una norma di 78 unità, e l'indicatore era più basso quanto più lungo era il decorso della malattia.

I processi adesivi cronici più gravi, in particolare quelli che coinvolgono gli organi limitrofi nel processo infiammatorio, così come i processi purulenti ricorrenti e di lunga durata, sono caratterizzati da un'insufficienza dell'intero sistema immunitario, che si manifesta, in particolare, con una diminuzione del titolo del complemento. Il ricercatore ritiene che la correzione delle alterazioni dei fattori di reattività aspecifici in questi pazienti sia sempre difficile.

Tra gli indicatori di immunità aspecifica, il lisozima ha una maggiore sensibilità, il che ha un importante valore diagnostico. La salpingo-ooforite acuta è accompagnata da una diminuzione dell'attività del lisozima nel siero sanguigno.

La proteina C-reattiva (PCR) è assente nel siero sanguigno degli individui sani e viene rilevata nei pazienti con processi infiammatori acuti accompagnati da cambiamenti distruttivi nei tessuti,

È stato riscontrato che il 96,1% dei pazienti affetti da malattie infiammatorie acute degli organi pelvici presenta livelli elevati di proteina C-reattiva.

Secondo i dati della ricerca, la reazione alla PCR è sempre positiva negli ascessi tubo-ovarici e può essere utilizzata per la diagnosi differenziale delle malattie infiammatorie degli annessi uterini; l'accuratezza di questo metodo supera il 98%.

Secondo i nostri dati, tutti i pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici hanno avuto una reazione positiva alla proteina C-reattiva e nei pazienti con forme non complicate la concentrazione proteica non ha superato ++ e quando si sono formati ascessi nella fase acuta, era ++ e più spesso +++.

Si ritiene che la concentrazione di proteina C-reattiva sia positivamente correlata ai volumi delle lesioni infiammatorie determinate dall'ecografia. Gli autori ritengono utile determinare la concentrazione di proteina C-reattiva, soprattutto quando si esegue una diagnosi differenziale con patologie non infiammatorie, e raccomandano di ripetere lo studio almeno 3 mesi dopo il trattamento.

Molti autori raccomandano l'uso della PCR per valutare l'efficacia della terapia antibiotica nelle malattie infiammatorie degli organi genitali.

Secondo i dati della ricerca, in caso di trattamento efficace, la concentrazione di PCR è diminuita significativamente entro il 3°-4° giorno nelle pazienti senza ascessi tubo-ovarici e entro il 6°-8° giorno nelle pazienti con ascessi tubo-ovarici, raggiungendo valori normali in entrambi i gruppi tra il 18° e il 21° giorno. Le variazioni delle condizioni cliniche corrispondevano a variazioni del livello di PCR. Sulla base di ciò, si è concluso che la determinazione del livello di PCR è più affidabile dal punto di vista diagnostico rispetto al monitoraggio della temperatura corporea e alla determinazione del livello di leucociti e VES.

Si ritiene che il livello di proteina C-reattiva nei pazienti con processi infiammatori acuti sottoposti a adeguata terapia antibatterica inizi a diminuire entro il terzo giorno di trattamento e diminuisca significativamente entro il sesto giorno, riflettendo una risposta clinica alla terapia più rapida rispetto ad altri metodi, il che può essere utile per ottenere una prognosi a breve termine per il trattamento. La persistenza dei patogeni e la cronicità del processo sono state caratterizzate da una diminuzione iniziale del livello di PCR inferiore al 20% al giorno con successiva stabilizzazione degli indicatori quantitativi di PCR.

L'aumento progressivo dei livelli di PCR indicava la generalizzazione dell'infezione e la possibilità concreta di sepsi.

L'interferone è una proteina che si forma nei tessuti diverse ore dopo l'infezione da un virus e ne impedisce la riproduzione. È stato dimostrato anche l'effetto interferonogenico di alcuni batteri.

Lo stato dell'interferone nei pazienti affetti da malattie infiammatorie è caratterizzato da una brusca soppressione dell'attività funzionale dei linfociti T, che in alcuni casi porta alla completa perdita della loro capacità di produrre interferone gamma e alla soppressione parziale del legame alfa del sistema dell'interferone.

Si ritiene che il ruolo principale nello sviluppo della carenza del sistema interferonico sia svolto dalla flora batterica. Allo stesso tempo, la presenza di virus nell'associazione tra batteri e clamidia presumibilmente stimola la risposta immunitaria dell'organismo nella fase iniziale, mentre l'esposizione prolungata a infezioni batteriche (in assenza di virus) porta a una diminuzione più pronunciata dei livelli di interferone.

Il grado di soppressione della produzione di interferone alfa e gamma indica la gravità della malattia e la necessità di una terapia intensiva.

In letteratura sono presenti dati contraddittori sulle variazioni del livello del marcatore Ca-125 nelle malattie infiammatorie della pelvi. È stato riscontrato che nei pazienti con salpingite acuta i livelli di Ca-125 superavano le 7,5 unità, mentre nei pazienti con livelli superiori a 16 unità si manifestava una salpingite purulenta.

