Peculiarità della polmonite in gravidanza

Una delle priorità nello sviluppo della salute nazionale è la fornitura di maternità e infanzia sicure. Questo problema è estremamente rilevante a causa della diminuzione della popolazione di donne sane in età parenterale, che porta ad un aumento della patologia perinatale.

La formazione della patologia nel periodo perinatale nel 99,5% dei casi è associata a condizioni che si manifestano durante la gravidanza, durante il parto e alla comparsa al momento del parto, e solo nello 0,5% dei casi si verifica durante la prima settimana di vita.

Fino ad oggi, si è rivelato che quasi tutti esistenti prima della gravidanza malattie croniche causano cambiamenti sistemici emodinamica e microcircolazione nella formazione circolazione fetoplacentare, sviluppando così insufficienza placentofetal (FHF). Fallimento fetoplacentare è una sindrome clinica, che è dovuto a cambiamenti morfologici e funzionali nella placenta di sfondo disturbi stato corpo materno e appare ipossia fetale e crescita ridotta e sviluppo. La causa più comune dell'insufficienza fetoplacentare è la patologia extragenitale della madre.

La patologia extragenitale è un ampio gruppo di malattie o condizioni che influenzano in varia misura i tassi di mortalità materna e perinatale, la frequenza delle complicanze della gravidanza, il parto e il periodo postpartum, la morbilità perinatale.

Nella struttura delle cause della mortalità materna in Ucraina nel 2007, la patologia extragenitale era del 27,7%; sanguinamento - 25,3%; preeclampsia / eclampsia - 14,4%; embolia con liquido amniotico - 10,9%; tromboembolismo dell'arteria polmonare - 12,1%; sepsi - 4,8%; altri motivi - 4,8%. Come si può vedere dai dati forniti, quasi un terzo delle donne muore per patologia extragenitale.

Tra le cause di morte materna da patologia estrogenitale, l'infezione prende il primo posto - 36,3%; oltre - malattie del sistema circolatorio - 31,8%, organi digestivi - 13,6%; neoplasie maligne - 13,6%.

La mortalità di pazienti in gravidanza e maternità da malattie polmonari (principalmente da polmonite) è al terzo posto (13%) dopo le malattie cardiovascolari (28,5%) e l'epatite virale acuta (18,6%). Tra le cause di morte per malattie infettive la polmonite è in primo luogo.

La prevalenza di extragenitale e una varietà di entità cliniche, complicando la gravidanza, hanno richiesto un inserimento obbligatorio nel classico catena di interazione "ostetrico - ginecologo - incinta" nuovo livello - un medico o uno specialista. Questa interazione contribuisce a fornire mamme e bambini ad un nuovo livello attraverso la scelta di strategia di trattamento patologie extragenitale tenendo conto dei cambiamenti fisiologici nel corpo femminile, lo sviluppo di tattiche, tempistica ottimale e modalità di consegna per la massima sicurezza per la vita della madre e del bambino.

Una delle aree topiche di tale interazione interdisciplinare è la gestione della gravidanza sullo sfondo della patologia dell'apparato respiratorio. In una situazione in cui "la madre respira per due", la polmonite è il pericolo particolare come causa più comune dello sviluppo di insufficienza respiratoria acuta (DV) in gravidanza.

La prevalenza di polmonite fuori dall'ospedale nelle donne incinte varia da 1,1 a 2,7 su 1000 nati, che non supera i tassi tra le donne non gravide di età compresa tra 20 e 40 anni. Lo sviluppo di polmonite sullo sfondo della gravidanza aumenta il rischio di complicazioni da parte della madre e del feto, mentre i tassi di mortalità sono paragonabili a quelli della popolazione generale.

La situazione cambia quando si tratta di periodo della epidemia di influenza A. L'esperienza dei più grandi epidemie di influenza XX secolo. Ha dimostrato che la più alta morbilità e mortalità nel periodo epidemico è tipica delle donne in gravidanza. Le manifestazioni cliniche di infezioni acute delle vie respiratorie virali (ARI) e l'influenza nelle donne in gravidanza non si discostano da quelli della popolazione di pari età delle donne in gravidanza, ma dal terzo trimestre aumenta il rischio di ricovero in ospedale, anche in donne senza fattori di rischio.

Secondo il Dipartimento della Sanità della California in aprile-agosto 2009 (il periodo dell'epidemia di influenza "California" H1N1), il 10% di 1.088 ospedalizzati era in stato di gravidanza, il 57% di essi nel terzo trimestre.

