Caratteristiche del decorso della polmonite in gravidanza

Uno degli ambiti prioritari nello sviluppo dell'assistenza sanitaria nazionale è garantire la sicurezza della maternità e dell'infanzia. Questo tema è di estrema attualità a causa della diminuzione della popolazione di madri sane, che porta a un aumento delle patologie perinatali.

Lo sviluppo della patologia nel periodo perinatale è legato nel 99,5% dei casi a condizioni che insorgono durante la gravidanza, durante il parto e si manifestano al momento della nascita del bambino, e solo nello 0,5% dei casi ciò si verifica durante la prima settimana di vita.

Oggi è stato dimostrato che quasi tutte le malattie croniche pre-gravidi portano a cambiamenti sistemici nell'emodinamica e nella microcircolazione durante la formazione della circolazione fetoplacentare, con conseguente insufficienza fetoplacentare (FPI). L'insufficienza fetoplacentare è una sindrome clinica causata da alterazioni morfologiche e funzionali della placenta in concomitanza con disturbi dell'organismo materno e si manifesta con ipossia fetale e disturbi della crescita e dello sviluppo. La causa più comune di insufficienza fetoplacentare è una patologia extragenitale materna.

La patologia extragenitale è un ampio gruppo di malattie o condizioni che incidono in varia misura sui tassi di mortalità materna e perinatale, sulla frequenza delle complicazioni durante la gravidanza, il parto e il periodo postpartum e sulla morbilità perinatale.

Nella struttura delle cause di mortalità materna in Ucraina nel 2007, la patologia extragenitale rappresentava il 27,7%; l'emorragia il 25,3%; la preeclampsia/eclampsia il 14,4%; l'embolia del liquido amniotico il 10,9%; l'embolia polmonare il 12,1%; la sepsi il 4,8%; altre cause il 4,8%. Come si può vedere dai dati forniti, quasi un terzo delle donne muore per patologia extragenitale.

Tra le cause di mortalità materna per patologia extragenitale, il primo posto è occupato dalle infezioni - 36,3%; poi - malattie dell'apparato circolatorio - 31,8%, degli organi digestivi - 13,6%; neoplasie maligne - 13,6%.

La mortalità delle donne in gravidanza e in travaglio per malattie polmonari (principalmente polmonite) è al terzo posto (13%) dopo le malattie cardiovascolari (28,5%) e l'epatite virale acuta (18,6%). Tra le cause di morte per malattie infettive, la polmonite è al primo posto.

L'ampia prevalenza di patologie extragenitali e la diversità delle forme nosologiche che complicano il decorso della gravidanza hanno richiesto l'inserimento obbligatorio di un nuovo anello nella classica catena di interazione "ostetrico - ginecologo - gestante": un terapeuta o uno specialista specializzato. Tale interazione contribuisce a fornire assistenza alla madre e al bambino a un livello qualitativamente nuovo, grazie alla scelta di una strategia per il trattamento delle patologie extragenitali che tenga conto dei cambiamenti fisiologici del corpo femminile, allo sviluppo di strategie di gestione, alla tempistica e alle modalità ottimali di parto, garantendo la massima sicurezza per la vita della madre e del bambino.

Uno degli ambiti attuali di tale interazione interdisciplinare è la gestione della gravidanza nel contesto delle patologie dell'apparato respiratorio. In una situazione in cui "la madre respira per due", la polmonite è particolarmente pericolosa, essendo la causa più comune di insufficienza respiratoria acuta (IRA) durante la gravidanza.

La prevalenza della polmonite acquisita in comunità tra le donne in gravidanza varia da 1,1 a 2,7 casi ogni 1000 nati, un tasso che non supera i tassi riscontrati tra le donne non in gravidanza di età compresa tra 20 e 40 anni. Lo sviluppo di polmonite durante la gravidanza aumenta il rischio di complicanze per la madre e il feto, mentre i tassi di mortalità sono paragonabili a quelli della popolazione generale.

La situazione cambia quando si tratta di periodi di epidemie di influenza A. L'esperienza delle più grandi epidemie influenzali del XX secolo ha dimostrato che la morbilità e la mortalità più elevate durante il periodo epidemico sono tipiche delle donne in gravidanza. Le manifestazioni cliniche dell'infezione virale respiratoria acuta (ARVI) e dell'influenza nelle donne in gravidanza non differiscono da quelle di una popolazione di donne non in gravidanza di età comparabile, ma entro il terzo trimestre il rischio di ricovero ospedaliero aumenta anche per le donne senza fattori di rischio.

Secondo i dati del Dipartimento della Salute Pubblica della California relativi al periodo aprile-agosto 2009 (periodo dell'epidemia di influenza H1N1 in California), il 10% delle 1.088 donne ricoverate in ospedale erano donne incinte, il 57% delle quali si trovava nel terzo trimestre.