È stato riscontrato un aumento della concentrazione di questo marcatore, correlato alla gravità dell'infiammazione degli annessi uterini, e una sua diminuzione durante il trattamento. Altri studi non hanno riscontrato variazioni affidabili del Ca-125 in pazienti con malattie infiammatorie della piccola pelvi.

Un processo purulento a lungo termine è sempre accompagnato da disfunzione di quasi tutti gli organi, ovvero da insufficienza multiorgano. Ciò riguarda principalmente gli organi parenchimatosi.

Nella maggior parte dei casi, la funzione di formazione delle proteine del fegato viene compromessa e si manifesta una “sindrome urinaria isolata”, che si manifesta con proteinuria, leucocituria e cilindrouria, e che è “... l'esordio di un grave danno renale”.

L'insufficienza multiorgano accompagna il decorso di tutte le forme generalizzate di infezione e l'esito del processo dipende dal grado della sua gravità.

Le malattie infiammatorie purulente degli organi pelvici sono quindi malattie polieziologiche che provocano gravi disturbi nel sistema omeostatico e negli organi parenchimali e richiedono, oltre all'intervento chirurgico, un'adeguata terapia patogenetica.

Il principale metodo diagnostico utilizzato in tutti i pazienti con infiammazione purulenta degli organi pelvici è l'ecografia.

Il metodo è più efficace (contenuto informativo fino al 90%) nei processi pronunciati, quando la formazione è piuttosto grande, tuttavia anche gli specialisti più esperti ammettono una sottodiagnosi e il numero di risultati falsi positivi raggiunge il 34%.

Il metodo è risultato meno sensibile nell'endometrite (25%), così come nel determinare piccole quantità di liquido purulento (inferiori a 20 ml) nello spazio rettouterino (33,3%).

Nelle pazienti con malattie infiammatorie degli organi pelvici, l'ecografia transvaginale presenta vantaggi rispetto all'ecografia transaddominale. I dati ecografici transvaginali (determinazione del volume di piosalpinge/piovar e quantità di liquido libero nella tasca retto-uterina) sono risultati positivamente correlati con la concentrazione di proteina C-reattiva e il valore della VES. I ricercatori raccomandano l'uso obbligatorio della metodica 3 mesi dopo un episodio acuto in tutte le pazienti.

La sensibilità dell'ecografia nei pazienti con malattie infiammatorie acute degli organi pelvici è molto elevata: 94,4%. Secondo i ricercatori, il riscontro più frequente è la dilatazione delle tube di Falloppio (72,2%). Segni di endosalpingite sono stati riscontrati nel 50% dei pazienti, mentre la presenza di liquido nella tasca di Douglas è stata riscontrata nel 47,2%. Gli scienziati ritengono che un attento screening ecografico migliorerà la diagnosi di malattie infiammatorie purulente nei pazienti con segni clinici di infezione.

Vengono descritti i risultati dell'ecocardiografia Doppler a colori. È stata osservata una diminuzione dell'indice pulsatorio (IP) delle arterie uterine, correlata positivamente alla concentrazione di proteina C-reattiva. I valori dell'IP sono tornati alla normalità alla cessazione dell'infezione. In caso di infezione cronica, l'IP è rimasto basso e non è aumentato, nonostante la remissione clinica.

Occorre sottolineare che la diagnosi differenziale tra formazioni infiammatorie simil-tumorali e veri e propri tumori degli annessi uterini è spesso difficile e che l'accuratezza nella determinazione dell'affiliazione nosologica della malattia è insufficiente anche quando si utilizza l'ecografia Doppler a colori.

Diversi ricercatori segnalano somiglianze nei cambiamenti dei parametri dell'ecografia Doppler a colori nei pazienti affetti da malattie infiammatorie pelviche e tumori degli annessi uterini.

Si ritiene che l'ecografia Doppler sia un metodo accurato per escludere i tumori maligni, ma nel caso in cui si voglia differenziarli dai tumori infiammatori, possono verificarsi alcuni errori.

Attualmente, non esiste un metodo di ricerca in ostetricia e ginecologia che sia importante quanto l'ecografia. Per i pazienti con forme complicate di infiammazione, l'ecografia è il metodo di ricerca non invasivo più accessibile, altamente informativo e altamente informativo. Per determinare l'estensione della diffusione del processo purulento e la profondità della distruzione tissutale, è consigliabile combinare tecniche transaddominali e transvaginali e utilizzare metodiche modificate (contrasto rettale).

Nei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta, l'esame ecografico dovrebbe essere eseguito, se possibile, su dispositivi che utilizzano un sensore settoriale e transvaginale in modalità di visualizzazione bidimensionale e con mappatura Doppler a colori, poiché la sensibilità e l'accuratezza della diagnosi risultano notevolmente aumentate.

Secondo i dati della ricerca, se vengono soddisfatte le condizioni di cui sopra, l'accuratezza del metodo ecografico nella valutazione delle malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni è del 92%, delle condizioni pre-perforazione del 78%, delle fistole purulente del 74%.