Lo sviluppo dell'influenza A sullo sfondo della gravidanza ha sempre aumentato il rischio di complicanze come la nascita prematura, la sindrome da distress respiratorio acuto, l'aumento dei tassi di mortalità materna e infantile.

Le donne incinte costituiscono solo l'1-2% della popolazione totale e tra i pazienti ospedalizzati durante la pandemia influenzale H1N1, dal 7 al 10%. Secondo la FDA per il periodo dal 14 aprile al 21 agosto 2009, tutte le pazienti con influenza confermata H1N15% erano in gravidanza.

È importante sottolineare il fatto che la gravidanza come stato fisiologico del corpo femminile non è un fattore di rischio per lo sviluppo della polmonite, ma è associata a un gran numero di complicazioni della malattia. Per comprendere le caratteristiche del decorso della polmonite in questo gruppo di pazienti, è necessario considerare più in dettaglio una serie di cambiamenti fisiologici nel loro sistema respiratorio, nello scambio di gas e nell'immunità.

Caratteristiche fisiologiche dell'apparato respiratorio durante la gravidanza. I cambiamenti nel sistema respiratorio iniziano con la prima settimana di gravidanza. A causa della secrezione di progesterone, c'è un cambiamento nei volumi respiratori e talvolta nella frequenza dei movimenti respiratori. Fenomeni simili possono essere osservati nelle donne non gravide nella fase luteale del ciclo o nella nomina del progesterone.

A causa dell'utero gravido, il diaframma si alza di 4 cm, mentre il suo giro non cambia. La capacità funzionale residua dei polmoni è ridotta del 20%. La massima ventilazione dei polmoni aumenta durante la gravidanza e al momento della consegna aumenta del 20-40%, la ventilazione alveolare aumenta del 50-70% per compensare l'alcalosi respiratoria, che si sviluppa sotto l'influenza del progesterone.

Composizione del gas nel sangue. Durante la gravidanza, il consumo di ossigeno aumenta del 33%.

L'iperventilazione fisiologica porta allo sviluppo di alcalosi respiratoria - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. Mentre Pa O2 dovrebbe essere mantenuta a 105 mm Hg. Art. Piccoli cambiamenti nella composizione del sangue nel sangue della madre portano a cambiamenti significativi nell'ossigenazione del feto. Il fabbisogno di ossigeno dell'organismo durante la gravidanza aumenta del 15-20%, mentre il volume polmonare di riserva diminuisce. Pertanto, l'aumento del consumo di ossigeno e una diminuzione della capacità compensatoria del sistema respiratorio sono fattori che predispongono allo sviluppo di DV grave. Il rischio di trasferimento alla ventilazione artificiale dei polmoni con lo sviluppo di polmonite nei pazienti di questo gruppo è aumentato del 10-20%. Lo sviluppo di un'ipossia grave contro la polmonite è la terza indicazione più comune per l'intubazione tra tutti i pazienti ostetrici.

Immunità. Sullo sfondo della gravidanza, l'attività citotossica dei linfociti diminuisce, la quantità di T-helper diminuisce e l'attività di NK-killer diminuisce, aumentando la suscettibilità alle infezioni virali e fungine. Per le donne in gravidanza con presenza di focolai di infezione acuta e cronica, la soppressione del cellulare e la mancanza di una risposta adeguata dal lato dell'immunità umorale è caratteristica. La gravidanza aumenta il rischio di complicanze influenzali del 50%.

L'aumentata incidenza dell'influenza tra le donne incinte è associata non solo a cambiamenti fisiologici e immunologici nel corpo della madre, ma anche alla struttura antigenica in continua evoluzione del virus.

La pandemia influenzale H1N1 ha mostrato che i pazienti nel terzo trimestre di gravidanza e le donne nel primo periodo postpartum sono più sensibili a questo virus. Secondo il gruppo di lavoro della California Pandemia (H1N1), il 22% del numero totale di pazienti (102 donne) aveva bisogno di essere ammesso all'unità di terapia intensiva (ICU) e del supporto respiratorio. La mortalità tra le donne incinte dopo la pandemia del 2009 è stata di 4,3 decessi materni per 100.000 nati vivi.

Tra i fattori di rischio per la polmonite non correlato alla fisiologia della gravidanza, i più importanti sono l'HIV, la fibrosi cistica, l'anemia, l'uso di steroidi, anche per le indicazioni ostetriche, l'asma (identificato nel 16% dei ricoveri per polmonite gravidanza durante l'epidemia di influenza H1N1 California) e il terzo trimestre di gravidanza (secondo vari studi, dal 50 all'80% dei casi di polmonite verifica in questo periodo).