Lo sviluppo dell'influenza A durante la gravidanza ha sempre aumentato il rischio di complicazioni quali parto prematuro, sindrome da distress respiratorio acuto e aumento dei tassi di mortalità materna e infantile.

Le donne incinte rappresentano solo l'1-2% della popolazione generale e il 7-10% dei pazienti ricoverati durante la pandemia di influenza H1N1. Secondo i dati della FDA, dal 14 aprile al 21 agosto 2009, il 15% di tutti i pazienti con influenza H1N1 confermata era incinta.

È importante sottolineare che la gravidanza, in quanto stato fisiologico del corpo femminile, non rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo della polmonite, ma è associata a un gran numero di complicanze di questa malattia. Per comprendere le caratteristiche del decorso della polmonite in questo gruppo di pazienti, è necessario considerare più in dettaglio una serie di alterazioni fisiologiche a carico dell'apparato respiratorio, dello scambio gassoso e dell'immunità.

Caratteristiche fisiologiche dell'apparato respiratorio durante la gravidanza. I cambiamenti nell'apparato respiratorio iniziano già nella prima settimana di gravidanza. A causa della secrezione di progesterone, si verificano variazioni nei volumi respiratori e talvolta nella frequenza dei movimenti respiratori. Fenomeni simili possono essere osservati nelle donne non gravide durante la fase luteale del ciclo o quando viene loro prescritto il progesterone.

A causa della presenza dell'utero gravido, il diaframma si solleva di 4 cm, mentre la sua escursione non cambia. La capacità funzionale residua dei polmoni diminuisce del 20%. La ventilazione massima dei polmoni aumenta durante la gravidanza e al momento del parto aumenta del 20-40%, mentre la ventilazione alveolare aumenta del 50-70% per compensare l'alcalosi respiratoria, che si sviluppa sotto l'influenza del progesterone.

Composizione dei gas nel sangue. Durante la gravidanza, il consumo di ossigeno aumenta del 33%.

L'iperventilazione fisiologica porta allo sviluppo di alcalosi respiratoria - PaCO2 = 28-32 mm Hg, mentre la PaO2 dovrebbe essere mantenuta a 105 mm Hg. Lievi cambiamenti nella composizione gassosa del sangue materno portano a cambiamenti significativi nell'ossigenazione fetale. Il fabbisogno di ossigeno dell'organismo durante la gravidanza aumenta del 15-20%, mentre i volumi di riserva dei polmoni diminuiscono. Pertanto, un aumento del consumo di ossigeno e una diminuzione delle capacità compensatorie dell'apparato respiratorio sono fattori predisponenti allo sviluppo di grave insufficienza respiratoria. Il rischio di trasferimento alla ventilazione artificiale in caso di polmonite nelle pazienti di questo gruppo aumenta del 10-20%. Lo sviluppo di grave ipossia sullo sfondo della polmonite è la terza indicazione più comune per l'intubazione tra tutte le pazienti ostetriche.

Immunità. Durante la gravidanza, si verifica una diminuzione dell'attività citotossica dei linfociti, una diminuzione del numero di cellule T helper e una diminuzione dell'attività delle cellule NK killer, con conseguente aumento della suscettibilità alle infezioni virali e fungine. Le donne in gravidanza con focolai di infezione acuta e cronica sono caratterizzate dalla soppressione dell'immunità cellulare e dall'assenza di un'adeguata risposta immunitaria umorale. La gravidanza aumenta il rischio di complicanze influenzali del 50%.

L'aumentata incidenza dell'influenza tra le donne in gravidanza è associata non solo ai cambiamenti fisiologici e immunologici nell'organismo della madre, ma anche alla continua evoluzione della struttura antigenica del virus.

La pandemia di influenza H1N1 ha dimostrato che le pazienti nel terzo trimestre di gravidanza e le donne nel primo periodo postpartum sono più suscettibili a questo virus. Secondo il California Pandemic (H1N1) Working Group, il 22% del numero totale di pazienti osservati (102 donne) ha richiesto il ricovero in terapia intensiva (UTI) e supporto respiratorio. Il tasso di mortalità tra le donne in gravidanza alla fine della pandemia del 2009 era di 4,3 decessi materni ogni 100.000 nati vivi.

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo della polmonite non correlati alla fisiologia della gravidanza, i più significativi sono l'HIV, la fibrosi cistica, l'anemia, l'uso di steroidi, anche per indicazioni ostetriche, l'asma bronchiale (rilevato nel 16% delle donne incinte ricoverate per polmonite durante l'epidemia di influenza H1N1 in California) e il terzo trimestre di gravidanza (secondo diversi studi, il 50-80% dei casi di polmonite si verifica in questo periodo).