Altri metodi diagnostici moderni - tomografia computerizzata, risonanza magnetica o RM - permettono con elevata accuratezza (90-100%) di differenziare tumori e formazioni simil-tumorali delle ovaie, ma purtroppo questi metodi non sono sempre disponibili.

La risonanza magnetica (RM) è considerata una nuova promettente tecnica non invasiva. L'accuratezza diagnostica della RM nei pazienti con malattie infiammatorie purulente degli organi genitali interni è stata del 96,4%, la sensibilità del 98,8% e la specificità del 100%. Secondo l'autore, le informazioni ottenute dalla RM sono in buon accordo con i risultati degli studi ecografici e patomorfologici. L'utilizzo di parametri quantitativi quali l'intensità relativa del segnale (IS), il tempo di rilassamento (T2) e la densità protonica (PP) contribuisce presumibilmente a determinare la natura della malattia.

Secondo la ricerca, il valore diagnostico della RM nella valutazione delle strutture annessiali è dell'87,5%. Gli autori considerano questo metodo diagnostico uno strumento di seconda scelta in sostituzione della TC.

Dati simili sono forniti da MD'Erme et al. (1996), i quali ritengono che l'accuratezza diagnostica della RM nelle pazienti con formazioni tubo-ovariche sia dell'86,9%.

Efficacia della risonanza magnetica nei pazienti con malattie infiammatorie acute degli organi pelvici: sensibilità - 95%, specificità - 89%, accuratezza completa - 93%. Il valore diagnostico dell'ecografia transvaginale è stato rispettivamente dell'81,78% e dell'80%. Gli autori hanno concluso che la risonanza magnetica fornisce una diagnosi differenziale più accurata rispetto all'ecografia transvaginale e, pertanto, questo metodo riduce la necessità di laparoscopia diagnostica.

La tomografia computerizzata (TC) è un metodo altamente efficace, ma a causa della sua limitata disponibilità può essere utilizzata solo su un numero limitato di pazienti nelle condizioni più gravi o se la diagnosi non è chiara dopo un esame ecografico.

Si ritiene che le donne in travaglio con processi infiammatori che non rispondono alla terapia antibatterica debbano essere sottoposte a visita TC. Pertanto, nelle pazienti con sepsi postpartum, gli autori hanno identificato ascessi tubo-ovarici nel 50% dei casi, trombosi venosa pelvica nel 16,7% e panmetrite nel 33,3%.

L'efficacia della TC nel rilevare fistole purulente è del 95,2% e quando si esegue la fistulografia il contenuto informativo aumenta al 100%.

Alcuni autori sottolineano la necessità di ricercare nuovi metodi di diagnosi differenziale delle formazioni infiammatorie tubo-ovariche.

Negli ultimi anni, i metodi diagnostici endoscopici hanno trovato ampio impiego in ginecologia.

JPGeorge (1994) osserva che fino alla metà degli anni '80 la laparoscopia era principalmente una procedura diagnostica; attualmente, questo metodo consente vari interventi chirurgici in ginecologia, tra cui l'isterectomia.

L'esame laparoscopico consente di confermare o escludere la diagnosi di malattia infiammatoria e di identificare patologie concomitanti dei genitali interni. In letteratura sono riportati casi di successo nel trattamento di pazienti con infiammazione purulenta acuta.

Tuttavia, la laparoscopia presenta numerose controindicazioni, soprattutto in caso di aderenze estese e laparotomie ripetute. JPGeorge (1994) descrive due casi di trattamento laparoscopico di pazienti con piosalpinge e ascesso tubo-ovarico. Nel periodo postoperatorio, entrambe le pazienti hanno sviluppato un'occlusione intestinale parziale.

La disponibilità di metodi diagnostici altamente informativi come ecografia, TC e RM rende attualmente la laparoscopia diagnostica inappropriata e persino rischiosa. Utilizziamo questo metodo di esame come componente del trattamento chirurgico dopo aver visitato un paziente con infiammazione purulenta acuta con una storia clinica del processo non superiore a 3 settimane, ovvero con aderenze lasse nella piccola pelvi.

La laparoscopia è controindicata nei pazienti con forme complicate di infiammazione purulenta, poiché l'esame nel contesto di un processo purulento-infiltrativo non fornisce ulteriori informazioni e i tentativi di separare le aderenze possono portare a gravi complicazioni intraoperatorie (lesioni all'intestino, alla vescica), richiedendo una laparotomia d'urgenza e peggiorando le condizioni già gravi dei pazienti.

Riassumendo, possiamo giungere alla conclusione che attualmente non esiste un metodo di ricerca univoco che consenta di determinare con grande certezza la natura infiammatoria della lesione pelvica e solo uno studio completo può stabilire non solo il fatto dell'infiammazione purulenta, ma anche determinare la gravità e l'estensione del danno ai tessuti dei genitali e degli organi adiacenti, nonché scegliere le tattiche ottimali per la gestione di un determinato paziente.

L'attuazione intraoperatoria del piano chirurgico dopo un esame completo delle pazienti con metodi moderni non invasivi è stata possibile nel 92,4% delle donne con forme complicate di infiammazione purulenta.

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