Come conseguenza dell'insufficienza respiratoria, le complicanze più gravi della polmonite sono: sofferenza fetale acuta, morte fetale prenatale, parto prematuro con nascita di bambini con basso peso corporeo (meno di 2500 g nel 36% dei casi).

Nei neonati nati da madri affette da influenza H1N1 polmonite sfondo più spesso polmoniti intrauterini, ischemia cerebrale, emorragia intraventricolare, convulsa e la sindrome vegetativa-viscerale, transitoria disfunzione miocardica. Complicazioni che si verificano sullo sfondo di questa patologia portano ad un aumento dei tassi di mortalità infantile; a seconda degli studi è dall'1,9 al 12% di o.

Lo scopo di questo studio era di determinare le caratteristiche di polmonite durante la gravidanza e l'efficacia scale PSI, CURB-65 e Coopland nel valutare la condizione delle donne in stato di gravidanza, ed evidenziare il gruppo di fattori di rischio per gravi DN, sviluppare l'algoritmo di pazienti con sintomi di SARS dalla posizione del medico di medicina generale.

Sono stati selezionati 25 casi clinici di donne incinte che hanno sofferto di terapia intensiva e / o patologia della gravidanza (OST) per il periodo da ottobre 2009 a marzo 2011. I pazienti erano divisi in 2 gruppi: quelli che passavano attraverso l'ICU (n = 18) erano il primo gruppo e il secondo gruppo trattato nell'OPB (n = 7). L'età media delle donne in gravidanza nel primo gruppo era di 29 ± 3,3 anni, nel secondo gruppo - 23 ± 6,7 anni.

L'analisi dei dati ha mostrato che l'88% dei pazienti al momento della malattia era nel terzo trimestre di gravidanza. Come nel primo e nel secondo gruppo, le donne con patologia extragenital predominano - 67% e 72%, rispettivamente. Tutti i pazienti sottoposti a terapia in terapia intensiva sono stati ospedalizzati durante le epidemie di influenza 2009-2010, solo in 3 casi di influenza A confermati a livello virologico.

Secondo ordine del Ministero della Sanità ucraino dal 19.03.2007 numero 128 "In occasione dell'approvazione di protocolli clinici di cura, specialità" Pneumologia "" per otsenki patsyenta gravità STATUS con la polmonite e definizioni urovnja prestare assistenza medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI e tenere a freno-65.

Valutazione retrospettiva delle donne in gravidanza, al momento del ricovero in terapia intensiva o OPB ha dimostrato che secondo la scala CURB-65 il 50% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva, sono state oggetto di trattamento ambulatoriale, 48,2% - il ricovero in ospedale e solo il 1,8% ha incontrato i criteri per il trattamento in terapia intensiva. Il 100% dei pazienti del secondo gruppo in CURB-65 ha ottenuto 0 punti, ovvero erano sottoposti a trattamento ambulatoriale.

Un'immagine simile è stata ottenuta utilizzando la scala PSI. Dei 18 pazienti ricoverati in terapia intensiva, 16 ha segnato meno di 70 punti (I e II) di rischio - l'indicazione per il trattamento del paziente, il paziente 1 assegnato al gruppo III (trattamento ospedaliero) e 1 - a IV (trattati in terapia intensiva). Tutte le donne in gravidanza trattate con OPB sono state classificate come gruppo a rischio secondo la scala PSI.

Secondo ordine del Ministero della Sanità ucraino dal 28.12.2002 numero 503 "Il miglioramento ambulatornoi cure ostetriche in Ucraina" beremennыe otsenyvalys Scala Coopland per le definizioni urovnja medytsynskoy prestare assistenza. Tutti i pazienti si sono riferiti a gruppi ad alto o molto alto rischio di sviluppo di patologia perinatale o materna. Nel primo gruppo, la maggioranza (62%) delle donne in gravidanza era in gruppi ad alto rischio, nel secondo gruppo questa categoria di pazienti era del 42%.

Le donne incinte che passavano attraverso l'ICU erano divise in 2 gruppi: pazienti la cui prima domanda di assistenza medica coincideva con la data di ospedalizzazione in ICU (n = 12); Pazienti che sono stati ricoverati in ospedali specializzati (FBS, reparto ostetrico di CRH) (n = 7).