Come conseguenza dell'insufficienza respiratoria, le complicazioni più gravi della polmonite sono la sofferenza fetale acuta, la morte fetale prenatale, il parto prematuro con neonati sottopeso (inferiore a 2500 g nel 36% dei casi).

Nei neonati di madri con polmonite in concomitanza con l'influenza H1N1, si sviluppano più frequentemente polmonite intrauterina, ischemia cerebrale, emorragia intraventricolare, sindrome convulsiva e sindrome vegetativo-viscerale e disfunzione miocardica transitoria. Le complicazioni che si verificano in concomitanza con questa patologia portano a un aumento del tasso di mortalità infantile; a seconda degli studi condotti, varia dall'1,9 al 12%.

Lo scopo di questo studio era determinare le caratteristiche del decorso della polmonite durante la gravidanza e l'efficacia delle scale PSI, CURB-65 e Coopland nella valutazione delle condizioni delle donne in gravidanza, identificare gruppi e fattori di rischio per lo sviluppo di insufficienza respiratoria grave e sviluppare un algoritmo per la gestione dei pazienti con sintomi di ARVI dal punto di vista di un medico di medicina generale.

Sono state selezionate 25 cartelle cliniche di donne in gravidanza ricoverate in terapia intensiva e/o presso il reparto di patologia della gravidanza (PPD) nel periodo compreso tra ottobre 2009 e marzo 2011. Le pazienti sono state suddivise in due gruppi: il primo gruppo, composto da 18 pazienti ricoverate in terapia intensiva, e il secondo, composto da 7 pazienti ricoverate presso il PPD. L'età media delle donne in gravidanza nel primo gruppo era di 29±3,3 anni, mentre nel secondo gruppo era di 23±6,7 anni.

L'analisi dei dati ha mostrato che l'88% dei pazienti si trovava nel terzo trimestre di gravidanza al momento della malattia. Sia nel primo che nel secondo gruppo, predominavano le donne con patologia extragenitale, rispettivamente il 67% e il 72%. Tutti i pazienti trattati in terapia intensiva erano stati ricoverati durante le epidemie influenzali del 2009-2010; solo 3 avevano un'influenza A H1N1 virologicamente confermata.

Secondo l'ordinanza del Ministero della Salute dell'Ucraina del 19.03.2007 n. 128 "Sull'approvazione dei protocolli clinici per la fornitura di assistenza medica nella specialità "Pneumologia"", le scale PSI e CURB-65 vengono utilizzate per valutare la gravità delle condizioni del paziente con polmonite e determinare il livello di assistenza medica.

Una valutazione retrospettiva delle condizioni delle donne in gravidanza al momento del ricovero in terapia intensiva o in ospedale ha mostrato che, secondo la scala CURB-65, il 50% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva era sottoposto a trattamento ambulatoriale, il 48,2% era sottoposto a ricovero ospedaliero e solo l'1,8% soddisfaceva i criteri per il trattamento in terapia intensiva. Il 100% dei pazienti del secondo gruppo ha ottenuto 0 punti su CURB-65, ovvero era sottoposto a trattamento ambulatoriale.

Un quadro simile è stato ottenuto utilizzando la scala PSI. Dei 18 pazienti ricoverati in terapia intensiva, 16 hanno ottenuto un punteggio non superiore a 70 punti (gruppi di rischio I e II), un'indicazione per il trattamento ambulatoriale, 1 paziente è stato assegnato al gruppo III (trattamento ospedaliero) e 1 al gruppo IV (trattamento in terapia intensiva). Tutte le donne in gravidanza trattate in terapia intensiva sono state assegnate al gruppo di rischio I secondo la scala PSI.

In base all'ordinanza del Ministero della Salute ucraino del 28.12.2002 n. 503 "Sul miglioramento dell'assistenza ostetrica e ginecologica ambulatoriale in Ucraina", le donne in gravidanza sono state valutate secondo la scala Coopland per determinare il livello di assistenza medica. Tutte le pazienti appartenevano a gruppi ad alto o molto alto rischio di sviluppare patologie perinatali o materne. Nel primo gruppo, la maggior parte (62%) delle donne in gravidanza rientrava in gruppi a rischio molto elevato, mentre nel secondo gruppo questa categoria di pazienti era del 42%.

Le donne incinte che erano state ricoverate in terapia intensiva sono state divise in due gruppi: pazienti la cui prima visita in ospedale coincideva con la data di ricovero in terapia intensiva (n = 12); pazienti inizialmente ricoverate in ospedali specializzati (l'ospedale principale, il reparto di ostetricia dell'ospedale distrettuale centrale) (n = 7).