Caratteristiche del gruppo di donne in gravidanza, inizialmente ricoverate in terapia intensiva:

• L'84% delle donne aveva un'età compresa tra i 30 ei 40 anni;
• Secondo la scala di Coopland, 4 pazienti erano alti e 8 erano ad alto rischio (da 7 a 17 punti);
• in quattro pazienti con il più basso dei punti del gruppo sulla scala di Coopland (5-6 punti) ha registrato l'ultima applicazione per le cure mediche - il 3-4 ° giorno dopo l'insorgenza della malattia;
• Il 50% dei pazienti nel gruppo ad alto rischio in Coopland è ricoverato in ospedale dopo 24-48 ore dall'esordio della malattia, indicando che questo gruppo di donne in gravidanza è predisposto a sviluppare una DV acuta;
• nella struttura della patologia extragenitale nell'intero gruppo di pazienti, inizialmente ospedalizzati in ICU, pielonefrite cronica, vaginosi batterica, anemia I-II st.

L'indicazione principale per il ricovero in terapia intensiva era una diminuzione del Sat O2 al 95%. L'analisi della composizione gassosa del sangue venoso ha dimostrato che anche con Sat O2 nel 90-95%, la pressione parziale di O2 del sangue venoso (Pv O2) è significativamente ridotta. Ad esempio, con Sat O2 pari al 94%, Pv O2 è 26 mm Hg. Art. Ad una velocità di 37-42 mm Hg. St, che indica la presenza di "ipossia latente", che è associata alle caratteristiche della curva di dissociazione dell'emoglobina.

L'ossigenazione è caratterizzata da due fattori: saturazione di ossigeno dell'emoglobina e tensione dell'ossigeno nel sangue. Questi parametri sono tra loro in una relazione determinata dalla forma e dalla posizione della curva di dissociazione dell'emoglobina (Figura). La parte ripida della curva indica la possibilità di legame dell'ossigeno da parte dell'emoglobina nei polmoni e il suo ritorno ai tessuti con piccoli cambiamenti nella pressione parziale dell'ossigeno (Pv O2). Una sezione piatta della curva indica una diminuzione dell'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno nella regione di valori elevati di Pv O2.

L'ipossiemia moderata è caratterizzata principalmente da una diminuzione del Pv O2, mentre la saturazione di ossigeno con il sangue cambia poco. Quindi, con una diminuzione di Pv O2 da 90 a 70 mm Hg. Art. La saturazione diminuisce solo del 2-3%. Questo spiega la cosiddetta ipossia "latente" o "latente", individuata da alcuni autori, quando l'ipossiemia, giudicando dalla saturazione del sangue con l'ossigeno, non viene rilevata in gravi violazioni della respirazione polmonare.

Questi dati suggeriscono che l'uso della pulsossimetria da sola per determinare il grado di ipossia, specialmente nei pazienti con patologia extragenitale, può portare a una sottostima della gravità della condizione della donna incinta. Pertanto, nel piano di esame dei pazienti con patologia respiratoria nel contesto della gravidanza con un valore di saturazione inferiore al 95%, è necessario includere un'analisi della composizione gassosa del sangue.

Pertanto, i fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite grave, specialmente durante l'epidemia di influenza, comprendono: III trimestre di gravidanza; età da 30 a 40 anni; presenza di patologia extragenitale, in particolare anemia e focolai di infezione cronica (pielonefrite cronica, vaginosi batterica); alto e molto alto rischio sulla scala Coopland; in seguito alla ricerca di un aiuto medico, portando a un deterioramento della prognosi del decorso della malattia, anche in pazienti senza patologia extragenital.

Alla luce di questi fatti, le donne nel II e III trimestre di gravidanza dovrebbe essere incoraggiato a ottenere un vaccino antinfluenzale, nonché di effettuare pulsossimetria per tutti i pazienti con polmonite in ogni fase della cura successiva determinazione dei gas del sangue in un reparto di terapia intensiva. Trattamento di polmonite in donne in gravidanza, indipendentemente dall'età gestazionale e la presenza o assenza di patologie extragenitale richiede un monitoraggio dinamico come un ostetrico-ginecologo e un terapeuta. Pertanto, il regime terapeutico ottimale per questa categoria di pazienti è stazionario.

Prof. TA Pertseva, Assoc. TV Kireeva, NK Kravchenko. Peculiarità della polmonite durante la gravidanza // International Medical Journal №4 2012

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