Caratteristiche del gruppo di donne in gravidanza inizialmente ricoverate in terapia intensiva:

• L'84% delle donne aveva un'età compresa tra i 30 e i 40 anni;
• Secondo la scala Coopland, 4 pazienti appartenevano al gruppo ad alto rischio e 8 a quello a rischio molto elevato (da 7 a 17 punti);
• è stato registrato che quattro pazienti con i punteggi più bassi del gruppo sulla scala Coopland (5-6 punti) hanno cercato assistenza medica al più tardi entro il 3°-4° giorno dall'insorgenza della malattia;
• Il 50% dei pazienti appartenenti al gruppo a rischio molto elevato secondo Coopland vengono ricoverati in terapia intensiva 24-48 ore dopo l'insorgenza della malattia, il che indica una predisposizione di questo gruppo di donne in gravidanza allo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta;
• Nella struttura della patologia extragenitale dell'intero gruppo di pazienti inizialmente ricoverate in terapia intensiva predominavano la pielonefrite cronica, la vaginosi batterica e l'anemia di stadio I-II.

L'indicazione principale per il ricovero in terapia intensiva era una riduzione della Sat O2 al 95%. I dati dell'emogasanalisi venosa hanno mostrato che, anche con una Sat O2 compresa tra il 90 e il 95%, la pressione parziale di O2 nel sangue venoso (Pv O2) diminuisce significativamente. Ad esempio, con una Sat O2 pari al 94%, la Pv O2 è pari a 26 mm Hg con un valore normale di 37-42 mm Hg, il che indica la presenza di "ipossia latente" associata alle caratteristiche della curva di dissociazione dell'emoglobina.

L'ossigenazione è caratterizzata da due parametri: la saturazione dell'ossigeno dell'emoglobina e la tensione di ossigeno nel sangue. Questi parametri sono correlati tra loro in un modo determinato dalla forma e dalla posizione della curva di dissociazione dell'emoglobina (Figura). La sezione ripida della curva indica la possibilità che l'ossigeno si leghi all'emoglobina nei polmoni e che venga rilasciato ai tessuti con piccole variazioni della pressione parziale dell'ossigeno (Pv O2). La sezione piatta della curva indica una diminuzione dell'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno nella regione di valori elevati di Pv O2.

L'ipossiemia moderata è caratterizzata principalmente da una diminuzione della pressione arteriosa polmonare (PvO2), mentre la saturazione dell'ossigeno nel sangue varia di poco. Pertanto, con una diminuzione della pressione arteriosa polmonare (PvO2) da 90 a 70 mm Hg, la saturazione diminuisce solo del 2-3%. Questo spiega la cosiddetta ipossia "nascosta" o "latente", identificata da alcuni autori quando, in presenza di gravi disturbi respiratori polmonari, l'ipossiemia, a giudicare dalla saturazione dell'ossigeno nel sangue, non viene rilevata.

I dati presentati indicano che l'uso esclusivo della pulsossimetria per determinare il grado di ipossia, soprattutto nelle pazienti con patologia extragenitale, può portare a una sottostima della gravità delle condizioni della donna in gravidanza. Pertanto, il piano di visita per le pazienti con patologia respiratoria in gravidanza con un valore di saturazione inferiore al 95% dovrebbe includere un'analisi della composizione gassosa del sangue.

I fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite grave, soprattutto durante le epidemie influenzali, includono: terzo trimestre di gravidanza; età compresa tra 30 e 40 anni; presenza di patologie extragenitali, in particolare anemia e focolai di infezione cronica (pielonefrite cronica, vaginosi batterica); rischio elevato e molto elevato secondo la scala di Coopland; ricerca tardiva di assistenza medica, che comporta un peggioramento della prognosi del decorso della malattia anche in pazienti senza patologie extragenitali.

Alla luce di questi fatti, alle donne nel secondo e terzo trimestre di gravidanza dovrebbe essere raccomandata la vaccinazione antinfluenzale e a tutti i pazienti con polmonite dovrebbe essere eseguita una pulsossimetria in ogni fase del percorso di cura, seguita dalla determinazione della composizione dei gas ematici in terapia intensiva. Il trattamento della polmonite nelle donne in gravidanza, indipendentemente dall'età gestazionale e dalla presenza o assenza di patologie extragenitali, richiede un monitoraggio dinamico da parte sia di un ostetrico-ginecologo che di un terapista. Pertanto, il regime terapeutico ottimale per questa categoria di pazienti è il ricovero.

Prof. TA Pertseva, Prof.ssa Associata TV Kireeva, NK Kravchenko. Peculiarità del decorso della polmonite in gravidanza // International Medical Journal n. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]